腎上腺無功能腺瘤(腹腔鏡腎上腺無功能腺瘤切除術(shù))臨床路徑(2019年版)

1、腎上腺無功能腺瘤 （腹腔鏡腎上腺無功能腺瘤切除術(shù)）臨床路徑（ 2019 年版）一、腎上腺無功能腺瘤臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象第一診斷為腎上腺無功能腺瘤（ICD-10:D35.001 ）行腹腔鏡腎上腺無功能腺瘤切除術(shù)（ ICD-9-CM-3:07.2102 ）。（二）診斷依據(jù)根據(jù)中國泌尿外科疾病診斷治療指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科學(xué)分會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2014 年）。1. 病史。2. 體格檢查。3. 實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查，包括腎上腺功能相關(guān)的內(nèi)分泌檢查等。（三）選擇治療方案的依據(jù)據(jù)中國泌尿外科疾病診斷治療指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科學(xué)分會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2014 年）和臨床診療指南

2、·泌尿外科分冊（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社， 2006 年）。1. 適合行腹腔鏡腎上腺無功能腺瘤切除術(shù)。2. 能夠耐受手術(shù)。（四）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為12 天（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1. 第一診斷必須符合 ICD-10:D35.001 腎上腺無功能腺瘤疾病編碼。2. 當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備 3 天1. 術(shù)前必須檢查的項(xiàng)目：（ 1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī) +隱血試驗(yàn)。（ 2）電解質(zhì)、肝功能測定、腎功能測定、血型、凝血功能。（ 3）感染性疾病篩查 （乙型肝炎、 丙型肝炎、 艾滋病、梅毒等）。（ 4） X

3、 線胸片、心電圖。（ 5）相關(guān)影像學(xué)檢查。（ 6）腎上腺相關(guān)的內(nèi)分泌功能檢查：高血壓4 項(xiàng)、皮質(zhì)醇、血漿兒茶酚胺、24 小時(shí)尿兒茶酚胺、血漿游離甲氧基腎上腺素、 24 小時(shí)尿分餾甲氧基腎上腺素、24 小時(shí)尿 17-羥類固醇 /17- 酮類固醇及 VMA水平等。2. 根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：超聲心動(dòng)圖、心功能測定 如 B 型鈉尿肽 (BNP)測定、B 型鈉尿肽前體 (PRO-BNP)測定等 、肺功能、葡萄糖測定、血?dú)夥治龅取＃ㄆ撸┛咕幬镞x擇與使用時(shí)間按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2015 43 號(hào)）執(zhí)行，清潔手術(shù)通常不需要預(yù)防用藥，若有需要，手術(shù)時(shí)間較短（2 小時(shí)）的清潔手術(shù)術(shù)前半

4、小時(shí)給藥1 次即可。建議使用第一、二代頭孢菌素。如可疑感染，需做相應(yīng)的微生物學(xué)檢查，必要時(shí)做藥敏試驗(yàn)，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。（八）手術(shù)日為入院3 天1. 麻醉方式：全身麻醉或聯(lián)合硬膜外麻醉。2. 手術(shù)方式：腹腔鏡腎上腺無功能腺瘤切除術(shù)。3. 術(shù)中用藥：麻醉用藥等。4. 輸血：必要時(shí)。輸血前需行血型鑒定、抗體篩選和交叉合血。（九）術(shù)后住院恢復(fù) 7 天1. 必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)。2. 根據(jù)患者病情變化可選擇相應(yīng)的檢查項(xiàng)目。3. 術(shù)后抗菌藥物用藥：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 201543 號(hào)）執(zhí)行，建議使用第一、二代頭孢菌素，或氟喹諾酮類。如

5、可疑感染，需做相應(yīng)的微生物學(xué)檢查，必要時(shí)做藥敏試驗(yàn)。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)1. 一般情況良好。2. 切口無感染。（十一）變異及原因分析1. 術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時(shí)間延長、費(fèi)用增加。2. 術(shù)后原伴隨疾病控制不佳，需請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診和治療，進(jìn)一步診治。3. 住院后出現(xiàn)其他內(nèi)、外科疾病需進(jìn)一步明確診斷，可進(jìn)入其他路徑。二、腎上腺無功能腺瘤臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為腎上腺無功能腺瘤（ICD-10 ： D35.0除外 E05.8,E07.0,E16-E13,E34）行腹腔鏡腎上腺無功能腺瘤切除術(shù)（ICD-9-CM-3 ： 07.2102 ）患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院

