慢性阻塞性肺疾病診治指南2017

1、慢性阻塞性肺疾病全球倡議慢性阻塞性肺疾病全球倡議 (GOLD2017)(GOLD2017)解讀解讀 蕪湖一院 呼吸科 蔣振東lobal Initiative for ChronicbstructiveungiseaseG OLD 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease慢性阻塞性肺疾病全球倡議(GOLD): GOLD 的目標p提高醫(yī)療工作者、醫(yī)療機構及公共對COPD的認知p提高診斷、管理及預防p減少發(fā)病和死亡p促進科研 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lu

2、ng Disease2017GO防防和和維維持持治治療療證證據(jù)據(jù)支支持持n四、四、穩(wěn)穩(wěn)定定期期管管理理n五、五、急急性性加加重重期期管管理理n六、六、COPD與與合合并并癥癥 一、COPD的定義和概述 -定義(GOLD2017) GOLD2016是一種可預防是一種可預防和治療的常見疾病，以漸和治療的常見疾病，以漸進性進性持續(xù)氣流受限持續(xù)氣流受限為特征，為特征，通常與氣道或肺對有毒顆通常與氣道或肺對有毒顆?；驓怏w的慢性炎癥反應粒或氣體的慢性炎癥反應增強有關。增強有關。 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung DiseaseGOLD

3、2017 將將 COPD 定義為一定義為一種常見、可預防、可治療的疾病。種常見、可預防、可治療的疾病。COPD 主要是因為顯著暴露于有主要是因為顯著暴露于有毒顆?；驓怏w導致氣道和毒顆?；驓怏w導致氣道和/或肺或肺泡異常，典型的臨床表現(xiàn)為持續(xù)泡異常，典型的臨床表現(xiàn)為持續(xù)性呼吸系統(tǒng)癥狀和氣流受限。性呼吸系統(tǒng)癥狀和氣流受限。 定義 (GOLD2017) 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease最常見的癥狀：最常見的癥狀：呼吸困難、咳嗽和呼吸困難、咳嗽和/ /或咳痰?；蚩忍?。 定義 (GOLD2017) 2014 Global

4、 Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease最主要的危險因素：最主要的危險因素：吸煙吸煙環(huán)境暴露因素：生物燃料暴露和空氣污染環(huán)境暴露因素：生物燃料暴露和空氣污染宿主因素：遺傳異常、肺部發(fā)育異常和加宿主因素：遺傳異常、肺部發(fā)育異常和加速老化速老化 危險因素危險因素: COPD的定義 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung DiseaseCOPD 患者常會出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀的急患者常會出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀的急性惡化，稱為急性加重。性惡化，稱為急性加重。COPD 患者常合并慢性疾病，這也增加

5、患者常合并慢性疾病，這也增加了了 發(fā)病率和死亡率。發(fā)病率和死亡率。Fabbri LM, Luppi F, Beghe B, and Rabe KF - Eur Respir J 2008;31:204-212吸煙污染物代謝性癥狀2型糖尿病骨質疏松局部及全身性炎癥心血管事件肌肉無力或萎縮TNF- 及 IL-6上樓梯時氣促明顯有吸煙嗜好者咳嗽、咳痰COPD病病癥狀呼吸困難進行性加重, ?；顒訒r加重, 持續(xù)存在慢性咳嗽：間歇性或無癥狀,任何類型慢性咳嗽咳嗽合并咳痰危險因素吸煙和被動吸煙空氣污染吸水煙、生物燃料職業(yè)粉塵和化學物質宿主因素：遺傳異遺傳異常、肺部異常發(fā)育常、肺部異常發(fā)育和加速老化和加速老化

6、 肺功能檢查 吸入支氣管擴 張劑后， FEV1/FVC0.702017 GOLD COPD吸水煙、室內生物燃料造成的空氣污染增加COPD的風險咳嗽合并咳痰與輕中度COPD患者死亡率上升相關充血性心衰肺基底部可聞及細濕羅音；胸片示心臟擴大，肺水腫；肺功能示：限制性通氣障礙(非氣流受限)大量膿痰；伴有細菌感染；粗濕啰音、杵狀指；胸片或CT示：支氣管擴張、管壁增厚結核病所有年齡均可發(fā)??；胸片示肺浸潤性病灶或結節(jié)狀陰影；微生物檢查可確診；流行地區(qū)高發(fā) 閉塞性細支氣管炎發(fā)病年齡較輕，不吸煙；可能有類風濕關節(jié)炎病史或煙霧接觸史；CT檢查在呼氣相顯示低密度影彌漫性泛細支氣管炎大多為男性非吸煙者；患者均有慢性

