住院病案首頁項(xiàng)目填寫說明課件

1、目 錄住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明 目 錄一、基本要求一、基本要求（一）凡本次修訂的病案首頁與前一版病案（一）凡本次修訂的病案首頁與前一版病案首頁首頁相同相同的項(xiàng)目，未就項(xiàng)目填寫內(nèi)容進(jìn)行的項(xiàng)目，未就項(xiàng)目填寫內(nèi)容進(jìn)行說明的，仍按照說明的，仍按照衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知院病案首頁的通知（衛(wèi)醫(yī)發(fā)（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2001286號(hào)）執(zhí)行。號(hào)）執(zhí)行。目 錄一、基本要求一、基本要求（二）簽名部分可由相應(yīng)醫(yī)師、護(hù)士、編碼（二）簽名部分可由相應(yīng)醫(yī)師、護(hù)士、編碼員員手寫簽名手寫簽名或使用可靠的或使用可靠的電子簽名電子簽名。（三）凡欄目中有（三）凡欄目中有“”的，

2、應(yīng)當(dāng)在的，應(yīng)當(dāng)在“”內(nèi)內(nèi)填寫適當(dāng)阿拉伯填寫適當(dāng)阿拉伯?dāng)?shù)字?jǐn)?shù)字。欄目中沒有可填寫。欄目中沒有可填寫內(nèi)容的，填寫內(nèi)容的，填寫“-”。如：聯(lián)系人沒有電話，。如：聯(lián)系人沒有電話，在電話處填寫在電話處填寫“-”。目 錄一、基本要求一、基本要求（四）疾病編碼：指患者所罹患疾病的標(biāo)準(zhǔn)（四）疾病編碼：指患者所罹患疾病的標(biāo)準(zhǔn)編碼。目前按照全國統(tǒng)一的編碼。目前按照全國統(tǒng)一的ICD-10編碼執(zhí)編碼執(zhí)行。行。（五）病案首頁背面中空白部分留給各省級（五）病案首頁背面中空白部分留給各省級衛(wèi)生行政部門結(jié)合醫(yī)院級別類別增加具體衛(wèi)生行政部門結(jié)合醫(yī)院級別類別增加具體項(xiàng)目。項(xiàng)目。目 錄目 錄目 錄目 錄2目 錄目 錄32目 錄二、

3、部分項(xiàng)目填寫說明二、部分項(xiàng)目填寫說明 （一）（一）“醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”指患者住院診療所在的指患者住院診療所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證證登記的機(jī)構(gòu)名稱登記的機(jī)構(gòu)名稱填寫。填寫。 組織機(jī)構(gòu)代碼目前按照組織機(jī)構(gòu)代碼目前按照WS218-2002衛(wèi)生衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（組織）分類與代碼標(biāo)準(zhǔn)填寫，機(jī)構(gòu)（組織）分類與代碼標(biāo)準(zhǔn)填寫，代碼代碼由由8位本體代碼、連字符和位本體代碼、連字符和1位檢驗(yàn)碼組成。位檢驗(yàn)碼組成。 目 錄（二）醫(yī)療付費(fèi)方式分為：（二）醫(yī)療付費(fèi)方式分為： 1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)；城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)；2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)；保險(xiǎn)；3.新

4、型農(nóng)村合作醫(yī)療；新型農(nóng)村合作醫(yī)療；4.貧困救助；貧困救助；5.商業(yè)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)；醫(yī)療保險(xiǎn)；6.全公費(fèi)；全公費(fèi)；7.全自費(fèi)；全自費(fèi)；8.其他社會(huì)保險(xiǎn)；其他社會(huì)保險(xiǎn)；9.其他。其他。 應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者付費(fèi)方式在應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者付費(fèi)方式在“”內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字?jǐn)?shù)字。其他其他社會(huì)保險(xiǎn)指生育保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、農(nóng)社會(huì)保險(xiǎn)指生育保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、農(nóng)民工保險(xiǎn)等。民工保險(xiǎn)等。二、部分項(xiàng)目填寫說明二、部分項(xiàng)目填寫說明 目 錄（三）（三）健康卡號(hào)健康卡號(hào)：在已統(tǒng)一發(fā)放：在已統(tǒng)一發(fā)放“中華人民中華人民共和國居民健康卡共和國居民健康卡”的地區(qū)填寫健康卡號(hào)的地區(qū)填寫健康卡號(hào)碼，尚未發(fā)放碼，尚未發(fā)放“健康卡健康卡”的

5、地區(qū)填寫的地區(qū)填寫“就就醫(yī)卡號(hào)醫(yī)卡號(hào)”等患者識(shí)別碼或暫不填寫。等患者識(shí)別碼或暫不填寫。（四）（四）“第第N次住院次住院”指患者在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)指患者在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院診治的次數(shù)。住院診治的次數(shù)。 二、部分項(xiàng)目填寫說明二、部分項(xiàng)目填寫說明 目 錄（五）病案號(hào)：指本醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者住院病（五）病案號(hào)：指本醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者住院病案設(shè)置的案設(shè)置的唯一性編碼唯一性編碼。原則上，同一患者。原則上，同一患者在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院應(yīng)當(dāng)使用在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院應(yīng)當(dāng)使用同一病同一病案號(hào)案號(hào)。二、部分項(xiàng)目填寫說明二、部分項(xiàng)目填寫說明 目 錄（六）年齡：指患者的實(shí)足年齡，為患者出生后按（六）年齡：指患者的實(shí)足年齡，為患者出生

6、后按照日歷計(jì)算的歷法年齡。照日歷計(jì)算的歷法年齡。 年齡滿年齡滿1周歲的，以實(shí)足年齡的相應(yīng)整數(shù)填寫；周歲的，以實(shí)足年齡的相應(yīng)整數(shù)填寫； 年齡不足年齡不足1周歲的，按照實(shí)足年齡的月齡填寫，周歲的，按照實(shí)足年齡的月齡填寫，以分?jǐn)?shù)形式表示：分?jǐn)?shù)的整數(shù)部分代表實(shí)足月齡，以分?jǐn)?shù)形式表示：分?jǐn)?shù)的整數(shù)部分代表實(shí)足月齡，分?jǐn)?shù)部分分母為分?jǐn)?shù)部分分母為30，分子為不足，分子為不足1個(gè)月的天數(shù)，個(gè)月的天數(shù)，如如“2 15/30月月”代表患兒實(shí)足年齡為代表患兒實(shí)足年齡為2個(gè)月又個(gè)月又15天。天。 二、部分項(xiàng)目填寫說明二、部分項(xiàng)目填寫說明 目 錄（七）從出生到（七）從出生到28天為新生兒期。天為新生兒期。 出生日為第出生

