原發(fā)性醛固酮增多癥0418教學內(nèi)容

1、原發(fā)性醛固酮增多癥20170418一、定義一、定義二、發(fā)病機制二、發(fā)病機制三、病因分類三、病因分類四、臨床表現(xiàn)四、臨床表現(xiàn)五、診斷五、診斷六、鑒別診斷六、鑒別診斷七、治療七、治療醛固酮的生理病理作用醛固酮醛固酮細胞內(nèi)鉀降低，鈉增高腎臟重吸收鈉增加腎臟排出鉀增加血鈉增加血鉀降低腎臟泌氫離子增加血中堿儲備（HCO3）增加血漿滲透壓增加 抗利尿激素增加細胞外液增加原發(fā)性醛固酮增多癥的發(fā)病機制鈉潴留增加鈉潴留增加醛固酮增加醛固酮增加腎上腺皮質(zhì)腎上腺皮質(zhì)鉀丟失增加鉀丟失增加腎素降低腎素降低血管緊張血管緊張素素II降低降低體液容量增加體液容量增加高血壓高血壓低血鉀低血鉀繼發(fā)性醛固酮增多癥的發(fā)病機制腎動脈硬

2、化腎動脈硬化腎臟低灌注腎臟低灌注容量衰竭容量衰竭血管緊張血管緊張素素II增加增加腎素增加腎素增加鈉潴留增加鈉潴留增加醛固酮增加醛固酮增加鉀丟失增加鉀丟失增加體液容量增加體液容量增加高血壓高血壓低血鉀低血鉀原發(fā)性醛固酮增多癥病因分類1. 醛固酮瘤醛固酮瘤，又稱，又稱conn瘤：多為瘤：多為單側(cè)單側(cè)腎上腺皮質(zhì)腺瘤引起；腎上腺皮質(zhì)腺瘤引起；腎上腺皮質(zhì)腺瘤（腎上腺皮質(zhì)腺瘤（醛固酮瘤）醛固酮瘤）直徑介于直徑介于1-2cm，切面呈金黃色切面呈金黃色原發(fā)性醛固酮增多癥病因分類2.特發(fā)性醛固酮增多癥：簡稱為特醛癥，特發(fā)性醛固酮增多癥：簡稱為特醛癥，雙側(cè)雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)球狀腎上腺皮質(zhì)球狀帶增生；帶增生；圖圖2.腎

3、上腺雙側(cè)增生腎上腺雙側(cè)增生多為雙側(cè)球狀帶彌多為雙側(cè)球狀帶彌漫性增生，偶為局漫性增生，偶為局灶性增生。灶性增生。原發(fā)性醛固酮增多癥病因分類3.糖皮質(zhì)激素可治性醛固酮增多癥（糖皮質(zhì)激素可治性醛固酮增多癥（GRA）：常染色體顯性遺）：常染色體顯性遺傳病，傳病，醛固酮受體在束狀帶異位表達醛固酮受體在束狀帶異位表達致束狀帶增生；致束狀帶增生；4.原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生：單側(cè)或雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)結(jié)節(jié)性增生，原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生：單側(cè)或雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)結(jié)節(jié)性增生，病因不清，約占病因不清，約占1%；原發(fā)性醛固酮增多癥病因分類5.醛固酮癌：少見，醛固酮癌：少見，1%，體積較大，往往分泌多種皮質(zhì)激素；，體積較大，往往分泌

