闌尾炎-病歷模板(共4頁)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上中醫(yī)四診：神志清晰，表情痛苦，雙目有神，面色有華，形體適中。發(fā)聲自然，語音清晰，無異常氣味聞及。舌紅，苔黃膩，脈弦滑。中醫(yī)辯病辯證依據(jù)：患者平素調(diào)攝失宜，恣食辛辣肥甘，寒溫不適。導(dǎo)致腸道功能失調(diào)，傳化不利，運(yùn)化失職，糟粕積滯，生濕生熱，遂致氣血不和，敗血濁氣壅阻而成腸癰，濕熱壅積瘀滯不散，熱勝肉腐則成癰膿。舌紅，苔黃膩，脈弦滑，縱觀四診，本病診為腸癰，證屬濕熱蘊(yùn)結(jié)。中醫(yī)鑒別診斷：本病應(yīng)與胃痛、石淋相鑒別。1、胃痛：疼痛部位在上腹，局部壓痛，以腹脹為主，持續(xù)時(shí)間長，合并納呆、惡心、嘔吐等癥狀，多因長期飲食不潔，情志、外感、所致脾胃虛寒。主要于胃脘部。2、石淋病腹痛為陣發(fā)

2、性絞痛，腹部無明顯壓痛，經(jīng)腹部x線片、B超及血、尿常規(guī)檢查，不難鑒別。西醫(yī)鑒別診斷：本病應(yīng)與胃十二指腸潰瘍穿孔、右側(cè)輸尿管結(jié)石、異位妊娠破裂相鑒別。1、胃十二指腸潰瘍穿孔：穿孔溢出的胃內(nèi)容物可沿升結(jié)腸旁溝流至右下腹部，容易誤認(rèn)為是急性闌尾炎的轉(zhuǎn)移性腹痛。病人多有潰瘍病史，表現(xiàn)為突然發(fā)作的劇烈腹痛。體征除右下腹壓痛外，上腹仍有疼痛和壓痛壓痛，腹壁板狀強(qiáng)直等腹膜刺激癥狀也較明顯。胸腹部X線檢查發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體有助于鑒別診斷。2、右側(cè)輸尿管結(jié)石：多呈突然發(fā)生的右下腹陣發(fā)性劇烈絞痛，疼痛向會陰部、外生殖器放射。右下腹無明顯壓痛，或僅有沿右側(cè)輸尿管徑路的輕度深壓痛。尿中查到多量紅細(xì)胞。B超檢查或X線攝片

3、在輸尿管走行部位可見結(jié)石陰影。3、異位妊娠破裂：表現(xiàn)為突然下腹痛，常有急性失血癥狀和腹腔內(nèi)出血的體征，有停經(jīng)史及陰道不規(guī)則出血史，檢查時(shí)宮頸舉痛、附件腫塊、陰道后穹窿穿刺有血等。結(jié)合B超、血尿HCG檢查可鑒別診斷。診療計(jì)劃：1、外科護(hù)理常規(guī)，二級護(hù)理，禁食水。2、完善相關(guān)輔助檢查。3、西醫(yī)：抗炎、解痙止痛、抑酸護(hù)胃、改善微循環(huán)等對癥支持治療。4、中醫(yī)外治：闌尾切除術(shù)。5、中醫(yī)內(nèi)治：通腑瀉熱，利濕解毒，方選“大黃牡丹皮湯”加味，具體藥物如下：大黃12g 丹皮12g 芒硝10g 冬瓜仁10g桃仁10g 木香12g 陳皮10g 金銀花20g 敗醬草15g 杭芍10g用法：水煎口服，每日一劑。煎服方法

4、：上方諸藥頭煎加水400ml、煎20分鐘、取汁200ml，二煎加水300ml、煎15分鐘、取汁200ml，二煎混合分二次服。辯證調(diào)護(hù)：調(diào)飲食，注意休息，防止過早活動(dòng)。術(shù)后病程記錄2012年12月29日16時(shí)34分術(shù)后病程記錄患者：童文秀，女，33歲。因“轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛9小時(shí)”而入院，經(jīng)相關(guān)檢查血常規(guī)：WBC10.8×109/L，RBC5.28×1012/L，NEU%81.7%，EO%1.7%。余正常。心電圖報(bào)告：正常心電圖。診斷為：急性闌尾炎。急診在硬膜外麻醉下行闌尾切除術(shù)（術(shù)程詳見手術(shù)記錄），術(shù)中麻醉效果好，出血少，術(shù)程順利，術(shù)后安返病房，術(shù)后給予多功能心電監(jiān)護(hù)及持續(xù)低

