吸入性肺炎護理查房模板

1、吸入性肺炎護理查房 蚌醫(yī)一附院 2016.8 張麗 主要內(nèi)容 A 疾病相關(guān)知識 B C 病史匯報 護理診斷 D E 護理計劃 健康教育 疾病相關(guān)知識-概念 ?吸入性肺炎系誤吸入胃液、顆粒性物質(zhì)或分泌物以及其他刺激性液體和碳氫化合物，引起的肺部損傷，嚴(yán)重者可發(fā)生呼吸衰竭或ARDS。死亡率為3050%。 疾病相關(guān)知識-病因 1 意識障礙 2 食管病變 3 醫(yī)源性因素 4 其它因素 疾病相關(guān)知識-病理生理 1 化學(xué)性肺炎 2 下氣道細菌感染 3 下氣道機械性阻塞 疾病相關(guān)知識-病理生理 化學(xué)性肺炎 ?胃酸性肺炎 濃度、吸入量、肺內(nèi)分布 胃酸 50ml-即引起損害 胃酸 pH3-直接損傷肺 胃酸 pH

2、1.5-3ml/kg體重-致死 吸入液的分布范圍越廣，泛損害越嚴(yán)重。吸入液的分布范圍越廣，泛損害越嚴(yán)重。 疾病相關(guān)知識-病理生理 下氣道細菌感染 齒齦縫內(nèi)的厭氧菌引起 B A C 混合感染多見 進展比胃酸性肺炎緩慢 疾病相關(guān)知識-病理生理 下氣道機械性阻塞 吸入中性液體或顆粒性物質(zhì)（溺水/胃內(nèi)容物/喂進的食物） B A C 顆粒性物質(zhì)（花生米）停兒童，成人也能發(fā)生留在下氣道內(nèi) 疾病相關(guān)知識-臨床表現(xiàn) 化學(xué)性肺炎 ?吸入胃內(nèi)容物12小時后 ?癥狀 呼吸困難,呼吸急促,紫紺,發(fā)熱 咯粉紅色泡沫狀痰 血壓下降(早期反射性，后期容量性) ARDS表現(xiàn) ?胸部X線 兩肺片狀陰影 中下肺野 右肺多見 肺水

3、腫征象 ?動脈血氣 PaO2、PaCO2降低 疾病相關(guān)知識-臨床表現(xiàn) 下氣道細菌感染 ?進展比酸性肺炎慢-咳嗽、發(fā)熱和膿痰 ?肺部X線-肺段浸潤 ?支氣管胸膜瘺或空腔（即肺膿腫） ?院外吸入性肺炎-厭氧菌感染 ?院內(nèi)吸入性肺炎-厭氧菌+(G-和金葡菌) 疾病相關(guān)知識-臨床表現(xiàn) 下氣道機械性阻塞 ?高位阻塞-急性窒息-迅速死亡 ?遠端阻塞-刺激性慢性咳嗽-反復(fù)感染 ?胸部X線-呼氣-患側(cè)肺膨脹不全或過度 疾病相關(guān)知識-診斷依據(jù) ?臨床病史 ?吸入胃內(nèi)容物后12小時出現(xiàn) ?進展快，伴紫紺，心動過速 ?X線滲出陰影，12天后趨向穩(wěn)定?氣管吸引物pH值測定無價值 疾病相關(guān)知識-治療 化學(xué)性肺炎 ?維持

4、呼吸，高濃度氧吸入 ?纖維支氣管鏡反復(fù)氣道吸引、沖洗?糾正血容量不足 ?利尿劑 ?對肺損害尚無特效療法 ?腎上腺糖皮質(zhì)激素應(yīng)用尚有爭議 ?抗生素控制繼發(fā)感染 ?對癥處理 疾病相關(guān)知識-治療 下氣道細菌感染 ?針對病原體使用抗生素 ?細菌培養(yǎng)和藥敏試驗 ?混合性感染 聯(lián)合抗厭氧菌和需氧菌?療程長 疾病相關(guān)知識-治療 下氣道機械性阻塞 ?吸出阻塞物-支氣管鏡檢查，支氣管肺泡沖洗及局部檢查，支氣管肺泡沖洗及局部治療治療 病史匯報 病史匯報-現(xiàn)病史 ?3床，葛治東，男，80歲，以“ 腹痛、發(fā)熱伴胸悶10余天 ” 于2016.8.23入院 患者于10天前進食后腹部疼痛，位于上腹部，疼痛劇烈，并有發(fā)熱，為