6、日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日12 天時(shí)間主要診療工作重點(diǎn)醫(yī)囑主要護(hù)理工作病情變異記錄護(hù)士簽名醫(yī)師簽名住院第 12 天住院第 3 天（手術(shù)日）住院第 4 天（術(shù)后第 1 天） 詢問病史，體格檢查 術(shù)前酌情預(yù)防使用抗菌 觀察病情 完成病歷及上級(jí)醫(yī)師查房藥物 上級(jí)醫(yī)師查房 完成醫(yī)囑 實(shí)施手術(shù) 完成病程記錄 向患者及家屬交代圍術(shù)期注 術(shù)后標(biāo)本送病理 囑患者可以下地活動(dòng)，意事項(xiàng) 術(shù)后向患者及家屬交代以預(yù)防下肢靜脈血栓 簽署手術(shù)知情同意書、輸血同病情及注意事項(xiàng)意書、授權(quán)委托書、 治療方案 完成術(shù)后病程記錄及手知情同意書、麻醉訪視單等術(shù)記錄長期醫(yī)囑 ：長期醫(yī)囑 ：長期醫(yī)囑 ： 泌尿外科疾病護(hù)理常規(guī)

7、 腹腔鏡腎上腺無功能腺 一級(jí)護(hù)理 三級(jí)護(hù)理瘤切除術(shù)后護(hù)理常規(guī) 禁食、禁水 飲食：普食 / 糖尿病飲食 / 其他 一級(jí)護(hù)理 測血壓 基礎(chǔ)用藥（糖尿病、心腦血管 禁食、禁水臨時(shí)醫(yī)囑 ：疾病等） 術(shù)后監(jiān)護(hù) 復(fù)查血常規(guī)、 肝腎功能、 測血壓 6 小時(shí)后恢復(fù)部分基礎(chǔ)用電解質(zhì)臨時(shí)醫(yī)囑 ：藥（心腦血管藥） 輸液 血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+隱 切口引流管接無菌袋 必要時(shí)使用抗菌藥物血試驗(yàn) 留置尿管并接無菌袋 更換敷料 肝腎功能、電解質(zhì)、血型臨時(shí)醫(yī)囑 ： 必要時(shí)用抑酸劑 感染性疾病篩查、凝血功能 輸液 可拔尿管 X 線胸片、心電圖 必要時(shí)使用抗菌藥物 可拔引流管 腎上腺影像學(xué)檢查 必要時(shí)用抑酸劑 腎上腺分泌功能檢

8、查 手術(shù)醫(yī)囑 術(shù)前禁飲食、腸道準(zhǔn)備 常規(guī)備血 準(zhǔn)備術(shù)中預(yù)防用抗菌藥物 必要時(shí)留置胃管 入院介紹 麻醉后護(hù)理指導(dǎo)及病情 術(shù)后病情觀察 相關(guān)檢查指導(dǎo)觀察 麻醉后飲食原則 術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備及注意事項(xiàng) 術(shù)后引流管護(hù)理指導(dǎo) 術(shù)后生活指導(dǎo) 術(shù)后生活指導(dǎo) 術(shù)后活動(dòng)指導(dǎo) 術(shù)后活動(dòng)指導(dǎo)無 有，原因：無 有，原因：無 有，原因：111222時(shí)間住院第 5天住院第6天住院第 7天（術(shù)后第 2 天）（術(shù)后第3天）（術(shù)后第 4天） 觀察病情 觀察病情 觀察病情主要 觀察引流量 觀察切口情況 完成病程記錄診療 完成病程記錄 完成病程記錄工作長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑： 二級(jí)護(hù)理 二級(jí)護(hù)理 二級(jí)護(hù)理 據(jù)腸道功能恢復(fù)情況 半流

9、食 普食進(jìn)酌情飲水及進(jìn)半 恢復(fù)其他基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：流食臨時(shí)醫(yī)囑： 酌情復(fù)查化驗(yàn)項(xiàng)目重 可拔切口引流管 輸液點(diǎn) 可拔尿管 酌情使用抗菌藥物醫(yī)臨時(shí)醫(yī)囑： 切口換藥囑 輸液 必要時(shí)用抑酸劑 術(shù)后病情觀察 術(shù)后病情觀察 術(shù)后病情觀察 術(shù)后飲食指導(dǎo) 用藥指導(dǎo) 用藥指導(dǎo) 術(shù)后活動(dòng)指導(dǎo) 術(shù)后活動(dòng)指導(dǎo) 術(shù)后活動(dòng)指導(dǎo)主要 觀察拔尿管后排尿情 術(shù)后飲食指導(dǎo) 術(shù)后飲食指導(dǎo)護(hù)理況工作 用藥指導(dǎo)病情無 有，原因：無 有，原因：無 有，原因：變異111情況222護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間主要診療工作重點(diǎn)醫(yī)囑主要護(hù)理工作病情變異情況護(hù)士簽名醫(yī)師簽名住院第911 天住院第 12 天（術(shù)后第57 天）（術(shù)后第 8 天，出院日） 觀察病情 觀察病情 觀察傷口情況 上級(jí)醫(yī)師查房 完成病程記錄 出院 向患者及家屬交代出院后注意事項(xiàng) 完成出院病程記