2014 4 18新生兒高膽紅素血癥的早期識別及干預(yù)課稿

1、新生兒高膽紅素血癥新生兒高膽紅素血癥 的早期識別與干預(yù)的早期識別與干預(yù) 中山市博愛醫(yī)院 新生兒科 賴春華 主要內(nèi)容 ? 一、正確認(rèn)識新生兒黃疸 ? 二、膽紅素腦病的識別 ? 三、新生兒黃疸的干預(yù) 一、正確認(rèn)識新生兒黃疸 ? 1.新生兒黃疸的傳統(tǒng)分類 ? 2.新生兒黃疸與高膽紅素血癥的關(guān)系 ? 3.如何合理定義新生兒高膽紅素血癥 1.新生兒黃疸傳統(tǒng)分類 ? 分生理性黃疸和病理性黃疸(高膽紅素血癥)。 ? 血清總膽紅素( TSB)水平是診斷的重要指標(biāo)。 傳統(tǒng)分類定義 ? 生理性黃疸： ? 足月兒220.6mol/L (12.9mg/dl)，早產(chǎn)兒256.5mol/L (15 mg/dl) ,患兒一

2、般狀況良好,排除病理因素。 ? 病理性黃疸： ? (1)早:生后24 h內(nèi)出現(xiàn)黃疸; ? (2)重:血TSB足月兒220.6mol/L (12.9mg/dl)，早產(chǎn)兒256.5mol/L (15mg/dl) ; ? (3)快:膽紅素每日上升速度超過85mol/L(5 mg/dl) , ? (4)血清結(jié)合膽紅素( ID) 34mol/L ( 2 mg/dl) ; ? (5長:持續(xù)時間超過24周，或進(jìn)行性加重 困惑一 ? 生理性黃疸一定是生理性的嗎？ ? 病理性黃疸一定是病理性的嗎？ “生理性”黃疸？ ? 在某些特殊情況下 (患病的早產(chǎn)兒、極低出生體質(zhì)量兒) ,即使低于現(xiàn)行的“生理性黃疸標(biāo)準(zhǔn)” ,

3、也可發(fā)生膽紅素腦病。 ? 所以,有學(xué)者提出了“低膽紅素核黃疸”的概念 ? 在經(jīng)尸體解剖證實的 30 例早產(chǎn)兒中, 7 例急性膽紅素腦病患兒平均 TSB為124. 8mol/L。 ? 在經(jīng)尸體解剖證實的 13例早產(chǎn)兒中, 5例急性膽紅素腦病患兒平均TSB是147. 1mol/L。 “病理性”黃疸？ ? 健康足月兒當(dāng)膽紅素水平達(dá)到342 mol/L 時,有高膽紅素血癥存在,但經(jīng)常查不出原因,也不一定會造成病理性損害，可能仍屬于生理性黃疸。 困惑二 ? 新生兒生理性和病理性黃疸的TSB標(biāo)準(zhǔn)或參考范圍是如何確定的? 傳統(tǒng)分類標(biāo)準(zhǔn)來源 ? 1981年M aisels等提出，來自美國教科書 ? 歐洲標(biāo)準(zhǔn)：

4、足月兒239 molL - 1 ,早產(chǎn)兒171 molL - 1。 ? 我國尚缺乏相關(guān)數(shù)據(jù) ? 這些來自國外的“標(biāo)準(zhǔn)”是否符合我國新生兒的實際狀況,尚需臨床實踐檢驗。 困惑三 ? 目前生理性黃疸的TSB診斷標(biāo)準(zhǔn)及其名稱是否實用？ 國內(nèi)觀點 ? 在NICU的高危早產(chǎn)兒：現(xiàn)有的生理性黃疸的 TSB診斷標(biāo)準(zhǔn)已失去其臨床應(yīng)用價值 ? 在我國尚未取得大樣本的流行病學(xué)調(diào)查研究資料制訂新生兒生理性黃疸 TSB診斷標(biāo)準(zhǔn)前，暫時還只能沿用多年來國外教科書大樣本的診斷標(biāo)準(zhǔn) 邵肖梅，葉鴻瑁，丘小汕實用新生兒學(xué) M . 北京:人民衛(wèi)生出版社 , 2013: 271 - 272. ? 繼續(xù)沿用傳統(tǒng)分類方法 , 將新生兒

