醫(yī)療機(jī)構(gòu)延續(xù)注冊登記申請書

1、申請?zhí)枺荷暾埲掌?醫(yī)療機(jī)構(gòu)延續(xù)注冊登記申請書醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章設(shè)置單位公章填表日期年 月曰填寫說明1. 本 申請書用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可延續(xù)申請；2. 附表14-2醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼 按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)1991第6號文件?衛(wèi)生單位 名稱代 碼及數(shù)據(jù)庫管理方法暫行和補(bǔ)充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫。3. 附表14-2錄屬關(guān)系 在后面的括號中填寫應(yīng)選工程的,只能填一個(gè)。4. 表14-2所有制形式 在后面的括號中填寫應(yīng)選工程的，只能填一個(gè)。5. 附表14-2效勞對象 填寫要求同4。6. 附表14-2法定代表人醫(yī)療機(jī)構(gòu)為法人單位的，填寫其法定代表人；不屬于法人單位的，填寫主要負(fù)責(zé)人。7. 附表14-3在每項(xiàng)空格中填寫相應(yīng)工程的人數(shù)。

2、8. 附表14-3管理人員 指醫(yī)療機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)人和職能科室的各級管理人員，財(cái)會人員除外。9. 附表14-3康復(fù)治療人員 指從事運(yùn)動治療、作業(yè)治療、言語治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復(fù)治療的人員。10. 附表14-4普通設(shè)備 按醫(yī)療機(jī)構(gòu)根本標(biāo)準(zhǔn)中的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)填寫。11. 附表14-5出院者平均住院日計(jì)算公式：出院者占用總床日數(shù) 出院人數(shù)12. 附表14-5平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)元計(jì)算公式:上一年全年門診醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)元上一年全年門診診療人次總數(shù)門診醫(yī)聞費(fèi)用包括:掛號費(fèi)、藥費(fèi)、檢查治療費(fèi)等門診收入。13 附表14-5平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)元計(jì)算公式： 上一年全年出院者住院醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)元上一年全

3、年出院總?cè)藬?shù) 住院醫(yī)療費(fèi)用 包括：住院費(fèi)、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查治 療費(fèi)等住院收入。14 附表14-5出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)元計(jì)算公式： 平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)元出院者平均住院日15.本 申請 書一式二份，下 載時(shí) 雙面打印。醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡況 此項(xiàng)按到期前醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證核準(zhǔn)登記容填寫醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱開業(yè)日期年 月登記號醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼所有制形式1 國營2集體經(jīng)濟(jì)經(jīng)營3私營4中外合資合作 5其他隸屬 1 中央屬 2省、自治區(qū)、直轄市屬 3直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)盟 屬關(guān)系 4省轄市區(qū)、地轄市屬5縣旗屬6街道辦事處屬7鎮(zhèn)屬+宀村屬其他王管單位名稱效勞對象1 社會2 部3 境外人員4社會+境外人員醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址

4、郵下編碼口口 法定代表人性別男女性別男女出生年月專業(yè)出生年月專業(yè)職務(wù)職稱職務(wù)職稱最高學(xué)歷最高學(xué)歷占地面積m2建筑面積m2建鞏面積中業(yè)務(wù)用房面資金總計(jì) 萬元固定資金萬元流動資金萬元積效勞方式 門診 急診 住院家庭病床 巡診 其他床位數(shù)牙科診椅數(shù)核準(zhǔn)的診療科目：備注職工總數(shù)其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)行政后勤人員數(shù)醫(yī)主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師醫(yī)士生藥劑主任藥劑師副主任藥劑師主管藥劑師藥劑師藥劑 士人員檢驗(yàn)主任檢驗(yàn)師副主任檢驗(yàn)師主管檢驗(yàn)師檢驗(yàn)師檢驗(yàn) 士人員護(hù)理主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士護(hù)理員人員放射主任技師副主任技師主管技師技師技士技術(shù) 人員工程高級工程師工程師助理工程師技術(shù)員技術(shù) 人員研究研

5、究員副研究員助理研究員實(shí)習(xí)研究員人員教學(xué)教授副教授講師助教人員財(cái)務(wù)高級會計(jì)師會計(jì)師助理會計(jì)師會計(jì)員人員管理人員營養(yǎng)師營養(yǎng)士助產(chǎn)士康復(fù)治療人員工人其他人員鄉(xiāng)村醫(yī)生村衛(wèi)生員人員情況儀器設(shè)備情況名稱數(shù)量名稱數(shù)量大型儀器設(shè)備1伽瑪?shù)?0 r-照相機(jī)2 核磁共振成像儀MRI11體外循環(huán)機(jī)3全身CT12 腹腔鏡手術(shù)用4頭部CT13 碎石機(jī)5 鉆治療機(jī)14 彩色多普勒 成像儀6加速器15 自動生化分析儀10萬元以上7500mA X 光機(jī)16 血液透析機(jī)8 800 mA X 光機(jī)仃環(huán)氧乙烷消毒設(shè) 備9 1000 mA以上X光機(jī)普通設(shè)備注：普通設(shè)備欄如不夠，請自行另附頁。上一年度業(yè)務(wù)工作概況效勞量門診診 療人次

6、急診診 療人次入院病 人人次床位周轉(zhuǎn) 次數(shù)出院者平床位使 均住院日用率%家庭病床出診人次收入 來源萬 兀國家撥款業(yè)務(wù)收入集資捐款貸款其丿、它經(jīng)常性撥款專款業(yè)務(wù)收 入分類 萬元藥品費(fèi)檢查費(fèi)手術(shù)費(fèi)住院床位 費(fèi)掛號費(fèi)診查費(fèi)其它支出萬元人員開支根本工資獎金補(bǔ)貼平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi) 元平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)元出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)元計(jì)算機(jī) 應(yīng)用門診病人管理口住院病人管理口病案首頁管理口醫(yī)療統(tǒng)計(jì)病房醫(yī)囑管理口藥品管理營養(yǎng)膳食管理口科研工程管理口后勤管理 財(cái)務(wù)管理口 人事管理口 其他提交資料和上級主管部門意見申請需附資料請?jiān)谒峁┵Y料的打“V一?醫(yī)療機(jī)構(gòu)延續(xù)注冊登記申請書?；口二?醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證?正副本原件及復(fù)印件；口三上一年度工作總結(jié)；口四上一校驗(yàn)期接受衛(wèi)生行政部門檢查、指導(dǎo)結(jié)果及整改情況；口五本醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員執(zhí)業(yè)注冊證書復(fù)印件；六5萬元以上的驗(yàn)資報(bào)告。保證書合法。如有不實(shí)之處，本保證方：法定代表人本醫(yī)療機(jī)構(gòu)向朔城區(qū)衛(wèi)生局所提供的申報(bào)材料均真實(shí)、機(jī)構(gòu)愿承當(dāng)相應(yīng)的法律責(zé)任，并負(fù)擔(dān)由此所造成的一切后果簽名醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章衛(wèi)生窗 口初審 意見初審人簽字：年 月曰股室負(fù)責(zé)人意見：簽名：年月日領(lǐng)導(dǎo)意見：簽名：年月日核準(zhǔn)登記事項(xiàng)執(zhí)業(yè)許可證登記號：批準(zhǔn)日期：年月日有效期：年月日至年