科室感控管理手冊消毒隔離登記本

1、科室感控管理手冊（ 年度）  科室  人民醫(yī)院感控科編印科室感控管理手冊使用說明根據(jù)醫(yī)院感染管理辦法的有關(guān)規(guī)定，為了加強醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，使臨床各科室的醫(yī)院感染管理規(guī)范化，我們特制定了郴州市第四人民醫(yī)院醫(yī)院感控管理手冊。要求每一位醫(yī)務(wù)人員必須掌握醫(yī)院感染管理辦法的有關(guān)內(nèi)容并遵照執(zhí)行。內(nèi)容是：臨床科室感染管理小組工作職責(zé)、科室感染管理小組名單、本年度科室院感工作計劃和開展工作記錄、科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量自查、科室感染病例登記表、多重耐藥菌病例登記表、各種監(jiān)測記錄（空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手、使用中消毒劑、無菌物品、紫外線燈等）、醫(yī)護人

2、員職業(yè)暴露（銳器傷）記錄等。要求各科室做到：1、  本手冊是科室醫(yī)院感染管理工作質(zhì)量考核依據(jù)，各項內(nèi)容必須如實填寫，字跡清楚。2、  本手冊應(yīng)由感控小組（感控醫(yī)生或感控護士）妥善保管，不得讓無關(guān)人員隨意翻閱。3、 感控科將定期對科室醫(yī)院感染管理的質(zhì)量進(jìn)行考核（標(biāo)準(zhǔn)附后），考核結(jié)果與獎金掛鉤，對于存在問題，要在科室醫(yī)院感染管理小組會議上有記錄，并提出整改措施。4、  如遇醫(yī)院感染管理特殊情況需記錄，可另加附頁。5、  本手冊按年度編印，每年一冊。每科室一冊，每年初更換新冊，同時交回舊冊，有院感科集中保管備查。目 錄醫(yī)院感染管理責(zé)任書 6-7頁 臨

3、床科科主任、護士長醫(yī)院感染管理職 8頁科室感控小組職責(zé) 9頁 醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)生職責(zé) 10頁 醫(yī)院感染監(jiān)控護士職責(zé) 11頁 醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染管理職責(zé) 12頁 科室感控小組名單及職責(zé) 13頁 科感控管理小組年度工作計劃 14頁一季度科室醫(yī)院感染管理會議記錄 15 16頁 一季度科感控員參加感控科培訓(xùn)記錄 17 19頁 一季度科室內(nèi)部院感培訓(xùn)記錄 20 22頁一季度科室院感學(xué)習(xí)培訓(xùn)考試、考核成績登記 23頁1月份醫(yī)院感染病例登記 24頁1月份多重耐藥感染病例登記表 25頁1月份職業(yè)暴露登記表 26頁2月份醫(yī)院感染病例登記 27頁2月份多重耐藥感染病例登記表 28頁2月份職業(yè)暴露登記表 29頁3月份醫(yī)

4、院感染病例登記 30頁3月份多重耐藥感染病例登記表 31頁3月份職業(yè)暴露登記表 32頁二季度科室醫(yī)院感染管理會議記錄 33 34頁 二季度科感控員參加感控科培訓(xùn)記錄 35 37頁二季度科室內(nèi)部院感培訓(xùn)記錄 38 40頁二季度科室院感學(xué)習(xí)培訓(xùn)考試、考核成績登記 41 頁 4月份醫(yī)院感染病例登記 42 頁4月份多重耐藥感染病例登記表 43 頁4月份職業(yè)暴露登記表 44 頁5月份醫(yī)院感染病例登記 45 頁5月份多重耐藥感染病例登記表 46 頁5月份職業(yè)暴露登記表 47 頁6月份醫(yī)院感染病例登記 48 頁6月份多重耐藥感染病例登記表 49 頁6月份職業(yè)暴露登記表 50 頁三季度科室醫(yī)院感染管理會議記錄

5、 51 52 頁 三季度科感控員參加感控科培訓(xùn)記錄 53 55頁 三季度科室內(nèi)部院感培訓(xùn)記錄 56 58頁 三季度科室院感學(xué)習(xí)培訓(xùn)考試、考核成績登記 59 頁 7月份醫(yī)院感染病例登記 60 頁7月份多重耐藥感染病例登記表 61 頁7月份職業(yè)暴露登記表 62 頁8月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄 63 頁8月份多重耐藥感染病例登記表 64 頁8月份職業(yè)暴露登記表 65 頁9月份醫(yī)院感染病例登記 66 頁9月份多重耐藥感染病例登記表 67 頁9月份職業(yè)暴露登記表 68 頁四季度科室醫(yī)院感染管理會議記錄 69 70 頁 四季度科感控員參加感控科培訓(xùn)記錄 71 73頁 四季度科室內(nèi)部院感培訓(xùn)記錄 74 7

