新（第 9 版）美國癌癥聯(lián)合委員會對宮頸癌的腫瘤、淋巴結(jié)、轉(zhuǎn)移分期

1、新（第 9 版）美國癌癥聯(lián)合委員會對宮頸癌的腫瘤、淋巴結(jié)、轉(zhuǎn)移分期摘要美國癌癥聯(lián)合委員會 (AJCC) 對所有癌癥部位的腫瘤、淋巴結(jié)、轉(zhuǎn)移 (TNM) 分期已作為出版手冊定期更新多年。最后更新，第八版AJCC癌癥分期手冊于 2018 年 1 月 1 日投入使用。 AJCC 此后重組和更新了其流程，所有與 AJCC 登臺相關(guān)的數(shù)據(jù)現(xiàn)在都存放在其新的應(yīng)用程序編程接口中。因此，下一個 AJCC TNM 分期更新，AJCC 第 9 版 TNM 分期，將以電子方式發(fā)布，并將逐章發(fā)布。第 9 版 AJCC TNM 分期的第一章是更新的宮頸癌分期，現(xiàn)已出版。本文重點介紹了 AJCC TNM 宮頸癌分期的變化

2、；這些變化與國際婦產(chǎn)科聯(lián)合會的分期保持一致。最重要的變化是：1) 合并影像學和手術(shù)發(fā)現(xiàn)，2) 消除了 T1a 的橫向擴散，3) 在 T1b (T1b3) 中增加了一個子類別介紹宮頸癌仍然是世界性的大流行病。2018 年，全球估計有 570,000 例新病例和 311,000 例死亡，使其成為第四大最常診斷的癌癥和女性癌癥死亡的第四大原因。在低人類發(fā)展指數(shù) (HDI) 環(huán)境中，宮頸癌的女性發(fā)病率和死亡率僅次于乳腺癌。它是 28 個國家女性最常見的癌癥，也是 48 個國家癌癥死亡的主要原因；這些國家大多位于撒哈拉以南非洲和東南亞。1在具有完善篩查計劃的國家，宮頸癌的負擔相對較小。例如，年齡標準化發(fā)

3、病率在西亞和澳大利亞/新西蘭最低（分別為每年每 100,000 名婦女 4.1 和 6.0 例），而在南部非洲和東非最高（每年每 100,000 名婦女分別為 43.1 和 40.1 例） . 同樣，死亡率從澳大利亞/新西蘭和北美的每 100,000 名婦女每年分別有 1.7 和 1.9 人死亡，到東非和西非每 100,000 名婦女每年分別有 30.0 和 23.0 人死亡不等。1美國對 2020 年的估計為 13,800 例新病例和 4290 例死亡。2 為了促進宮頸癌治療的研究和進步，疾病傳播描述必須統(tǒng)一，并遵循國家和內(nèi)部邊界的相同規(guī)則，這是分期的主要目的。婦科癌癥分

4、期系統(tǒng)臨床醫(yī)生使用兩種婦科癌癥分期系統(tǒng)來評估預(yù)后和選擇治療方案，即腫瘤、淋巴結(jié)、轉(zhuǎn)移 (TNM) 系統(tǒng)和國際婦產(chǎn)科聯(lián)合會 (FIGO) 系統(tǒng)。TNM 系統(tǒng)由美國癌癥聯(lián)合委員會 (AJCC) 和國際抗癌聯(lián)盟 (UICC) 制定。AJCC 與 FIGO 和 UICC 保持聯(lián)絡(luò)，以制作其 TNM 分期。由于這種合作，AJCC TNM 分期與FIGO 分期保持一致，唯一的區(qū)別是AJCC TNM 分期包括每個分期組件的細粒度細節(jié)。此外，F(xiàn)IGO 的分期更新頻率沒有規(guī)律性，而 AJCC 分期更新在過去 4 年中平均每 5 或 6 年發(fā)布一次。FIGO 腫瘤學委員會于 2019 年發(fā)布了最新的宮頸癌分期更新