7、日為第0天。天。 產(chǎn)婦病歷應(yīng)當(dāng)填寫產(chǎn)婦病歷應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒出生體重新生兒出生體重”； 新生兒期住院的患兒應(yīng)當(dāng)填寫新生兒期住院的患兒應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒出生體新生兒出生體重重”、“新生兒入院體重新生兒入院體重”。 新生兒出生體重新生兒出生體重指患兒出生后第一小時(shí)內(nèi)第一次指患兒出生后第一小時(shí)內(nèi)第一次稱得的重量，要求精確到稱得的重量，要求精確到10克；克； 新生兒入院體重新生兒入院體重指患兒入院時(shí)稱得的重量，要求指患兒入院時(shí)稱得的重量，要求精確到精確到10克?？?。二、部分項(xiàng)目填寫說明二、部分項(xiàng)目填寫說明 目 錄（八）出生地：指患者出生時(shí)所在地點(diǎn)。（八）出生地：指患者出生時(shí)所在地點(diǎn)。（九）籍貫：指患者祖居

8、地或原籍。（九）籍貫：指患者祖居地或原籍。（十）身份證號(hào)：除無身份證號(hào)或因其他特殊原因（十）身份證號(hào)：除無身份證號(hào)或因其他特殊原因無法采集者外，住院患者入院時(shí)要如實(shí)填寫無法采集者外，住院患者入院時(shí)要如實(shí)填寫18位位身份證號(hào)。身份證號(hào)。二、部分項(xiàng)目填寫說明二、部分項(xiàng)目填寫說明 目 錄（十一）職業(yè)：按照國家標(biāo)準(zhǔn)（十一）職業(yè)：按照國家標(biāo)準(zhǔn)個(gè)人基本信息分類個(gè)人基本信息分類與代碼與代碼（GB/T2261.4）要求填寫，）要求填寫，共共13種職業(yè)種職業(yè)：11.國家公務(wù)員、國家公務(wù)員、13.專業(yè)技術(shù)人員、專業(yè)技術(shù)人員、17.職員、職員、21.企業(yè)管理人員、企業(yè)管理人員、24.工人、工人、27.農(nóng)民、農(nóng)民、3

9、1.學(xué)生、學(xué)生、37.現(xiàn)役軍人、現(xiàn)役軍人、51.自由職業(yè)者、自由職業(yè)者、54.個(gè)體經(jīng)營者、個(gè)體經(jīng)營者、70.無業(yè)人員、無業(yè)人員、80.退（離）休人員、退（離）休人員、90.其他。根據(jù)其他。根據(jù)患者情況，填寫患者情況，填寫職業(yè)名稱職業(yè)名稱，如：，如：職員職員。 二、部分項(xiàng)目填寫說明二、部分項(xiàng)目填寫說明 目 錄（十二）婚姻：指患者在住院時(shí)的婚姻狀態(tài)。（十二）婚姻：指患者在住院時(shí)的婚姻狀態(tài)?？煞譃椋嚎煞譃椋?.未婚；未婚；2.已婚；已婚；3.喪偶；喪偶；4.離婚；離婚；9.其他。應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者婚姻狀態(tài)在其他。應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者婚姻狀態(tài)在“”內(nèi)內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字?jǐn)?shù)字。（十三）現(xiàn)住址：指患者來院

10、前近期的常住（十三）現(xiàn)住址：指患者來院前近期的常住地址地址。二、部分項(xiàng)目填寫說明二、部分項(xiàng)目填寫說明 目 錄（十四）戶口地址：指患者戶籍登記所在地（十四）戶口地址：指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫。址，按戶口所在地填寫。（十五）工作單位及地址：指患者在就診前（十五）工作單位及地址：指患者在就診前的工作單位及地址。的工作單位及地址。 二、部分項(xiàng)目填寫說明二、部分項(xiàng)目填寫說明 目 錄（十六）聯(lián)系人（十六）聯(lián)系人“關(guān)系關(guān)系”：指聯(lián)系人與患者之間的：指聯(lián)系人與患者之間的關(guān)系，參照關(guān)系，參照家庭關(guān)系代碼家庭關(guān)系代碼國家標(biāo)準(zhǔn)國家標(biāo)準(zhǔn)（GB/T4761）填寫：）填寫：1.配偶，配偶，2.子，子，3.

11、女，女，4.孫孫子、孫女或外孫子、外孫女，子、孫女或外孫子、外孫女，5.父母，父母，6.祖父母祖父母或外祖父母，或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，兄、弟、姐、妹，8/9.其他。其他。 根據(jù)聯(lián)系人與患者實(shí)際關(guān)系情況填寫，如：孫子。根據(jù)聯(lián)系人與患者實(shí)際關(guān)系情況填寫，如：孫子。對于非家庭關(guān)系人員，統(tǒng)一使用對于非家庭關(guān)系人員，統(tǒng)一使用“其他其他”，并可，并可附加說明，如：同事。附加說明，如：同事。二、部分項(xiàng)目填寫說明二、部分項(xiàng)目填寫說明 目 錄（十七）入院途徑：指患者收治入院治療的（十七）入院途徑：指患者收治入院治療的來源，經(jīng)由本院急診、門診診療后入院，來源，經(jīng)由本院急診、門診診療后入院，或經(jīng)由其他醫(yī)療

12、機(jī)構(gòu)診治后轉(zhuǎn)診入院，或或經(jīng)由其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治后轉(zhuǎn)診入院，或其他途徑入院。填對應(yīng)數(shù)字。其他途徑入院。填對應(yīng)數(shù)字。（十八）轉(zhuǎn)科科別：如果超過一次以上的轉(zhuǎn)（十八）轉(zhuǎn)科科別：如果超過一次以上的轉(zhuǎn)科，用科，用“”轉(zhuǎn)接表示。轉(zhuǎn)接表示。 二、部分項(xiàng)目填寫說明二、部分項(xiàng)目填寫說明 目 錄（十九）實(shí)際住院天數(shù)：入院日與出院日只（十九）實(shí)際住院天數(shù)：入院日與出院日只計(jì)算一天，例如：計(jì)算一天，例如：2011年年6月月12日入院，日入院，2011年年6月月15日出院，計(jì)住院天數(shù)為日出院，計(jì)住院天數(shù)為3天。天。（二十）門（急）診診斷：指患者在住院前，（二十）門（急）診診斷：指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上

13、填寫的由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門（急）診診斷。門（急）診診斷。二、部分項(xiàng)目填寫說明二、部分項(xiàng)目填寫說明 目 錄（二十一）出院診斷：指患者出院時(shí)，臨床（二十一）出院診斷：指患者出院時(shí)，臨床醫(yī)師根據(jù)患者所做的各項(xiàng)檢查、治療、轉(zhuǎn)醫(yī)師根據(jù)患者所做的各項(xiàng)檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門急診診斷、手術(shù)情況、病理診斷歸以及門急診診斷、手術(shù)情況、病理診斷等綜合分析得出的等綜合分析得出的最終診斷最終診斷。二、部分項(xiàng)目填寫說明二、部分項(xiàng)目填寫說明 目 錄 1.主要診斷：指患者出院過程中對主要診斷：指患者出院過程中對身體健康身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療資源最多，住院時(shí)間危害最大，花費(fèi)醫(yī)療資源最多，住院時(shí)間最長最長的

