PCI術(shù)后高脂血癥患者降脂治療策略

1、PCI術(shù)后高脂血癥患者降脂治療策略04-2018-CARD-1048056-0049主要內(nèi)容21為何要關(guān)注高脂血癥患者PCI術(shù)后的血脂管理高脂血癥PCI術(shù)后患者長(zhǎng)期血脂管理的問題3依折麥布聯(lián)合他汀雙重機(jī)制，有效降低膽固醇PCI術(shù)后患者屬于確診的ASCVD患者1. Stone NJ, et al. Circulation 2014;129(25 Suppl 2):S1-45.2013 ACC/AHA 減少成人動(dòng)脈粥樣硬化性心血管風(fēng)險(xiǎn)膽固醇治療指南指出1： ASCVD患者包括： 急性冠脈綜合征 心肌梗死病史 穩(wěn)定或不穩(wěn)定心絞痛 冠脈或其他動(dòng)脈血運(yùn)重建 卒中、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）或動(dòng)脈粥樣硬化

2、性外周動(dòng)脈疾病ASCVD：動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病確診的ASCVD患者為心血管事件極高危人群2. 2014年中國膽固醇教育計(jì)劃血脂異常防治建議專家組, 等. 中華心血管病雜志 2014; 42(8): 633-636.3. Reiner , et al. European Heart Journal 2011;32:17691818.4. Jacobson TA, et al. Journal of Clinical Lipidology 2015; 9:129169.確診的動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）確診的心血管疾病2型糖尿病、1型糖尿病合并靶器官損害 中重度慢性腎病SCORE評(píng)分

3、10%ASCVD1型或2型糖尿病 具備2個(gè)以上的ASCVD 危險(xiǎn)因素 靶器官損傷中國CCEP血脂異常防治專家建議2014版2歐洲血脂異常管理指南2011版3美國國家脂質(zhì)學(xué)會(huì)(NLA)血脂異常管理建議2015版4權(quán)威指南/專家共識(shí)將確診的ASCVD定義為心血管事件極高危人群國內(nèi)外權(quán)威指南均推薦對(duì)極高危人群進(jìn)行強(qiáng)化降脂治療歐洲血脂指南3國際IAS指南5中國CCEP血脂異常防治專家建議22. 2014年中國膽固醇教育計(jì)劃血脂異常防治建議專家組, 等. 中華心血管病雜志 2014; 42(8): 633-636.3. Reiner , et al. European Heart Journal 201

4、1;32:17691818.4. Jacobson TA, et al. Journal of Clinical Lipidology 2015; 9: 129169.5. Expert Dyslipidemia Panel of the International Atherosclerosis Society Panel members. J Clin Lipidol. 2014;8(1):29-60. 美國NLA指南4極高危人群的LDL-C目標(biāo)降脂達(dá)標(biāo)更多心血管獲益主要內(nèi)容為何要關(guān)注高脂血癥患者PCI術(shù)后的血脂管理PCI術(shù)后患者長(zhǎng)期血脂管理的問題3依折麥布聯(lián)合他汀雙重機(jī)制，有效降低膽固醇

5、2 12PCI無法處理患者所有的斑塊PCI解決了 IVUS檢測(cè)發(fā)現(xiàn)6：每個(gè)ACS患者平均有2.08個(gè)破裂斑塊 CTA檢測(cè)顯示7：AMI患者的非罪犯血管中平均有5個(gè)斑塊PCI解決不了6. Rioufol G, et al. Circulation. 2002;106(7):804-8.7. Sato A, et al. Am J Cardiol. 2010;105(7):930-5.注：IVUS=血管內(nèi)超聲檢查術(shù)；CTA=計(jì)算機(jī)斷層血管造影術(shù)AMI=急性心肌梗死2009年經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南指出：無論是否行PCI，藥物治療都是冠心病治療和二級(jí)預(yù)防的基石。PCI可改善心肌缺血并減少由此引發(fā)的急

6、性和慢性不良事件風(fēng)險(xiǎn)，但PCI術(shù)中對(duì)病變斑塊的擠壓、促凝組織的暴露以及支架等器械置人等可促進(jìn)血小板激活、血栓形成而導(dǎo)致PCI圍術(shù)期不良心血管事件。8. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì). 中華心血管雜志 2009; 37(1): 390-419.9. Levine GN, et al. Catheter Cardiovasc Interv. 2012; 79(3): 453-49510. Pepine CJ. Am J Cardiol 1998; 82(10A): 23S-27S指南推薦PCI患者術(shù)后使用規(guī)范的藥物降脂治療指南推薦2009年經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南8冠心病PCI術(shù)后二級(jí)預(yù)防用藥建議中推