5、，3正好是 AJCC 第八版分期手冊生效一年后。因此，AJCC 在其第八版分期手冊中包括宮頸分期更新是不可行的。此外，近2年來，AJCC進行了重大重組和調(diào)整；例如，它開發(fā)了一個應(yīng)用程序編程接口，重組了它的編輯委員會，并重新定義了 AJCC TNM 分期更新將如何完成和發(fā)布。新版本 9 AJCC TNM 宮頸癌分期更新提供了對指導和確保分期保真度的新 AJCC 方法的初步了解。4與 AJCC 第八版宮頸癌 TNM 分期相比，第 9 版 AJCC TNM 宮頸癌分期更新包括許多變化，這代表了與所有早期版本的宮頸癌 TNM 分期的根本不同?？傮w而言，新版本 9 AJCC TNM 宮頸癌分期允許在管理

6、計劃中考慮的所有因素都反映在分期中。這一點非常重要，因為 AJCC 第八版宮頸癌 TNM 分期基于臨床檢查和非?；镜挠跋駥W獲得的信息，因此實際上與管理計劃無關(guān)。本文的目的是對 AJCC TNM 宮頸癌分期更新第 9 版的主要變化進行高級概述。一般變化現(xiàn)在允許使用所有成像方式進行分期。這可能是最重要的變化，因為以前版本的宮頸癌分期只允許使用平片（包括靜脈腎盂造影）進行分期。在第 9 版中，超聲和橫截面成像的結(jié)果，例如計算機斷層掃描、磁共振成像和正電子發(fā)射斷層掃描，都可以納入分期。另一個關(guān)鍵變化是將病理結(jié)果納入分期。AJCC 第 9 版宮頸癌 TNM 分期更好地定義了活檢、切除或手術(shù)切除標本檢查

7、的病理結(jié)果如何用于確定臨床和病理分期。例如，根治性子宮切除術(shù)標本的腫瘤測量用于確定病理性腫瘤類別，并優(yōu)先于臨床檢查或橫截面成像的測量。AJCC 第 9 版宮頸癌 TNM 分期還包括一個簡明的檢查表，其中列出了已完成的診斷檢查、檢查原因的描述以及每個測試或程序?qū)?TNM 類別的具體貢獻。AJCC 第 9 版 TNM 宮頸癌分期具有世界衛(wèi)生組織腫瘤分類系列中最新的組織學列表。5最后，組織病理學列表已更新，包括人乳頭瘤病毒 (HPV) 相關(guān)和 HPV 非依賴性癌。癌癥的 HPV 狀態(tài)是由 p16 免疫組織化學過表達間接決定的，它被認為是 HPV 相關(guān)腫瘤的良好替代標志物。這種不影響 TNM 類別的特

8、定更新的需要是 HPV 相關(guān)的宮頸癌比 HPV 非依賴性宮頸癌的預(yù)后更有利。6 - 8大約 10% 的宮頸癌是 HPV 陰性的。6 , 7在一項研究中，患有 HPV 陰性腫瘤的患者年齡較大，診斷時疾病更晚期，并且更常被診斷為非鱗狀組織；此外，與患有 HPV 陽性腫瘤的女性相比，她們的無病生存期（60 個月對 132 個月）和總生存期（77 個月對 154 個月）明顯更差。7T 分期變化T1a 以前取決于水平傳播的程度和疾病侵襲的深度，現(xiàn)在僅基于侵襲深度。與浸潤深度不同，橫向擴散的范圍被認為是一種不太準確的測量，9可以記錄但不計入分期。同樣，將微觀疾病指定

9、為 T1b 也是基于浸潤深度 > 5 毫米。T1b 已根據(jù)大?。ㄗ畲笾睆剑┓譃?3 個亞類，T1b1、T1b2 和 T1b3，分別為2 cm、>2 至 4 cm 和 >4 cm。這種劃分是由腫瘤大小對預(yù)后的一致貢獻決定的。10 - 12T2、T3 和 T4 類別沒有更新，只是現(xiàn)在可以使用來自橫斷面成像的信息來確定這些類別，并且在已經(jīng)完成手術(shù)切除的情況下，標本檢查的結(jié)果用于病理分期。表1 中提供了 T 類別的完整描述。使用國家癌癥數(shù)據(jù)庫 (NCDB) 數(shù)據(jù)（2010-2017 年）按臨床和病理 T 類別進行的生存估計如圖1A、B 所示，相應(yīng)的處于風險中的患者

