PCI術(shù)后高脂血癥患者降脂治療策略

1、PCI術(shù)后高脂血癥患者降脂治療策略04-2018-CARD-1048056-0049主要內(nèi)容21為何要關(guān)注高脂血癥患者PCI術(shù)后的血脂管理高脂血癥PCI術(shù)后患者長期血脂管理的問題3依折麥布聯(lián)合他汀雙重機制，有效降低膽固醇PCI術(shù)后患者屬于確診的ASCVD患者1. Stone NJ, et al. Circulation 2014;129(25 Suppl 2):S1-45.2013 ACC/AHA 減少成人動脈粥樣硬化性心血管風險膽固醇治療指南指出1： ASCVD患者包括： 急性冠脈綜合征 心肌梗死病史 穩(wěn)定或不穩(wěn)定心絞痛 冠脈或其他動脈血運重建 卒中、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）或動脈粥樣硬化

2、性外周動脈疾病ASCVD：動脈粥樣硬化性心血管疾病確診的ASCVD患者為心血管事件極高危人群2. 2014年中國膽固醇教育計劃血脂異常防治建議專家組, 等. 中華心血管病雜志 2014; 42(8): 633-636.3. Reiner , et al. European Heart Journal 2011;32:17691818.4. Jacobson TA, et al. Journal of Clinical Lipidology 2015; 9:129169.確診的動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）確診的心血管疾病2型糖尿病、1型糖尿病合并靶器官損害 中重度慢性腎病SCORE評分

3、10%ASCVD1型或2型糖尿病 具備2個以上的ASCVD 危險因素 靶器官損傷中國CCEP血脂異常防治專家建議2014版2歐洲血脂異常管理指南2011版3美國國家脂質(zhì)學(xué)會(NLA)血脂異常管理建議2015版4權(quán)威指南/專家共識將確診的ASCVD定義為心血管事件極高危人群國內(nèi)外權(quán)威指南均推薦對極高危人群進行強化降脂治療歐洲血脂指南3國際IAS指南5中國CCEP血脂異常防治專家建議22. 2014年中國膽固醇教育計劃血脂異常防治建議專家組, 等. 中華心血管病雜志 2014; 42(8): 633-636.3. Reiner , et al. European Heart Journal 201

4、1;32:17691818.4. Jacobson TA, et al. Journal of Clinical Lipidology 2015; 9: 129169.5. Expert Dyslipidemia Panel of the International Atherosclerosis Society Panel members. J Clin Lipidol. 2014;8(1):29-60. 美國NLA指南4極高危人群的LDL-C目標降脂達標更多心血管獲益主要內(nèi)容為何要關(guān)注高脂血癥患者PCI術(shù)后的血脂管理PCI術(shù)后患者長期血脂管理的問題3依折麥布聯(lián)合他汀雙重機制，有效降低膽固醇

5、2 12PCI無法處理患者所有的斑塊PCI解決了 IVUS檢測發(fā)現(xiàn)6：每個ACS患者平均有2.08個破裂斑塊 CTA檢測顯示7：AMI患者的非罪犯血管中平均有5個斑塊PCI解決不了6. Rioufol G, et al. Circulation. 2002;106(7):804-8.7. Sato A, et al. Am J Cardiol. 2010;105(7):930-5.注：IVUS=血管內(nèi)超聲檢查術(shù)；CTA=計算機斷層血管造影術(shù)AMI=急性心肌梗死2009年經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南指出：無論是否行PCI，藥物治療都是冠心病治療和二級預(yù)防的基石。PCI可改善心肌缺血并減少由此引發(fā)的急

6、性和慢性不良事件風險，但PCI術(shù)中對病變斑塊的擠壓、促凝組織的暴露以及支架等器械置人等可促進血小板激活、血栓形成而導(dǎo)致PCI圍術(shù)期不良心血管事件。8. 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會. 中華心血管雜志 2009; 37(1): 390-419.9. Levine GN, et al. Catheter Cardiovasc Interv. 2012; 79(3): 453-49510. Pepine CJ. Am J Cardiol 1998; 82(10A): 23S-27S指南推薦PCI患者術(shù)后使用規(guī)范的藥物降脂治療指南推薦2009年經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南8冠心病PCI術(shù)后二級預(yù)防用藥建議中推

