廣州市特種設(shè)備安裝告知表

1、廣州市特種設(shè)備安裝（移裝、改造、維修）告知表受理號(hào)：?jiǎn)挝幻Q（蓋章） ：組織機(jī)構(gòu)代碼：使單位地址：郵政編碼：用單設(shè)備安裝地址：位設(shè)備管理部門：聯(lián)系人：聯(lián)系電話：設(shè)備類別：設(shè)備品種：設(shè)備名稱 ( 型號(hào) ) （注3）：制造單位（注3）：制造許可證編號(hào)：出廠編號(hào)（出廠合格證號(hào)或注3）：出廠日期：在用設(shè)備注冊(cè)登記編號(hào)（移裝、維修、改造時(shí)填寫）：設(shè)備情轎廂有效面積：(m2)運(yùn)行速度：(m/s)電梯額定載荷：（ kg）層站：層站(扶梯)( 扶梯提升高度 ) ：（ m）(p/h)起重載荷：（ t ）跨度幅度：（ m）起重機(jī)械況技提升高度：(m)工作級(jí)別：級(jí)術(shù)額定工作壓力：(MPa)參額定蒸發(fā)量：(t/h)鍋

2、爐(MW)數(shù)（額定供熱量） ：介質(zhì)出口溫度：( )最高工作壓力：(MPa)介質(zhì)：壓力容器(m3)是否現(xiàn)場(chǎng)組裝：容積：是 否 管道最高級(jí)別：系統(tǒng)最高設(shè)計(jì)壓力：(MPa)壓力管道最大公稱直徑：(mm)介質(zhì)：在此，我申明：所告知的內(nèi)容真實(shí)；在施工安裝（改造、維修）許可證編號(hào)：過(guò)程中， 嚴(yán)格執(zhí)行 特種設(shè)備安全監(jiān)察條例及施相關(guān)規(guī)定， 保證施工質(zhì)量， 接受監(jiān)督管理和施工許可證驗(yàn)證登記卡編號(hào)：工監(jiān)督檢驗(yàn)。計(jì)劃開工時(shí)間：?jiǎn)挝槐O(jiān)察機(jī)構(gòu)受理確認(rèn)施工現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人：?jiǎn)挝回?fù)責(zé)人：（單位蓋章）聯(lián)系電話：年月日施工現(xiàn)場(chǎng)電話：施工告知后45 天仍沒(méi)有開始施工的， 告知表所告知的內(nèi)容無(wú)效，施工前需重新告知。廣州市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局（

3、蓋章）接受告知人員：日期：注：告知表一式二份。廣州市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局印制安裝現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員表及提交的文件資料姓名作業(yè)種類證書編號(hào)發(fā)證機(jī)關(guān)有效日期告知需提交的文件資料文件資料名稱電梯起重機(jī)械鍋爐壓力容器壓力管道使用單位機(jī)構(gòu)代碼證(復(fù)印件 )施工單位驗(yàn)證卡 ( 原件 )銷售合同 ( 原件 )安裝合同 ( 原件 )安裝委托書 ( 原件 )報(bào)關(guān)單、檢驗(yàn)證書(原件)（進(jìn)口）（進(jìn)口）（進(jìn)口）（進(jìn)口）設(shè)計(jì)文件和施工方案(原件)（改造維修）（改造維修）出廠監(jiān)檢報(bào)告 ( 原件 )（國(guó)產(chǎn)）（國(guó)產(chǎn)）出廠合格證 ( 原件 )異地移裝證明及檢驗(yàn)報(bào)告（移裝）（移裝）（移裝）（移裝）廣州市鍋爐房條件驗(yàn)收表（新鍋爐房）附注及填表說(shuō)明1、電梯、起重機(jī)、鍋爐、壓力容器按每臺(tái)設(shè)備填表，壓力管道按每個(gè)工程填表。施工前由安裝單位填寫，交服務(wù)窗口受理登記。2、告知確認(rèn)后，承壓類特種設(shè)備施工單位應(yīng)攜施工計(jì)劃進(jìn)度表和有關(guān)資料（工程設(shè)計(jì)文件、設(shè)備質(zhì)量資料、施工工藝文件、施工現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員表等），施工前到市鍋檢所聯(lián)系監(jiān)檢。3、“設(shè)備名稱、制造單位、出廠編號(hào)”欄對(duì)壓力管道告知分別按“工程名稱、設(shè)計(jì)單位、總圖圖號(hào)”填寫。4、“設(shè)備類別、設(shè)備品種”應(yīng)按“特種設(shè)備目錄”要求填寫。5、大型游樂(lè)設(shè)施、多人醫(yī)用氧艙告知書按照國(guó)家質(zhì)檢總局的特種設(shè)備安裝改造維修告