6、6頁四季度科室院感學(xué)習(xí)培訓(xùn)考試、考核成績登記 77頁 10月份醫(yī)院感染病例登記 78 頁10月份多重耐藥感染病例登記表 79 頁10月份職業(yè)暴露登記表 80 頁11月份醫(yī)院感染病例登記 81 頁11月份多重耐藥感染病例登記表 82 頁11月份職業(yè)暴露登記表 83 頁12月份醫(yī)院感染病例登記 84 頁12月份多重耐藥感染病例登記表 85 頁12月份職業(yè)暴露登記表 86 頁紫外線燈管監(jiān)測記錄 87頁本年度醫(yī)院感染病例匯總表 88頁本年度耐藥菌監(jiān)測匯總表 89頁科室感控管理小組年度工作總結(jié) 90環(huán)境監(jiān)測粘貼單 90 92頁環(huán)境監(jiān)測反饋單及整改通知書 93 94頁環(huán)境監(jiān)測登記表 95頁醫(yī)院感染管理責(zé)任

7、書科：為了有效預(yù)防和控制醫(yī)院內(nèi)感染，防止傳染病病原體、耐藥菌、條件致病菌及其他病原微生物的傳播，依據(jù)醫(yī)院感染管理辦法要求，建立醫(yī)院感染管理責(zé)任制。各科室主任為本科室醫(yī)院感染管理第一責(zé)任人，須做好以下工作：一、認(rèn)真貫徹落實國務(wù)院、衛(wèi)生部頒發(fā)的與醫(yī)院感染有關(guān)的法律、法規(guī)、條例、規(guī)范和文件等，嚴(yán)格執(zhí)行我院制定的醫(yī)院感染管理規(guī)范和醫(yī)院感染管理制度，并確保感染控制措施的落實。二、積極組織并參加醫(yī)院感染管理知識的培訓(xùn)，掌握醫(yī)院感染管理的相關(guān)知識、工作規(guī)范和要求，及時更新管理理念，為醫(yī)院感染控制管理奠定堅實的基礎(chǔ)。三、根據(jù)醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，及時診斷、上報醫(yī)院感染病例。普通感染病例應(yīng)在確診后24小時內(nèi)填卡上報

8、，特殊感染病例或發(fā)現(xiàn)有流行暴發(fā)趨勢時應(yīng)立即上報醫(yī)院感染管理科等相關(guān)職能部門。四、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和郴州市第四人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理制度；臨床科室結(jié)合本科室的特點，掌握常見部位醫(yī)院感染的預(yù)防與控制措施，包括：呼吸機相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致的血性感染、留置導(dǎo)尿管所致的尿路感染、手術(shù)部位感染、透析相關(guān)的感染等。五、落實醫(yī)療廢物分類處理管理制度，做好醫(yī)療廢物的管理，包括醫(yī)療廢物分類、收集、處置，對醫(yī)療廢物的處置有登記及簽字。嚴(yán)禁醫(yī)療廢物買賣、流失及泄露等事故的發(fā)生。六、認(rèn)真執(zhí)行中華人民共和國傳染病防治法、醫(yī)院感染管理辦法等法律法規(guī)，按照醫(yī)院消毒隔離制度嚴(yán)格管理傳染病人，嚴(yán)防院內(nèi)交叉感染的

9、發(fā)生。七、積極配合醫(yī)院感染管理科開展醫(yī)院感染的目標(biāo)性監(jiān)測，對醫(yī)院感染的重點部門（手術(shù)室、ICU、CCU、產(chǎn)房、新生兒室、口腔科、內(nèi)鏡室、血液透析室、介入科、臨床檢驗科、消毒供應(yīng)室、感染病科等）布局、流程要符合醫(yī)院感染控制的要求，發(fā)現(xiàn)問題及時改進(jìn)。八、認(rèn)真做好多重耐藥菌（MRSA、VRE、多重耐藥的鮑曼不動桿菌等）的監(jiān)測、報告和控制工作，臨床科室要嚴(yán)格隔離措施，根據(jù)微生物培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果，合理選用抗感染藥物。九、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院消毒藥械暨一次性使用醫(yī)療器械（具）管理制度，做好本科室消毒藥械、一次性使用醫(yī)療器械、器具的管理。十、認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護制度，醫(yī)務(wù)人員發(fā)生銳器刺傷、HIV、

