病歷書寫基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)8[寶典課件

1、病歷書寫基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)8寶典病歷書寫基本規(guī)范（西）2010年3月1日施行病歷書寫基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)8寶典第一章第一章 基本要求基本要求第一條第一條 病歷病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總總和和，包括門，包括門( (急急) )診病歷和住院病歷。診病歷和住院病歷。第二條第二條 病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)形

2、成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。記錄的行為。第三條第三條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范完整、規(guī)范。 病歷書寫基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)8寶典第四條第四條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水藍(lán)黑墨水、碳素墨水， 需復(fù)寫的病歷資料可以使用需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水藍(lán)或黑色油水的圓珠的圓珠筆。筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。第五條第五條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文中文，通用的外文縮，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用可

3、以使用外文外文。第六條第六條 病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，整，字跡清晰字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。病歷書寫基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)8寶典第七條第七條 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明并注明修改時(shí)間，修改人簽名修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。方法掩蓋或去除原來的字跡。 上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任

4、。的病歷的責(zé)任。病歷書寫基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)8寶典第八條第八條 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名醫(yī)務(wù)人員簽名。 實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。并簽名。 進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。病歷書寫基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)8寶典第九條病歷書寫一律使用第九條病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和書寫日期和時(shí)間，采用時(shí)間，采用2424

5、小時(shí)制記錄。小時(shí)制記錄。第十條第十條 對需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療對需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人本人簽署知情同意書?；颊卟缓炇鹬橥鈺??；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人授權(quán)的人員員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)人或或者授權(quán)的者授權(quán)的負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)人簽字。簽字。病歷書寫基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)8寶典 因?qū)嵤┍Ｗo(hù)

6、性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近近親屬親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄。患者無近親簽署知情同意書，并及時(shí)記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的的法定代理人或者關(guān)系人法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。簽署同意書。病歷書寫基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)8寶典第二章第二章 門門(急急)診病歷書寫內(nèi)容及要求診病歷書寫內(nèi)容及要求第十一條第十一條 門門( (急急) )診病歷內(nèi)容包括門診病歷內(nèi)容包括門( (急急) )診病歷診病歷首頁首頁( (門門( (急急

7、) )診手冊封面診手冊封面) )、病歷記錄、化驗(yàn)單病歷記錄、化驗(yàn)單( (檢驗(yàn)報(bào)告檢驗(yàn)報(bào)告) )、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。等。第十二條門第十二條門( (急急) )診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、工作單位、住址、藥物過敏史藥物過敏史等項(xiàng)目。等項(xiàng)目。 門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。病歷書寫基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)8寶典第十三條門第十三條門( (急急

8、) )診病歷記錄分為初診病歷記錄和診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。復(fù)診病歷記錄。 初診病歷記錄書寫內(nèi)容初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。醫(yī)師簽名等。 復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、科別、主訴、病史、必要的必要的體格檢查和輔助檢查體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。

9、急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘分鐘。病歷書寫基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)8寶典第十四條第十四條 門門( (急急) )診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成?；颊呔驮\時(shí)及時(shí)完成。第十五條第十五條 急診留觀記錄急診留觀記錄是急診患者因病情需要是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門( (急急) )診診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求搶救記錄書寫

10、內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。病歷書寫基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)8寶典第三章第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求住院病歷書寫內(nèi)容及要求第十六條第十六條 住院病歷內(nèi)容住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查輸血治療知情同意書、特殊檢查( (特殊治療特殊治療) )同意同意書、病危書、病危( (重重) )通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。

11、病歷書寫基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)8寶典第十七條第十七條 入院記錄入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入的記錄?？煞譃槿朐河涗洝⒃俅位蚨啻稳朐河涗?、院記錄、2424小時(shí)內(nèi)入出院記錄、小時(shí)內(nèi)入出院記錄、2424小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。入院死亡記錄。 入院記錄、再次或多次入院記錄入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)應(yīng)當(dāng)于患者入院后于患者入院后2424小時(shí)小時(shí)內(nèi)完成；內(nèi)完成；2424小時(shí)內(nèi)入小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院記錄應(yīng)當(dāng)于患

