肺栓塞的診斷與治療

1、肺栓塞的診斷肺栓塞的診斷與治療與治療 哈醫(yī)大二院心內(nèi)科哈醫(yī)大二院心內(nèi)科侯靜波侯靜波概念概念v肺栓塞是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征,肺栓塞引起的肺出血或壞死稱為肺梗死(pulmonary infarction)。流行病學(xué)肺動脈栓塞(pulmonary embolism, PE)是歐美發(fā)達(dá)國家最常見致死性急癥,也是各個年齡組主要的致死原因。在美國的肺栓塞死亡率排在第3位(惡性腫瘤和心肌梗死)，每年至少65萬病人死于肺栓塞。 流行病學(xué)（誤診率高）流行病學(xué)（誤診率高）v在新墨西哥進(jìn)行的一個肺栓塞作為死亡病因的研究中，發(fā)現(xiàn)812例肺栓塞尸檢記錄中，只有34死亡前得以正

2、確診斷；與此相比，15000例尸檢陰性的記錄中，生前只有有2.5臨床上誤診為肺栓塞。v在美國尸體解剖研究表明在不明死亡的住院病人中，大約有60%死于肺栓塞，其誤診率高達(dá)70%。為什么容易誤診為什么容易誤診?v癥狀體征無特異性，臨床表現(xiàn)多變性v醫(yī)師的對此病的意識性不強(qiáng)v缺乏規(guī)范化的診療流程v缺乏必要的診療設(shè)施臨床表現(xiàn)多變的原因臨床表現(xiàn)多變的原因v栓子的起源部位；v栓子最終栓塞的部位；v血栓栓塞的大小和時間；v肺梗死；v基礎(chǔ)疾?。籿患者年齡。 栓子特點(diǎn)栓子特點(diǎn)v 80年代大規(guī)模尸檢發(fā)現(xiàn)， 583例肺栓塞中只有53可以確定栓子來源。在這些證實(shí)的栓子病例中，86的栓子來源于下腔靜脈，多見于股靜脈和髂靜

3、脈層面。v游走性栓子的“年齡”是其在肺動脈樹內(nèi)最終命運(yùn)的重要決定因素。新鮮血栓通過正在收縮的右心室時易碎裂，最后形成多個小的血栓子。陳舊的機(jī)化性血栓可以完整無缺的進(jìn)入肺循環(huán)，嵌頓在肺動脈分支處，因此可以導(dǎo)致部分或完全性主肺動脈栓塞。 肺栓塞的特點(diǎn)：多發(fā)性栓塞多于單發(fā)性栓塞，右肺和下肺尤為多見肺栓塞的誘因肺栓塞的誘因v下肢和盆腔靜脈血栓形成；下肢和盆腔靜脈血栓形成；v長期臥床或制動；長期臥床或制動；v慢性心肺疾?。宦孕姆渭膊?；v手術(shù)（包括操作）、創(chuàng)傷、骨折；手術(shù)（包括操作）、創(chuàng)傷、骨折；v冠造和介入術(shù)后；冠造和介入術(shù)后；v靜脈插管；靜脈插管；v惡性腫瘤；惡性腫瘤；v肥胖癥；肥胖癥；v糖尿病、血

4、液病、抗磷脂綜合征；糖尿病、血液病、抗磷脂綜合征；v妊娠及口服避孕藥妊娠及口服避孕藥肺栓塞臨床表現(xiàn)肺栓塞臨床表現(xiàn)常見的臨床類型有：常見的臨床類型有： 1 1猝死型（多為中心肺動脈栓塞）猝死型（多為中心肺動脈栓塞）2. 2. 休克型（大面積肺栓塞）休克型（大面積肺栓塞） 3 3急性肺原性心臟病型急性肺原性心臟病型 4 4肺梗死型（多為周圍肺動脈栓塞）肺梗死型（多為周圍肺動脈栓塞） 5 5“不能解釋的不能解釋的”呼吸困難型，最常見呼吸困難型，最常見 6 6慢性栓塞性肺動脈高壓型慢性栓塞性肺動脈高壓型 此外，還有矛盾性栓塞、非血栓性肺栓塞此外，還有矛盾性栓塞、非血栓性肺栓塞 急性、亞急性、慢性急性、

