冠心病合并糖尿病的新調(diào)脂策略..

1、冠心病合并糖尿病的新調(diào)脂策略冠心病合并糖尿病的新調(diào)脂策略內(nèi)容介紹內(nèi)容介紹 冠心病合并糖尿病患者的心血管風(fēng)險冠心病合并糖尿病患者的心血管風(fēng)險 2型糖尿病患者血脂特點(diǎn)及影響預(yù)后的因素型糖尿病患者血脂特點(diǎn)及影響預(yù)后的因素 冠心病合并糖尿病患者調(diào)脂治療證據(jù)冠心病合并糖尿病患者調(diào)脂治療證據(jù) 冠心病合并糖尿病患者的治療策略冠心病合并糖尿病患者的治療策略23.0 M36.2 M57.0%14.2 M26.2 M85%48.4 M58.6 M21%43.0 M 75.8 M 79% 7.1M15.0 M111%39.3 M81.6 M108%M = million, AFR = Africa, NA = No

2、rth America, EUR = Europe, SACA = South and Central America, EMME = Eastern Mediterranean and Middle East, SEA = South-East Asia, WP = Western PacificDiabetes Atlas Committee. Diabetes Atlas 2nd Edition: IDF 2003.糖尿病全球流行狀況預(yù)測（糖尿病全球流行狀況預(yù)測（2003-2025）World2003 = 194 M2025 = 333 M 72%AFRNASACAEURSEAWP19.

3、2 M39.4 M 105%EMME2003 2025糖尿病在亞洲糖尿病在亞洲(2003-2025）Number of People with Diabetes (000)Source: /prevalence/index (accessed 10/7/2005)糖尿病增加心臟病死亡率糖尿病增加心臟病死亡率2-4倍倍CI = confidence interval.任何心臟疾病, 包括缺血性心臟病, 作為死亡證明上的主要死亡原因.Gu K, et al. JAMA. 1999;281:1291-1297. 無糖尿病無糖尿病糖尿病糖尿病心臟病死亡率

4、Rate per 1000 Person-Years(95% CI)許多糖尿病患者會死于第一次心梗許多糖尿病患者會死于第一次心梗第一次心梗后糖尿病患者死亡率顯著較高第一次心梗后糖尿病患者死亡率顯著較高*p 心梗無糖尿病心梗無糖尿病 = = 糖尿病無心梗糖尿病無心梗 無心梗和無糖尿病無心梗和無糖尿病Haffner SM et al. N Engl J Med. 1998;339:229-234.7年心梗發(fā)生率年心梗發(fā)生率Incidence (%)3.518.820.245.0P0.001P100mg/dl, HDL-C40mg/dl, 150mg/dlTG700mg/dl)CURRENT MED

5、ICAL RESEARCH AND OPINION VOL. 20, NO. 7, 2004, 10871094CURRENT MEDICAL RESEARCH AND OPINION VOL. 20, NO. 7, 2004, 10871094辛伐他汀顯著改善辛伐他汀顯著改善2型糖尿病患者的血脂異常型糖尿病患者的血脂異常SILHOUETTE 研究研究辛伐他汀顯著改善冠心病合并糖尿病患者辛伐他汀顯著改善冠心病合并糖尿病患者血脂異常三聯(lián)癥血脂異常三聯(lián)癥 4S研究研究Ballantyne CM. Circulation. 2001;104:3046-3051.37.524.235.518.137.

6、523.425.919.001020304050安慰劑辛伐他汀治療一年后相對基線的變化治療一年后相對基線的變化Ballantyne CM. Circulation. 2001;104:3046-3051.Lipid Triad Group: Baseline: LDL-C=195mg/dL, TG=191mg/dL, HDL-C=33mg/dL;Lipid Triad Group: n=424; Sim: n=206; Placebo: n=218. 35.7% simvastatin patients were titrated from 20 to 40mg at 1 year.辛伐他汀顯