5、高熱，伴有寒戰(zhàn)，給予退熱等處理后癥狀未見好轉(zhuǎn)，伴有胸悶癥狀，后轉(zhuǎn)入蚌埠市第一人民醫(yī)院就診，考慮重癥急性胰腺炎，給予抗感染（哌拉西林他唑巴坦+左氧氟沙星）、抗凝調(diào)脂、補液等對癥治療后，患者癥狀無好轉(zhuǎn)，后轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科行氣管插管呼吸機輔助通氣，并繼續(xù)給予抗感染等對癥支持治療，患者癥狀好轉(zhuǎn)后于2016.08.18停機拔管，查胸部CT現(xiàn)患者求進一步治療，入我院，門診擬“ 肺部感染” 收住我科。病程中，患者飲食差，有飲食嗆咳癥狀，大小便尚正常，仍活動后胸悶癥狀，無胸痛、無咯血等不適。 病史匯報-既往史 ?既往有“ 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病” 病史10余年，期間發(fā)生過急性心肌梗死，先后分別于2012年及2

6、013年植入心臟支架8個，患者反復(fù)出現(xiàn)胸悶、氣喘，活動耐量減低，一直口服阿司匹林、氯吡格雷、辛伐他汀、呋塞米、螺內(nèi)酯等藥物。發(fā)現(xiàn)腦梗死5年，患者吞咽功能欠佳，飲食嗆咳，肢體活動欠佳，外傷后長期臥床；2年前摔倒后出現(xiàn)股骨近端骨折，入院保守治療，住院期間發(fā)現(xiàn)血糖偏高，具體數(shù)值不詳，未予以重視及特殊控制、監(jiān)測血糖；否認(rèn)“ 高血壓病” 病史；否認(rèn)“ 肝炎” 、“ 肺結(jié)核”等傳染病病史；否認(rèn)手術(shù)及輸血史；否認(rèn)食物過敏史。 病史匯報-體格檢查 ?T： 36.6，P：80 次/分，R：22次/分，BP：96/54mmHg。神志清楚，呼吸平穩(wěn)，被動體位，查體欠合作，對答不切題。全身皮膚黏膜無黃染，全身淺表淋巴

7、結(jié)未觸及腫大，頭顱無畸形，鞏膜無黃染，眼瞼無浮腫，球結(jié)膜無充血，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射敏感?？诖綗o發(fā)紺，伸舌居中，齒齦正常，扁桃體無腫大，咽無充血。頸軟，頸靜脈無充盈，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓無畸形，兩側(cè)呼吸動度及語顫對稱，相似，肋間隙正常，雙肺呼吸音粗，雙肺未聞及明顯干濕啰音，語音傳導(dǎo)正常，無胸膜摩擦音。心前區(qū)無異常隆起，心尖搏動位置正常，心前區(qū)無異常搏動，心相對濁音界正常，心率80次/分,律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，無心包摩擦音，腹部外形正常，腹壁靜脈無曲張，腹壁柔軟，無壓痛及反跳痛。無液波震顫及振水聲,肝脾肋下未及,腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形,雙下肢無浮腫，膝反射(+),

8、跟腱反射(+)，腹壁反射（+），病史匯報-輔助檢查 院外 ?2016-8-21胸部CT提示：雙肺紋理增多增粗，兩下肺近胸膜下可見斑片狀陰影，雙側(cè)胸腔積液。 ?上腹部CT提示：胰腺炎。 病史匯報-輔助檢查 入院 ?急查血氣分析：PH: 7.45，PaCO2：30mmHg，PaO2:73mmHg,SpO2：95%,HCO3-：20.9mmol/L。 ?血常規(guī)(急)：中性粒細胞計數(shù) 7.63*109/L，中性粒細胞 82.2 %，紅細胞計數(shù) 3.33*1012/L，血紅蛋白 102 g/L。 ?淀粉酶測定：淀粉酶 56 U/L。凝血功能(急診)：血漿D-二聚體測定 1.691 mg/L。 ?淀粉酶(

9、急診)+生化常規(guī)(急診)+腦鈉肽(急診)：葡萄糖 18.39 mmol/L，鈣 1.79 mmol/L，C反應(yīng)蛋白 76.60 mg/L，淀粉酶 48 U/L，N端-腦鈉肽(發(fā)光) 2540.00 pg/ml。 病史匯報-入院診斷 初步診斷： ?1.吸入性肺炎 ?2.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 PCI術(shù)后 全心衰 心功能III級 ?3.胰腺炎 ?4.左股骨外傷 ?5.2型糖尿病待排 病史匯報-治療經(jīng)過 化驗檢查 總蛋白 白蛋白 球蛋白 白球比 g/l g/l g/l 總膽紅谷丙轉(zhuǎn)谷草轉(zhuǎn)前白素氨酶氨酶蛋白umol/l u/l u/l g/l 乳酸脫氫酶u/l 9.22 9.27 78.3 43.1

10、 53.2 1.22 26.5 61.5 33.7 27.8 1.21 18.9 49.4 24.4 54 25 0.98 19.2 9 7 93 43 22 22 231 161 157 180 10.1 10.5 10.9 10.12 10.17 47.8 26.2 21.6 1.21 20.4 378 26.5 27.5 0.96 21.2 359 45 33 100 394 61.3 33.6 27.2 1.21 19.9 67.6 40.0 27.6 1.45 36.3 25 15 38 22 106 142 302 232 化驗檢查 9.22 9.30 10.3 10.7 10.9