7、薦患者術(shù)后采取調(diào)脂治療2011 ACCF/AHA/SCAI PCI指南9PCI患者術(shù)后的二級預(yù)防中推薦使用藥物降脂治療2015 AHA冠狀動脈搭橋手術(shù)后二級預(yù)防指南10除非禁忌癥，所有冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）患者均應(yīng)在術(shù)前及術(shù)后盡早接受他汀藥物的降脂治療一項納入26項他汀臨床研究，包含超過169,000名患者的薈萃分析顯示11：主要血管事件P0.000122%16%P0.0001LDL-C每降低1 mmol/L任意首次卒中缺血性卒中21%P0.00019. Cholesterol Treatment Trialists(CTT) Collaboration. Lancet 2010;37

8、6:16701681.更低的LDL-C水平，更少的心腦血管風險12. Tsujita K, et al. J Am Coll Cardiol. 2015 Aug 4;66(5):495-507. LDL-C降至80mg/dL以下，可以穩(wěn)定并逆轉(zhuǎn)斑塊12主要終點結(jié)果顯示，兩組患者接受治療后，斑塊體積絕對值變化的平均差為-1.538%（95%CI：-3.079%0.003%）；相較于單藥治療組，聯(lián)合治療組患者斑塊發(fā)生逆轉(zhuǎn)的患者比率顯著高于單藥組（78%vs58%；P=0.004）13. Nissen SE, et al. JAMA 2004;291:1071-1080.14. Nissen SE

9、et al. JAMA 2006;295:1556-65; 15. Stephen J. et al. NENG J 2011;2078-2087.研究治療藥物最終平均LDL-C斑塊逆轉(zhuǎn)REVERSAL13阿托伐他汀80mg/天78.9mg/dL+普伐他汀40mg/天110mg/dL-ASTEROID14瑞舒伐他汀40mg/天60.8mg/dL+SATURN15瑞舒伐他汀40mg/天62.6mg/dL+阿托伐他汀80mg/天70.2mg/dL+LDL-C降至80mg/dL以下，可以穩(wěn)定并逆轉(zhuǎn)斑塊低強度降脂治療：降低LDL-C60%辛伐他汀10mg阿托伐他汀10-20mg阿托伐他汀40-80mg

10、阿托伐他汀40-80mg+依折麥布10mg普伐他汀10-20mg瑞舒伐他汀5-10mg瑞舒伐他汀20-40mg瑞舒伐他汀20-40mg+依折麥布10mg洛伐他汀10-20mg辛伐他汀20-40mg辛伐他汀20-40mg+依折麥布10mg氟伐他汀40mg普伐他汀40mg普伐他汀40mg+依折麥布10mg匹伐他汀1mg洛伐他汀40mg洛伐他汀40mg+依折麥布10mg依折麥布10mg氟伐他汀緩釋片80mg氟伐他汀80mg+依折麥布10mg匹伐他汀2-4mg匹伐他汀2-4mg+依折麥布10mg辛伐他汀10mg+依折麥布10mg阿托伐他汀10-20mg+依折麥布10mg普伐他汀20mg+依折麥布10m

11、g瑞舒伐他汀5-10mg+依折麥布10mg洛伐他汀20mg+依折麥布10mg氟伐他汀40mg+依折麥布10mg匹伐他汀1mg+依折麥布10mg16.MasanaL,etal.Atherosclerosis.2015;240(1):161-2.僅少數(shù)高強度他汀能達到LDL-C50%降幅1617. Silva M, et al. Clin Ther 2007;29:253-260.總體任何不良事件任何需停用他汀的不良事件肝功能試驗異常( AST/ALT3ULN)肌酸激酶10ULN橫紋肌溶解癥OR比0.51.02.05.010.0大劑量他汀單藥治療風險更高中等劑量他汀單藥治療風險更高大劑量他汀單藥顯

12、著增加不良事件一項包括4項強化劑量他汀與中等劑量他汀對照研究，共27548例急性冠脈綜合征和穩(wěn)定性冠心病患者的薈萃分析結(jié)果顯示17： 大劑量他汀單藥治療不良事件發(fā)生風險高于中等劑量治療主要內(nèi)容為何要關(guān)注高脂血癥患者PCI術(shù)后的血脂管理PCI術(shù)后患者長期血脂管理的問題2依折麥布聯(lián)合他汀雙重機制，有效降低膽固醇2 13益適純具有獨特的作用機制，與他汀聯(lián)合機制互補協(xié)同增效1818.中國膽固醇教育計劃專家委員會等. 中華心血管病雜志2015 ; 43(5)：394-398. 一項為期12周的多中心、隨機、雙盲、平行分組研究顯示19：-53*-54*-56*-61*-37-42-45-54-80-70-