7、著改善冠心病合并糖尿病患者辛伐他汀顯著改善冠心病合并糖尿病患者血脂異常三聯(lián)癥血脂異常三聯(lián)癥 4S研究研究內(nèi)容介紹內(nèi)容介紹 冠心病合并糖尿病患者的心血管風(fēng)險冠心病合并糖尿病患者的心血管風(fēng)險 2型糖尿病患者血脂特點(diǎn)及影響預(yù)后的因素型糖尿病患者血脂特點(diǎn)及影響預(yù)后的因素 冠心病合并糖尿病患者降脂治療證據(jù)冠心病合并糖尿病患者降脂治療證據(jù) 冠心病合并糖尿病患者的治療策略冠心病合并糖尿病患者的治療策略糖尿病患者中冠心病二級預(yù)防的臨床試驗(yàn)糖尿病患者中冠心病二級預(yù)防的臨床試驗(yàn)4182,35141876923 (NS)非諾貝特非諾貝特 200DAIS |32 (p=.004)吉非羅齊吉非羅齊 1,200VA-HI

8、T97952,131 + 2 (NS)非諾貝特非諾貝特 200FIELD13,3861,6779,0144,1594,444 4,444研究總例研究總例數(shù)數(shù)3,0512021,077586202483糖尿病病例糖尿病病例數(shù)數(shù)18 (p=.002)辛伐他汀辛伐他汀 40HPS 與安慰劑相比與安慰劑相比, 事件事件發(fā)生率的變化發(fā)生率的變化 %降脂藥物降脂藥物 mg/d試驗(yàn)試驗(yàn)47 (p=.04)氟氯伐他汀氟氯伐他汀 80LIPS 19 (NS)普伐他汀普伐他汀 40LIPID25 (p=.05)普伐他汀普伐他汀 40CARE55 (p=.002)42 (p=.001)辛伐他汀辛伐他汀 2040 辛

9、伐他汀辛伐他汀 20404SReanalysis 2,410 505 18 (NS) 阿托伐他汀阿托伐他汀 10 ASPEN1,2554D 阿托伐他汀阿托伐他汀 201,255 8 (NS)冠心病合并糖尿病降脂治療的絕對益處大于單純冠心病冠心病合并糖尿病降脂治療的絕對益處大于單純冠心病4S: 辛伐他汀治療獲益的辛伐他汀治療獲益的NNT比較比較NFGPlaceboSimvastatin26.2Patients with CHD Events (%)18.619.523.530.437.5IFGDM0.680.59-0.790.0011631/1606120.620.46-0.850.003335

10、/34380.580.41-0.800.001232/2517010203040NNT = Number Need to Treat冠心病合并糖尿病降脂治療的絕對益處大于單純冠心病冠心病合并糖尿病降脂治療的絕對益處大于單純冠心病HPS: 辛伐他汀治療的絕對獲益比較辛伐他汀治療的絕對獲益比較Lancet. 2003;361:2005-2016.給予給予辛伐他汀治療對辛伐他汀治療對5年內(nèi)發(fā)生年內(nèi)發(fā)生首次主要心血管事件比例的絕對效果首次主要心血管事件比例的絕對效果Diabetes Care 29:14781485, 2006The Atorvastatin Study for Prevention

11、of Coronary Heart DiseaseEndpoints in Non-Insulin-Dependent Diabetes Mellitus (ASPEN)ASPEN研究顯示阿托伐他汀研究顯示阿托伐他汀10mg在在LDL-C降幅達(dá)到降幅達(dá)到30的前提的前提下對糖尿病一級和二級預(yù)防的主要血管事件沒有任何治療益處下對糖尿病一級和二級預(yù)防的主要血管事件沒有任何治療益處內(nèi)容介紹內(nèi)容介紹 冠心病合并糖尿病患者的心血管風(fēng)險冠心病合并糖尿病患者的心血管風(fēng)險 2型糖尿病患者血脂特點(diǎn)及影響預(yù)后的因素型糖尿病患者血脂特點(diǎn)及影響預(yù)后的因素 冠心病合并糖尿病患者降脂治療證據(jù)冠心病合并糖尿病患者降脂治療證

