神經(jīng)內(nèi)科-神經(jīng)-肌肉疾病

1、神經(jīng)-肌肉疾病神經(jīng)-肌肉疾病n第十七章 神經(jīng)-肌接頭疾病n第十八章 肌肉疾病第十七章、神經(jīng)-肌接頭疾病n第一節(jié)、概述第一節(jié)、概述n第二節(jié)、重癥肌無力第二節(jié)、重癥肌無力n第三節(jié)、第三節(jié)、Lambert-Eation綜合征綜合征第一節(jié)、概述1n發(fā)病原理：神經(jīng)肌肉接頭是通過突觸連接而實(shí)發(fā)病原理：神經(jīng)肌肉接頭是通過突觸連接而實(shí)現(xiàn)傳導(dǎo)的。其過程是電學(xué)與化學(xué)傳遞相結(jié)合的復(fù)現(xiàn)傳導(dǎo)的。其過程是電學(xué)與化學(xué)傳遞相結(jié)合的復(fù)雜的過程。它包括沖動(dòng)從神經(jīng)軸突傳到神經(jīng)末梢，雜的過程。它包括沖動(dòng)從神經(jīng)軸突傳到神經(jīng)末梢，鈣離子內(nèi)流使突觸囊泡釋放鈣離子內(nèi)流使突觸囊泡釋放Ach,其中其中13與突與突觸后膜上的觸后膜上的AchR結(jié)合

2、，產(chǎn)生終板電位，當(dāng)達(dá)到結(jié)合，產(chǎn)生終板電位，當(dāng)達(dá)到一定幅度時(shí)可引起肌肉收縮，一定幅度時(shí)可引起肌肉收縮，13分子被分子被AchE破壞，其余破壞，其余13則被再攝取，準(zhǔn)備再一次釋放。則被再攝取，準(zhǔn)備再一次釋放。而肌肉收縮能量源于線粒體產(chǎn)生的。上述而肌肉收縮能量源于線粒體產(chǎn)生的。上述各環(huán)節(jié)出現(xiàn)障礙均引起疾病各環(huán)節(jié)出現(xiàn)障礙均引起疾病。第一節(jié)、概述2各環(huán)節(jié)傳遞障礙可能出現(xiàn)的疾?。焊鳝h(huán)節(jié)傳遞障礙可能出現(xiàn)的疾?。簄突觸前膜病變：肉毒桿菌中毒與高鎂血突觸前膜病變：肉毒桿菌中毒與高鎂血癥；癥；nL-E綜合征與氨基甙中毒：前膜綜合征與氨基甙中毒：前膜Ach釋放釋放障礙；障礙；n有機(jī)磷中毒：有機(jī)磷中毒：AchE活力過

3、弱，活力過弱， Ach 過過多；多；nMG：后膜受體過少或功能下降；：后膜受體過少或功能下降；n美洲箭毒：阻斷后膜受體。等美洲箭毒：阻斷后膜受體。等第二節(jié)、重癥肌無力（）n定義：本病是一種神經(jīng)肌肉傳遞障礙的獲得性自身免疫性疾病獲得性自身免疫性疾病。臨床特征通常為部分或全身骨骼肌易于疲勞，通常在活動(dòng)后加重，休息后減輕和晨輕暮重之特點(diǎn)。第二節(jié)、病因?qū)W1n病因?qū)W與機(jī)制：病因?qū)W與機(jī)制：實(shí)驗(yàn)研究證明，本病的實(shí)驗(yàn)研究證明，本病的突觸后膜上的突觸后膜上的chRchR受體數(shù)目大量減少受體數(shù)目大量減少，從而確定的發(fā)病機(jī)制是體內(nèi)產(chǎn)生了從而確定的發(fā)病機(jī)制是體內(nèi)產(chǎn)生了AchRAchR抗體，在補(bǔ)體的參與下產(chǎn)生免疫應(yīng)抗體