5、亞急性、慢性常見臨床癥狀常見臨床癥狀v呼吸困難（呼吸困難（82%82%），尤其是突發(fā)勞力性呼吸困難。呼吸困難），尤其是突發(fā)勞力性呼吸困難。呼吸困難的性質(zhì)、程度、持續(xù)時間、誘因、部位及是否是的性質(zhì)、程度、持續(xù)時間、誘因、部位及是否是突然發(fā)生突然發(fā)生等。等。v胸痛（胸痛（49%49%），有兩種性質(zhì)，多數(shù)為胸膜痛，少數(shù)為），有兩種性質(zhì)，多數(shù)為胸膜痛，少數(shù)為“心絞心絞痛樣痛痛樣痛”；前者為肺梗死累及到胸膜，后者可能與冠狀動脈；前者為肺梗死累及到胸膜，后者可能與冠狀動脈痙攣或肥厚的右室痙攣或肥厚的右室“缺血缺血”有關(guān)，另外還有心包炎疼痛。肺有關(guān)，另外還有心包炎疼痛。肺梗死也有表現(xiàn)為腰疼、背疼、腹疼者。梗

6、死也有表現(xiàn)為腰疼、背疼、腹疼者。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)v咯血（咯血（7%7%），提示有肺梗死存在，多在梗死后），提示有肺梗死存在，多在梗死后2424小小時內(nèi)發(fā)生，血量不多，鮮紅色，數(shù)日后變?yōu)榘导t色。時內(nèi)發(fā)生，血量不多，鮮紅色，數(shù)日后變?yōu)榘导t色。v咳嗽（咳嗽（20%20%）：多為干咳，少痰，可伴哮鳴音。）：多為干咳，少痰，可伴哮鳴音。v暈厥（暈厥（14%14%）：急、慢性肺栓塞均可發(fā)生，為大塊）：急、慢性肺栓塞均可發(fā)生，為大塊肺栓塞或重癥肺動脈高壓引起的一時性腦缺血引起。肺栓塞或重癥肺動脈高壓引起的一時性腦缺血引起?？蔀槭装l(fā)癥狀。可為首發(fā)癥狀。 v無癥狀者：無癥狀者：6.9%6.9%。 特別要強(qiáng)調(diào)指出

7、：特別要強(qiáng)調(diào)指出：臨床有典型肺梗死三聯(lián)征（呼吸臨床有典型肺梗死三聯(lián)征（呼吸困難、胸痛及咯血）患者不足困難、胸痛及咯血）患者不足1/31/3。肺栓塞的體格檢查v96%患者有呼吸加快患者有呼吸加快v58%患者可聞干患者可聞干啰啰音、濕音、濕啰啰音音v53%患者可聞到高音調(diào)的第二心音患者可聞到高音調(diào)的第二心音v44%患者有心動過速（患者有心動過速（100/min）v43%的患者有發(fā)熱（的患者有發(fā)熱（37.8 C）v36%患者有出汗患者有出汗v32%患者有血栓性靜脈炎的癥狀和體征患者有血栓性靜脈炎的癥狀和體征v24%患者有下肢水腫患者有下肢水腫v23%患者有心臟雜音患者有心臟雜音臨床疑診肺栓塞臨床疑診

8、肺栓塞v任何呼吸困難、胸痛、咳嗽和咯血的患者都要考慮急性肺栓塞v對于被懷疑急性肺栓塞的患者，都要根據(jù)其病史、癥狀和體征，進(jìn)行臨床可能性評分（PTP）。急性肺梗塞規(guī)范化診療程序急性肺梗塞規(guī)范化診療程序 疑診肺栓塞疑診肺栓塞v動脈血?dú)夥治觯旱脱跹Y，低碳酸血癥。動脈血?dú)夥治觯旱脱跹Y，低碳酸血癥。v 心電圖：注意動態(tài)觀察心電圖：注意動態(tài)觀察 a a、V1-V4 TV1-V4 T波改變和波改變和STST段異常；段異常； b b、SI SI、QQ、TT征（即征（即導(dǎo)導(dǎo)S S波加深，波加深，導(dǎo)出現(xiàn)導(dǎo)出現(xiàn)Q/qQ/q波及波及T T波倒置）；波倒置）； c c、完全或不完全右束支傳導(dǎo)阻滯；完全或不完全右束支

9、傳導(dǎo)阻滯； d d、肺型肺型P P波；波； e e、電軸右偏；電軸右偏； f f、順鐘向轉(zhuǎn)位等。順鐘向轉(zhuǎn)位等。約50%的患者表現(xiàn)為V1V4的ST-T 改變, 經(jīng)典的SIQ III TIII 僅在10% 的急性PE 中出現(xiàn)。 超聲心動圖超聲心動圖v超聲心動圖超聲心動圖 a a、右室壁局部運(yùn)動幅度降低；右室壁局部運(yùn)動幅度降低； b b、右心室和或右心房擴(kuò)大；右心室和或右心房擴(kuò)大； c c、肺動脈血栓，肺動脈高壓；肺動脈血栓，肺動脈高壓； d d、下肢靜脈下肢靜脈dopplerdoppler超聲。超聲。 右心室擴(kuò)大右心室擴(kuò)大肺動脈血栓肺動脈血栓疑診肺栓塞疑診肺栓塞v胸部胸部X X線平片：線平片： a