12、據(jù) 冠心病合并糖尿病患者的治療策略冠心病合并糖尿病患者的治療策略ADA糖尿病治療指南糖尿病治療指南(2008)糖尿病患者合并心血管疾病 生活方式改變有利于患者血脂指標(biāo)的改善(A) 對所有患者，無論治療前血脂水平如何，除生活方式改變以外, 應(yīng)采用他汀治療.(A) 使用大劑量他汀使患者的LDL-C達(dá)到70mg/dl是可選目標(biāo)(E) 如果使用最大可耐受劑量他汀無法達(dá)到上述目標(biāo), LDL-C降低40%以上是可選目標(biāo)(A) TG40mg/dl(男性)50mg/dl (女性)為控制目標(biāo), 但是以LDL-C為治療目標(biāo)的他汀治療是優(yōu)先策略(C)DIABETES CARE, VOLUME 31, SUPPLEM

13、ENT 1, JANUARY 2008Circulation, 2000;101:57他汀類藥物（他汀類藥物（ mg ） 脂質(zhì)和脂蛋白水平的改變脂質(zhì)和脂蛋白水平的改變阿阿托托 伐伐辛辛伐伐洛洛伐伐普普伐伐氟氟伐伐TC LDL-C HDL-C TG102040801020408020408020404080-22% -27% 4-8% - 10-15%-27% -34% 4-8% -10-20%-32% -41% 4-8% -15-25%-37% -48% 4-8% -20-30%-42% - 55% 4-8% -25-35%HDL抑制動脈粥樣硬化斑塊進(jìn)展抑制動脈粥樣硬化斑塊進(jìn)展* : p0.0

14、5; * : p0.001Current Medical Research and Opinion Vol.17, No.1,2001,43-50大劑量阿托伐他汀降低大劑量阿托伐他汀降低HDL-C的機(jī)理的機(jī)理阿托伐他汀阿托伐他汀肝臟肝臟ApoA1產(chǎn)生產(chǎn)生增加增加2倍倍肝臟肝臟ApoA1降解降解增加增加3 3倍倍HDL-CApoA1Briand et al.Europe journal of clinical investigation.2006,36,224-230研究設(shè)計：7只血脂指標(biāo)正常的試驗(yàn)Beagle犬服用阿托伐他汀5mg/kg/天，共6周。服藥前后測定HDL-C和ApoA1的代謝狀況

15、。研究顯示阿托伐他汀增加動物肝臟對HDL1的攝取阿托伐他汀隨著使用劑量的增加，升高阿托伐他汀隨著使用劑量的增加，升高HDL-C的幅度不的幅度不升反降，但是具體的機(jī)制一直沒有明確升反降，但是具體的機(jī)制一直沒有明確升高升高HDL-C的的 Torcetrapib, 并未帶來預(yù)期的受益并未帶來預(yù)期的受益研究研究研究人群研究人群干預(yù)措施干預(yù)措施檢測指標(biāo)檢測指標(biāo)HDL-C（vs. 對照組）對照組）顯著逆轉(zhuǎn)斑塊顯著逆轉(zhuǎn)斑塊/降降低事件低事件RADIANCE 11家族性高膽固醇家族性高膽固醇血癥血癥Torcetrapib 60mg/d阿托伐阿托伐 vs. 阿托伐阿托伐CIMT51.9%XRADIANCE 22

16、混合性高脂血癥混合性高脂血癥Torcetrapib阿托伐阿托伐 vs. 阿托伐阿托伐CIMT59.8%XILLUSTRATE3冠心病冠心病Torcetrapib 60mg/d阿托伐阿托伐 vs. 阿托伐阿托伐 Atheroma Volume61%XILLUMINATE4冠心病或冠心病冠心病或冠心病高?；颊吒呶；颊?糖尿病糖尿病)Torcetrapib 60mg/d阿托伐阿托伐 vs. 阿托伐阿托伐主要心血主要心血管事件管事件 70.3%(Torcetrapib組組顯著升高顯著升高)Torcetrapib相關(guān)研究（均隨訪相關(guān)研究（均隨訪2年）年）1. N Engl J Med 2007;356:

17、1304-16. 2. Lancet 2007; 370: 15360. 3. N Engl J Med 2007;356:1304-16. 4. N Engl J Med 2007;357:2109-22. 5. AHA/ACC 2007年會盡管強(qiáng)化治療使盡管強(qiáng)化治療使HDL-C水平升高，但卻沒有降低動脈粥樣硬化進(jìn)程或心血管事水平升高，但卻沒有降低動脈粥樣硬化進(jìn)程或心血管事件發(fā)生率；件發(fā)生率；新的治療手段將以改善新的治療手段將以改善HDL功能為核心；功能為核心； ACC快報快報5膽固醇逆向轉(zhuǎn)運(yùn)膽固醇逆向轉(zhuǎn)運(yùn): HDL的功能更重要的功能更重要A-ILiverCEFCFCFCLCATBABile