4、，在補(bǔ)體的參與下產(chǎn)生免疫應(yīng)答，破壞了大量的答，破壞了大量的AchRAchR。約。約80%-90%80%-90%的的病人可測定出病人可測定出AchRAchR抗體?？贵w。n10%-15%通常合并胸腺腫瘤通常合并胸腺腫瘤,約約70%有胸腺肥大有胸腺肥大,據(jù)認(rèn)為是病毒或某些特異性據(jù)認(rèn)為是病毒或某些特異性因子因子子感染了胸腺子感染了胸腺,刺激機(jī)體產(chǎn)生了刺激機(jī)體產(chǎn)生了AchR抗體?？贵w。第二節(jié)、病因?qū)Wn臨床研究證明，相當(dāng)數(shù)量的與臨床研究證明，相當(dāng)數(shù)量的與甲亢、甲狀腺炎、類風(fēng)濕甲亢、甲狀腺炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等常合并存在，故認(rèn)為性關(guān)節(jié)炎等常合并存在，故認(rèn)為是一種自身免疫性疾病。是一種自身免疫性疾病。第二節(jié)、病

5、理學(xué)n肌肉本身的變化不是很明顯。肌肉本身的變化不是很明顯。50%的病例肌肉有淋巴細(xì)胞浸潤，灶性的病例肌肉有淋巴細(xì)胞浸潤，灶性肌壞死。最突出的改變在肌壞死。最突出的改變在神經(jīng)肌神經(jīng)肌接頭處，電鏡下見突觸后膜皺摺減接頭處，電鏡下見突觸后膜皺摺減少，突觸后膜平坦，突觸間隙增寬。少，突觸后膜平坦，突觸間隙增寬。第二節(jié)、臨床表現(xiàn)n發(fā)病年齡：發(fā)病年齡：40歲以前女性多見；中年以歲以前女性多見；中年以后男性多見，后男性多見，50-60歲的患者多合并胸歲的患者多合并胸腺瘤且男性居多。腺瘤且男性居多。n誘因：多為感染、精神創(chuàng)傷、過勞、妊誘因：多為感染、精神創(chuàng)傷、過勞、妊娠、分娩等。娠、分娩等。n起病方式：大多數(shù)

6、隱襲發(fā)病。起病方式：大多數(shù)隱襲發(fā)病。n首發(fā)癥狀：眼肌無力。首發(fā)癥狀：眼肌無力。第二節(jié)、臨床表現(xiàn)n大致受累肌順序：眼外肌頭面部肌肉大致受累肌順序：眼外肌頭面部肌肉咀嚼肌頸肌四肢近端肌遠(yuǎn)端肌及全咀嚼肌頸肌四肢近端肌遠(yuǎn)端肌及全身。身。n癥狀特征癥狀特征：活動(dòng)后加重，休息后減輕（：活動(dòng)后加重，休息后減輕（癥癥狀狀波動(dòng)或波動(dòng)或“晨輕暮重晨輕暮重”）。）。n危象危象：如本病侵犯呼吸肌出現(xiàn)呼吸困：如本病侵犯呼吸肌出現(xiàn)呼吸困難則稱為危象，是致死的主要原因。難則稱為危象，是致死的主要原因。n病程：少數(shù)發(fā)病后年內(nèi)自然緩解，病程：少數(shù)發(fā)病后年內(nèi)自然緩解，大多數(shù)遷延不愈，少數(shù)呈暴發(fā)起病。大多數(shù)遷延不愈，少數(shù)呈暴發(fā)起病