14、疾病診斷。的疾病診斷。 外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進(jìn)行外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進(jìn)行治療的疾??；治療的疾??； 產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。隨疾病。目 錄目 錄 目 錄 對患者健康危害最大對患者健康危害最大 1花費(fèi)醫(yī)療資源最多花費(fèi)醫(yī)療資源最多 2住院時(shí)間最長住院時(shí)間最長 3目 錄主要診斷選擇原則主要診斷選擇原則3 3、該診斷可以包括疾病、該診斷可以包括疾病, ,損傷損傷, ,中毒中毒, ,體征體征, ,癥癥狀狀, ,異常發(fā)現(xiàn)，或者其它影響健康狀態(tài)的因異常發(fā)現(xiàn)，或者其它影響健康狀態(tài)的因素。素。舉例：舉例：發(fā)熱、頭痛、蛋白尿等發(fā)熱、頭痛

15、、蛋白尿等目 錄主要診斷選擇原則主要診斷選擇原則4 4、一般情況下，有手術(shù)治療的患者的主要診斷要與、一般情況下，有手術(shù)治療的患者的主要診斷要與主要手術(shù)治療的疾病相一致。主要手術(shù)治療的疾病相一致。舉例：舉例：膽囊切除術(shù)膽囊切除術(shù)- -膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)- -先天性房間隔缺損先天性房間隔缺損目 錄主要診斷選擇原則主要診斷選擇原則5 5、急診手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)視具體情況根據(jù)、急診手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)視具體情況根據(jù)原則原則2 2正確選擇主要診斷。正確選擇主要診斷。舉例：舉例：急性壞疽性闌尾炎伴穿孔，闌尾切除術(shù)后發(fā)生急急性壞疽性闌尾炎伴穿孔

16、，闌尾切除術(shù)后發(fā)生急性前壁心肌梗死，進(jìn)行性前壁心肌梗死，進(jìn)行PCIPCI治療，出院時(shí)應(yīng)考慮急治療，出院時(shí)應(yīng)考慮急性前壁心肌梗死做為主要診斷。性前壁心肌梗死做為主要診斷。目 錄主要診斷選擇原則主要診斷選擇原則6 6、擇期手術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)作為其它診斷填寫，、擇期手術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)作為其它診斷填寫，而不應(yīng)做為主要診斷。而不應(yīng)做為主要診斷。舉例：舉例：膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，行腹腔鏡下膽囊切膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后，發(fā)生急性前壁心肌梗死，進(jìn)行除術(shù)后，發(fā)生急性前壁心肌梗死，進(jìn)行PCIPCI治療，治療，出院時(shí)應(yīng)考慮膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎做為主要診出院時(shí)應(yīng)考慮膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎做

17、為主要診斷。斷。目 錄主要診斷選擇原則主要診斷選擇原則7 7、根據(jù)我國目前國情，擇期手術(shù)前出現(xiàn)的并發(fā)癥，、根據(jù)我國目前國情，擇期手術(shù)前出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)視具體情況根據(jù)原則應(yīng)視具體情況根據(jù)原則2 2正確選擇主要診斷。正確選擇主要診斷。舉例：舉例：膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，準(zhǔn)備行腹腔鏡下膽膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，準(zhǔn)備行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，術(shù)前發(fā)生急性前壁心肌梗死，進(jìn)行囊切除術(shù)，術(shù)前發(fā)生急性前壁心肌梗死，進(jìn)行PCIPCI治療，出院時(shí)應(yīng)考慮急性前壁心肌梗死做為主要治療，出院時(shí)應(yīng)考慮急性前壁心肌梗死做為主要診斷。診斷。目 錄主要診斷選擇原則主要診斷選擇原則 舉例舉例：膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，準(zhǔn)備行腹腔鏡下膽囊切除

18、術(shù)，膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，準(zhǔn)備行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，患者家屬?zèng)Q定暫不接受手術(shù)，出院時(shí)仍應(yīng)考慮膽囊結(jié)石伴患者家屬?zèng)Q定暫不接受手術(shù)，出院時(shí)仍應(yīng)考慮膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎做為主要診斷，另在其它診斷寫明因病人家屬慢性膽囊炎做為主要診斷，另在其它診斷寫明因病人家屬?zèng)Q定而未進(jìn)行操作。（如果醫(yī)師首頁未填，編碼員應(yīng)翻閱決定而未進(jìn)行操作。（如果醫(yī)師首頁未填，編碼員應(yīng)翻閱病歷查找未做手術(shù)原因，并編碼病歷查找未做手術(shù)原因，并編碼Z53Z53）目 錄主要診斷選擇原則主要診斷選擇原則 舉例：舉例：蛋白尿蛋白尿- -慢性膜性腎小球腎炎慢性膜性腎小球腎炎發(fā)熱發(fā)熱- -紅斑狼瘡紅斑狼瘡目 錄主要診斷選擇原則主要診斷選擇原則舉例

19、：舉例：先天性二尖瓣裂、先天性主動(dòng)脈瓣脫垂同在先天性二尖瓣裂、先天性主動(dòng)脈瓣脫垂同在Q23Q23主動(dòng)脈瓣和二尖瓣先天畸形中。主動(dòng)脈瓣和二尖瓣先天畸形中。目 錄主要診斷選擇原則主要診斷選擇原則 舉例：舉例：診斷：診斷： 操作：操作：充血性心臟病充血性心臟病 潰瘍清瘡術(shù)潰瘍清瘡術(shù)慢性足部潰瘍慢性足部潰瘍 潰瘍每天大換藥潰瘍每天大換藥慢性氣道阻塞慢性氣道阻塞糖尿病糖尿病醫(yī)師應(yīng)根據(jù)臨床情況提供主要診斷醫(yī)師應(yīng)根據(jù)臨床情況提供主要診斷目 錄主要診斷選擇原則主要診斷選擇原則 舉例：舉例：膽囊息肉？膽囊息肉？膽囊肉芽腫？膽囊肉芽腫？膽囊惡性腫瘤？膽囊惡性腫瘤？目 錄主要診斷選擇原則主要診斷選擇原則舉例：舉例：