12、者出院后出院后2424小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)完成，完成，2424小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后死亡后2424小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)完成。完成。病歷書寫基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)8寶典第十八條入院記錄的要求及內(nèi)容。第十八條入院記錄的要求及內(nèi)容。 ( (一一) )患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者。病史陳述者。 ( (二二) )主訴是指促使患者就診的主要主訴是指促使患者就診的主要癥狀癥狀( (或體征或體征) )及持續(xù)及持續(xù)時(shí)間。時(shí)間。病歷書寫基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)8寶典( (

13、三三) )現(xiàn)病史現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。內(nèi)療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。陽性或陰性資料等。 1.1.發(fā)病情況：發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。急、前驅(qū)癥狀、可能的原因

14、或誘因。病歷書寫基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)8寶典 2. 2.主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。 3.3.伴隨癥狀伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。要癥狀之間的相互關(guān)系。 4.4.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果

15、。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號加引號(“”)(“”)以示區(qū)別。以示區(qū)別。病歷書寫基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)8寶典 5. 5.發(fā)病以來一般情況：發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。重等情況。 與與本次疾病本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。以記錄。( (四四) )既往史既往史是指患者是指患者過去的健康和疾病過去的健康和疾病情況。情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病

16、史、傳內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。史、食物或藥物過敏史等。病歷書寫基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)8寶典 ( (五五) )個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。 1.1.個(gè)人史：個(gè)人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。冶游史。 2.2.婚育史、月經(jīng)史：婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡

17、、配偶婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間( (或閉經(jīng)或閉經(jīng)年齡年齡) )，月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。，月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。 3.3.家族史：家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病?；颊哳愃萍膊?，有無家族遺傳傾向的疾病。病歷書寫基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)8寶典 ( (六六) )體格檢查體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚

18、、包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部胸部( (胸廓、肺部、心臟、血管胸廓、肺部、心臟、血管) )，腹部，腹部( (肝、脾肝、脾等等) )，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。系統(tǒng)等。 ( (七七) )專科情況?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇閼?yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。況。病歷書寫基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)8寶典 ( (八八) )輔助檢查輔助檢查: :指入院前所作的與指入院前所作的與本次疾病本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)

19、分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號。查號。 ( (九九) )初步診斷初步診斷: :是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對待查病診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。例應(yīng)列出可能性較大的診斷。 ( (十十) )書寫入院記錄的書寫入院記錄的醫(yī)師簽名醫(yī)師簽名。病歷書寫基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)8寶典第十九條第十九條 再次或多次入院記錄再次或多次入院記錄，是指患者

20、因同，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者患者本次入院本次入院的主要癥狀的主要癥狀( (或體征或體征) )及持續(xù)時(shí)間；及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。病歷書寫基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)8寶典第二十條第二十條 患者入院不足患者入院不足2424小時(shí)出院小時(shí)出院的，可的，可以書寫以書寫2424小時(shí)內(nèi)入出院記錄小時(shí)內(nèi)入出院記

21、錄。內(nèi)容包括患。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。囑，醫(yī)師簽名等。第二十一條第二十一條 患者入院不足患者入院不足2424小時(shí)死亡的，小時(shí)死亡的，可以書寫可以書寫2424小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過斷、診療經(jīng)過(

22、(搶救經(jīng)過搶救經(jīng)過) )、死亡原因、死、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。亡診斷，醫(yī)師簽名等。病歷書寫基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)8寶典第二十二條第二十二條 病程記錄病程記錄是指繼入院記錄之后，對是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄?；颊卟∏楹驮\療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容內(nèi)容包括包括患者的患者的病情變化病情變化情況、情況、重要的輔助重要的輔助檢查結(jié)果檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見意見、會診意見、醫(yī)、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的師分析討論意見、所采取的診療措施診療措施及效果、醫(yī)及效果、醫(yī)囑更改及囑更改及理由理由、向患者及其近親屬告知的、向患者及其近親屬告

23、知的重要事重要事項(xiàng)等。項(xiàng)等。 病歷書寫基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)8寶典 病程記錄的要求及內(nèi)容：病程記錄的要求及內(nèi)容： ( (一一) )首次病程記錄首次病程記錄: :是指患者入院后是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院入院8 8小時(shí)小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病病例特點(diǎn)、擬診討論例特點(diǎn)、擬診討論( (診斷依據(jù)及鑒別診斷診斷依據(jù)及鑒別診斷) )、診療、診療計(jì)劃等。計(jì)劃等。 1.1.病例特點(diǎn)：病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特