7、薦患者術(shù)后采取調(diào)脂治療2011 ACCF/AHA/SCAI PCI指南9PCI患者術(shù)后的二級(jí)預(yù)防中推薦使用藥物降脂治療2015 AHA冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)后二級(jí)預(yù)防指南10除非禁忌癥，所有冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）患者均應(yīng)在術(shù)前及術(shù)后盡早接受他汀藥物的降脂治療一項(xiàng)納入26項(xiàng)他汀臨床研究，包含超過169,000名患者的薈萃分析顯示11：主要血管事件P0.000122%16%P0.0001LDL-C每降低1 mmol/L任意首次卒中缺血性卒中21%P0.00019. Cholesterol Treatment Trialists(CTT) Collaboration. Lancet 2010;37

8、6:16701681.更低的LDL-C水平，更少的心腦血管風(fēng)險(xiǎn)12. Tsujita K, et al. J Am Coll Cardiol. 2015 Aug 4;66(5):495-507. LDL-C降至80mg/dL以下，可以穩(wěn)定并逆轉(zhuǎn)斑塊12主要終點(diǎn)結(jié)果顯示，兩組患者接受治療后，斑塊體積絕對(duì)值變化的平均差為-1.538%（95%CI：-3.079%0.003%）；相較于單藥治療組，聯(lián)合治療組患者斑塊發(fā)生逆轉(zhuǎn)的患者比率顯著高于單藥組（78%vs58%；P=0.004）13. Nissen SE, et al. JAMA 2004;291:1071-1080.14. Nissen SE

9、et al. JAMA 2006;295:1556-65; 15. Stephen J. et al. NENG J 2011;2078-2087.研究治療藥物最終平均LDL-C斑塊逆轉(zhuǎn)REVERSAL13阿托伐他汀80mg/天78.9mg/dL+普伐他汀40mg/天110mg/dL-ASTEROID14瑞舒伐他汀40mg/天60.8mg/dL+SATURN15瑞舒伐他汀40mg/天62.6mg/dL+阿托伐他汀80mg/天70.2mg/dL+LDL-C降至80mg/dL以下，可以穩(wěn)定并逆轉(zhuǎn)斑塊低強(qiáng)度降脂治療：降低LDL-C60%辛伐他汀10mg阿托伐他汀10-20mg阿托伐他汀40-80mg

10、阿托伐他汀40-80mg+依折麥布10mg普伐他汀10-20mg瑞舒伐他汀5-10mg瑞舒伐他汀20-40mg瑞舒伐他汀20-40mg+依折麥布10mg洛伐他汀10-20mg辛伐他汀20-40mg辛伐他汀20-40mg+依折麥布10mg氟伐他汀40mg普伐他汀40mg普伐他汀40mg+依折麥布10mg匹伐他汀1mg洛伐他汀40mg洛伐他汀40mg+依折麥布10mg依折麥布10mg氟伐他汀緩釋片80mg氟伐他汀80mg+依折麥布10mg匹伐他汀2-4mg匹伐他汀2-4mg+依折麥布10mg辛伐他汀10mg+依折麥布10mg阿托伐他汀10-20mg+依折麥布10mg普伐他汀20mg+依折麥布10m

11、g瑞舒伐他汀5-10mg+依折麥布10mg洛伐他汀20mg+依折麥布10mg氟伐他汀40mg+依折麥布10mg匹伐他汀1mg+依折麥布10mg16.MasanaL,etal.Atherosclerosis.2015;240(1):161-2.僅少數(shù)高強(qiáng)度他汀能達(dá)到LDL-C50%降幅1617. Silva M, et al. Clin Ther 2007;29:253-260.總體任何不良事件任何需停用他汀的不良事件肝功能試驗(yàn)異常( AST/ALT3ULN)肌酸激酶10ULN橫紋肌溶解癥OR比0.51.02.05.010.0大劑量他汀單藥治療風(fēng)險(xiǎn)更高中等劑量他汀單藥治療風(fēng)險(xiǎn)更高大劑量他汀單藥顯

12、著增加不良事件一項(xiàng)包括4項(xiàng)強(qiáng)化劑量他汀與中等劑量他汀對(duì)照研究，共27548例急性冠脈綜合征和穩(wěn)定性冠心病患者的薈萃分析結(jié)果顯示17： 大劑量他汀單藥治療不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高于中等劑量治療主要內(nèi)容為何要關(guān)注高脂血癥患者PCI術(shù)后的血脂管理PCI術(shù)后患者長(zhǎng)期血脂管理的問題2依折麥布聯(lián)合他汀雙重機(jī)制，有效降低膽固醇2 13益適純具有獨(dú)特的作用機(jī)制，與他汀聯(lián)合機(jī)制互補(bǔ)協(xié)同增效1818.中國膽固醇教育計(jì)劃專家委員會(huì)等. 中華心血管病雜志2015 ; 43(5)：394-398. 一項(xiàng)為期12周的多中心、隨機(jī)、雙盲、平行分組研究顯示19：-53*-54*-56*-61*-37-42-45-54-80-70-