10、數(shù)量見表2和表3。表 1. 腫瘤 (T) 分期T分期FIGO分期標準TX原發(fā)腫瘤無法評估T0無原發(fā)腫瘤證據(jù)T1癌嚴格限于宮頸（應(yīng)忽略向子宮體的延伸）T1aIA最大浸潤深度5mm，只能通過顯微鏡診斷的浸潤癌T1a1IA1測得的間質(zhì)浸潤深度3 mmT1a2IA2測量的間質(zhì)浸潤 >3 mm 和 5 mm 深度T1bB浸潤性癌，測量的最深浸潤 > 5 mm（大于 IA 期）；病變局限于子宮頸，大小以最大腫瘤直徑測量；注意：血管/淋巴空間的受累不應(yīng)改變分期，不再考慮病變的橫向范圍T1b1IB1浸潤性癌間質(zhì)浸潤深度>5mm，最大尺寸2cmT1b2IB2浸潤性癌>2cm且最

11、大尺寸4cmT1b3IB3最大尺寸 >4 cm 的浸潤性癌T2癌浸潤到子宮外，但沒有延伸到陰道下三分之一或盆壁T2aA受累限于陰道上部三分之二，無宮旁浸潤T2a1A1最大尺寸4 cm的浸潤性癌T2a2A2最大尺寸 >4 cm 的浸潤性癌T2bB宮旁浸潤但未達盆壁T3癌涉及陰道下三分之一和/或延伸至盆壁和/或?qū)е履I積水或無功能的腎臟；注意：骨盆壁定義為骨盆的肌肉、筋膜、神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)和骨骼部分；直腸檢查腫瘤和盆壁之間沒有無癌間隙的病例為FIGO III期T3aA癌涉及陰道的下三分之一，沒有延伸到盆壁T3bB擴展到盆壁和/或腎積水或無功能的腎臟（除非已知是由于其他原因）T4A癌已累及（活

12、檢證實）膀胱或直腸粘膜或已擴散到鄰近器官（大皰性水腫，因此不允許將病例分配到 IVA 期）· 縮寫：FIGO，國際婦產(chǎn)科聯(lián)合會。資料來源：經(jīng)伊利諾伊州芝加哥市美國外科醫(yī)師學會許可使用。圖1(A,B) 按腫瘤 (T) 類別劃分的總體存活率估計值。cT 表示臨床 T 類別；pT，病理臨床類別；pTis，原位病理性腫瘤。表 2. 臨床腫瘤 (cT) 類別：有風險的患者數(shù)量（對應(yīng)于 cT Kaplan-Meier 圖）cT 類別月01224364860728496108120T0245201165133105755023810cT13958337927222156164911877

13、5740515290cT1a1855年1618136011078586334182398850cT1a144843986325325921964年1388900545195140cT1a21433127510398226214572971766940cT1b3353300425001993年15271166810466208160cT1b111,48310,274825664484841343021591200435280cT1b2620052493893286121391464915500181130cT2904725542410304205129692821cT2a144111458416

14、53467328207953630cT2a17976744753372301508339110cT2a21855年1398934631436265151702210cT2b10,760887563014528323622341383730271220cT3112865138428819313184461930cT3a1883年119872448229920913676230cT3b867055433437231715481043629333117110cT436111775931581386243145722630TX9392700653094026300220751279712272140p

15、Tis1613144311869136794822961635610· 縮寫：pTis，原位病理性腫瘤。資料來源：經(jīng)伊利諾伊州芝加哥市美國外科醫(yī)師學會許可使用。表 3. 病理性腫瘤類別 (pT)：有風險的患者數(shù)量（對應(yīng)于 pT Kaplan-Meier 圖）分類月01224364860728496108120pT0732642512394266181112592420pT1719628510408308224159983910pT1a17651585133410878416204122238260pT1a1695961655006388729172010年126469524