20、臨床診斷：臨床診斷： 結(jié)腸憩室炎？結(jié)腸憩室炎？ 潰瘍性結(jié)腸炎？潰瘍性結(jié)腸炎？ 缺鐵性貧血缺鐵性貧血 主要診斷：主要診斷： 缺鐵性貧血缺鐵性貧血其它診斷：其它診斷： 結(jié)腸憩室炎結(jié)腸憩室炎 潰瘍性結(jié)腸炎潰瘍性結(jié)腸炎目 錄主要診斷選擇原則主要診斷選擇原則 舉例：舉例：切口脂肪液化（切口脂肪液化（T81.4132T81.4132）胃癌根治術(shù)后（胃腸道術(shù)后并發(fā)癥胃癌根治術(shù)后（胃腸道術(shù)后并發(fā)癥Y83.903Y83.903）目 錄主要診斷選擇原則主要診斷選擇原則 舉例：舉例：急性膽囊炎？急性膽囊炎？按照急性膽囊炎編碼按照急性膽囊炎編碼（可疑急性膽囊炎入院，（可疑急性膽囊炎入院，并依照急性膽囊炎給予相應(yīng)的檢查

21、、檢驗(yàn)和治療）并依照急性膽囊炎給予相應(yīng)的檢查、檢驗(yàn)和治療）目 錄主要診斷選擇原則主要診斷選擇原則舉例：舉例：患者因上消化道出血，食管靜脈曲張患者因上消化道出血，食管靜脈曲張（食管靜（食管靜脈曲張破裂出血脈曲張破裂出血I85.001I85.001）急診留觀后入院，主要診急診留觀后入院，主要診斷仍選擇食管靜脈曲張破裂出血。斷仍選擇食管靜脈曲張破裂出血。 目 錄主要診斷選擇原則主要診斷選擇原則舉例：舉例：拔牙術(shù)拔牙術(shù)- -監(jiān)測心臟情況監(jiān)測心臟情況頸部淋巴結(jié)活組織檢查頸部淋巴結(jié)活組織檢查- -監(jiān)測出血情況監(jiān)測出血情況目 錄主要診斷選擇原則主要診斷選擇原則 如果因并發(fā)癥入院，則并發(fā)癥為主要診斷。如果因并

22、發(fā)癥入院，則并發(fā)癥為主要診斷。舉例：舉例：鎖骨上淋巴結(jié)活組織檢查鎖骨上淋巴結(jié)活組織檢查- -術(shù)后出血、氣胸術(shù)后出血、氣胸目 錄主要診斷選擇原則主要診斷選擇原則 如果無并發(fā)癥或其它問題，門診手術(shù)的原因?yàn)橹魅绻麩o并發(fā)癥或其它問題，門診手術(shù)的原因?yàn)橹饕\斷。要診斷。舉例：舉例：頸部淋巴結(jié)活組織檢查頸部淋巴結(jié)活組織檢查- -頸部淋巴結(jié)繼發(fā)惡性頸部淋巴結(jié)繼發(fā)惡性腫瘤、慢性頸淋巴結(jié)炎腫瘤、慢性頸淋巴結(jié)炎目 錄主要診斷選擇原則主要診斷選擇原則 如果住院的原因是與門診手術(shù)無關(guān)的另外原因，如果住院的原因是與門診手術(shù)無關(guān)的另外原因，這個(gè)另外原因?yàn)橹饕\斷。這個(gè)另外原因?yàn)橹饕\斷。舉例：舉例：白內(nèi)障摘除術(shù)白內(nèi)障摘除

23、術(shù)- -膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎目 錄主要診斷選擇原則主要診斷選擇原則舉例：舉例：頭部和頸部三度燒傷頭部和頸部三度燒傷胸壁二度燒傷胸壁二度燒傷上肢一度燒傷上肢一度燒傷目 錄主要診斷選擇原則主要診斷選擇原則1919、多部位損傷，以最嚴(yán)重?fù)p傷的診斷為主要診斷。、多部位損傷，以最嚴(yán)重?fù)p傷的診斷為主要診斷。舉例：舉例：主要診斷：脾破裂主要診斷：脾破裂其它診斷：小腸破裂其它診斷：小腸破裂 骨盆骨折骨盆骨折目 錄主要診斷選擇原則主要診斷選擇原則 舉例：舉例：可卡因過量引起的昏迷可卡因過量引起的昏迷 主要診斷：可卡因中毒（主要診斷：可卡因中毒（T40.501T40.501）其它診斷：昏迷（其

24、它診斷：昏迷（R40.201R40.201） 可卡因依賴綜合征（可卡因依賴綜合征（F14.201)F14.201)目 錄主要診斷選擇原則主要診斷選擇原則 舉例舉例1 1： 臨床診斷：臨床診斷：宮內(nèi)孕宮內(nèi)孕G1P1G1P1手術(shù)產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)LOA LOA （剖宮產(chǎn)）（剖宮產(chǎn)） 前置胎盤前置胎盤 失血性休克失血性休克 DICDIC主要診斷：主要診斷：前置胎盤前置胎盤其它診斷：其它診斷：宮內(nèi)孕宮內(nèi)孕G1P1G1P1手術(shù)產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)LOALOA（剖宮產(chǎn)）（剖宮產(chǎn)） 失血性休克失血性休克 播散性血管內(nèi)凝血播散性血管內(nèi)凝血目 錄主要診斷選擇原則主要診斷選擇原則舉例舉例2 2：臨床診斷：宮內(nèi)妊娠臨床診斷：宮內(nèi)妊娠37

25、37周周G1P1G1P1 手術(shù)產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)LSALSA 臀位（完全臀）臀位（完全臀）主要診斷：臀位（完全臀）主要診斷：臀位（完全臀）其它診斷：宮內(nèi)妊娠其它診斷：宮內(nèi)妊娠3737周周G1P1G1P1 手術(shù)產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)LSALSA目 錄主要診斷選擇原則主要診斷選擇原則目 錄主要診斷選擇原則主要診斷選擇原則目 錄2、其它診斷的概念、其它診斷的概念 其它診斷定義：其它診斷定義：住院時(shí)并存的、后來發(fā)生的、或住院時(shí)并存的、后來發(fā)生的、或是影響所接受的治療和是影響所接受的治療和/ /或住院時(shí)間的情況。或住院時(shí)間的情況。 其它診斷其它診斷是指除主要診斷及醫(yī)院感染（診斷）是指除主要診斷及醫(yī)院感染（診斷）名稱以外的診斷，

26、包括并發(fā)癥和合并癥。名稱以外的診斷，包括并發(fā)癥和合并癥。 并發(fā)癥并發(fā)癥：指與主要疾病存在因果關(guān)系，主要疾病指與主要疾病存在因果關(guān)系，主要疾病直接引起的病癥。直接引起的病癥。 合并合并癥癥：指與主要疾病和并發(fā)癥非直接相關(guān)的另指與主要疾病和并發(fā)癥非直接相關(guān)的另外一種疾病。但對本次醫(yī)療過程有一定影響。外一種疾病。但對本次醫(yī)療過程有一定影響。 目 錄其它診斷填寫原則其它診斷填寫原則 1 1、填寫其它診斷時(shí)，應(yīng)、填寫其它診斷時(shí)，應(yīng)先填先填寫并發(fā)癥，寫并發(fā)癥，再填再填寫合寫合并癥。并癥。2 2、在填寫并發(fā)癥及合并癥時(shí)，應(yīng)按照疾病的嚴(yán)重、在填寫并發(fā)癥及合并癥時(shí)，應(yīng)按照疾病的嚴(yán)重程度由重至輕的順序填寫。程度由