7、。MG危象n分三種情況分三種情況n肌無力危象肌無力危象；因抗膽堿酯藥用量不足引；因抗膽堿酯藥用量不足引起，藥物試驗(yàn)可證實(shí)。起，藥物試驗(yàn)可證實(shí)。n膽堿能危象膽堿能危象：因抗膽堿酯藥過量所致，：因抗膽堿酯藥過量所致，臨床表現(xiàn)類似于有機(jī)磷中毒。臨床表現(xiàn)類似于有機(jī)磷中毒。n反拗性危象反拗性危象：對抗膽堿酯藥不敏感所致。：對抗膽堿酯藥不敏感所致。重癥肌無力-眼肌無力重癥肌無力-用新斯的明之前重癥肌無力-用新斯的明之后第二節(jié)、臨床分型據(jù)據(jù)Osserman分型分型n型：眼肌型（型：眼肌型（15-20%）：限于眼外肌受累。）：限于眼外肌受累。n型：輕度全身型（型：輕度全身型（30%）：呼吸肌常不受）：呼吸肌常

8、不受累。累。n型：中度全身型（型：中度全身型（25%）：呼吸肌可受累。）：呼吸肌可受累。n型：重癥激進(jìn)型（型：重癥激進(jìn)型（15%）：常出現(xiàn)危象。）：常出現(xiàn)危象。n型：遲發(fā)重癥型（型：遲發(fā)重癥型（10%）：常合并胸腺瘤。）：常合并胸腺瘤。第二節(jié) 實(shí)驗(yàn)室檢查n胸腺：X線或CT。n肌肉電生理檢查：重復(fù)電刺激陽性。nAchR-Ab檢測：陽性率較高。第二節(jié)、診斷學(xué)n多根據(jù)有上述特征性臨床表現(xiàn)，加上下多根據(jù)有上述特征性臨床表現(xiàn)，加上下述試驗(yàn)，多可確診。述試驗(yàn)，多可確診。nJolly試驗(yàn)：重復(fù)動(dòng)作次試驗(yàn)：重復(fù)動(dòng)作次n抗膽堿酯酶藥物試驗(yàn)：騰喜龍抗膽堿酯酶藥物試驗(yàn)：騰喜龍10mg, IV, 先先2mg, 再再8

9、mg,癥狀迅速緩癥狀迅速緩解為陽性?；蛐滤沟拿髟囼?yàn)：解為陽性。或新斯的明試驗(yàn)：1mg IM, 20分鐘癥狀減輕為陽性。分鐘癥狀減輕為陽性。n重復(fù)電刺激試驗(yàn)：遞減為重復(fù)電刺激試驗(yàn)：遞減為陽性。陽性。n抗體滴度測定：抗體滴度測定： 第二節(jié)、鑒別診斷學(xué)nLambert-EatonLambert-Eaton綜合征綜合征：為一組免疫性疾：為一組免疫性疾病，病，/合并癌腫，多見于肺癌。臨床合并癌腫，多見于肺癌。臨床表現(xiàn)為肌無力，但以四肢肌為主，下肢表現(xiàn)為肌無力，但以四肢肌為主，下肢重于上肢，頭面部肌肉很少受累?；贾赜谏现?，頭面部肌肉很少受累?；贾珶o力在短時(shí)收縮后肌力增強(qiáng)，持續(xù)收縮無力在短時(shí)收縮后肌力增強(qiáng)

10、，持續(xù)收縮后呈病態(tài)疲勞。藥物試驗(yàn)呈陽性，但欠后呈病態(tài)疲勞。藥物試驗(yàn)呈陽性，但欠敏感。高頻重復(fù)電刺激反而增強(qiáng)敏感。高頻重復(fù)電刺激反而增強(qiáng)30%。n肉毒桿菌中毒：流行病學(xué)病史很重要肉毒桿菌中毒：流行病學(xué)病史很重要。第二節(jié)、治療學(xué)n一治療一治療n抗膽堿酯酶藥：吡啶斯的明等?？鼓憠A酯酶藥：吡啶斯的明等。n病因治療：病因治療：n（1）皮質(zhì)類固醇：對）皮質(zhì)類固醇：對40負(fù)、歲以上成負(fù)、歲以上成人尤其男性有效。三個(gè)用藥方法。少數(shù)人尤其男性有效。三個(gè)用藥方法。少數(shù)病例，因用藥期間可能出現(xiàn)危象，故應(yīng)病例，因用藥期間可能出現(xiàn)危象，故應(yīng)提高警惕。提高警惕。n（2）免疫抑制劑：環(huán)磷酰胺或硫唑嘌呤）免疫抑制劑：環(huán)磷酰胺