10、 a、區(qū)域性肺血管紋理區(qū)域性肺血管紋理變細(xì)、稀疏或消失；變細(xì)、稀疏或消失； b b、楔形陰影；楔形陰影； c c、右下肺動脈干增寬右下肺動脈干增寬或伴截斷征；或伴截斷征； d d、肺動脈段膨?。环蝿用}段膨?。?e e、右心室擴(kuò)大征。右心室擴(kuò)大征。 血漿血漿D-二聚體二聚體v血漿血漿D-二聚體（二聚體（D-dimer）：對）：對急性急性PTE有較大的有較大的排除診斷價值排除診斷價值。 vD-二聚體二聚體(D-Dimer)是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子交聯(lián)后，再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的一種特異性降交聯(lián)后，再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，是一個特異性的纖溶過程標(biāo)記物。解產(chǎn)物，

11、是一個特異性的纖溶過程標(biāo)記物。來源于纖溶酶溶解的交聯(lián)纖維蛋白凝塊。來源于纖溶酶溶解的交聯(lián)纖維蛋白凝塊。v急性肺栓塞時血漿含量增加急性肺栓塞時血漿含量增加,敏感性高敏感性高,但特異性不但特異性不強(qiáng)強(qiáng), 如如D-Dimer低于低于500 ng / mL ,可排除急性肺栓可排除急性肺栓塞診斷塞診斷,不必作肺動脈造影。不必作肺動脈造影。通氣通氣-血流灌注比值顯像血流灌注比值顯像(ventilation-perfusionratio,V/Q)v發(fā)現(xiàn)栓塞后繼發(fā)的肺實(shí)質(zhì)灌注缺損,但特異性不高,因許多肺部疾病也可以影響其數(shù)值。V/Q對診斷亞段及以下的肺栓塞和慢性肺栓塞性肺動脈高壓有獨(dú)到價值。過度吸煙、慢性阻塞

12、性肺疾病或左心衰竭可引起的肺灌注顯像改變,應(yīng)注意鑒別。vECT灌注-通氣顯像，比較螺旋CT不須注射造影劑，基本沒有過敏問題；ECT觀察的是肺栓塞影響區(qū)域，CT觀察的是栓塞血管。CT肺動脈造影vCTPA 對急性或慢性肺血栓作初步鑒定v對急性非大面積肺栓塞可疑病例可列為首選,并在就診24h內(nèi)完成。vCTPA不僅能證實(shí)肺栓塞,而且還能觀察到受累肺動脈內(nèi)栓子的大小、具體部位、分布、與管壁的關(guān)系 ,以及右心房、右心室內(nèi)有無血栓 ,心功能狀態(tài)、肺組織灌注情況、肺梗死病灶及胸腔積液等。肺動脈造影(pulmonary angiography)v是診斷肺栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”v敏感性98%,特異性95%98%v它屬于

13、有創(chuàng)檢查,應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。肺栓塞治療原則 肺栓塞治療目標(biāo)v搶救生命,穩(wěn)定病情,使肺血管再通。v肺栓塞藥物治療策略主要是抗凝和溶栓,只有少數(shù)急危而又不適合藥物治療的患者,可采用介入或手術(shù)治療?？鼓委煘榛局委煼椒?通過抑制血栓的擴(kuò)展,依靠內(nèi)源性纖溶物質(zhì)溶解血栓或栓子,從而有效地防止血栓再形成,達(dá)到降低病死率和復(fù)發(fā)率的作用。治療治療 一般治療一般治療v監(jiān)測監(jiān)測v氧療法氧療法v對癥處理對癥處理v可適當(dāng)使用藥物抑制和預(yù)防室上性快速心律不齊及可適當(dāng)使用藥物抑制和預(yù)防室上性快速心律不齊及快速房性心律失常快速房性心律失常v靜脈輸液最好在中心靜脈壓監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，以防肺水靜脈輸液最好在中心靜脈壓監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，以

14、防肺水腫腫v防止肺血管或冠狀動脈反射性痙攣防止肺血管或冠狀動脈反射性痙攣抗凝治療抗凝治療1.對高度可疑肺栓塞者包括高齡患者應(yīng)即開始抗凝治療,推薦低分子肝素優(yōu)于大分子肝素；2.精制肝素 首先給予5,000U靜脈注射，隨后30,000 U加入生理鹽水中于24h滴完；APTT時間延長到正常的1.5-2.5倍；3.至少抗凝5天；4.嚴(yán)重腎功能不全的患者，建議靜脈普通肝素優(yōu)于低分子肝素。v510天后，或者病人可以下床走動后，除肝素外，可口服丙酮芐羥香豆素鈉，515mg，口服制劑和肝素應(yīng)同時使用57天，使口服抗凝劑發(fā)揮作用，凝血酶原時間升至正常值的1.55倍之后，INR穩(wěn)定并大于2.0后，停用肝素，口服制