13、60-50-40-30-20-100第第6周平均周平均LDL-C自基線的降幅自基線的降幅 (%)依折麥布+阿托伐他汀阿托伐他汀*P0.01，聯(lián)合治療組與相應(yīng)單劑量阿托伐他汀組相比益適純 /阿托伐他汀10/10mg合力降脂：LDL-C降幅相當(dāng)于最大劑量的阿托伐他汀80mg單藥19阿托伐他汀10mg19.BallantyneCM,etal.Circulation2003;107:24092415.阿托伐他汀20mg阿托伐他汀40mg阿托伐他汀80mg研究主要終點(diǎn)結(jié)果：依折麥布聯(lián)合阿托伐他汀匯總組自基線的LDL-C降幅（54.5%）顯著高于阿托伐他汀單藥匯總組（42.4%）（P0.01）一項(xiàng)在高膽固

14、醇血癥患者中開展的為期6周的多中心、雙盲、平行分組研究顯示20： 依折麥布10mg/辛伐他汀20mg強(qiáng)效降低LDL-C水平約達(dá)52%，顯著優(yōu)于瑞舒伐他汀10mg20. Catapano AL, et al. Curr Med Res Opin 2006;22(10):2041-2053.*數(shù)據(jù)來源于起始治療主要終點(diǎn)結(jié)果LDL較基線的平均變化百分比：依折麥布+所有劑量辛伐他?。╪=1427）vs.所有劑量瑞舒伐他汀（n=1428）,55.8%vs.51.6%（P50%益適純經(jīng)腸道吸收和代謝，聯(lián)合用藥安全性與他汀單藥相當(dāng)一項(xiàng)納入14471名高膽固醇血癥患者的系統(tǒng)性回顧分析結(jié)果顯示21： 聯(lián)合治療與

15、他汀單藥治療相比，不會(huì)增加肌病、肝功能異常等不良反應(yīng)090.8*012345678肌痛橫紋肌溶解轉(zhuǎn)氨酶升高患者(%)他汀依折麥布依折麥布+他汀21.KashaniA,etal.AmJCardiol2008;101:16061613.RD=-0.0029RD=-0.033RD=-0.0003RD=-0.003RD=0.0029RD=-0.003*聯(lián)合治療與他汀單藥治療相比，轉(zhuǎn)氨酶升高的發(fā)生率沒有達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性意義n=1459n=133n=1593n=6057n=503n=7921n=6057n=503n=7921一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲研究結(jié)果顯示22： 與

16、阿托伐他汀單藥治療相比，依折麥布聯(lián)用辛伐他汀出現(xiàn)肝酶異常的患者比例更少00.10.1000.1000.811.21.4患者比例(%)依折麥布+辛伐他汀(n=933)阿托伐他汀(n=939)阿托伐他汀：10/20/40/80mg；依折麥布+辛伐他汀：10/10, 10/20, 10/40, 10/80mgALT：谷丙轉(zhuǎn)氨酶；AST：谷草轉(zhuǎn)氨酶；ULN：正常上限；CK：肌酸激酶22. Ballantyne CM, et al. Am Heart J 2005;149(3):464-473.ALT3 x ULNAST3 x ULNALT和和/或或AST3 x UL

17、NCK10 x ULNCK10 x ULN伴肌肉癥狀伴肌肉癥狀P=0.002P=0.07P=0.006P=1.00益適純經(jīng)腸道吸收和代謝，聯(lián)合用藥安全性與他汀單藥相當(dāng)201520152015201620162015 NLA患者為中心的血脂異常管理建議24強(qiáng)烈推薦極高危患者使用他汀聯(lián)合治療臨床研究證實(shí)依折麥布和他汀聯(lián)合治療有心血管獲益2015年中國STEMI診斷和治療指南25對(duì)較大劑量他汀類藥物治療后LDL-C仍不能達(dá)標(biāo)者可聯(lián)合應(yīng)用膽固醇吸收抑制劑2016 ADA 糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)26對(duì)于LDL-C50mg/dL的ACS患者，依折麥布與中等強(qiáng)度他汀聯(lián)合治療較中等強(qiáng)度他汀單藥治療有更大的心血管獲