5、黃疸分為生理性黃疸和病理性黃疸 , 缺少支撐依據(jù)。 陳昌輝等，新生兒黃疸的診治及其相關(guān)問題，實用兒科臨床雜志，2011.26（14）:1132-1135. 國際觀點 ? 1999年Maisels提出對NICU的高危新生兒，生理性黃疸這一名詞已無意義及使用價值，在分析各種影響因素的前提下確定不同TSB的干預(yù)指標(biāo)有更重要的臨床實用價值。 ? 美國兒科學(xué)會(AAP) 1994年和2004年制定的新生兒黃疸處理指南、2009年關(guān)于指南的更新和澄清，加拿大、以色列、俄羅斯的指南 ? 不再提及“生理性黃疸”和“病理性黃疸”，均采用“新生兒黃疸”和“新生兒高膽紅素血癥”, 陳昌輝等，新生兒黃疸的診治及其相關(guān)

6、問題，實用兒科臨床雜志，2011.26（14）:1132-1135. 邵肖梅，葉鴻瑁，丘小汕實用新生兒學(xué)M . 北京:人民衛(wèi)生出版社, 2013: 271 - 272. 2.新生兒黃疸與新生兒高膽紅素血癥的關(guān)系？ ? 新生兒黃疸指皮膚、黏膜和鞏膜黃染的臨床現(xiàn)象 , 是臨床診斷名稱; ? 新生兒高膽紅素血癥指新生兒時期血液中膽紅素水平升高, 且超過正常范圍, 是實驗室診斷名稱。 ? 實際上, 黃疸和高膽紅素血癥是新生兒體內(nèi)同一病理生理變化的不同表述 , 本質(zhì)是相同的。 3.如何合理定義新生兒高膽紅素血癥? ? M aisels依據(jù)統(tǒng)計學(xué)的原理提出： ? 新生兒高膽紅素血癥：血清膽紅素水平超過同齡

7、 (時齡) 新生兒的95%參考范圍; ? 重型高膽紅素血癥： 340mol/L； ? 極重型高膽紅素血癥： 428mol/L。 ? 2004年美國兒科學(xué)會提出的小時膽紅素值超過第95百分位即為異常,應(yīng)給予干預(yù),將診斷標(biāo)準(zhǔn)和干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)合二為一,并列出光療與換血的小時膽紅素列線圖,便于臨床使用。 小時膽紅素列線圖 274 222 231 188 137 102 胎齡胎齡 35 周，體質(zhì)量 2500 g 監(jiān)測方法：皮測膽紅素（TCB） ? 簡便，無創(chuàng)，可用于新生兒黃疸的監(jiān)測； ? 當(dāng)TcB 值 205222 mol/L時，需行血膽紅素檢查證實膽紅素的值； ? 國外有學(xué)者報道，當(dāng)膽紅素值 239.4 m

8、olL時，TCB監(jiān)測新生兒黃疸靈敏度可達(dá)882，特異度978； ? 當(dāng)TSB257molL時，TCB值與TSB 值的差距增大。 皮測膽紅素的干擾因素 ? 測量部位：測額部可受種族的影響，測前胸值受影響小 ? 光療或日光浴后 ? 皮膚厚度和黑色素濃度 ? 生后7天內(nèi) ? 皮膚瘀紫、胎記、皮膚毛發(fā) 二、膽紅素腦病 ? 1.核黃疸與膽紅素腦病的區(qū)別 ? 2.膽紅素腦病分期 ? 3.膽紅素腦病的早期識別 對核黃疸和膽紅素腦病的認(rèn)識 ? 膽紅素腦?。耗懠t素毒性所致的基底節(jié)和不同腦干核損傷的中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn) ? 2004年美國兒科學(xué)會（AAP）對核黃疸和膽紅素腦病概念作了相應(yīng)界定： ? 急性膽紅素腦病：描