27、重至輕的順序填寫。3 3、患者既往發(fā)生的病癥及治療情況，對本次入院、患者既往發(fā)生的病癥及治療情況，對本次入院主要疾病和并發(fā)癥的診斷、治療及預(yù)后有影響的主要疾病和并發(fā)癥的診斷、治療及預(yù)后有影響的（臨床評估；治療處理；診斷性操作；增加護(hù)理（臨床評估；治療處理；診斷性操作；增加護(hù)理量和量和/ /或監(jiān)測），應(yīng)視為合并癥填寫在病案首頁其或監(jiān)測），應(yīng)視為合并癥填寫在病案首頁其它診斷欄目內(nèi)。它診斷欄目內(nèi)。 目 錄其它診斷填寫原則其它診斷填寫原則 4 4、如果既往史或家族史對本次治療有影響時(shí)，、如果既往史或家族史對本次治療有影響時(shí)，ICD-10ICD-10編碼編碼Z80-Z87Z80-Z87對應(yīng)的病史可以作為

28、其它診對應(yīng)的病史可以作為其它診斷斷5 5、除非有明確臨床意義，異常所見（實(shí)驗(yàn)室、除非有明確臨床意義，異常所見（實(shí)驗(yàn)室、X-X-RAYRAY、病理或其他診斷結(jié)果）無需編碼。如果針對、病理或其他診斷結(jié)果）無需編碼。如果針對該臨床所見異常又做其它檢查評估它或常規(guī)處理，該臨床所見異常又做其它檢查評估它或常規(guī)處理，該異常所見則應(yīng)該寫入其它診斷。該異常所見則應(yīng)該寫入其它診斷。6 6、如果出院時(shí)診斷仍為、如果出院時(shí)診斷仍為“可疑可疑”的不確定診斷，的不確定診斷，則按照確定的診斷編碼。則按照確定的診斷編碼。目 錄二、部分項(xiàng)目填寫說明二、部分項(xiàng)目填寫說明（二十二）入院病情：指對患者入院時(shí)病情（二十二）入院病情：

29、指對患者入院時(shí)病情評估情況。評估情況。 將將“出院診斷出院診斷”與入院病情進(jìn)行比較，按與入院病情進(jìn)行比較，按照照“出院診斷出院診斷”在患者入院時(shí)是否已具有，在患者入院時(shí)是否已具有，分為：分為：1.1.有；有；2.2.臨床未確定；臨床未確定；3.3.情況不明；情況不明；4.4.無。無。 根據(jù)患者具體情況，在每一出院診斷后填根據(jù)患者具體情況，在每一出院診斷后填寫相應(yīng)的阿拉伯寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字?jǐn)?shù)字。目 錄二、部分項(xiàng)目填寫說明二、部分項(xiàng)目填寫說明1.有：對應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)就已明確。例如，有：對應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)就已明確。例如，患者因患者因“乳腺癌乳腺癌”入院治療，入院前已經(jīng)鉬靶、入院治療，入院前

30、已經(jīng)鉬靶、針吸細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷為針吸細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷為“乳腺癌乳腺癌”，術(shù)后經(jīng)，術(shù)后經(jīng)病理亦診斷為乳腺癌。病理亦診斷為乳腺癌。2.臨床未確定：對應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)臨床未確臨床未確定：對應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)臨床未確定，或入院時(shí)該診斷為可疑診斷。例如：患者因定，或入院時(shí)該診斷為可疑診斷。例如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌？乳腺癌？”或或“乳乳腺腫物腺腫物”入院治療，因確少病理結(jié)果，腫物性質(zhì)入院治療，因確少病理結(jié)果，腫物性質(zhì)未確定，出院時(shí)有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺未確定，出院時(shí)有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。纖維瘤。 目 錄二、部分項(xiàng)目填寫說明二、部分項(xiàng)目填寫

31、說明3.情況不明：對應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)情況不明。情況不明：對應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)情況不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期，因患者入院時(shí)處于窗口期或潛伏期，炎的潛伏期，因患者入院時(shí)處于窗口期或潛伏期，故入院時(shí)未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診故入院時(shí)未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。斷。4.無：在住院期間新發(fā)生的，入院時(shí)明確無對應(yīng)本無：在住院期間新發(fā)生的，入院時(shí)明確無對應(yīng)本出院診斷的診斷條目。例如：患者出現(xiàn)圍術(shù)期心出院診斷的診斷條目。例如：患者出現(xiàn)圍術(shù)期心肌梗死。肌梗死。目 錄二、部分項(xiàng)目填寫說明二、部分項(xiàng)目填寫說明（二十三）

32、損傷、中毒的外部原因：（二十三）損傷、中毒的外部原因： 指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，如：意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻如：意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服農(nóng)藥。不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外車、誤服農(nóng)藥。不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。應(yīng)當(dāng)填寫損傷、中毒的標(biāo)準(zhǔn)編碼。傷等。應(yīng)當(dāng)填寫損傷、中毒的標(biāo)準(zhǔn)編碼。目 錄二、部分項(xiàng)目填寫說明二、部分項(xiàng)目填寫說明（二十四）病理診斷：指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及（二十四）病理診斷：指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷，包括術(shù)中冰凍的病理結(jié)果。病理號(hào)：尸檢的診斷，包括術(shù)中冰凍的病理結(jié)果。病理號(hào)：填寫病理標(biāo)本編號(hào)。填寫病理標(biāo)本

33、編號(hào)。（二十五）藥物過敏：指患者在本次住院治療以及（二十五）藥物過敏：指患者在本次住院治療以及既往就診過程中，明確的藥物過敏史，并填寫引既往就診過程中，明確的藥物過敏史，并填寫引發(fā)過敏反應(yīng)的具體藥物，如：青霉素。發(fā)過敏反應(yīng)的具體藥物，如：青霉素。（二十六）死亡患者尸檢：指對死亡患者的機(jī)體進(jìn)（二十六）死亡患者尸檢：指對死亡患者的機(jī)體進(jìn)行剖驗(yàn)，以明確死亡原因。非死亡患者應(yīng)當(dāng)在行剖驗(yàn)，以明確死亡原因。非死亡患者應(yīng)當(dāng)在“”內(nèi)填寫內(nèi)填寫“-”。目 錄二、部分項(xiàng)目填寫說明二、部分項(xiàng)目填寫說明（二十七）血型：指在本次住院期間進(jìn)行血型檢查（二十七）血型：指在本次住院期間進(jìn)行血型檢查明確，或既往病歷資料能夠明確