15、劑時間6周至6個月不等 v抗血小板藥物如阿司匹林不適合單獨(dú)作為靜脈血栓栓塞癥的抗凝治療抗凝治療抗凝治療溶栓治療溶栓治療v纖維蛋白溶解劑可促進(jìn)靜脈血栓及肺栓子的溶解，纖維蛋白溶解劑可促進(jìn)靜脈血栓及肺栓子的溶解，恢復(fù)阻塞的血循環(huán)，糾正血流動力學(xué)和氣體交換的恢復(fù)阻塞的血循環(huán)，糾正血流動力學(xué)和氣體交換的障礙障礙v主要用于新鮮血栓或主要用于新鮮血栓或5天以內(nèi)的肺血栓栓塞天以內(nèi)的肺血栓栓塞v指征是：指征是：大塊肺栓塞（超過大塊肺栓塞（超過2個肺葉血管）；個肺葉血管）；肺栓塞伴休克；肺栓塞伴休克；原有心肺疾病的次大塊肺栓塞引起循環(huán)衰竭原有心肺疾病的次大塊肺栓塞引起循環(huán)衰竭v常用的藥物有尿激酶、鏈激酶以及組織

16、型纖維蛋白常用的藥物有尿激酶、鏈激酶以及組織型纖維蛋白酶原激發(fā)劑（酶原激發(fā)劑（rt-PA） 溶栓指南溶栓指南靜脈溶栓療法靜脈溶栓療法瑞替普酶：瑞替普酶：Reteplase (r-PA, Retavase) 用法：分兩次靜脈輸注，每次用法：分兩次靜脈輸注，每次10U約約30分鐘輸完；分鐘輸完；艾通力：艾通力：(rt-PA, Activase) ，100 mg靜脈輸注靜脈輸注 2 h 以上；以上；尿激酶：建議尿激酶：建議4400IU/Kg體重作為負(fù)荷劑量，體重作為負(fù)荷劑量，之后以之后以2200IU/Kg體重持續(xù)體重持續(xù)12小時給藥。小時給藥。溶栓治療有效的主要指標(biāo)溶栓治療有效的主要指標(biāo)v癥狀減輕癥

17、狀減輕, ,特別是呼吸困難好轉(zhuǎn)特別是呼吸困難好轉(zhuǎn)v呼吸頻率和心率減慢呼吸頻率和心率減慢, ,血壓升高血壓升高, ,脈壓增寬脈壓增寬v動脈血?dú)夥治鰟用}血?dú)夥治?PaO2,PaO2上升上升,PaCO2,PaCO2回升回升,pH,pH下降下降, ,合并合并代謝性酸中毒者代謝性酸中毒者pHpH回升回升v心電圖示急性右心室擴(kuò)張的表現(xiàn)減輕心電圖示急性右心室擴(kuò)張的表現(xiàn)減輕, ,如電軸左移，如電軸左移，不完全性或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯不完全性或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯 v胸部線平片顯示胸部線平片顯示, ,肺血管紋理減少或稀疏區(qū)血流變肺血管紋理減少或稀疏區(qū)血流變多多, ,肺血分布不勻改善肺血分布不勻改善v超聲心動圖表

18、現(xiàn)超聲心動圖表現(xiàn): :室間隔左移減輕室間隔左移減輕; ;右心房室內(nèi)徑變右心房室內(nèi)徑變小小; ;右心室運(yùn)動機(jī)能改善右心室運(yùn)動機(jī)能改善. .肺栓塞治療v溶栓治療主要用于血流動力學(xué)不穩(wěn)定者溶栓治療主要用于血流動力學(xué)不穩(wěn)定者的急性大面積肺栓塞的急性大面積肺栓塞v目前國內(nèi)對溶栓治療適應(yīng)證過寬目前國內(nèi)對溶栓治療適應(yīng)證過寬,應(yīng)引起應(yīng)引起注意注意v建議不要肺動脈內(nèi)局部溶栓治療建議不要肺動脈內(nèi)局部溶栓治療v建議短期溶栓給藥，無需更長時間給藥。建議短期溶栓給藥，無需更長時間給藥。下腔靜脈濾器治療下腔靜脈濾器治療v下腔靜脈阻斷術(shù)指征：下腔靜脈阻斷術(shù)指征：有抗凝治療禁忌癥；有抗凝治療禁忌癥；盡管進(jìn)行了適當(dāng)?shù)目鼓委熑苑磸?fù)出現(xiàn)栓子；盡管進(jìn)行了適當(dāng)?shù)目鼓委熑苑磸?fù)出現(xiàn)栓子；栓子造成盆腔膿毒性血栓性靜脈炎栓子造成盆腔