16、4120pT1a222131975年159612529246594162057430pT1b3128286623831919年15141143763438183140pT1b113,06411,786951073755501387724191327487340pT1b2270423881853年1411111480351329111080pT2299263199149116765331120pT2a4103572782091611097038140pT2a162656341931022713888401510pT2a27346194283232331468846200pT2b244221191

17、60712118925943752058280pT32001491078153382714620pT3a234173115885844332060pT3b5984343012191521096638160pT45162941611077652311870pTX16,60612,070900369815207369023251282470320pTis14313212511080573016100· 縮寫：pTis，原位病理性腫瘤。資料來源：經(jīng)伊利諾伊州芝加哥市美國外科醫(yī)師學會許可使用。N 類別變化淋巴結(jié)受累對宮頸癌的預(yù)后有負面影響。13 , 14主動脈旁淋巴結(jié)受累

18、預(yù)示比盆腔淋巴結(jié)受累預(yù)后更差，15 , 16然而，所有以前版本的宮頸癌分期都不允許納入淋巴結(jié)狀態(tài)。這使得這些早期版本與主要手術(shù)/放療或輔助治療計劃無關(guān)，因為在所有治療方案中都嚴格考慮淋巴結(jié)受累。AJCC 第 9 版宮頸癌 TNM 分期更新將淋巴結(jié)狀態(tài)納入 N 類別。同樣，允許通過放射學和手術(shù)發(fā)現(xiàn)來確定狀態(tài)。手術(shù)檢測方法包括細針抽吸、芯針活檢、切除活檢或淋巴結(jié)切除術(shù)。當一個淋巴結(jié)（或多個淋巴結(jié)）可用于病理評估時，受累淋巴結(jié)根據(jù)轉(zhuǎn)移灶的大小分為 3 類中的 1 類；1) 單個腫瘤細胞 (ITC) <0.2 毫米，2) 0.2 至 2 毫米的微轉(zhuǎn)移，以及 3) 大轉(zhuǎn)移 &g

19、t;2 毫米。與 FIGO 一致，只有微轉(zhuǎn)移和大轉(zhuǎn)移算作陽性淋巴結(jié)受累。17 個ITC 將被記錄為病理性 N0(i+)，但不會影響 AJCC 第 9 版宮頸癌 TNM 分期的 N 類別。這被認為很重要，因為數(shù)據(jù)可用于指導未來的分期更新。盆腔淋巴結(jié)受累指定為 N1，主動脈旁淋巴結(jié)受累指定為 N2（表4）。使用 NCDB 數(shù)據(jù)（2010-2017 年）按臨床和病理 N 類別進行的生存估計如圖2A、B 所示，相應(yīng)的處于風險中的患者數(shù)量見表5和6。表 4. 淋巴結(jié) (N) 類別N 類別aFIGO分期標準NX無法評估區(qū)域淋巴結(jié)N0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N0(i+)區(qū)域淋巴結(jié)中孤立的腫瘤細胞0.2 m

20、m 或單個細胞或細胞簇200 個細胞在單個淋巴結(jié)橫截面中N1C1僅區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移至盆腔淋巴結(jié)N1miC1區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（>0.2mm但最大尺寸2.0mm）至盆腔淋巴結(jié)N1aC1區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（最大尺寸>2.0 mm）至盆腔淋巴結(jié)N2C2區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移至主動脈旁淋巴結(jié)，伴或不伴盆腔淋巴結(jié)陽性N2miC2區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（>0.2mm但最大尺寸2.0mm）至主動脈旁淋巴結(jié)，伴或不伴盆腔淋巴結(jié)陽性N2aC2區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（最大尺寸>2.0 mm）至主動脈旁淋巴結(jié)，伴或不伴盆腔淋巴結(jié)陽性· 縮寫：FIGO，國際婦產(chǎn)科聯(lián)合會。· a 當僅通過細針抽吸或