11、或硫唑嘌呤等。等。第二節(jié)、治療學(xué)n（3）、血漿置換：療效確切，癥狀緩解）、血漿置換：療效確切，癥狀緩解快?？臁（4）、放射治療：對胸腺的放射治療。）、放射治療：對胸腺的放射治療。n（5）、胸腺摘除：對胸腺增生者效果好。）、胸腺摘除：對胸腺增生者效果好。約約70%有效。有效。n注意事項(xiàng)：忌用神經(jīng)肌肉接頭阻滯劑：注意事項(xiàng)：忌用神經(jīng)肌肉接頭阻滯劑：如氨基類抗生素，奎寧，奎尼丁，心得如氨基類抗生素，奎寧，奎尼丁，心得安，氯丙嗪等，及肌松劑安，氯丙嗪等，及肌松劑第二節(jié)、危象處理n第一步：辨別是哪一類型危象。第一步：辨別是哪一類型危象。 肌無力危象肌無力危象：抗：抗AchE藥量不足。藥量不足。 膽堿能危

12、象膽堿能危象：抗：抗AchE藥過量，似有機(jī)藥過量，似有機(jī)磷磷 中毒表現(xiàn)。中毒表現(xiàn)。 反拗性危象反拗性危象：對抗：對抗AchE藥不敏感引起。藥不敏感引起。n第二步：第二步：關(guān)鍵是管理好呼吸機(jī)能關(guān)鍵是管理好呼吸機(jī)能，同時(shí)，同時(shí)對癥治療。可考慮使用激素。對癥治療?？煽紤]使用激素。n第三步：調(diào)整抗第三步：調(diào)整抗AchE藥物。藥物。第十八章 肌肉疾病n概述n進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良癥n周期性癱瘓n多發(fā)性肌炎n其他肌疾病第一節(jié) 肌肉疾病-概述肌肉疾病：是指各種原因所致的骨骼肌疾病。常見的有：n肌營養(yǎng)不良癥n各種原因所致的肌炎n代謝性肌病n線粒體肌病n等第二節(jié)：進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良概述n本病為原發(fā)肌肉病變，與遺傳有關(guān)，

13、大本病為原發(fā)肌肉病變，與遺傳有關(guān)，大多數(shù)的家族史。臨床特征為緩慢進(jìn)行性多數(shù)的家族史。臨床特征為緩慢進(jìn)行性加重的對稱性肌無力，肌肉萎縮，或伴加重的對稱性肌無力，肌肉萎縮，或伴假性肥大。假性肥大。病因與發(fā)病機(jī)制n病因與病機(jī)：遺傳性疾病，大多有家族史。因基因缺陷而造成。病理學(xué)n基本的病理學(xué)改變?yōu)榧±w維的壞死與再基本的病理學(xué)改變?yōu)榧±w維的壞死與再生，肌膜核內(nèi)移。隨著病程進(jìn)展，肌細(xì)生，肌膜核內(nèi)移。隨著病程進(jìn)展，肌細(xì)胞大小差異不斷增加。肥大肌細(xì)胞橫紋胞大小差異不斷增加。肥大肌細(xì)胞橫紋消失，光學(xué)顯微鏡呈玻璃樣變。肌間質(zhì)消失，光學(xué)顯微鏡呈玻璃樣變。肌間質(zhì)大量脂肪組織與結(jié)締組織增生。大量脂肪組織與結(jié)締組織增生。