24、檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征征, ,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。狀和體征等。病歷書寫基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)8寶典 2. 2.擬診討論擬診討論( (診斷依據(jù)及鑒別診斷診斷依據(jù)及鑒別診斷): ): 根據(jù)病例特根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫對診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對下一步診治措施進(jìn)；并對下一步診治措施進(jìn)行分析。行分析。 3.3.診療計(jì)劃：提出診療計(jì)劃：提出具體具體的檢查及治療的檢查及治療措施安排措施安排。病歷書寫基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)8寶典 ( (二二) )日常病程記錄

25、日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病?；济饔涗洉r(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)隨時(shí)書寫病程記錄，每天書寫病程記錄，每天至至少少1 1次次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘分鐘。對病重患者，。對病重患者，至少至少2 2天天記錄一次

26、病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少至少3 3天天記錄一次病程記錄。記錄一次病程記錄。病歷書寫基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)8寶典 ( (三三) )上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時(shí)對患上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時(shí)對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。分析及下一步診療意見等的記錄。 主治醫(yī)師首次查房主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院4848小時(shí)小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的務(wù)、補(bǔ)充的

27、病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。分析及診療計(jì)劃等。 主治醫(yī)師日常查房記錄主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。 科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。病歷書寫基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)8寶典 ( (四四) )疑難病例

28、討論記錄疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小主持人小結(jié)意見等。結(jié)意見等。病歷書寫基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)8寶典 ( (五五) )交交( (接接) )班記錄班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療際，交班醫(yī)

29、師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后師于接班后2424小時(shí)小時(shí)內(nèi)完成。交內(nèi)完成。交( (接接) )班記錄的內(nèi)容班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班過、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。病歷書寫

30、基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)8寶典 ( (六六) )轉(zhuǎn)科記錄轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成科室前書寫完成( (緊急情況除外緊急情況除外) )；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后2424小時(shí)小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、錄內(nèi)容包括入院日期

31、、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。簽名等。病歷書寫基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)8寶典 ( (七七) )階段小結(jié)階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長，由經(jīng)治醫(yī)是指患者住院時(shí)間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入

32、院診斷、診療經(jīng)過、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。 交交( (接接) )班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。病歷書寫基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)8寶典 ( (八八) )搶救記錄搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急危患者，未能及時(shí)書寫病時(shí)作的記錄。因搶救急危患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6 6小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化病情變化情況、情

33、況、搶救時(shí)間及搶救時(shí)間及措施措施、參加參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。分鐘。病歷書寫基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)8寶典 ( (九九) )有創(chuàng)診療操作記錄有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過程是指在臨床診療活動(dòng)過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作( (如胸腔穿刺、如胸腔穿刺、腹腔穿刺等腹腔穿刺等) )的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書即刻書寫寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無結(jié)果及患者一般情

34、況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。作醫(yī)師簽名。病歷書寫基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)8寶典 ( (十十) )會診記錄會診記錄( (含會診意見含會診意見) )是指患者在住院期間需要是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請申請醫(yī)師和醫(yī)師和會診醫(yī)師會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄應(yīng)另頁書寫。書寫的記錄。會診記錄應(yīng)另頁書寫。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理錄應(yīng)當(dāng)簡要載

35、明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會診意見記錄由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后4848小時(shí)內(nèi)完成小時(shí)內(nèi)完成，急，急會診時(shí)會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后會診時(shí)會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后1010分鐘分鐘內(nèi)到場，內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。會診記錄內(nèi)容包并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會診時(shí)間及會診醫(yī)師簽名等。會診時(shí)間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程申請會診醫(yī)師應(yīng)在病

36、程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。病歷書寫基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)8寶典 ( (十一十一) )術(shù)前小結(jié)術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。者相關(guān)情況等。 ( (十二十二) )術(shù)前討論記錄術(shù)前討論記錄是指因患者是指因患者病情較重或手術(shù)病情較重或手術(shù)難度較大難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實(shí)施，