9、述出生1周內(nèi)的新生兒由于膽紅素毒性所致的急性臨床表現(xiàn)。 ? 核黃疸：描述膽紅素毒性的慢性和永久性表現(xiàn)。 膽紅素腦病分期 ? 經(jīng)典分期: 警告期、痙攣期、恢復(fù)期、后遺癥期。 ? 前三期分為急性膽紅素腦病 ? 第四期稱為慢性膽紅素腦病 急性膽紅素腦病分期 ? 初期：輕度遲鈍、肌張力低下、運動減少、吸吮欠佳、哭聲高尖； ? 中期：中度遲鈍、易激惹，肌張力變化以增高為主,角弓反張,吃奶和哭聲同輕度。 ? 極期：極度遲鈍至昏迷、肌張力增高、角弓反張、拒食、哭聲高尖。 慢性膽紅素腦?。ê它S疸）： ?椎體外系運動異常：手足徐動 眼球運動障礙：常見“娃娃眼” 聽力障礙(以高頻失聽多見)， 牙釉質(zhì)發(fā)育異常 少數(shù)

10、出現(xiàn)智力缺陷。 膽紅素腦病的早期診斷 ? 在膽紅素腦病的初期或警告期,由于缺乏特異性表現(xiàn),診斷困難。 ? 一般在患兒出現(xiàn)神經(jīng)癥狀,尤其角弓反張時才引起注意。 ? 建議對黃疸重的患兒密切監(jiān)護(hù),注意上述腦病初期癥狀。 ? 同時進(jìn)行腦干誘發(fā)電位、腦電圖、功能磁共振成像有助于早期診斷。 TSB與膽紅素腦病的關(guān)系 ? 一般認(rèn)為, TSB 超過一定限度對新生兒造成腦損害的危險性越大。 ? 間接膽紅素水平是膽紅素毒性最直接且最敏感的指標(biāo)。 ? 國外有學(xué)者認(rèn)為間接膽紅素342umol/L 是發(fā)生核黃疸的危險臨界值。 膽紅素/白蛋白比值在膽紅素腦病干預(yù)中的作用 ? 90年代推薦使用膽紅素(B ) /白蛋白( A

11、)比值評估膽紅素腦病的危險度 ? B /A（mol/Lg/L或 mg/dlg/L）比值越高, 發(fā)生膽紅素腦病的危險性越大。提示膽紅素與白蛋白聯(lián)結(jié)越松,游離膽紅素水平越高, 易于膽紅素通過血腦屏障。 ? 我國尚無相關(guān)B /A干預(yù)指標(biāo),有待進(jìn)一步研究和探討。 膽紅素腦病中腦脊液膽紅素含量 ? 膽紅素腦病腦脊液中間接膽紅素達(dá)(13.692.82)mol/L ? 腦脊液中間接膽紅素與血中間接膽紅素?zé)o相關(guān)性 ? 腦脊液中間接膽紅素與 B/ A 呈正相關(guān) 錢燕，丁紅香，張姿英等，測定腦脊液膽紅素含量在新生兒膽紅素腦病中的診斷價值，中國實用兒科雜志2000 年10 月第15 卷第10 期，607-608 膽

12、紅素腦病頭顱MR的表現(xiàn)（1） 異常，異常，7d 正常，正常，12d 病理基礎(chǔ)是間接膽紅素在腦中易沉積于神經(jīng)核,蒼白球最易受累。 膽紅素腦病頭顱MR的表現(xiàn)（2） 異常，異常，5m 正常，正常，7m 三、新生兒黃疸的干預(yù) ? 治療目的：防治膽紅素進(jìn)一步升高，減少膽紅素腦病的危險性 ? 膽紅素達(dá)到什么水平需要干預(yù)目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn) ? 新生兒黃疸的干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)為隨胎齡、日齡和出生體質(zhì)量而變化的多條動態(tài)曲線。 ? 參考： ? 2001年中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會新生兒學(xué)組制定的新生兒黃疸干預(yù)推薦方案 ? 2004 年AAP制定的新生兒高膽紅素血癥和核黃疸的防治指南 35周或體重 35 周，體質(zhì)量 2500 g