18、益2016 NICE指南建議27他汀治療經(jīng)適當(dāng)?shù)膭┝康味ê罂偰懝檀蓟騆DL-C未被很好控制，或用于對(duì)他汀不耐受不能進(jìn)行劑量滴定的患者推薦在他汀基礎(chǔ)上聯(lián)合依折麥布治療需換用其它他汀時(shí)可考慮在原有他汀基礎(chǔ)上聯(lián)合依折麥布23. Roffi M, et al. Eur Heart J. 201614;37(3):267-315. 24. Jacobson TA, et al. J Clin Lipidol. 2015 Nov-Dec;9(6 Suppl):S1-S122.25.中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì). 中華心血管病雜志 2015;43(5):380-393.26. Diabetes Care. 201

19、6 Jan;39 Suppl 1:S1-111 27. .uk/guidance/GID-TAG326/documents/final-appraisal-determination-document越來越多的權(quán)威指南更新對(duì)依折麥布做出了積極推薦依折麥布/他汀聯(lián)合治療優(yōu)勢(shì)益適純具有獨(dú)特的抑制膽固醇吸收作用機(jī)制，與他汀聯(lián)合應(yīng)用機(jī)制互補(bǔ),協(xié)同增效18益適純與中低強(qiáng)度他汀聯(lián)合即顯著降低LDL-C達(dá)50%以上，優(yōu)于常規(guī)劑量他汀的劑量加倍19-20益適純經(jīng)腸道吸收和代謝，聯(lián)合用藥安全性與他汀單藥相當(dāng)21-2212.中國膽固醇教育計(jì)劃專家委員會(huì)等. 中華心血管病雜志20

20、15 ; 43(5)：394-398.18. Catapano AL, et al. Curr Med Res Opin 2006;22(10):2041-2053.19. Ballantyne CM, et al. Am Heart J 2005;149(3):464-473.益適純(依折麥布)簡(jiǎn)明處方資料【適應(yīng)癥】原發(fā)性高膽固醇血癥純合子家族性高膽固醇血癥純合子谷甾醇血癥【用法用量】本品推薦劑量為每天一次，每次10mg，可單獨(dú)服用、或與他汀類聯(lián)合應(yīng)用、或與非諾貝特聯(lián)合應(yīng)用。本品可在一天內(nèi)任何時(shí)間服用，可空腹或與食物同時(shí)服用。老年患者不需要調(diào)整劑量。年齡10歲的兒童及青少年不需要調(diào)整劑量。輕

21、度肝功能不全患者不需要調(diào)整劑量；腎功能受損患者不需調(diào)整劑量。【不良反應(yīng)】在為期8-14周的臨床研究中，3551名患者每天單獨(dú)或與他汀類或與非諾貝特類聯(lián)合應(yīng)用本品10mg，研究結(jié)果表明：患者普遍對(duì)本品耐受性良好，不良反應(yīng)輕微或呈一過性。其副作用的總體發(fā)生率與安慰劑相似，試驗(yàn)組由不良反應(yīng)導(dǎo)致的試驗(yàn)終止率與安慰劑組相當(dāng)?！窘伞繉?duì)本品任何成份過敏者?；顒?dòng)性肝病，或不明原因的血清轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)升高的患者?！咀⒁馐马?xiàng)】本品與他汀類或非諾貝特聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，請(qǐng)參考該他汀類及或非諾貝特藥物的使用說明書?！驹袐D及哺乳期婦女用藥】動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，本品對(duì)妊娠，胚胎及胎兒發(fā)育、分娩及出生后新生兒發(fā)育均無直接或間接的不良反應(yīng)。

22、然而，孕婦仍應(yīng)謹(jǐn)慎使用本品?！舅幬锵嗷プ饔谩颗R床前研究表明本品無誘導(dǎo)細(xì)胞色素P450 藥物代謝酶的作用。未發(fā)現(xiàn)本品與已知的可被細(xì)胞色素P450、1A2、2D6、2C8、2C9、3A4 或轉(zhuǎn)N-乙酰酶代謝的藥物之間有臨床意義的藥代動(dòng)力學(xué)相互作用?！旧a(chǎn)企業(yè)】MSD Pharma (Singapore) Pte. Ltd.【進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)】進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)：H20130837處方前請(qǐng)參閱產(chǎn)品詳細(xì)說明書確診的ASCVD患者為心血管事件極高危人群2. 2014年中國膽固醇教育計(jì)劃血脂異常防治建議專家組, 等. 中華心血管病雜志 2014; 42(8): 633-636.3. Reiner , et