34、的患者血型。明確，或既往病歷資料能夠明確的患者血型。 根據(jù)患者實(shí)際情況填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字：根據(jù)患者實(shí)際情況填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字： 1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不詳；不詳；6.未查。未查。 如果患者無既往血型資料，本次住院也未進(jìn)行如果患者無既往血型資料，本次住院也未進(jìn)行血型檢查，則按照血型檢查，則按照“6.未查未查”填寫。填寫。 “Rh”根據(jù)患者血型檢查結(jié)果填寫。根據(jù)患者血型檢查結(jié)果填寫。 目 錄二、部分項(xiàng)目填寫說明二、部分項(xiàng)目填寫說明（二十八）簽名。（二十八）簽名。1.1.醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制。三級醫(yī)師指。三級醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副

35、主任醫(yī)師以上專業(yè)住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師。技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師。 在三級醫(yī)院中，病案首頁中在三級醫(yī)院中，病案首頁中“科主任科主任”欄簽名可欄簽名可以由病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽；以由病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽； 其他級別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名，如有特其他級別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名，如有特殊情況，可以指定主管病區(qū)的負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽。殊情況，可以指定主管病區(qū)的負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽。 目 錄二、部分項(xiàng)目填寫說明二、部分項(xiàng)目填寫說明2.責(zé)任護(hù)士：指在已開展責(zé)任制護(hù)理的科室，負(fù)責(zé)責(zé)任護(hù)士：指在已開展責(zé)任制護(hù)理的科室，負(fù)責(zé)本患者整體護(hù)理的責(zé)任護(hù)士。本患者整體護(hù)理的責(zé)任護(hù)士。3.編碼員：指

36、負(fù)責(zé)病案編目的分類人員。編碼員：指負(fù)責(zé)病案編目的分類人員。4.質(zhì)控醫(yī)師：指對病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的醫(yī)師。質(zhì)控醫(yī)師：指對病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的醫(yī)師。5.質(zhì)控護(hù)士：指對病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的護(hù)士。質(zhì)控護(hù)士：指對病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的護(hù)士。6.質(zhì)控日期：由質(zhì)控醫(yī)師填寫。質(zhì)控日期：由質(zhì)控醫(yī)師填寫。目 錄二、部分項(xiàng)目填寫說明二、部分項(xiàng)目填寫說明（二十九）手術(shù)及操作編碼：目前按照全國統(tǒng)一的（二十九）手術(shù)及操作編碼：目前按照全國統(tǒng)一的ICD-9-CM-3編碼執(zhí)行。表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫本編碼執(zhí)行。表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的主要手術(shù)和操作編碼。次住院的主要手術(shù)和操作編碼。目 錄 一般是指患者本次住院期間，針

37、對臨床醫(yī)一般是指患者本次住院期間，針對臨床醫(yī)師為患者作出主要診斷的病癥，所施行的師為患者作出主要診斷的病癥，所施行的手術(shù)或操作。手術(shù)或操作。 目 錄診斷性與治療性操作診斷性與治療性操作在在ICD-9ICD-9臨床版中，臨床版中，按照操作的目的按照操作的目的，將操作分，將操作分為診斷性操作和治療性操作。為診斷性操作和治療性操作。診斷性操作診斷性操作：以為明確疾病診斷為目的檢查操：以為明確疾病診斷為目的檢查操作。作。1.1. 治療性操作治療性操作：以治療疾病為目的的非手術(shù)性操：以治療疾病為目的的非手術(shù)性操作。作。目 錄 1 1、主要手術(shù)和操作的選擇一般要與主要診斷相對應(yīng)，、主要手術(shù)和操作的選擇一般

38、要與主要診斷相對應(yīng)，即選擇的主要手術(shù)或操作是針對主要診斷的病癥即選擇的主要手術(shù)或操作是針對主要診斷的病癥而施行的。而施行的。2. 2. 一般是風(fēng)險(xiǎn)最大、難度最高、花費(fèi)最多的手術(shù)和一般是風(fēng)險(xiǎn)最大、難度最高、花費(fèi)最多的手術(shù)和操作。操作。目 錄 1 1填寫手術(shù)和操作時(shí)，優(yōu)先填寫主填寫手術(shù)和操作時(shí)，優(yōu)先填寫主要手術(shù)（操作）。要手術(shù)（操作）。 目 錄手術(shù)及操作的填寫要求手術(shù)及操作的填寫要求2.2.住院期間多次手術(shù)及操作的選擇原則：住院期間多次手術(shù)及操作的選擇原則： 在遵循主要手術(shù)及操作選擇原則的前在遵循主要手術(shù)及操作選擇原則的前提下，提下，手術(shù)及操作填寫順序手術(shù)及操作填寫順序?yàn)椋菏紫冗x擇為：首先選擇與主

39、要診斷相對應(yīng)的主要手術(shù)或操作，其與主要診斷相對應(yīng)的主要手術(shù)或操作，其他手術(shù)及操作按照手術(shù)優(yōu)先的原則，依日他手術(shù)及操作按照手術(shù)優(yōu)先的原則，依日期順序逐一填寫。期順序逐一填寫。 目 錄手術(shù)及操作的填寫要求手術(shù)及操作的填寫要求3.3.對于僅有操作的選擇原則：對于僅有操作的選擇原則：p患者在住院期間進(jìn)行多個(gè)操作，填寫的順序是：患者在住院期間進(jìn)行多個(gè)操作，填寫的順序是：治療性操作治療性操作優(yōu)先，首先填寫與主要診斷相對應(yīng)的優(yōu)先，首先填寫與主要診斷相對應(yīng)的治療性操作（特別是有創(chuàng)的治療性操作）；治療性操作（特別是有創(chuàng)的治療性操作）；p依日期順序逐一填寫其它的治療性操作。依日期順序逐一填寫其它的治療性操作。p依

40、日期順序逐一填寫診斷性操作。依日期順序逐一填寫診斷性操作。如果僅有診斷性操作，盡量選擇重要的診斷性操如果僅有診斷性操作，盡量選擇重要的診斷性操作（特別是有創(chuàng)的診斷性操）作優(yōu)先填寫；作（特別是有創(chuàng)的診斷性操）作優(yōu)先填寫；依日期順序逐一填寫其它診斷性操作。依日期順序逐一填寫其它診斷性操作。 目 錄二、部分項(xiàng)目填寫說明二、部分項(xiàng)目填寫說明（三十）手術(shù)級別：指按照（三十）手術(shù)級別：指按照醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法理辦法（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)200918號(hào)）要求，建立號(hào)）要求，建立手術(shù)分級管理制度手術(shù)分級管理制度。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，手術(shù)分為手術(shù)分為四級四