4、多種皮質(zhì)激素；腎上腺皮質(zhì)癌（同腎上腺皮質(zhì)癌（同時分泌醛固酮）時分泌醛固酮）瘤體積大瘤體積大, 直徑直徑5-6cm或更大或更大原發(fā)性醛固酮增多癥病因分類6.異位分泌醛固酮組織：少見，可發(fā)生于腎內(nèi)的腎上腺殘余或卵異位分泌醛固酮組織：少見，可發(fā)生于腎內(nèi)的腎上腺殘余或卵巢、睪丸腫瘤。巢、睪丸腫瘤。原發(fā)性醛固酮增多癥臨床表現(xiàn)一一.高血壓高血壓1.為其為其最早、最常見最早、最常見的表現(xiàn)；的表現(xiàn)；2.一般呈良性經(jīng)過，血壓逐漸升高，多一般呈良性經(jīng)過，血壓逐漸升高，多170/110mmHg；3.一般一般降壓藥療效較差降壓藥療效較差；4.表現(xiàn)為頭暈、頭痛，長期高血壓可致靶器官（心、腦、表現(xiàn)為頭暈、頭痛，長期高血壓

5、可致靶器官（心、腦、腎）損害。腎）損害。原發(fā)性醛固酮增多癥臨床表現(xiàn)二二.神經(jīng)肌肉功能障礙神經(jīng)肌肉功能障礙1.陣發(fā)性肌無力和周期性陣發(fā)性肌無力和周期性麻痹麻痹（誘因：勞累、進食高糖，（誘因：勞累、進食高糖，使用失鉀性利尿劑、寒冷、腹瀉、大汗等），發(fā)作使用失鉀性利尿劑、寒冷、腹瀉、大汗等），發(fā)作頻率從每年幾次至每日數(shù)次不等，先為雙下肢，嚴頻率從每年幾次至每日數(shù)次不等，先為雙下肢，嚴重時波及四肢，甚至是呼吸肌。重時波及四肢，甚至是呼吸肌。2.陣發(fā)性手足搐搦及肌肉陣發(fā)性手足搐搦及肌肉痙攣痙攣：可與陣發(fā)性麻痹交替出：可與陣發(fā)性麻痹交替出現(xiàn)。在低血鉀嚴重時，由于神經(jīng)肌肉應激性降低，現(xiàn)。在低血鉀嚴重時，由于

6、神經(jīng)肌肉應激性降低，手足抽搐不明顯，而補完鉀以后，可能神經(jīng)肌肉的手足抽搐不明顯，而補完鉀以后，可能神經(jīng)肌肉的應激恢復，手足抽搐變得明顯。應激恢復，手足抽搐變得明顯。原發(fā)性醛固酮增多癥臨床表現(xiàn)三三.腎臟表現(xiàn)腎臟表現(xiàn)1.失鉀性腎病失鉀性腎?。洪L期大量失鉀，腎小管空泡變性，致使：長期大量失鉀，腎小管空泡變性，致使?jié)饪s功能障礙，引起多尿、夜尿增多、尿比重低；濃縮功能障礙，引起多尿、夜尿增多、尿比重低；2.大量醛固酮使大量醛固酮使尿鈣及尿酸排泄增多尿鈣及尿酸排泄增多，易并發(fā)腎石病和，易并發(fā)腎石病和尿路感染；尿路感染；3.長期高血壓可致腎動脈硬化引起長期高血壓可致腎動脈硬化引起蛋白尿與腎功能不全蛋白尿與腎

7、功能不全。原發(fā)性醛固酮增多癥臨床表現(xiàn)四四.心臟表現(xiàn)心臟表現(xiàn)1.心肌肥厚：較原發(fā)性高血壓更易心肌肥厚：較原發(fā)性高血壓更易引起左室肥厚，病因去除后可引起左室肥厚，病因去除后可改善；改善；2.心律失常心律失常：低血鉀可引起心律失：低血鉀可引起心律失常，以早博、陣發(fā)性室上性心常，以早博、陣發(fā)性室上性心動過速常見，嚴重者動過速常見，嚴重者發(fā)生心室發(fā)生心室顫動。顫動。3.心肌纖維化和心力衰竭：醛固酮心肌纖維化和心力衰竭：醛固酮可致心肌纖維化，最終引起心可致心肌纖維化，最終引起心臟擴大和頑固性心力衰竭。臟擴大和頑固性心力衰竭。原發(fā)性醛固酮增多癥診斷一一.早期診斷線索早期診斷線索1.高血壓伴低血鉀；高血壓伴低