13、60-50-40-30-20-100第第6周平均周平均LDL-C自基線的降幅自基線的降幅 (%)依折麥布+阿托伐他汀阿托伐他汀*P0.01，聯(lián)合治療組與相應(yīng)單劑量阿托伐他汀組相比益適純 /阿托伐他汀10/10mg合力降脂：LDL-C降幅相當于最大劑量的阿托伐他汀80mg單藥19阿托伐他汀10mg19.BallantyneCM,etal.Circulation2003;107:24092415.阿托伐他汀20mg阿托伐他汀40mg阿托伐他汀80mg研究主要終點結(jié)果：依折麥布聯(lián)合阿托伐他汀匯總組自基線的LDL-C降幅（54.5%）顯著高于阿托伐他汀單藥匯總組（42.4%）（P0.01）一項在高膽固

14、醇血癥患者中開展的為期6周的多中心、雙盲、平行分組研究顯示20： 依折麥布10mg/辛伐他汀20mg強效降低LDL-C水平約達52%，顯著優(yōu)于瑞舒伐他汀10mg20. Catapano AL, et al. Curr Med Res Opin 2006;22(10):2041-2053.*數(shù)據(jù)來源于起始治療主要終點結(jié)果LDL較基線的平均變化百分比：依折麥布+所有劑量辛伐他汀（n=1427）vs.所有劑量瑞舒伐他?。╪=1428）,55.8%vs.51.6%（P50%益適純經(jīng)腸道吸收和代謝，聯(lián)合用藥安全性與他汀單藥相當一項納入14471名高膽固醇血癥患者的系統(tǒng)性回顧分析結(jié)果顯示21： 聯(lián)合治療與

15、他汀單藥治療相比，不會增加肌病、肝功能異常等不良反應(yīng)090.8*012345678肌痛橫紋肌溶解轉(zhuǎn)氨酶升高患者(%)他汀依折麥布依折麥布+他汀21.KashaniA,etal.AmJCardiol2008;101:16061613.RD=-0.0029RD=-0.033RD=-0.0003RD=-0.003RD=0.0029RD=-0.003*聯(lián)合治療與他汀單藥治療相比，轉(zhuǎn)氨酶升高的發(fā)生率沒有達到統(tǒng)計學(xué)顯著性意義n=1459n=133n=1593n=6057n=503n=7921n=6057n=503n=7921一項多中心、隨機、雙盲研究結(jié)果顯示22： 與

16、阿托伐他汀單藥治療相比，依折麥布聯(lián)用辛伐他汀出現(xiàn)肝酶異常的患者比例更少00.10.1000.1000.811.21.4患者比例(%)依折麥布+辛伐他汀(n=933)阿托伐他汀(n=939)阿托伐他?。?0/20/40/80mg；依折麥布+辛伐他?。?0/10, 10/20, 10/40, 10/80mgALT：谷丙轉(zhuǎn)氨酶；AST：谷草轉(zhuǎn)氨酶；ULN：正常上限；CK：肌酸激酶22. Ballantyne CM, et al. Am Heart J 2005;149(3):464-473.ALT3 x ULNAST3 x ULNALT和和/或或AST3 x UL

17、NCK10 x ULNCK10 x ULN伴肌肉癥狀伴肌肉癥狀P=0.002P=0.07P=0.006P=1.00益適純經(jīng)腸道吸收和代謝，聯(lián)合用藥安全性與他汀單藥相當201520152015201620162015 NLA患者為中心的血脂異常管理建議24強烈推薦極高?；颊呤褂盟÷?lián)合治療臨床研究證實依折麥布和他汀聯(lián)合治療有心血管獲益2015年中國STEMI診斷和治療指南25對較大劑量他汀類藥物治療后LDL-C仍不能達標者可聯(lián)合應(yīng)用膽固醇吸收抑制劑2016 ADA 糖尿病醫(yī)學(xué)診療標準26對于LDL-C50mg/dL的ACS患者，依折麥布與中等強度他汀聯(lián)合治療較中等強度他汀單藥治療有更大的心血管獲