10、HBV、HCV等職業(yè)暴露后，要采取正確方法進(jìn)行局部傷口的處理，并及時填表上報；科室必須配備足夠的防護用品并正確使用，保障醫(yī)務(wù)人員的健康。各科室主任要認(rèn)真落實責(zé)任書的相關(guān)內(nèi)容，確實做好本科室的醫(yī)院感染管理工作。本責(zé)任書從簽字之日起生效。院長： 科室主任：科室成員： 年 月 日臨床科室主任、護士長醫(yī)院感染管理職責(zé)1.在感控科的指導(dǎo)下負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染的預(yù)防與控制工作，定期召開科室醫(yī)院感染管理會議，對存在的問題分析原因，提出持續(xù)改進(jìn)措施。2.組織學(xué)習(xí)并落實本科室醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度等各項相關(guān)制度。3.負(fù)責(zé)組織本科室人員進(jìn)行醫(yī)院感染知識培訓(xùn)工作，至少每季度組織一次全科性的醫(yī)院感染知識培訓(xùn)。4

11、.負(fù)責(zé)監(jiān)督本科工作人員（包括醫(yī)、護、技、工勤、清潔人員等）規(guī)范執(zhí)行無菌操作規(guī)程、消毒隔離措施。5.發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)趨勢及時報告，協(xié)助醫(yī)院感染管理辦公室進(jìn)行排查、調(diào)查工作的開展，對消毒、隔離、控制任務(wù)積極進(jìn)行人力資源的調(diào)配?？剖腋锌匦〗M職責(zé)一、負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點，制定管理制度，并組織實施。二、對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查。三、監(jiān)督檢查本科室抗感染藥物使用情況。四、組織本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)及考試。五、督促本科室人員執(zhí)行無菌操作、消毒隔離

12、制度。六、做好對衛(wèi)生員、配膳員、陪護人員、探視者的衛(wèi)生學(xué)管理。醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)生職責(zé)1、 督促本科室醫(yī)院感染管理、抗生素的合理使用等各項制度、規(guī)范的落實。監(jiān)督、指導(dǎo)本科室醫(yī)生無菌操作規(guī)程及消毒隔離技術(shù)工作的開展。2、 負(fù)責(zé)本科室感染病例的監(jiān)測和診斷，督促經(jīng)管醫(yī)生上報院感病例，自查并分析本科漏報情況。掌握本科醫(yī)院感染易感人群的一般情況，發(fā)生疑似感染病例時督促經(jīng)管醫(yī)生及時送檢細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏等其他檢查，并于感染發(fā)生后24小時內(nèi)填報醫(yī)院感染報告卡交至醫(yī)院感染管理辦公室。3、 了解本科本周感染率，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢及時上報，并協(xié)助調(diào)查、處理和控制。4、 協(xié)助醫(yī)院感染管理專職人員完成完成目標(biāo)性監(jiān)測及

13、其它相關(guān)醫(yī)院感染控制工作。5、定期參加感控科組織的會議及培訓(xùn)，及時傳達(dá)會議精神，配合科室感控小組對全科人員的院感培訓(xùn)。醫(yī)院感染監(jiān)控護士職責(zé)1、 監(jiān)督本科室醫(yī)院感染管理、消毒隔離技術(shù)等各項制度、規(guī)范的落實。監(jiān)督、指導(dǎo)本科室護士無菌操作規(guī)程及消毒隔離技術(shù)工作的開展。2、 配合感控科在本科室開展的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，對監(jiān)測結(jié)果及時進(jìn)行匯總，分析監(jiān)測超標(biāo)的原因，對感控科提出的改進(jìn)措施及時整改，配合感控科重新采樣。3、 及時了解本科感染病例情況，在醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，協(xié)助調(diào)查、處理和控制。4、 每月12次對本科醫(yī)院感染相關(guān)工作進(jìn)行自查自糾，科內(nèi)總結(jié)、分析、整改并及時記錄。5、 協(xié)助醫(yī)院感染管理專職人員完成

14、目標(biāo)性監(jiān)測及其它相關(guān)醫(yī)院感染控制工作。6、 定期參加感控科組織的會議及培訓(xùn)，及時傳達(dá)會議精神，配合科室感控小組對全科人員的院感培訓(xùn)。醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染管理職責(zé)1、 嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理和各項規(guī)章制度。2、 掌握抗感染藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理使用。、3、 嚴(yán)格掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)感染病例，及時送病原學(xué)檢驗及藥敏試驗，協(xié)助查找感染源、感染途徑。積極控制蔓延，治療病人，如實填寫報告卡。4、 發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告科主任，并協(xié)助醫(yī)院感染管理辦公室調(diào)查。發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按傳染病防治法的規(guī)定報告。5、 參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)、考試。6、 掌握自我防護知識，正確進(jìn)行各項技術(shù)操作，預(yù)防銳器刺傷?？剖腋锌匦〗M名單及職責(zé)姓名性別畢業(yè)院校學(xué)歷專業(yè)職務(wù)/職稱參加工作時間職責(zé)備注 科室感控管理小組年度工作計劃 年 月 日一季度科室醫(yī)