23、al. European Heart Journal 2011;32:17691818.4. Jacobson TA, et al. Journal of Clinical Lipidology 2015; 9:129169.確診的動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）確診的心血管疾病2型糖尿病、1型糖尿病合并靶器官損害 中重度慢性腎病SCORE評(píng)分10%ASCVD1型或2型糖尿病 具備2個(gè)以上的ASCVD 危險(xiǎn)因素 靶器官損傷中國CCEP血脂異常防治專家建議2014版2歐洲血脂異常管理指南2011版3美國國家脂質(zhì)學(xué)會(huì)(NLA)血脂異常管理建議2015版4權(quán)威指南/專家共識(shí)將確診的ASCVD定

24、義為心血管事件極高危人群17. Silva M, et al. Clin Ther 2007;29:253-260.總體任何不良事件任何需停用他汀的不良事件肝功能試驗(yàn)異常( AST/ALT3ULN)肌酸激酶10ULN橫紋肌溶解癥OR比0.51.02.05.010.0大劑量他汀單藥治療風(fēng)險(xiǎn)更高中等劑量他汀單藥治療風(fēng)險(xiǎn)更高大劑量他汀單藥顯著增加不良事件一項(xiàng)包括4項(xiàng)強(qiáng)化劑量他汀與中等劑量他汀對(duì)照研究，共27548例急性冠脈綜合征和穩(wěn)定性冠心病患者的薈萃分析結(jié)果顯示17： 大劑量他汀單藥治療不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高于中等劑量治療 一項(xiàng)為期12周的多中心、隨機(jī)、雙盲、平行分組研究顯示19：-53*-54*-5

25、6*-61*-37-42-45-54-80-70-60-50-40-30-20-100第第6周平均周平均LDL-C自基線的降幅自基線的降幅 (%)依折麥布+阿托伐他汀阿托伐他汀*P0.01，聯(lián)合治療組與相應(yīng)單劑量阿托伐他汀組相比益適純 /阿托伐他汀10/10mg合力降脂：LDL-C降幅相當(dāng)于最大劑量的阿托伐他汀80mg單藥19阿托伐他汀10mg19.BallantyneCM,etal.Circulation2003;107:24092415.阿托伐他汀20mg阿托伐他汀40mg阿托伐他汀80mg研究主要終點(diǎn)結(jié)果：依折麥布聯(lián)合阿托伐他汀匯總組自基線的LDL-C降幅（54.5%）顯著高于阿托伐他汀

26、單藥匯總組（42.4%）（P0.01）益適純經(jīng)腸道吸收和代謝，聯(lián)合用藥安全性與他汀單藥相當(dāng)一項(xiàng)納入14471名高膽固醇血癥患者的系統(tǒng)性回顧分析結(jié)果顯示21： 聯(lián)合治療與他汀單藥治療相比，不會(huì)增加肌病、肝功能異常等不良反應(yīng)090.8*012345678肌痛橫紋肌溶解轉(zhuǎn)氨酶升高患者(%)他汀依折麥布依折麥布+他汀21.KashaniA,etal.AmJCardiol2008;101:16061613.RD=-0.0029RD=-0.033RD=-0.0003RD=-0.003RD=0.0029RD=-0.003*聯(lián)合治療與他汀單藥治療相比，轉(zhuǎn)氨酶升高的發(fā)生率沒

27、有達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性意義n=1459n=133n=1593n=6057n=503n=7921n=6057n=503n=7921201520152015201620162015 NLA患者為中心的血脂異常管理建議24強(qiáng)烈推薦極高危患者使用他汀聯(lián)合治療臨床研究證實(shí)依折麥布和他汀聯(lián)合治療有心血管獲益2015年中國STEMI診斷和治療指南25對(duì)較大劑量他汀類藥物治療后LDL-C仍不能達(dá)標(biāo)者可聯(lián)合應(yīng)用膽固醇吸收抑制劑2016 ADA 糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)26對(duì)于LDL-C50mg/dL的ACS患者，依折麥布與中等強(qiáng)度他汀聯(lián)合治療較中等強(qiáng)度他汀單藥治療有更大的心血管獲益2016 NICE指南建議27他汀治療經(jīng)適當(dāng)?shù)膭┝康味ê罂偰懝檀蓟騆DL-C未被很好控制，或用于對(duì)他汀不耐受不能進(jìn)行劑量滴定的患者推薦在他汀基礎(chǔ)上聯(lián)合依折麥布治療需換用其它他汀時(shí)可考慮在原有他汀基礎(chǔ)上聯(lián)合依折麥布23. Roffi M, et al. Eur Heart J. 201614;37(3):267-315. 24. Jacobson TA, et al