11、 10.12 10.15 10.17 K+ mmol/l 4.72 3.14 3.9 4.26 3.5 3.6 4.7 4.2 Na+ 132 127 134 131 130 132 128 131 mmol/l Cl- mmol/l 97.6 87.3 105 103 103 94 96.8 94.5 化驗檢查 9.30 pH pCO2 mmHg 10.5 10.7 7.50 7.46 24.0 29.0 71.4 103 -4.4 -2.8 10.10 10.15 10.17 7.34 40.7 89.9 -3.7 7.45 27.9 107 -4.2 7.42 29.2 113 -5.2

12、 7.51 25.4 69.2 -2.4 pO2 mmHg BE 化驗檢查 9.22 10.1 10.7 白細胞109 4.92 14.5 8.76 中性粒% 淋巴細胞% 血紅蛋白g/l 70.1 90 83.9 89.6 90.1 22.4 4.5 8.2 5.3 4.8 141 89 88 119 114 10.12 12.3 10.17 26.5 護理診斷 首優(yōu)問題： ?清理呼吸道無效中優(yōu)問題 ?感染 ?活動無耐力 ?皮膚完整性受損?高血糖 次優(yōu)問題 ?焦慮 ?有低血糖的危險 護理計劃 （一）8.23清理呼吸道無效：與咳嗽能力差，呼吸道分泌物多有關(guān)。 目標(biāo)：患者呼吸道保持通暢，痰液能及時

13、排出。 1.定時給予翻身拍背，體外排痰、咳痰機應(yīng)用。 2.遵醫(yī)囑給予氨溴索等化痰藥物應(yīng)用。 3.必要時給予吸痰，保持氣道通暢。 4.加強吸入氣體的溫濕化。 8.評價：患者呼吸道通暢，能自行咳痰，但雙肺情況未完全改善。 護理計劃 （二）8.23感染 體溫維持在37度左右，與誤吸，抵抗力差有關(guān)。 目標(biāo)：患者感染得以控制，沒有新發(fā)部位的感染。 1.遵醫(yī)囑予抗炎等對癥處理。 給予患者安置在單人間或注意床邊隔離，保持環(huán)境清潔。 3.監(jiān)測感染征象，監(jiān)測患者體溫、血象等變化。 4.加強生活護理，保持口腔及會陰皮膚的衛(wèi)生。 5.護理時注意洗手、床頭抬高30等措施，預(yù)防新發(fā)感染。 10.20評價：患者感染未得到

14、有效控制。 2.護理計劃 （三）8.23活動無耐力：與心功能不全，左股骨外傷有關(guān)。 目標(biāo)：患者能進行少量床上活動。 每班評估患者活動能力，控制患者活動量，觀察患者呼吸做功能力有無影響。 2.取舒適臥位，增加舒適感，減少病人體力消耗。 3.給予患者適當(dāng)?shù)闹w被動運動(足泵)，防止肌萎縮。 10.20評價：患者不能獨立完成少量床上活動。 1.護理計劃 （四）8.23皮膚完整性受損：帶入骶尾部二期壓瘡 與長期臥床，營養(yǎng)不良有關(guān)。 目標(biāo)：患者壓瘡較前好轉(zhuǎn)，直至痊愈。 1.Q2H翻身改變體位，防止局部受壓時間過長。 2.骶尾部破潰處予生理鹽水沖洗，清創(chuàng)膠、油砂條銀離子、泡沫敷料應(yīng)用。予氣墊床、腳手圈應(yīng)用

15、。 3.水腫明顯處給予墊高，減輕水腫壓力，防止張力性水泡發(fā)生。 4.每班評估患者皮膚情況，觀察重點部位，保持皮膚清潔。 10.20評價：患者皮膚。 護理計劃 （五）高血糖：與有糖尿病病史有關(guān)。 目標(biāo)：患者血糖控制在8mmol/L左右，無低血糖情況發(fā)生。 1.胰島素強化治療期間，嚴(yán)密監(jiān)測血糖值，及時調(diào)整胰島素用量。 2.合理調(diào)節(jié)靜脈營養(yǎng)及腸內(nèi)營養(yǎng)的滴速，防止血糖波動過大。 3.一旦發(fā)生低血糖反應(yīng)，及時通知醫(yī)生，對癥處理。 10.20評價：患者血糖控制在6.9-17.1mmol/L，未發(fā)生低血糖。 護理計劃 除以上問題外，患者還存在： ?焦慮：與無家人陪同，環(huán)境陌生有關(guān)。 ?有低血糖的危險:與胰島素強化治療有關(guān)。 健康教育 ?指導(dǎo)病人和家屬了解疾病的發(fā)生、發(fā)展過程及防治原發(fā)指導(dǎo)病人和家屬了解疾病的發(fā)生、發(fā)展過程及防治原發(fā)病的重要性。病的重要性。 ?去除病因和誘因，避免吸入塵埃、刺激性氣體，注意保去除病因和誘因，避免吸入塵埃、刺激性氣體，注意保暖，避免進出溫差大的地方。暖