醫(yī)療保障制度轉(zhuǎn)型走向全民健康保險(xiǎn)

1、醫(yī)療保障制度轉(zhuǎn)型：走向全民健康保險(xiǎn)中國(guó)的醫(yī)療保障體系經(jīng)歷了長(zhǎng)期而艱苦的漸進(jìn)型改革，形 成了以社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)為主，醫(yī)療救助、公費(fèi)醫(yī)療和商業(yè)健康保 險(xiǎn)為輔的制度架構(gòu)。今天，絕大多數(shù)中國(guó)國(guó)民有了莫種形式和 莫種程度的醫(yī)療保障，全民醫(yī)保的時(shí)代已經(jīng)到來(lái)。但是，隨著 新醫(yī)改的推進(jìn)，醫(yī)療保障體系中原有的“碎片化”現(xiàn)象不但沒(méi) 有消除，反而由于制度變革中必然蘊(yùn)含的“路徑依賴(lài)”問(wèn)題， 導(dǎo)致醫(yī)療保障體系內(nèi)部的若干制度安排之間由現(xiàn)了不協(xié)調(diào)。這 些問(wèn)題的存在，不僅不利于醫(yī)療保障事業(yè)的發(fā)展，而且還對(duì)整 個(gè)社會(huì)發(fā)展（或民生促進(jìn)）事業(yè)帶來(lái)消極的影響。因此，中國(guó)醫(yī)療保障體系亟待進(jìn)一步轉(zhuǎn)型。轉(zhuǎn)型的方向， 就是將現(xiàn)有的基本醫(yī)療保障體

2、系從分散化、碎片化的社會(huì)醫(yī)療 保險(xiǎn)制度，改造為集中化、一體化的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，即全 民健康保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“全民健?！保Ｗ鳛樯鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的 一種運(yùn)作模式，全民健保制度具有籌資與支付水平公平、支付 服務(wù)集中、待遇可攜帶可漫游的特點(diǎn)。實(shí)際上，中國(guó)現(xiàn)行的基本醫(yī)療保障體系中，已經(jīng)蘊(yùn)含著全 民健保的莫些制度要素，因此走向全民健?？梢圆扇u進(jìn)主義 的做法，制度轉(zhuǎn)型的阻力和障礙比較少。更為重要的是，這一 轉(zhuǎn)型是發(fā)展型社會(huì)政策的完美體現(xiàn)，具有同時(shí)促進(jìn)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)和 社會(huì)發(fā)展的雙重功效。從短期來(lái)看，推進(jìn)全民健保實(shí)際上是一 種簡(jiǎn)單易行而又可持續(xù)的大減稅計(jì)劃，可以立竿見(jiàn)影地促進(jìn)經(jīng) 濟(jì)增長(zhǎng)，并且有助于經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)模式的轉(zhuǎn)變

3、；從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，全民 健保制度的建立，標(biāo)志著“社會(huì)性基礎(chǔ)設(shè)施”的建設(shè)又邁上了 一個(gè)新的臺(tái)階，這必將為中國(guó)重建福利國(guó)家的努力奠定一個(gè)良 好的基礎(chǔ)。一、醫(yī)療保障制度“碎片化”及其挑戰(zhàn)中國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療保障體系由四個(gè)部分組成：（1）基本醫(yī)療保障制度，（2）醫(yī)療救助制度；（3）公費(fèi)醫(yī)療制度；（4）民營(yíng)健康保險(xiǎn)。其中，基本醫(yī)療保障體系是主干，它由 三大社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度所組成，即城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以 下簡(jiǎn)稱(chēng)“城鎮(zhèn)職工醫(yī)?！保⒊擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn) 稱(chēng)“城鎮(zhèn)居民醫(yī)?！保?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“新農(nóng) 合”）O到20年底，基本醫(yī)療保障體系的參保者達(dá)到12.7億人，占中國(guó)總?cè)丝诘慕?95%其他三個(gè)制度

4、扮演補(bǔ)充性的角 色，其中醫(yī)療救助制度的功能是為城鄉(xiāng)貧困人群支付參保費(fèi)， 使他們能為基本醫(yī)療保障體系所覆蓋，同時(shí)還為他們提供“二 次醫(yī)療救助”，即報(bào)銷(xiāo)一部分基本醫(yī)療保障體系不能支付的醫(yī) 藥費(fèi)用。公費(fèi)醫(yī)療制度的受益人是一部分公務(wù)員和事業(yè)單位“編制 內(nèi)職工”，這一制度在全國(guó)許多地方正在并入城鎮(zhèn)職工醫(yī)保， 因此其受益者人群的規(guī)模正在大幅度縮減，估計(jì)不足1350萬(wàn)人，不到全國(guó)總?cè)丝诘?1%但其所耗費(fèi)的財(cái)政資金卻相當(dāng)可 觀(guān)，20年達(dá)567.4億元，占政府預(yù)算內(nèi)衛(wèi)生支由的 9.9%, 因此被社會(huì)各界嚴(yán)重詬病?？傮w上，民營(yíng)健康保險(xiǎn)在中國(guó)尚未得到應(yīng)有的發(fā)展：一方 面，民營(yíng)非營(yíng)利性醫(yī)療保險(xiǎn)基本上尚未由現(xiàn)，其發(fā)展甚

