醫(yī)療機(jī)構(gòu)延續(xù)注冊登記申請書

1、申請?zhí)枺荷暾埲掌?醫(yī)療機(jī)構(gòu)延續(xù)注冊登記申請書醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章設(shè)置單位公章填表日期年 月曰填寫說明1. 本 申請書用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可延續(xù)申請；2. 附表14-2醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼 按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)1991第6號文件?衛(wèi)生單位 名稱代 碼及數(shù)據(jù)庫管理方法暫行和補充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫。3. 附表14-2錄屬關(guān)系 在后面的括號中填寫應(yīng)選工程的,只能填一個。4. 表14-2所有制形式 在后面的括號中填寫應(yīng)選工程的，只能填一個。5. 附表14-2效勞對象 填寫要求同4。6. 附表14-2法定代表人醫(yī)療機(jī)構(gòu)為法人單位的，填寫其法定代表人；不屬于法人單位的，填寫主要負(fù)責(zé)人。7. 附表14-3在每項空格中填寫相應(yīng)工程的人數(shù)。

2、8. 附表14-3管理人員 指醫(yī)療機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)人和職能科室的各級管理人員，財會人員除外。9. 附表14-3康復(fù)治療人員 指從事運動治療、作業(yè)治療、言語治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復(fù)治療的人員。10. 附表14-4普通設(shè)備 按醫(yī)療機(jī)構(gòu)根本標(biāo)準(zhǔn)中的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)逐項填寫。11. 附表14-5出院者平均住院日計算公式：出院者占用總床日數(shù) 出院人數(shù)12. 附表14-5平均每一門診診療人次醫(yī)療費元計算公式:上一年全年門診醫(yī)療費用總數(shù)元上一年全年門診診療人次總數(shù)門診醫(yī)聞費用包括:掛號費、藥費、檢查治療費等門診收入。13 附表14-5平均每一出院者住院醫(yī)療費元計算公式： 上一年全年出院者住院醫(yī)療費用總數(shù)元上一年全

3、年出院總?cè)藬?shù) 住院醫(yī)療費用 包括：住院費、藥費、手術(shù)費、檢查治 療費等住院收入。14 附表14-5出院者平均每天住院醫(yī)療費元計算公式： 平均每一出院者住院醫(yī)療費元出院者平均住院日15.本 申請 書一式二份，下 載時 雙面打印。醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡況 此項按到期前醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證核準(zhǔn)登記容填寫醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱開業(yè)日期年 月登記號醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼所有制形式1 國營2集體經(jīng)濟(jì)經(jīng)營3私營4中外合資合作 5其他隸屬 1 中央屬 2省、自治區(qū)、直轄市屬 3直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)盟 屬關(guān)系 4省轄市區(qū)、地轄市屬5縣旗屬6街道辦事處屬7鎮(zhèn)屬+宀村屬其他王管單位名稱效勞對象1 社會2 部3 境外人員4社會+境外人員醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址

4、郵下編碼口口 法定代表人性別男女性別男女出生年月專業(yè)出生年月專業(yè)職務(wù)職稱職務(wù)職稱最高學(xué)歷最高學(xué)歷占地面積m2建筑面積m2建鞏面積中業(yè)務(wù)用房面資金總計 萬元固定資金萬元流動資金萬元積效勞方式 門診 急診 住院家庭病床 巡診 其他床位數(shù)牙科診椅數(shù)核準(zhǔn)的診療科目：備注職工總數(shù)其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)行政后勤人員數(shù)醫(yī)主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師醫(yī)士生藥劑主任藥劑師副主任藥劑師主管藥劑師藥劑師藥劑 士人員檢驗主任檢驗師副主任檢驗師主管檢驗師檢驗師檢驗 士人員護(hù)理主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士護(hù)理員人員放射主任技師副主任技師主管技師技師技士技術(shù) 人員工程高級工程師工程師助理工程師技術(shù)員技術(shù) 人員研究研

5、究員副研究員助理研究員實習(xí)研究員人員教學(xué)教授副教授講師助教人員財務(wù)高級會計師會計師助理會計師會計員人員管理人員營養(yǎng)師營養(yǎng)士助產(chǎn)士康復(fù)治療人員工人其他人員鄉(xiāng)村醫(yī)生村衛(wèi)生員人員情況儀器設(shè)備情況名稱數(shù)量名稱數(shù)量大型儀器設(shè)備1伽瑪?shù)?0 r-照相機(jī)2 核磁共振成像儀MRI11體外循環(huán)機(jī)3全身CT12 腹腔鏡手術(shù)用4頭部CT13 碎石機(jī)5 鉆治療機(jī)14 彩色多普勒 成像儀6加速器15 自動生化分析儀10萬元以上7500mA X 光機(jī)16 血液透析機(jī)8 800 mA X 光機(jī)仃環(huán)氧乙烷消毒設(shè) 備9 1000 mA以上X光機(jī)普通設(shè)備注：普通設(shè)備欄如不夠，請自行另附頁。上一年度業(yè)務(wù)工作概況效勞量門診診 療人次

6、急診診 療人次入院病 人人次床位周轉(zhuǎn) 次數(shù)出院者平床位使 均住院日用率%家庭病床出診人次收入 來源萬 兀國家撥款業(yè)務(wù)收入集資捐款貸款其丿、它經(jīng)常性撥款專款業(yè)務(wù)收 入分類 萬元藥品費檢查費手術(shù)費住院床位 費掛號費診查費其它支出萬元人員開支根本工資獎金補貼平均每一門診診療人次醫(yī)療費 元平均每一出院者住院醫(yī)療費元出院者平均每天住院醫(yī)療費元計算機(jī) 應(yīng)用門診病人管理口住院病人管理口病案首頁管理口醫(yī)療統(tǒng)計病房醫(yī)囑管理口藥品管理營養(yǎng)膳食管理口科研工程管理口后勤管理 財務(wù)管理口 人事管理口 其他提交資料和上級主管部門意見申請需附資料請在所提供資料的打“V一?醫(yī)療機(jī)構(gòu)延續(xù)注冊登記申請書?；口二?醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證?正副本原件及復(fù)印件；口三上一年度工作總結(jié)；口四上一校驗期接受衛(wèi)生行政部門檢查、指導(dǎo)結(jié)果及整改情況；口五本醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員執(zhí)業(yè)注冊證書復(fù)印件；六5萬元以上的驗資報告。保證書合法。如有不實之處，本保證方：法定代表人本醫(yī)療機(jī)構(gòu)向朔城區(qū)衛(wèi)生局所提供的申報材料均真實、機(jī)構(gòu)愿承當(dāng)相應(yīng)的法律責(zé)任，并負(fù)擔(dān)由此所造成的一切后果簽名醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章衛(wèi)生窗 口初審 意見初審人簽字：年 月曰股室負(fù)責(zé)人意見：簽名：年月日領(lǐng)導(dǎo)意見：簽名：年月日核準(zhǔn)登記事項執(zhí)業(yè)許可證登記號：批準(zhǔn)日期：年月日有效期：年月日至年