14、臨床表現(xiàn)學(xué)-1n不同類型臨床表現(xiàn)不同。不同類型臨床表現(xiàn)不同。n假肥大型：包括和。假肥大型：包括和。臨床表現(xiàn)學(xué)-2 Duchenne型肌營養(yǎng)不良（）：為性型肌營養(yǎng)不良（）：為性連鎖隱性遺傳。為連鎖隱性遺傳。為男性發(fā)病男性發(fā)病，多在歲以前發(fā)，多在歲以前發(fā)病。肌無力軀干及四肢近端始，再漸向全身發(fā)病。肌無力軀干及四肢近端始，再漸向全身發(fā)展。因腰椎前凸形成鴨步，展。因腰椎前凸形成鴨步，征征，翼狀肩胛。假性肌肥大，多數(shù)伴心肌受累，病翼狀肩胛。假性肌肥大，多數(shù)伴心肌受累，病程呈進(jìn)行性加重，多在歲前臥床，晚期可程呈進(jìn)行性加重，多在歲前臥床，晚期可累及面肌，肢體裁遠(yuǎn)端肌肉，出現(xiàn)肌肉攣縮和累及面肌，肢體裁遠(yuǎn)端肌肉

15、，出現(xiàn)肌肉攣縮和骨胳變形，智能減退多在歲前死亡。肌骨胳變形，智能減退多在歲前死亡。肌電圖檢查為肌原性損害。血清肌酶電圖檢查為肌原性損害。血清肌酶學(xué)顯著異常學(xué)顯著異常。臨床表現(xiàn)學(xué)-3nBecher型（）：為性連鎖隱性遺傳。型（）：為性連鎖隱性遺傳。發(fā)病年齡歲，平均歲。臨床表現(xiàn)發(fā)病年齡歲，平均歲。臨床表現(xiàn)類似，但進(jìn)展稍慢。多不伴心肌受累。類似，但進(jìn)展稍慢。多不伴心肌受累。病程年以上。肌電圖與肌酶學(xué)同。病程年以上。肌電圖與肌酶學(xué)同。n面肩肱型：屬常染色體顯性遺傳。多于青面肩肱型：屬常染色體顯性遺傳。多于青春期發(fā)病，受累肌肉從頭面部開始，進(jìn)一步向春期發(fā)病，受累肌肉從頭面部開始，進(jìn)一步向下發(fā)展，較早出翼

16、狀肩胛。心肌多不受累。病下發(fā)展，較早出翼狀肩胛。心肌多不受累。病情進(jìn)展慢。肌電圖與肌酶學(xué)可輕度異常情進(jìn)展慢。肌電圖與肌酶學(xué)可輕度異常。臨床表現(xiàn)學(xué)-4n肢帶型：屬常染色體隱性遺傳。發(fā)肢帶型：屬常染色體隱性遺傳。發(fā)病年齡歲。骨盆帶肌首先受病年齡歲。骨盆帶肌首先受累，鴨步，以后才出現(xiàn)肩胛帶肌萎累，鴨步，以后才出現(xiàn)肩胛帶肌萎縮翼狀肩胛。面部肌肉不受累。肌縮翼狀肩胛。面部肌肉不受累。肌電圖與肌酶學(xué)顯著異常。電圖與肌酶學(xué)顯著異常。n眼咽型：眼、面、咽部肌受累常見。眼咽型：眼、面、咽部肌受累常見。n其他類型：診斷與鑒別診斷學(xué)n診斷與鑒別診斷：臨床表現(xiàn)，遺傳家族診斷與鑒別診斷：臨床表現(xiàn)，遺傳家族史，加是肌電圖