37、手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。病歷書寫基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)8寶典 ( (十三十三) )麻醉術(shù)前訪視記錄麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前，由是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評

38、估的記錄。麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。醫(yī)師簽字并填寫日期。病歷書寫基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)8寶典 ( (十四十四) )麻醉記錄麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫

39、是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開始及結(jié)日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。醉醫(yī)師簽名等。病歷書寫基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)8寶典 ( (十五十

40、五) )手術(shù)記錄手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后術(shù)后2424小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由完成。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目( (患者姓名、性患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號號) )、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及

41、助手姓名、麻醉方法、稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。病歷書寫基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)8寶典 ( (十六十六) )手術(shù)安全核查記錄手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士醫(yī)師和巡回護(hù)士三方三方，在麻醉實(shí)施，在麻醉實(shí)施前前、手術(shù)開始、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對前和病人離室前，共同對病人病人身份、手術(shù)身份、手術(shù)部位部位、手術(shù)手術(shù)方式、方式、麻醉及手術(shù)麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用、手術(shù)使用物品物品清點(diǎn)清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對的記錄，等內(nèi)容進(jìn)行核對的記錄，輸血輸血的病人還應(yīng)對血型、的病人還應(yīng)對血型、用血量進(jìn)行核對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)

42、師、麻醉醫(yī)師和巡用血量進(jìn)行核對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對、確認(rèn)并簽字。回護(hù)士三方核對、確認(rèn)并簽字。病歷書寫基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)8寶典 ( (十七十七) )手術(shù)清點(diǎn)記錄手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號( (或病案號或病案號) )、手、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對、巡回護(hù)士和手

43、術(shù)器械護(hù)士簽名等。量的清點(diǎn)核對、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。 ( (十八十八) )術(shù)后首次病程記錄術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后患者術(shù)后即時(shí)即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。事項(xiàng)等。病歷書寫基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)8寶典 ( (十九十九) )麻醉術(shù)后訪視記錄麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實(shí)施后，由麻是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。醉醫(yī)師對術(shù)后患者

44、麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。病歷書寫基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)8寶典 ( (二十二十) )出院記錄出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患

45、者出院后2424小時(shí)小時(shí)內(nèi)內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。 ( (二十一二十一) )死亡記錄死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后2424小時(shí)小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過( (重點(diǎn)記錄病情重點(diǎn)記錄病情

46、演變、搶救經(jīng)過演變、搶救經(jīng)過) )、死亡原因、死亡診斷等。記、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。病歷書寫基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)8寶典 ( (二十二二十二) )死亡病例討論記錄死亡病例討論記錄是指在患者死亡是指在患者死亡一周一周內(nèi)，內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的術(shù)職務(wù)、具體討論

47、意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。簽名等。 ( (二十三二十三) )病重病重( (病危病危) )患者護(hù)理記錄患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重和病情對病重( (病危病危) )患者住院期間護(hù)理過程的客觀記患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。病重錄。病重( (病危病危) )患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號理特點(diǎn)書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號( (或病案號或病案號) )、床位號、頁碼、記錄日期和時(shí)間、出入、床位號、頁碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措液量、

48、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。病歷書寫基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)8寶典第二十三條第二十三條 手術(shù)同意書手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。名等。病歷書寫基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)

49、8寶典第二十四條第二十四條 麻醉同意書麻醉同意書是指麻醉前是指麻醉前, ,麻醉醫(yī)師向麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況, ,并由患者簽署是并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外作和監(jiān)測，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及

50、意外情況，情況，患者簽署患者簽署意見并簽名、意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。寫日期。病歷書寫基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)8寶典第二十五條第二十五條 輸血治療知情同意書輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書內(nèi)是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患

51、者簽署意見并輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。病歷書寫基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)8寶典第二十六條第二十六條 特殊檢查、特殊治療同意書特殊檢查、特殊治療同意書是指在是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患

52、者簽名、醫(yī)師簽名等。病歷書寫基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)8寶典第二十七條第二十七條 病危病危( (重重) )通知書通知書是指因患者病情危、是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。病歷書寫基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)8寶典第二十八條第二十八條 醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。 長期醫(yī)囑單長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號病歷號( (或病案號或病案號) )、頁碼、起始日期和時(shí)間、