41、級，填寫相應(yīng)手術(shù)級別對應(yīng)的阿拉伯，填寫相應(yīng)手術(shù)級別對應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字：數(shù)字： 目 錄二、部分項(xiàng)目填寫說明二、部分項(xiàng)目填寫說明1.一級手術(shù)（代碼為一級手術(shù)（代碼為1）：指風(fēng)險(xiǎn)較低、過程簡單、）：指風(fēng)險(xiǎn)較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)；技術(shù)難度低的普通手術(shù)；2.二級手術(shù)（代碼為二級手術(shù)（代碼為2）：指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過程復(fù)雜）：指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；3.三級手術(shù)（代碼為三級手術(shù)（代碼為3）：指風(fēng)險(xiǎn)較高、過程較復(fù)雜、）：指風(fēng)險(xiǎn)較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)；難度較大的手術(shù)；4.四級手術(shù)（代碼為四級手術(shù)（代碼為4）：指風(fēng)險(xiǎn)高、過程復(fù)雜、難

42、）：指風(fēng)險(xiǎn)高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。度大的重大手術(shù)。 目 錄二、部分項(xiàng)目填寫說明二、部分項(xiàng)目填寫說明（三十一）手術(shù)及操作名稱：指手術(shù)及非手（三十一）手術(shù)及操作名稱：指手術(shù)及非手術(shù)操作（包括診斷及治療性操作，如介入術(shù)操作（包括診斷及治療性操作，如介入操作）名稱。表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次操作）名稱。表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的主要手術(shù)和操作名稱。住院的主要手術(shù)和操作名稱。目 錄（三十二）切口愈合等級，按以下要求填寫：（三十二）切口愈合等級，按以下要求填寫：切口分組切口等級/愈合類別內(nèi)涵0類切口類切口有手術(shù)，但體表無切口或腔鏡手術(shù)切口類切口類切口/甲甲無菌切口/切口愈合良好/乙乙無菌切口/切

43、口愈合欠佳/丙丙無菌切口/切口化膿/其他其他無菌切口/出院時(shí)切口愈合情況不確定類切口類切口/甲甲沾染切口/切口愈合良好/乙乙沾染切口/切口愈合欠佳/丙丙沾染切口/切口化膿/其他其他沾染切口/出院時(shí)切口愈合情況不確定類切口類切口/甲甲感染切口/切口愈合良好/乙乙感染切口/切口欠佳/丙丙感染切口/切口化膿/其他其他感染切口/出院時(shí)切口愈合情況不確定目 錄1. 0類切口類切口：指經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的手術(shù)以及經(jīng)：指經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的手術(shù)以及經(jīng)皮腔鏡手術(shù)，如經(jīng)胃腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)臍單孔腹腔皮腔鏡手術(shù)，如經(jīng)胃腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)等。鏡手術(shù)等。2. 愈合等級愈合等級“其他其他”：指出院時(shí)切口未達(dá)到拆

44、線時(shí)：指出院時(shí)切口未達(dá)到拆線時(shí)間，切口未拆線或無需拆線，愈合情況尚未明確間，切口未拆線或無需拆線，愈合情況尚未明確的狀態(tài)。的狀態(tài)。 目 錄二、部分項(xiàng)目填寫說明二、部分項(xiàng)目填寫說明（三十三）麻醉方式：指為患者進(jìn)行手術(shù)、操作時(shí)（三十三）麻醉方式：指為患者進(jìn)行手術(shù)、操作時(shí)使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。（三十四）離院方式：指患者本次住院出院的方式，（三十四）離院方式：指患者本次住院出院的方式，填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。主要包括：填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。主要包括： 1.醫(yī)囑離院（代碼為醫(yī)囑離院（代碼為1）：指患者本次治療結(jié)束后，）：指患者本次治療結(jié)束后，按

45、照醫(yī)囑要求出院，回到住地進(jìn)一步康復(fù)等情況。按照醫(yī)囑要求出院，回到住地進(jìn)一步康復(fù)等情況。目 錄二、部分項(xiàng)目填寫說明二、部分項(xiàng)目填寫說明2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院（代碼為醫(yī)囑轉(zhuǎn)院（代碼為2）：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)診療需要，）：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)診療需要，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診治，用于統(tǒng)計(jì)將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診治，用于統(tǒng)計(jì)“雙向轉(zhuǎn)診雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。如果接收患者的醫(yī)療機(jī)開展情況。如果接收患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確，需要填寫轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱。構(gòu)明確，需要填寫轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱。3.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼為3）：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)患者診療情況，將患者轉(zhuǎn)）：指醫(yī)療

46、機(jī)構(gòu)根據(jù)患者診療情況，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診療、康復(fù)，用往相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診療、康復(fù)，用于統(tǒng)計(jì)于統(tǒng)計(jì)“雙向轉(zhuǎn)診雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。如果接收患者的開展情況。如果接收患者的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)明確，需要填寫社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)明確，需要填寫社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。目 錄二、部分項(xiàng)目填寫說明二、部分項(xiàng)目填寫說明4.非醫(yī)囑離院（代碼為非醫(yī)囑離院（代碼為4）：指患者未按照醫(yī)囑要求）：指患者未按照醫(yī)囑要求而自動(dòng)離院，如：患者疾病需要住院治療，但患而自動(dòng)離院，如：患者疾病需要住院治療，但患者出于個(gè)人原因要求出院，此種出院并非由醫(yī)務(wù)者出于個(gè)人原因要求

47、出院，此種出院并非由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病情決定，屬于非醫(yī)囑離院。人員根據(jù)患者病情決定，屬于非醫(yī)囑離院。5.死亡（代碼為死亡（代碼為5）。指患者在住院期間死亡。）。指患者在住院期間死亡。6.其他（代碼為其他（代碼為9）：指除上述）：指除上述5種出院去向之外的種出院去向之外的其他情況。其他情況。 目 錄二、部分項(xiàng)目填寫說明二、部分項(xiàng)目填寫說明（三十五）是否有出院（三十五）是否有出院31天內(nèi)再住院計(jì)劃：指患者天內(nèi)再住院計(jì)劃：指患者本次住院出院后本次住院出院后31天內(nèi)是否有診療需要的再住院天內(nèi)是否有診療需要的再住院安排。如果有再住院計(jì)劃，則需要填寫目的，如：安排。如果有再住院計(jì)劃，則需要填寫目的，如：進(jìn)