17、，肌酶學(xué)，以及肌肉活史，加是肌電圖，肌酶學(xué)，以及肌肉活檢。檢。n鑒別少年型近端型脊髓性肌萎縮癥：鑒別少年型近端型脊髓性肌萎縮癥：臨床表現(xiàn)相似，但呈神經(jīng)源性肌電圖改臨床表現(xiàn)相似，但呈神經(jīng)源性肌電圖改變。變。n鑒別慢性多發(fā)性肌炎：肌肉活檢有鑒別慢性多發(fā)性肌炎：肌肉活檢有助于鑒別。助于鑒別。治療學(xué)n無特效療法，以支持治療為主。無特效療法，以支持治療為主。n加強(qiáng)遺傳咨詢，產(chǎn)前基因分析加強(qiáng)遺傳咨詢，產(chǎn)前基因分析 肌營養(yǎng)不良肌營養(yǎng)不良肌營養(yǎng)不良Gowers氏征肌營養(yǎng)不良-腓腸肌假性肥大肌營養(yǎng)不良-肌纖維結(jié)締組織化第三節(jié)、周期性癱瘓n本病是反復(fù)發(fā)作的骨胳肌馳緩性癱瘓為本病是反復(fù)發(fā)作的骨胳肌馳緩性癱瘓為特征的

18、一組疾病。發(fā)作時(shí)大多數(shù)伴血清特征的一組疾病。發(fā)作時(shí)大多數(shù)伴血清鉀的降低鉀的降低。按血清鉀的水一產(chǎn)高低，可按血清鉀的水一產(chǎn)高低，可分三型：低血鉀型，正常血鉀型，高血分三型：低血鉀型，正常血鉀型，高血鉀型。臨床以前者為多見。其中有部分鉀型。臨床以前者為多見。其中有部分病例合并甲亢，稱之甲亢性周期性癱病例合并甲亢，稱之甲亢性周期性癱瘓本節(jié)以低鉀性周期性癱瘓重點(diǎn)介紹瘓本節(jié)以低鉀性周期性癱瘓重點(diǎn)介紹。病因與病機(jī)n本病屬常染色體顯性遺傳性疾病。但我本病屬常染色體顯性遺傳性疾病。但我國以散發(fā)多見。飽食和劇烈運(yùn)動(dòng)再經(jīng)休國以散發(fā)多見。飽食和劇烈運(yùn)動(dòng)再經(jīng)休息后，此時(shí)鉀離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)增加，血息后，此時(shí)鉀離子進(jìn)入細(xì)胞

19、內(nèi)增加，血清鉀降低。鉀離子在肌細(xì)胞兩側(cè)不能維清鉀降低。鉀離子在肌細(xì)胞兩側(cè)不能維持正常比例，肌膜不能維持正常的靜息持正常比例，肌膜不能維持正常的靜息電位。在患者中肌細(xì)胞內(nèi)膜經(jīng)常處于輕電位。在患者中肌細(xì)胞內(nèi)膜經(jīng)常處于輕度去極化，且不穩(wěn)定，相繼產(chǎn)生鈉離子度去極化，且不穩(wěn)定，相繼產(chǎn)生鈉離子通路受阻，從而出現(xiàn)肌肉對神經(jīng)傳遞電通路受阻，從而出現(xiàn)肌肉對神經(jīng)傳遞電興奮無反應(yīng)或低反應(yīng)現(xiàn)象。興奮無反應(yīng)或低反應(yīng)現(xiàn)象。病理學(xué)n肌漿網(wǎng)的空泡化。電鏡下可見空泡由肌肌漿網(wǎng)的空泡化。電鏡下可見空泡由肌漿網(wǎng)和橫管系統(tǒng)擴(kuò)張形成，并可見鈉含漿網(wǎng)和橫管系統(tǒng)擴(kuò)張形成，并可見鈉含量增多，鉀含量下降。量增多，鉀含量下降。臨床表現(xiàn)學(xué)-1多于青少年發(fā)病，男性多見。多于青少年發(fā)病，男性多見。誘因：勞累，過食，寒冷，焦慮等。誘因：勞累，過食，寒冷，焦慮等。多見于睡眠中發(fā)病，肌無力為對稱性多見于睡眠中發(fā)病，肌無力為對稱性軟癱，先下肢后上肢，近端為重。軟癱，先下肢后上肢，近端為重。一般頭頸部肌肉不受累，呼吸肌亦無一般頭頸部肌肉不受累，呼吸肌亦無影響，膀胱直腸無影響。但心血管系統(tǒng)