18、益2016 NICE指南建議27他汀治療經(jīng)適當?shù)膭┝康味ê罂偰懝檀蓟騆DL-C未被很好控制，或用于對他汀不耐受不能進行劑量滴定的患者推薦在他汀基礎(chǔ)上聯(lián)合依折麥布治療需換用其它他汀時可考慮在原有他汀基礎(chǔ)上聯(lián)合依折麥布23. Roffi M, et al. Eur Heart J. 201614;37(3):267-315. 24. Jacobson TA, et al. J Clin Lipidol. 2015 Nov-Dec;9(6 Suppl):S1-S122.25.中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會. 中華心血管病雜志 2015;43(5):380-393.26. Diabetes Care. 201

19、6 Jan;39 Suppl 1:S1-111 27. .uk/guidance/GID-TAG326/documents/final-appraisal-determination-document越來越多的權(quán)威指南更新對依折麥布做出了積極推薦依折麥布/他汀聯(lián)合治療優(yōu)勢益適純具有獨特的抑制膽固醇吸收作用機制，與他汀聯(lián)合應(yīng)用機制互補,協(xié)同增效18益適純與中低強度他汀聯(lián)合即顯著降低LDL-C達50%以上，優(yōu)于常規(guī)劑量他汀的劑量加倍19-20益適純經(jīng)腸道吸收和代謝，聯(lián)合用藥安全性與他汀單藥相當21-2212.中國膽固醇教育計劃專家委員會等. 中華心血管病雜志20

20、15 ; 43(5)：394-398.18. Catapano AL, et al. Curr Med Res Opin 2006;22(10):2041-2053.19. Ballantyne CM, et al. Am Heart J 2005;149(3):464-473.益適純(依折麥布)簡明處方資料【適應(yīng)癥】原發(fā)性高膽固醇血癥純合子家族性高膽固醇血癥純合子谷甾醇血癥【用法用量】本品推薦劑量為每天一次，每次10mg，可單獨服用、或與他汀類聯(lián)合應(yīng)用、或與非諾貝特聯(lián)合應(yīng)用。本品可在一天內(nèi)任何時間服用，可空腹或與食物同時服用。老年患者不需要調(diào)整劑量。年齡10歲的兒童及青少年不需要調(diào)整劑量。輕

21、度肝功能不全患者不需要調(diào)整劑量；腎功能受損患者不需調(diào)整劑量。【不良反應(yīng)】在為期8-14周的臨床研究中，3551名患者每天單獨或與他汀類或與非諾貝特類聯(lián)合應(yīng)用本品10mg，研究結(jié)果表明：患者普遍對本品耐受性良好，不良反應(yīng)輕微或呈一過性。其副作用的總體發(fā)生率與安慰劑相似，試驗組由不良反應(yīng)導(dǎo)致的試驗終止率與安慰劑組相當?！窘伞繉Ρ酒啡魏纬煞葸^敏者?；顒有愿尾?，或不明原因的血清轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)升高的患者?！咀⒁馐马棥勘酒放c他汀類或非諾貝特聯(lián)合應(yīng)用時，請參考該他汀類及或非諾貝特藥物的使用說明書。【孕婦及哺乳期婦女用藥】動物實驗表明，本品對妊娠，胚胎及胎兒發(fā)育、分娩及出生后新生兒發(fā)育均無直接或間接的不良反應(yīng)。

22、然而，孕婦仍應(yīng)謹慎使用本品。【藥物相互作用】臨床前研究表明本品無誘導(dǎo)細胞色素P450 藥物代謝酶的作用。未發(fā)現(xiàn)本品與已知的可被細胞色素P450、1A2、2D6、2C8、2C9、3A4 或轉(zhuǎn)N-乙酰酶代謝的藥物之間有臨床意義的藥代動力學(xué)相互作用?！旧a(chǎn)企業(yè)】MSD Pharma (Singapore) Pte. Ltd.【進口藥品注冊證號】進口藥品注冊證號：H20130837處方前請參閱產(chǎn)品詳細說明書確診的ASCVD患者為心血管事件極高危人群2. 2014年中國膽固醇教育計劃血脂異常防治建議專家組, 等. 中華心血管病雜志 2014; 42(8): 633-636.3. Reiner , et