21、核心活檢確定轉(zhuǎn)移時，將后綴 (f) 添加到 N 類別中。當僅通過前哨淋巴結(jié)活檢確定轉(zhuǎn)移時，將后綴 (sn) 添加到 N 類別中。資料來源：經(jīng)伊利諾伊州芝加哥市美國外科醫(yī)師學會許可使用。圖2 (A,B) 淋巴結(jié) (N) 類別的總體生存估計。cN 表示臨床 N 類別；pN，病理性 N 類別。表 5. 臨床淋巴結(jié) (cN) 類別：有風險的患者數(shù)量（對應(yīng)于 cN Kaplan-Meier 圖）CN 類別月01224364860728496108120CN053,35244,83634,55726,26419,43413,7068610472417511191cN116,73911,10469

22、254666315120371259664226170cNX6124438434452820218515971059615247140資料來源：經(jīng)伊利諾伊州芝加哥市美國外科醫(yī)師學會許可使用。表 6. 病理淋巴結(jié) (pN) 類別：有風險的患者數(shù)量（對應(yīng)于 pN Kaplan-Meier 圖）pN 類別月01224364860728496108120CN01837139868713234179630pN023,88421,33017,46313,98210,6817661490627031023570pN1562848523672272320251371872484178190pNX21

23、,55316,49812,60898477319514232221762653470· 縮寫：cN，臨床淋巴結(jié)類別。資料來源：經(jīng)伊利諾伊州芝加哥市美國外科醫(yī)師學會許可使用。M 分期變化與其他類別類似，橫斷面成像、細針穿刺、空心針活檢、切開活檢、切除活檢和手術(shù)切除的結(jié)果都允許用于指定 AJCC 9 版宮頸癌 TNM 的 M 類別登臺。以前版本的 TNM 分期允許合并遠處轉(zhuǎn)移的發(fā)現(xiàn)來影響 M 類別指定，前提是此類轉(zhuǎn)移可通過體格檢查或 X 線平片檢測到。新的 AJCC 第 9 版宮頸癌 TNM 分期 M 類別更新將宮頸癌檢查和 TNM 分期與治療決策和預(yù)后密切相關(guān)。表7 中提供了 M 類別

24、的完整描述. 使用 NCDB 數(shù)據(jù)（2010-2017 年）按臨床和病理 M 類別進行的生存估計如圖3A、B 所示，相應(yīng)的處于風險中的患者數(shù)量見表8和9。表 7. 轉(zhuǎn)移 (M) 類別M 類別FIGO分期M 標準M0無遠處轉(zhuǎn)移CM1B遠處轉(zhuǎn)移（包括轉(zhuǎn)移到腹股溝淋巴結(jié)、腹膜內(nèi)疾病、肺、肝或骨；不包括轉(zhuǎn)移到盆腔或主動脈旁淋巴結(jié)或陰道）pM1B遠處轉(zhuǎn)移的顯微鏡確認（包括轉(zhuǎn)移到腹股溝淋巴結(jié)、腹膜內(nèi)疾病、肺、肝或骨；不包括轉(zhuǎn)移到盆腔或主動脈旁淋巴結(jié)或陰道）· 縮寫：cM，臨床轉(zhuǎn)移類別；FIGO，國際婦產(chǎn)科聯(lián)合會；pM，病理轉(zhuǎn)移類別。資料來源：經(jīng)伊利諾伊州芝加哥市美國外科醫(yī)師學

25、會許可使用。圖 3 (A,B) 按轉(zhuǎn)移 (M) 類別劃分的總體存活率估計值。cM 表示臨床 M 類別；pM，病理 M 類別。表 8. 臨床轉(zhuǎn)移 (cM) 類別：有風險的患者數(shù)量（對應(yīng)于 cM Kaplan-Meier 圖）CM 類別月01224364860728496108120CM064,47053,96440,91730,76922,63215,86010,006549420401401CM1872538941983年12357324442391153840CMX221111110pM14442035110210· 縮寫：pM，病理轉(zhuǎn)移類別資料來源：經(jīng)伊利諾伊州芝加哥市