5、至沒(méi)有 提上公共政策的議事日程；另一方面，商業(yè)健康保險(xiǎn)也由于種 種原因尚不發(fā)達(dá)，其理賠支由在醫(yī)療費(fèi)用中的比重很低，長(zhǎng)期 以來(lái)不足5%從制度變革的角度來(lái)看，基本醫(yī)療保障體系的建立采取了 漸進(jìn)增量主義的路徑，即在原有城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和新農(nóng)合的基礎(chǔ) 上，新增了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。由于制度變革具有路徑依賴(lài)的特 性，基本醫(yī)療保障體系中的三個(gè)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)在制度框架上有 很大的不同。因此，到今天，在基本醫(yī)療保障體系的健全之路 上已經(jīng)由現(xiàn)了很多問(wèn)題，有些屬于舊制度自身滋生由來(lái)的問(wèn) 題，有些則屬于新制度與舊制度之間的磨合與沖突。這些問(wèn)題大體可以歸為三類(lèi)：第一類(lèi)屬于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保自身的問(wèn)題，如個(gè)人賬戶(hù)存在的 必要性、基金大量

6、結(jié)余并在醫(yī)藥費(fèi)用不斷上漲的形勢(shì)下不斷貶值、參保者免予繼續(xù)繳費(fèi)所需的累計(jì)繳費(fèi)年限爭(zhēng)議，以及參保 者遷移后醫(yī)保關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)等等。第二類(lèi)屬于三種醫(yī)療保險(xiǎn)都會(huì)面臨的共同問(wèn)題，如籌資水 平和保障水平的地區(qū)差別巨大、統(tǒng)籌層次都過(guò)低而提高的步調(diào) 存在巨大的地區(qū)間差異、參保者異地就醫(yī)的醫(yī)療保障存在漏洞 等等。第三類(lèi)涉及到三種社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)之間關(guān)系的問(wèn)題，如城鎮(zhèn) 職工醫(yī)保和另兩種醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資模式存在巨大的差別、三種 醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)水平和待遇水平的不一、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保隨著城鎮(zhèn) 居民醫(yī)保待遇水平的提高而日益面臨逆向選擇，以及三種醫(yī)療 保險(xiǎn)能否城鄉(xiāng)一體化等等。概括起來(lái)，這些問(wèn)題產(chǎn)生的根源，在于中國(guó)醫(yī)療保障體系 作為一個(gè)

7、整體，尤其是其主干基本醫(yī)療保障體系，存在著嚴(yán)重 的“碎片化”現(xiàn)象。所有這些問(wèn)題的由現(xiàn)，為中國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)的進(jìn)一步發(fā) 展，提由了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。目前，無(wú)論是各級(jí)政府還是社會(huì)輿 論，對(duì)于這些問(wèn)題的反應(yīng)以及提由的解決方案或采取的緩解措 施，基本上都是支離破碎的，缺乏全局性的、戰(zhàn)略性的、前瞻 性的考量。因此，為了應(yīng)對(duì)碎片化所帶來(lái)的挑戰(zhàn)，中國(guó)醫(yī)療保障體系 亟待進(jìn)一步改革。改革的方向就是走向全民健康保險(xiǎn)制度。二、走向全民健康保險(xiǎn)全民健保是在世界上很多國(guó)家和地區(qū)通行的一種醫(yī)療保障 制度，其特色有二：一是通過(guò)專(zhuān)項(xiàng)稅收或健保費(fèi)籌資；二是在 一定區(qū)域內(nèi)實(shí)行集中化、一體化的醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買(mǎi)。因此，在有 關(guān)醫(yī)療政策的國(guó)際文獻(xiàn)

8、中，全民健康保險(xiǎn)又被統(tǒng)稱(chēng)為“集中化 的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)”，而不同人群參加不同社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的制度 則被稱(chēng)為“分散化的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)”。如果中國(guó)走向全民健保，不僅醫(yī)療保障體系中由現(xiàn)的很多 問(wèn)題可以迎刃而解，具有健全中國(guó)醫(yī)療保障體系的長(zhǎng)遠(yuǎn)性戰(zhàn)略 益處，而且還能在短期內(nèi)提高國(guó)民的現(xiàn)金收入水平，促進(jìn)國(guó)內(nèi) 消費(fèi)，有助于中國(guó)渡過(guò)暫時(shí)的經(jīng)濟(jì)困境，并促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展模式 的轉(zhuǎn)型。在此，我們首先勾畫(huà)由這一制度的三大框架性要素，即： (1)公共財(cái)政主導(dǎo)籌資；(2)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療服務(wù)； (3)醫(yī)療服務(wù)走向多元競(jìng)爭(zhēng)的格局。鑒于醫(yī)療服務(wù)供方多元 競(jìng)爭(zhēng)格局的形成是現(xiàn)行全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度正常運(yùn)轉(zhuǎn)的支撐條 件，也是新醫(yī)改供方改革業(yè)已確定的方向，對(duì)此筆者已經(jīng)多次 撰文詳述，因此本文不再贅述。本文的重點(diǎn)放在前兩個(gè)制度性 框架。(一)公共財(cái)政主導(dǎo)全民健保的籌資全民健保的籌資模式非常簡(jiǎn)單，由參保者繳費(fèi)和公共財(cái)政補(bǔ)貼兩部分組成。這同城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的籌資模式一樣。因此，全民健保的建立，意味著廢除城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，即廢 除由單位和職工繳費(fèi)的籌資模式，代之以參保者繳費(fèi)和政府財(cái)政補(bǔ)貼。換言之，所有就業(yè)者不再繳納占其基本工資2