23、al. European Heart Journal 2011;32:17691818.4. Jacobson TA, et al. Journal of Clinical Lipidology 2015; 9:129169.確診的動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）確診的心血管疾病2型糖尿病、1型糖尿病合并靶器官損害 中重度慢性腎病SCORE評分10%ASCVD1型或2型糖尿病 具備2個以上的ASCVD 危險因素 靶器官損傷中國CCEP血脂異常防治專家建議2014版2歐洲血脂異常管理指南2011版3美國國家脂質(zhì)學(xué)會(NLA)血脂異常管理建議2015版4權(quán)威指南/專家共識將確診的ASCVD定

24、義為心血管事件極高危人群17. Silva M, et al. Clin Ther 2007;29:253-260.總體任何不良事件任何需停用他汀的不良事件肝功能試驗異常( AST/ALT3ULN)肌酸激酶10ULN橫紋肌溶解癥OR比0.51.02.05.010.0大劑量他汀單藥治療風險更高中等劑量他汀單藥治療風險更高大劑量他汀單藥顯著增加不良事件一項包括4項強化劑量他汀與中等劑量他汀對照研究，共27548例急性冠脈綜合征和穩(wěn)定性冠心病患者的薈萃分析結(jié)果顯示17： 大劑量他汀單藥治療不良事件發(fā)生風險高于中等劑量治療 一項為期12周的多中心、隨機、雙盲、平行分組研究顯示19：-53*-54*-5

25、6*-61*-37-42-45-54-80-70-60-50-40-30-20-100第第6周平均周平均LDL-C自基線的降幅自基線的降幅 (%)依折麥布+阿托伐他汀阿托伐他汀*P0.01，聯(lián)合治療組與相應(yīng)單劑量阿托伐他汀組相比益適純 /阿托伐他汀10/10mg合力降脂：LDL-C降幅相當于最大劑量的阿托伐他汀80mg單藥19阿托伐他汀10mg19.BallantyneCM,etal.Circulation2003;107:24092415.阿托伐他汀20mg阿托伐他汀40mg阿托伐他汀80mg研究主要終點結(jié)果：依折麥布聯(lián)合阿托伐他汀匯總組自基線的LDL-C降幅（54.5%）顯著高于阿托伐他汀

26、單藥匯總組（42.4%）（P0.01）益適純經(jīng)腸道吸收和代謝，聯(lián)合用藥安全性與他汀單藥相當一項納入14471名高膽固醇血癥患者的系統(tǒng)性回顧分析結(jié)果顯示21： 聯(lián)合治療與他汀單藥治療相比，不會增加肌病、肝功能異常等不良反應(yīng)090.8*012345678肌痛橫紋肌溶解轉(zhuǎn)氨酶升高患者(%)他汀依折麥布依折麥布+他汀21.KashaniA,etal.AmJCardiol2008;101:16061613.RD=-0.0029RD=-0.033RD=-0.0003RD=-0.003RD=0.0029RD=-0.003*聯(lián)合治療與他汀單藥治療相比，轉(zhuǎn)氨酶升高的發(fā)生率沒

27、有達到統(tǒng)計學(xué)顯著性意義n=1459n=133n=1593n=6057n=503n=7921n=6057n=503n=7921201520152015201620162015 NLA患者為中心的血脂異常管理建議24強烈推薦極高?；颊呤褂盟÷?lián)合治療臨床研究證實依折麥布和他汀聯(lián)合治療有心血管獲益2015年中國STEMI診斷和治療指南25對較大劑量他汀類藥物治療后LDL-C仍不能達標者可聯(lián)合應(yīng)用膽固醇吸收抑制劑2016 ADA 糖尿病醫(yī)學(xué)診療標準26對于LDL-C50mg/dL的ACS患者，依折麥布與中等強度他汀聯(lián)合治療較中等強度他汀單藥治療有更大的心血管獲益2016 NICE指南建議27他汀治療經(jīng)適當?shù)膭┝康味ê罂偰懝檀蓟騆DL-C未被很好控制，或用于對他汀不耐受不能進行劑量滴定的患者推薦在他汀基礎(chǔ)上聯(lián)合依折麥布治療需換用其它他汀時可考慮在原有他汀基礎(chǔ)上聯(lián)合依折麥布23. Roffi M, et al. Eur Heart J. 201614;37(3):267-315. 24. Jacobson TA, et al