5、流量吸氧、抗炎、止血、抑酸、營養(yǎng)、補(bǔ)液等對癥支持治療。術(shù)后觀察術(shù)口出血情況。考慮患者病情后準(zhǔn)予使用西醫(yī)乳糖酸阿奇霉素0.5普通靜滴1次/日抗炎，氨甲苯酸200mg、酚磺乙胺2g續(xù)靜滴1次/日止血，奧硝唑注射液200ml靜滴抗炎治療，氯化鉀注射液10ml、葡萄糖酸鈣注射液10ml靜滴補(bǔ)充電解質(zhì)，氨溴索注射液60mg靜滴化痰止咳預(yù)防肺部感染，左氧氟沙星注射液200ml靜滴抗炎治療。觀察患者生命體征及術(shù)后肛門排氣排便情況。術(shù)后診斷：急性壞疽性闌尾炎主治醫(yī)師：朱寶云2012年12月30日9：00張劍華科主任查房今晨查房：術(shù)后第1天，患者訴右下腹術(shù)口疼痛能忍，精神、睡眠稍差，腸氣已通，大便未行，小便自利

6、。查體：T：36.4，P：84次/分，R：20次/分，Bp：107/77mmHg，心肺未見異常，腹平軟，右下腹術(shù)口敷料干燥，內(nèi)層紗布少許血性滲出，無少許炎性反應(yīng)，腸鳴稍弱。張劍華科主任查看患者后指示：1、首次及入院記錄書寫及時(shí)規(guī)范。2、患者因“轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛9小時(shí)”入院，中醫(yī)辯病辯證依據(jù)：患者平素調(diào)攝失宜，恣食辛辣肥甘，寒溫不適。導(dǎo)致腸道功能失調(diào)，傳化不利，運(yùn)化失職，糟粕積滯，生濕生熱，遂致氣血不和，敗血濁氣壅阻而成腸癰，濕熱壅積瘀滯不散，熱勝肉腐則成癰膿。本病屬濕熱蘊(yùn)結(jié)。3、入院診斷：中醫(yī)診斷：腸癰(濕熱蘊(yùn)結(jié))，西醫(yī)診斷：急性壞疽性闌尾炎，中西醫(yī)診斷準(zhǔn)確，中醫(yī)治宜：清熱解毒，利濕通腑，方選

7、“大黃牡丹湯”加減，患者目前暫不宜口服中藥。4、手術(shù)成功，目前患者腸氣已通，今日給予半流質(zhì)飲食，予注射用奧美拉唑針抑酸護(hù)胃，水溶性維生素注射液靜滴營養(yǎng)支持治療。主治醫(yī)師：朱寶云科主任：張劍華2012年12月31日9：00 今晨查房：術(shù)后第2天，患者訴右下腹術(shù)口疼痛減輕，精神、睡眠稍差，腸氣通，大便未行，小便自利。查體：T：37.0，P：72次/分，R：20次/分，Bp：103/72mmHg。心肺未見異常，腹平軟，右下腹術(shù)口敷料干燥，術(shù)口微紅腫，無明顯炎性反應(yīng)，腸鳴稍弱?；颊卟∏榉€(wěn)定，今日停止一級護(hù)理等，改為二級護(hù)理，停用止血?jiǎng)?，患者進(jìn)食后無腹脹，今日停用氯化鉀注射液組液體，繼續(xù)給予抗炎、換藥等

8、對癥支持治療，若無特殊，明天給予普食。主治醫(yī)師：朱寶云2013年1月3日9：00 張劍華科主任查房記錄今晨查房：患者訴右下腹術(shù)口疼痛明顯減輕，精神、睡眠可，腸氣已通，大便正常，小便自利。查體：生命體征平穩(wěn)，心肺未見異常，腹平軟，右下腹術(shù)口敷料干燥，術(shù)口微紅腫，輕度炎性反應(yīng)，腸鳴音正常。張劍華科主任查看患者后指示：患者病情穩(wěn)定，肛門已排氣排便，術(shù)口輕度炎性反應(yīng)，建議今日減量輸液，停用左氧氟沙星注射液及氨溴索注射液組液體，繼續(xù)給予適量抗炎、紫草膏紗布換藥，以去腐生肌，促進(jìn)傷口愈合等對癥、支持治療，若無特殊不適，明天給予停止使用抗生素，繼觀。主治醫(yī)師：朱寶云科主任：張劍華2013年1月6日9：00 今晨查房：患者訴右下腹術(shù)口無明顯疼痛，精神、睡眠可，大小便正常。查體：生命體征平穩(wěn)，心肺未見異常，腹平軟，右下腹術(shù)口敷料干燥，術(shù)口愈合尚可，無明顯炎性反應(yīng)，腸鳴音正常。今日治療同前，準(zhǔn)備明天給予辦理出院。主治醫(yī)師：朱寶云201