13、評估與隨訪、干預(yù) 無危險因素 低危區(qū)：常規(guī)隨訪 低中危區(qū)：484h 中高危區(qū)：244h 高危區(qū)：124h，考慮光療 如果出院24，24-47,48-72h,需分別在72、96和144小時復(fù)診 低危區(qū)： 484h 低中危區(qū)：364h 中高危區(qū)：184h 高危區(qū)：62h，光療 有危險因素 胎齡胎齡35 周新生兒黃疸光療干預(yù)指南周新生兒黃疸光療干預(yù)指南 257 222 195 188 130 100 光療 ? 可連續(xù)照射48h72h,亦可照6h12h，停2h 4h，反復(fù)進(jìn)行。 ? 注意事項： 監(jiān)測體溫和出入量，如有發(fā)熱，適當(dāng)降溫或暫停光療。 定期測定血清膽紅素濃度，如達(dá)換血指征（如Rh血型不合溶血病

14、），應(yīng)即換血。 定期監(jiān)測光管強(qiáng)度及已使用時間，燈管功率 14天患兒換血血清膽紅素標(biāo)準(zhǔn)可以考慮提高。 胎齡胎齡35 周新生兒黃疸換血干預(yù)指南周新生兒黃疸換血干預(yù)指南 359 325 325 282 291 257 其他治療 ?促進(jìn)胎便排出：充分喂養(yǎng)、新生兒撫觸、新生兒游泳等 益生菌 非營養(yǎng)性吸吮 藥物： 白蛋白、血漿的應(yīng)用 ? 白蛋白：與血中游離膽紅素的聯(lián)結(jié) ,可增強(qiáng)膽紅素的轉(zhuǎn)運,減少對神經(jīng)細(xì)胞的毒性作用。 ? 2001年推薦白蛋白應(yīng)用指征： ? 生后1周內(nèi)的重癥高膽紅素血癥 ? 換血前使用: ? TSB 342428mol/L (2025 mg/dl) ,B /A 1或 ? TSB達(dá)到“光療失

15、敗換血”標(biāo)準(zhǔn) ,B /A1。 ? 若無白蛋白先用血漿。 免疫球蛋白的應(yīng)用 ? 免疫球蛋白：主要用于新生兒溶血病封閉網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞上的Fc受體而阻止溶血。 ? 同型免疫溶血?。狠敶髣┝?1g/kg.d)丙種球蛋白，短療程，同時結(jié)合光療，白蛋白等綜合治療。 新生兒膽紅素腦病為什么會發(fā)生在醫(yī)療保健體系健全的醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)? ? (1) 足月兒的膽紅素水平必須以時齡 ( h)而不是日?齡( d)來解釋; (2)當(dāng)前新生兒在出生 36h內(nèi)就離開了醫(yī)院; (3)肉眼判斷黃疸不準(zhǔn)確 ; (4)沒有正確分析和評估黃疸患兒存在的高危因素 , (5)對家庭所關(guān)注的新生兒黃疸、喂養(yǎng)困難和行為變化沒有作出恰當(dāng)?shù)姆磻?yīng)。 高膽紅素血癥患兒應(yīng)重視 出院后的遠(yuǎn)期隨訪 總結(jié) ? 目前我國仍沿用現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)作為新生兒生理性黃疸TSB診斷標(biāo)準(zhǔn)； ? 在NICU的高危早產(chǎn)兒,現(xiàn)有的生理性黃疸的 TSB診斷標(biāo)準(zhǔn)已失去其臨床應(yīng)用價值； ? 國內(nèi)關(guān)于診斷名稱 ,膽紅素值達(dá)多少作為干預(yù)標(biāo)準(zhǔn) ?仍需基于一個大范圍、大樣本