學(xué)生練習(xí)病歷用紙浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬一醫(yī)院

1、1（學(xué)生練習(xí)病歷用紙）浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屆一醫(yī)院浙江省第一醫(yī)院科別：呼吸內(nèi)科2-14床號(hào)：1住院號(hào)：00613456住院病歷姓名李斯性別男出生日期1946.09.10職業(yè)農(nóng)民民族漢族婚姻已婚籍貫浙江建德住址 浙江省建德市梅城鎮(zhèn)姜山村入院日期2017-3-12 ,10AM記錄日期2017-3-12, 3PM病史敘述者患者本人可靠程度可靠主訴：反復(fù)咳嗽咳痰10年，再發(fā)伴發(fā)熱胸悶半月現(xiàn)病史：患者10年前出現(xiàn)反復(fù)咳嗽咳痰，冬春季好發(fā)，每年發(fā)作1-2次，當(dāng)?shù)卦\所診斷為“慢性支氣管炎”，患者未重視未診治。4年前上述癥狀加重，伴胸悶，伴下肢浮腫，無(wú)胸痛咯血，無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)盜汗，自行服 用“郵購(gòu)藥物”（具體不詳

2、）后自覺(jué)好轉(zhuǎn)。20天前因受涼出現(xiàn)咳嗽咳痰，咳黃白痰，自覺(jué)發(fā)熱寒戰(zhàn)，無(wú)夜間盜汗，無(wú)胸痛咯血，在當(dāng)?shù)卦\所體溫達(dá)38.5 C,咳嗽咳痰加重，咳黃色膿痰，伴胸悶氣急，伴下肢浮腫，夜間需高枕臥位休息。遂于10天前至建德市第一人民醫(yī)院，查血常規(guī)：白細(xì)胞17.3*10E9/L，中粒91%CRP85mg/L,腦鈉肽489pg/ml。血?dú)釶H7.46 , PCO 46mmHg PO 65mmHg痰培養(yǎng)提示“銅綠假單胞菌”。肺部CT:兩側(cè)肺氣腫、多發(fā)結(jié)節(jié)、右肺下葉炎癥性改變，右肺上葉纖維性增殖灶，兩側(cè)胸腔積液。予哌拉西林他哩巴坦針2.5靜滴2/日抗感染，及氨漠索和多索茶堿化痰平喘對(duì)癥治療。7天前復(fù)查血：白細(xì)胞12

3、.2*10E9/L，中粒87.8%,CRP93mg/L經(jīng)治療后痰為白色黏液痰，但仍有發(fā)熱，體溫浮動(dòng)在37.2-38.6 C,主要在午后開(kāi)始發(fā)熱，至夜間22點(diǎn)左右恢復(fù)正常?；颊邽榍筮M(jìn)一步診治來(lái)我院就診，門(mén)診擬“肺部感染”收住入院，入院時(shí)患者有胸悶 氣急，咳白色黏痰，體溫波動(dòng)在37.2-38.6 C,無(wú)腹痛腹瀉，無(wú)頭痛頭暈?；颊咦圆?lái)神清，精神可，胃納睡眠可，二便無(wú)殊，體重?zé)o明顯變化。患者有高血壓病史半年，血壓最高達(dá)200/90mmHg平素口服厄貝沙坦1片#qd,自述血壓控制可。2（學(xué)生練習(xí)病歷用紙）浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屆一醫(yī)院浙江省第一醫(yī)院科別：呼吸內(nèi)科2-14床號(hào)：1住院號(hào)：00613456既往史

4、：既往體健。有高血壓病史半年，有心臟病史為肺心病，否認(rèn)“冠心病、腎病、糖尿病”等重大臟器疾病，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等重大傳染病；否認(rèn)食物藥物過(guò)敏史；否認(rèn)手術(shù)史、外傷史；否認(rèn)輸血史，否認(rèn)中毒史，無(wú)可能成癮藥物；疫苗接種史不詳。系統(tǒng)回顧頭顱五官：無(wú)視力障礙、耳聾、耳鳴、眩暈、鼻出血、牙痛、牙齦出血及聲嘶史。呼吸系統(tǒng)：見(jiàn)現(xiàn)病史。循環(huán)系統(tǒng)：無(wú)心悸、胸痛、頭暈、黑H蒙等。消化系統(tǒng)：無(wú)食欲減退、泛酸、曖氣、惡心嘔吐、腹痛腹脹、便秘、嘔血、便血、黑便和黃疸等。泌尿生殖系統(tǒng)：無(wú)腰痛、尿頻尿急、尿痛、排尿困難、血尿、尿量異常、夜尿增多、浮腫、陰部瘙癢和陰部潰爛等。造血系統(tǒng)：無(wú)乏力、頭暈眼花、牙齦出血、鼻出血、皮下