26、美國外科醫(yī)師學會許可使用。表 9. 病理轉(zhuǎn)移 (pM) 類別：有風險的患者數(shù)量（對應(yīng)于病理 pM Kaplan-Meier 圖）下午 類別月01224364860728496108120CM010,757832435765211247254391610CM14122016214320pM01815159764320pM12312124370044227818295472220· 縮寫：cM，臨床轉(zhuǎn)移類別資料來源：經(jīng)伊利諾伊州芝加哥市美國外科醫(yī)師學會許可使用。階段組所有 3 個類別，T、N 和 M，邏輯組合以生成 AJCC 第 9 版宮頸癌 TNM 分期的分期組。分期組與FI

27、GO分期完全一致，并符合AJCC癌癥分期手冊第八版（癌癥分期和最終結(jié)果報告的一般信息）第1章中描述的更新規(guī)則。18 個預(yù)后階段組如表10所示。使用 NCDB 數(shù)據(jù)（2010-2017）按臨床和病理分期組進行的生存估計如圖4A、B 所示，相應(yīng)的處于風險中的患者數(shù)量見表11和12。表 10. 美國癌癥預(yù)后分期聯(lián)合委員會T分期 N 分期M分期委員會分期.T1N0M0IT1aN0M0IAT1a1N0M0IA1T1a2N0M0IA2T1bN0M0IBT1b1N0M0IB1T1b2N0M0IB2T1b3N0M0IB3T2N0M0T2aN0M0AT2a1N0M0A1T2a2N0M0A2T2bN0M

28、0BT3N0M0T3aN0M0AT3bN0M0BTX、T0、T1-T3N1M0C1TX、T0、T1-T3氮氣M0C2T4任何 NM0A任何 T任何 NM1B· 縮寫：M，轉(zhuǎn)移類別；N，淋巴結(jié)類別；T，腫瘤類別；資料來源：經(jīng)伊利諾伊州芝加哥市美國外科醫(yī)師學會許可使用。圖 4 (A,B) 按階段分組的總體生存估計。表 11. 2010 年至 2017 年診斷為臨床分期組的風險患者數(shù)量臨床階段組月01224364860728496108120I3054279824702022年160912268575472881157IA15221380125510668616484573051

29、71554IA1403137723327272621461607109673941214111IA2123611621013839668502378258139523IB2483233820931746141711188425803491315IB19331877677516251480235732488160787728416IB2411437533148243418611378911585299904430374311249194143977342111A86176162948536127518311352160A153849441430621915199542650A2954840682

30、472337215141854890B644257624657350926371937年1313831450170725817312896734937231161A68452036726018112382583170B344425741876年1361988717468301151594C1908674535487396528391970年13168204351377A179311027134653142071378745132B8640407522611415910577348199104332資料來源：經(jīng)伊利諾伊州芝加哥市美國外科醫(yī)師學會許可使用。表 12. 2010 年至 20

31、17 年診斷出的處于病理分期組風險的患者人數(shù)病理階段組月01224364860728496108120I999160305111110IA208192152761953330IA11209110182236151865421IA250746733812411222210IB460424316133241088631IB1284126161948年8059322128530IB2402369253917420282617620A292724821110A110096702630A29989572030B238223165671164109965110A181511830B251910210C19

32、9292166826944134410A574020732110B250014318845323412281368443130資料來源：經(jīng)伊利諾伊州芝加哥市美國外科醫(yī)師學會許可使用。結(jié)論AJCC 第 9 版宮頸癌 TNM 分期預(yù)示著 AJCC 第 9 版系統(tǒng)。這種新的宮頸癌 TNM 分期與最近發(fā)布的 FIGO 宮頸癌分期一致。AJCC第9版宮頸癌TNM分期為電子產(chǎn)品，于2020年7月發(fā)布，2021年1月1日在美國投入使用。參考文獻· 1Bray F, Ferlay J, Soerjomataram I, Siegel RL, Torre LA,

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