7、鼻竇炎；胸片和高分辨率CT 顯示彌漫性小葉中央結節(jié)影和過度充氣征 第第二二診診斷斷與與流流受受限限的的程程度、度、疾疾病病對對患患者者的的影影響響程程度度和和未未來來的的危危險險因因素素（如：如：急急性性加加重、重、住住院院或或死死亡）亡），以以此此來來指指導導治治療。療。COPDABCD分分組組n3.肺功能評估肺功能評估在慢阻肺管理中的地位在慢阻肺管理中的地位 慢阻肺的評估-癥狀 最新版GOLD推薦使用：僅評估呼吸困難對患者活動能力的影響mMRC問卷更廣泛的覆蓋了慢阻肺對患者日常生活和身心健康的影響 CAT問卷19 2014 Global Initiative for Chronic Obs

8、tructive Lung Disease CAT 1 次導次導致住院的急致住院的急性加重性加重1次（未導致住院）02017 GOLD 21評估疾病嚴重程度 (20012014) COPD的肺功能評估嗜嗜酸酸性性粒粒細細S重重病病史史的的患患者者預預測測急急性性加加重重風風險險的的生生物物標標記記物物,可可能能可可以以用用來來預預測測ICS預預防防急急性性加加重重的的效效果。果。但但不不同同研研究究結結果果不不一一致，致，需需要要更更多多前前瞻瞻性性臨臨床床研研究究來來證證實。實。另另外，外，高高血血EOS患患者者ICS療療效效明明顯顯增增加加的的機機制制尚尚不不清清楚。楚。第第三三預預防防G

9、OLD2017：常規(guī)給予常規(guī)給予ICS單藥，不單藥，不能改善能改善FEV1下降程度下降程度或降低患者死亡風險；或降低患者死亡風險；停藥會導致停藥會導致FEV1下降下降可能與基線可能與基線EOS水平增水平增加有關加有關 推薦推薦 停藥停藥三三聯(lián)聯(lián)6 GOLD 和和2017 GOLD 均均提提及，及，但但2017 GOLD 提提供供更更多多循循證證證證據(jù)。據(jù)。n2017 GOLD：在在ICS/LABA 的的基基礎礎上上加加用用LAMA，可可改改善善肺肺功功能、能、降降低低急急性性加加重重風風險險，但但在在LABA/LAMA基基礎礎上上加加用用ICS，未未見見更更多多獲獲益。益。常常規(guī)規(guī)評評估估個個

10、體體化化選選擇擇裝裝置置及及常常規(guī)規(guī)評評估估吸吸入入技技術術的的重重要要性。性。在在考考慮慮目目前前治治療療方方案案不不充充分分之之前，前，需需先先評評估估吸吸入入技技術術是是否否正正確。確。第第四四穩(wěn)穩(wěn)定定對對穩(wěn)穩(wěn)定定期期慢慢阻阻肺肺的的藥藥物物治治療療策策略略也也進進行行了了相相應應的的更更新。新。用用藥藥方方案案更更加加的的個個體體化，化，包包括括升升級級和和降降級級的的藥藥物物治治療療等。等。COPD起起始始第第五五急急性性加加GOLD2017：AECOPD定義為：患者呼吸道癥狀的定義為：患者呼吸道癥狀的急性惡化，導致額外治療。急性惡化，導致額外治療。SABASAMA被推薦為被推薦為A

11、ECOPD的起的起始支氣管舒張劑。始支氣管舒張劑。應在患者出院前盡快開始長效支氣管擴應在患者出院前盡快開始長效支氣管擴張劑的維持治療。張劑的維持治療。甲基黃嘌呤（茶堿類）因其增加不良反甲基黃嘌呤（茶堿類）因其增加不良反應，故不被推薦用于應，故不被推薦用于AECOPD的治療。的治療。EV1）、氧氧合，合，縮縮短短短短期期康康復復時時間間和和住住院院時時間。間。全全身身激激素素使使用用時時間間不不應應長長于于57 天。天。n使使用用抗抗生生素素可可縮縮短短康康復復時時間、間、降降低低早早期期復復發(fā)發(fā)風風險、險、減減少少治治療療失失敗敗率率和和住住院院時時間。間?？箍股厮厥故褂糜脮r時間間應應為為

12、57 天。天。COPD 患患者者（無無機機械械通通氣氣禁禁忌忌癥）癥）的的首首選選通通氣氣模模式。式。無無創(chuàng)創(chuàng)機機械械通通氣氣治治療療可可改改善善氣氣體體交交換、換、減減少少呼呼吸吸功、功、降降低低插插管管風風險、險、減減少少住住院院時時間、間、改改善善生生存存率。率。治治療療措措施施避避免免將將來來再再次次出出現(xiàn)現(xiàn)COPD 急急性性加加重。重。并并癥癥會會對對疾疾病病病病程程產產生生顯顯著著影影響。響。n一一般般情情況況下，下，合合并并癥癥的的存存在在與與否否不不應應改改變變COPD 治治療。療。合合并并癥癥本本身身也也應應給給予予積積極極治治療。療。死死亡亡原原因。因。n心心血血管管疾疾病病是是COPD 患患者者常常見見和和重重要要的的合合并并癥。癥。n骨骨質質疏疏松松和和抑抑郁郁/焦焦慮慮也也是是COPD 患患者者常常見見和和重重要要的的合合并并癥，癥