5、出血和骨痛等。內(nèi)分泌系統(tǒng)與代謝：有明顯消瘦、無(wú)食欲亢進(jìn)、怕熱出汗、畏寒、多飲多尿、雙手震顫、性格改變、顯著肥胖、無(wú)毛發(fā)增多、毛發(fā)脫落、色素沉著、性功能改變和閉經(jīng)等。肌肉骨骼系統(tǒng)：無(wú)關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)紅腫、關(guān)節(jié)變形、肌肉痛和肌肉萎縮等。神經(jīng)系統(tǒng)：無(wú)頭暈頭痛、暈厥、記憶力減退、視力障礙、失眠、意識(shí)障礙、顫動(dòng)、抽搐、癱瘓和感覺(jué)異常等。精神狀態(tài)：無(wú)幻覺(jué)、妄想、定向力障礙、情緒異常史。個(gè)人史：生于浙江省建德市梅城鎮(zhèn)姜山村，成長(zhǎng)并長(zhǎng)期居住于此，否認(rèn)外地居留史，農(nóng)民，小學(xué)學(xué)歷。否認(rèn)煙酒嗜好，否認(rèn)冶游史?；橛罚?4歲結(jié)婚，婚姻和睦。配偶已死亡：自然死亡，育有一子，體健。家族史：父母已故，1兄1姐均體健，直系親屬

6、無(wú)類(lèi)似疾病項(xiàng)，患者否認(rèn)二系三代有遺傳病史，患者否認(rèn)有遺傳傾向的疾病。3體格檢查輔助檢查血常規(guī)：白細(xì)胞17.3*10E9/L，中粒91%, CRP85mg/L,腦鈉肽489pg/ml血?dú)釶H7.46, PCO2 46mmHg , PO2 65mmHg ,痰培養(yǎng)提示“銅綠假單胞菌”肺部CT:兩側(cè)肺氣腫、多發(fā)結(jié)節(jié)、右肺下葉炎癥性改變，右肺上葉纖維性增查血常規(guī)：白細(xì)胞12.2*10E9/L，中粒87.8%, CRP93mg/L病史摘要患者，男，71歲，農(nóng)民，因“反復(fù)咳嗽咳痰10年，再發(fā)伴發(fā)熱胸悶半月余”收住入院?；颊?0年前出現(xiàn)反復(fù)咳嗽咳痰，冬春季好發(fā)，每年發(fā)作1-2次，當(dāng)?shù)卦\所診斷為“慢性支氣管炎”

7、，4年前上述癥狀加重，伴胸悶，伴下肢浮腫，20天前因受涼出現(xiàn)咳嗽咳痰，咳黃白痰，自覺(jué)發(fā)熱寒戰(zhàn)，無(wú)夜間盜汗，無(wú)胸痛咯血， 在當(dāng)?shù)卦\所體溫達(dá)38.5 C,咳嗽咳痰加重，咳黃色膿痰，伴胸悶氣急，伴下肢浮腫，夜間需高枕臥位休息。經(jīng)當(dāng)?shù)乜垢腥?、化痰平喘治療后癥狀有所緩解，但仍有發(fā)熱。入院查體：T : 38.5 C R : 26次/min P : 103次/min BP : 145/87 mmHg,神清，精神可，呼吸平穩(wěn)，全身皮膚黏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無(wú)黃染，雙肺呼吸音低，未聞及干濕性啰音，心律齊，無(wú)雜音，腹軟無(wú)壓痛，肝脾肋下未觸及，肝區(qū)無(wú)叩痛，移濁陰性，雙下肢不腫。輔助檢查：2017-3-02建德市第一人民醫(yī)院 血常規(guī)：白細(xì)胞17.3*10E9/L，中粒91%,CRP85mg/L,腦鈉肽489pg/ml ; 2017-3-03建德市第一人民醫(yī)院 血?dú)釶H7.46 , PCO2 46mmHg , PO2 65mmHg ,痰培養(yǎng)提示“銅綠假單胞菌”；2017-3-04建德市第一人民醫(yī)院肺部CT:兩側(cè)肺氣腫、多發(fā)結(jié)節(jié)、右肺下葉炎癥性改變，右肺上葉纖維性增殖灶，兩側(cè)胸腔積液。初步診斷：慢性阻塞性肺疾病伴感染高血壓3級(jí)/張山2