8、血鉀；2.難治性高血壓；難治性高血壓；3.低腎素活性型高血壓；低腎素活性型高血壓；4.高血壓伴多尿或堿血癥；高血壓伴多尿或堿血癥；5.高血壓發(fā)病年齡輕（高血壓發(fā)病年齡輕（50歲）歲）6.腎上腺意外瘤腎上腺意外瘤二二.診斷步驟診斷步驟1.首先明確是否有原醛；首先明確是否有原醛；2.確定病因類型。確定病因類型。原發(fā)性醛固酮增多癥診斷第一步：明確是否有原醛第一步：明確是否有原醛1.血液生化檢查：血液生化檢查：A.血鉀：大多數(shù)血鉀低于血鉀：大多數(shù)血鉀低于3.5mmol/L，一般在，一般在2-3mmol/L之間，之間，嚴重病例可更低；嚴重病例可更低；B.堿血癥：血堿血癥：血pH值和二氧化碳結(jié)合力為正常高

9、限或稍高于正值和二氧化碳結(jié)合力為正常高限或稍高于正常；常；C.血鈉：正常高限或稍高于正常。血鈉：正常高限或稍高于正常。2.尿液檢查：尿液檢查：A.常規(guī)：尿常規(guī)：尿pH中性或偏堿性、尿比重低、尿蛋白；中性或偏堿性、尿比重低、尿蛋白；B.尿鉀：普通飲食條件下，血鉀低于正常（尿鉀：普通飲食條件下，血鉀低于正常（33%；4. 血、尿血、尿18羥皮質(zhì)酮測定羥皮質(zhì)酮測定 醛固酮瘤患者醛固酮瘤患者18羥皮質(zhì)酮增高，而特發(fā)性醛固酮增多癥一羥皮質(zhì)酮增高，而特發(fā)性醛固酮增多癥一般不高。般不高。5. 賽庚啶實驗賽庚啶實驗 賽庚定能抑制醛固酮的分泌，但是醛固酮瘤患者血漿醛固賽庚定能抑制醛固酮的分泌，但是醛固酮瘤患者血

10、漿醛固酮無明顯改變；而特發(fā)性醛固酮增多癥則明顯下降（酮無明顯改變；而特發(fā)性醛固酮增多癥則明顯下降（30以以上）。上）。原發(fā)性醛固酮增多癥診斷6. 地塞米松抑制試驗地塞米松抑制試驗 每天口服地塞米松每天口服地塞米松2mg，醛固酮瘤和特醛者服藥后可呈一，醛固酮瘤和特醛者服藥后可呈一過性過性ALD受抑制，但服藥受抑制，但服藥2周后周后ALD不受抑制，又復升高；不受抑制，又復升高；GRA者血尿者血尿ALD一直受抑制。一直受抑制。7. 基因檢測基因檢測 PCR方法檢測方法檢測CYP11B1/CYP11B2融合基因診斷融合基因診斷GRA原發(fā)性醛固酮增多癥診斷8. 影像學檢查影像學檢查 CT：首選；：首選；

11、MRI、彩超、彩超9. 雙側(cè)腎上腺靜脈插管分別測雙側(cè)腎上腺靜脈插管分別測ALD原發(fā)性醛固酮增多癥診斷圖圖1：正常腎上腺：正常腎上腺CT右腎上腺右腎上腺左腎上腺左腎上腺原發(fā)性醛固酮增多癥診斷圖圖2.圖圖3：左側(cè)腎上腺腺瘤（病理證實醛固酮瘤）：左側(cè)腎上腺腺瘤（病理證實醛固酮瘤）原發(fā)性醛固酮增多癥診斷圖圖4.圖圖5：雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生（功能實驗表明特醛）：雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生（功能實驗表明特醛）原發(fā)性醛固酮增多癥診斷原發(fā)性醛固酮增多癥鑒別診斷1.非醛固酮所致的鹽皮質(zhì)過多綜合征非醛固酮所致的鹽皮質(zhì)過多綜合征A.真性鹽皮質(zhì)激素分泌過多綜合征真性鹽皮質(zhì)激素分泌過多綜合征 特點：特點：17羥化酶缺乏和羥化酶缺