18、SR-BIA-IABCA1MacrophageCEBLDLRVLDL/LDLCETPMature HDLNascent HDLCESR-AOxidationLXRFecesFCABCG1LXRLXRLXRABCA1CETP = cholesterol ester transfer protein; LDL = low-density lipoproteinLDLR = low-density lipoprotein receptor; VLDL = very-low-density lipoproteinLCAT= lecithin cholesterol acyltransferase; F

19、C = Free CholesterolLXR = liver X receptor; ABCA1(G1) = adenosine triphosphate cassette bindingtransporter A1 (G1); 辛伐他汀可以顯著提高辛伐他汀可以顯著提高膽固醇逆向轉(zhuǎn)運(yùn)功能膽固醇逆向轉(zhuǎn)運(yùn)功能*: p0.05ABCA1: ATP-binding cassette A1; LXR =Liver X receptor CNT=Control Group; DM=DM with normolipidemia; DMHL=DM with untreated Hyperlipidemia;

20、 DMST=DM with hyperlipidemia treated with Simvastatin 5-10mg/day相比沒有他汀治療的糖尿病高血脂患者相比沒有他汀治療的糖尿病高血脂患者, 辛伐他汀可以顯著提高這群患者的膽辛伐他汀可以顯著提高這群患者的膽固醇逆向轉(zhuǎn)運(yùn)功能固醇逆向轉(zhuǎn)運(yùn)功能.J Atheroscler Thromb 2008; 15: 000-000辛伐他汀可以有效升高對心血管具有更辛伐他汀可以有效升高對心血管具有更好保護(hù)作用的好保護(hù)作用的HDL2SILHOUETTE研究研究CURRENT MEDICAL RESEARCH AND OPINION VOL. 20, NO.

21、 7, 2004, 10871094p0.001 p=0.001p0.001p=ns p0.002p0.001p0.001p=ns p=ns相對基線的變化相對基線的變化對糖尿病患者的所有危險因素都應(yīng)該進(jìn)行治療：對糖尿病患者的所有危險因素都應(yīng)該進(jìn)行治療： 由由Steno 2臨床試驗(yàn)獲得的經(jīng)驗(yàn)臨床試驗(yàn)獲得的經(jīng)驗(yàn) 160例高危2型糖尿病和微量蛋白尿患者 隨機(jī)分組: 強(qiáng)化控制: 血糖血糖BP 血脂血脂給予所有患者給予所有患者Aspirin或者 常規(guī)的干預(yù)治療N Engl J Med 2003; 348: 38393.糖基化血紅蛋白 6.5%患者平均7.8年達(dá)到強(qiáng)化治療目標(biāo) (%)膽固醇 175 mg/

22、dl(4.5 mmol/l)甘油三酯 150 mg/dl(1.7 mmol/l)收縮壓 130 mmHg舒張壓 80 mmHgp = 0.06p 0.001p = 0.19p = 0.001p = 0.21N Engl J Med 2003; 348: 38393.強(qiáng)化治療n = 67常規(guī)治療n = 6301020304050607080對糖尿病患者的所有危險因素都應(yīng)該進(jìn)行治療：對糖尿病患者的所有危險因素都應(yīng)該進(jìn)行治療： 由由Steno 2臨床試驗(yàn)獲得的經(jīng)驗(yàn)臨床試驗(yàn)獲得的經(jīng)驗(yàn)N Engl J Med 2003; 348: 38393.*主要復(fù)合終點(diǎn):心血管疾病致死, 非致死性MI, CABG, 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療,非致死性卒中,外周動脈粥樣硬化病變施行切斷術(shù)或其他外科手術(shù)n常規(guī)組 807270635950444213強(qiáng)化組 807874716663615919對糖尿病患者的所有危險因素都應(yīng)該進(jìn)行治療對糖尿病患者的所有危險因素都應(yīng)該進(jìn)