48、行二次手術(shù)。進(jìn)行二次手術(shù)。（三十六）顱腦損傷患者昏迷時(shí)間：指顱腦損傷的（三十六）顱腦損傷患者昏迷時(shí)間：指顱腦損傷的患者昏迷的時(shí)間合計(jì)，按照入院前、入院后分別患者昏迷的時(shí)間合計(jì)，按照入院前、入院后分別統(tǒng)計(jì)，間斷昏迷的填寫各段昏迷時(shí)間的總和。只統(tǒng)計(jì)，間斷昏迷的填寫各段昏迷時(shí)間的總和。只有顱腦損傷的患者需要填寫昏迷時(shí)間。有顱腦損傷的患者需要填寫昏迷時(shí)間。 目 錄二、部分項(xiàng)目填寫說明二、部分項(xiàng)目填寫說明（三十七）住院費(fèi)用：（三十七）住院費(fèi)用：總費(fèi)用總費(fèi)用指患者住院期間發(fā)生指患者住院期間發(fā)生的與診療有關(guān)的所有費(fèi)用之和，凡的與診療有關(guān)的所有費(fèi)用之和，凡可由醫(yī)院信息可由醫(yī)院信息系統(tǒng)提供住院費(fèi)用清單的，住院病

49、案首頁中可不系統(tǒng)提供住院費(fèi)用清單的，住院病案首頁中可不填寫填寫。 已實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或新農(nóng)已實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或新農(nóng)合即時(shí)結(jié)報(bào)的地區(qū)，合即時(shí)結(jié)報(bào)的地區(qū)，應(yīng)當(dāng)填寫應(yīng)當(dāng)填寫“自付金額自付金額”。目 錄二、部分項(xiàng)目填寫說明二、部分項(xiàng)目填寫說明 住院費(fèi)用共包括以下住院費(fèi)用共包括以下10個(gè)費(fèi)用類型個(gè)費(fèi)用類型：1.綜合醫(yī)療服務(wù)類綜合醫(yī)療服務(wù)類：各科室共同使用的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)：各科室共同使用的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目發(fā)生的費(fèi)用。目發(fā)生的費(fèi)用。（1）一般醫(yī)療服務(wù)費(fèi)：包括診查費(fèi)、床位費(fèi)、會(huì)）一般醫(yī)療服務(wù)費(fèi)：包括診查費(fèi)、床位費(fèi)、會(huì)診費(fèi)、營養(yǎng)咨詢等費(fèi)用。診費(fèi)、營養(yǎng)咨詢等費(fèi)用。（2）一般治療操作費(fèi)：

50、包括注射、清創(chuàng)、換藥、）一般治療操作費(fèi)：包括注射、清創(chuàng)、換藥、導(dǎo)尿、吸氧、搶救、重癥監(jiān)護(hù)等費(fèi)用。導(dǎo)尿、吸氧、搶救、重癥監(jiān)護(hù)等費(fèi)用。（3）護(hù)理費(fèi)：患者住院期間等級護(hù)理費(fèi)用及專項(xiàng)）護(hù)理費(fèi)：患者住院期間等級護(hù)理費(fèi)用及專項(xiàng)護(hù)理費(fèi)用。護(hù)理費(fèi)用。（4）其他費(fèi)用：病房取暖費(fèi)、病房空調(diào)費(fèi)、救護(hù)）其他費(fèi)用：病房取暖費(fèi)、病房空調(diào)費(fèi)、救護(hù)車使用費(fèi)、尸體料理費(fèi)等。車使用費(fèi)、尸體料理費(fèi)等。 目 錄二、部分項(xiàng)目填寫說明二、部分項(xiàng)目填寫說明2.診斷類診斷類：用于診斷的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目發(fā)生的費(fèi)用：用于診斷的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目發(fā)生的費(fèi)用（1）病理診斷費(fèi)：患者住院期間進(jìn)行病理學(xué)有關(guān)）病理診斷費(fèi)：患者住院期間進(jìn)行病理學(xué)有關(guān)檢查項(xiàng)目費(fèi)用。檢查

51、項(xiàng)目費(fèi)用。（2）實(shí)驗(yàn)室診斷費(fèi)：患者住院期間進(jìn)行各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)）實(shí)驗(yàn)室診斷費(fèi)：患者住院期間進(jìn)行各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)費(fèi)用。室檢驗(yàn)費(fèi)用。（3）影像學(xué)診斷費(fèi)：患者住院期間進(jìn)行透視、造）影像學(xué)診斷費(fèi)：患者住院期間進(jìn)行透視、造影、影、CT、磁共振檢查、磁共振檢查、B超檢查、核素掃描、超檢查、核素掃描、PET等影像學(xué)檢查費(fèi)用。等影像學(xué)檢查費(fèi)用。（4）臨床診斷項(xiàng)目費(fèi)：臨床科室開展的其他用于）臨床診斷項(xiàng)目費(fèi)：臨床科室開展的其他用于診斷的各種檢查項(xiàng)目費(fèi)用。包括有關(guān)內(nèi)鏡檢查、診斷的各種檢查項(xiàng)目費(fèi)用。包括有關(guān)內(nèi)鏡檢查、肛門指診、視力檢測等項(xiàng)目費(fèi)用。肛門指診、視力檢測等項(xiàng)目費(fèi)用。 目 錄二、部分項(xiàng)目填寫說明二、部分項(xiàng)目填寫說明3.

52、治療類治療類：（1）非手術(shù)治療項(xiàng)目費(fèi)：臨床利用無創(chuàng)手段進(jìn)行）非手術(shù)治療項(xiàng)目費(fèi)：臨床利用無創(chuàng)手段進(jìn)行治療的項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用。包括高壓氧艙、血液凈治療的項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用。包括高壓氧艙、血液凈化、精神治療、臨床物理治療等。臨床物理治療化、精神治療、臨床物理治療等。臨床物理治療指臨床利用光、電、熱等外界物理因素進(jìn)行治療指臨床利用光、電、熱等外界物理因素進(jìn)行治療的項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用，如放射治療、放射性核素治的項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用，如放射治療、放射性核素治療、聚焦超聲治療等項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用。療、聚焦超聲治療等項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用。（2）手術(shù)治療費(fèi)：臨床利用有創(chuàng)手段進(jìn)行治療的）手術(shù)治療費(fèi)：臨床利用有創(chuàng)手段進(jìn)行治療的項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用。包括麻醉費(fèi)及各種介入、孕產(chǎn)、項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用。包括麻醉費(fèi)及各種介入、孕產(chǎn)、手術(shù)治療等費(fèi)用。手術(shù)治療等費(fèi)用。目 錄二、部分項(xiàng)目填寫說明二、部分項(xiàng)目填寫說明4.康復(fù)類康復(fù)類：對患者進(jìn)行康復(fù)治療產(chǎn)生的費(fèi)用。包括：對患者進(jìn)行康復(fù)治療產(chǎn)生的費(fèi)用。包括康復(fù)評定和治療?？祻?fù)評定和治療。5.中醫(yī)類中醫(yī)類：利用中醫(yī)手段進(jìn)行治療產(chǎn)生的費(fèi)用。：利用中醫(yī)手段進(jìn)行治療產(chǎn)生的費(fèi)用。6.西藥類西藥類：包括有機(jī)化學(xué)藥品、無機(jī)化學(xué)藥品和生：包括