12、乏和11B羥化酶缺乏，導致產(chǎn)生大量具羥化酶缺乏，導致產(chǎn)生大量具有有鹽皮質(zhì)激素活性的中間產(chǎn)物鹽皮質(zhì)激素活性的中間產(chǎn)物（主要為（主要為DOC，去氧皮質(zhì)，去氧皮質(zhì)酮）酮）B.表象性鹽皮質(zhì)激素過多綜合征表象性鹽皮質(zhì)激素過多綜合征 特點：病因主要為先天性的特點：病因主要為先天性的11B羥類固醇脫氫酶缺陷羥類固醇脫氫酶缺陷。此。此酶缺乏使得皮質(zhì)醇不能被降解為皮質(zhì)素，從而導致酶缺乏使得皮質(zhì)醇不能被降解為皮質(zhì)素，從而導致皮質(zhì)皮質(zhì)醇與鹽皮質(zhì)激素受體（醇與鹽皮質(zhì)激素受體（MR）結(jié)合）結(jié)合，引起鹽皮質(zhì)激素分，引起鹽皮質(zhì)激素分泌過多的表現(xiàn)。泌過多的表現(xiàn)。2.Liddle綜合征綜合征 特點：常染色體顯性遺傳疾病，有高血

13、壓、低血鉀、腎特點：常染色體顯性遺傳疾病，有高血壓、低血鉀、腎素活性低等表現(xiàn)，素活性低等表現(xiàn)，但醛固酮亦低但醛固酮亦低，使用安體舒通治療低，使用安體舒通治療低血鉀無效。主要為細胞血鉀無效。主要為細胞鈉通道異常激活鈉通道異常激活導致鈉重吸收過導致鈉重吸收過多導致水鈉潴留，高血壓等臨床表現(xiàn)。多導致水鈉潴留，高血壓等臨床表現(xiàn)。原發(fā)性醛固酮增多癥鑒別診斷3.繼發(fā)性醛固酮增多癥繼發(fā)性醛固酮增多癥 特點：同樣有高血壓、低血鉀、高醛固酮血癥等表現(xiàn)，特點：同樣有高血壓、低血鉀、高醛固酮血癥等表現(xiàn)，但但腎素活性高是該病的始動因素腎素活性高是該病的始動因素。其中原發(fā)性腎素增高。其中原發(fā)性腎素增高主要見于腎素分泌性

14、腫瘤，如腎小球旁細胞腫瘤或腎外主要見于腎素分泌性腫瘤，如腎小球旁細胞腫瘤或腎外Wilms瘤或卵巢腫瘤；瘤或卵巢腫瘤；繼發(fā)性腎素增高繼發(fā)性腎素增高主要見于惡性高主要見于惡性高血壓、腎動脈狹窄、單側(cè)腎萎縮、結(jié)節(jié)性大動脈炎導致血壓、腎動脈狹窄、單側(cè)腎萎縮、結(jié)節(jié)性大動脈炎導致的腎缺血。的腎缺血。原發(fā)性醛固酮增多癥鑒別診斷原發(fā)性醛固酮增多癥診斷思路高血壓、高血壓、低血鉀、低血鉀、陽性家族陽性家族史、嚴重史、嚴重的高血壓的高血壓腎素活性腎素活性高高低低腎性高血壓繼腎性高血壓繼發(fā)性醛固酮增發(fā)性醛固酮增多多醛固酮測醛固酮測定定醛固酮增醛固酮增多多醛固酮減醛固酮減少少原發(fā)性醛固酮原發(fā)性醛固酮增多癥增多癥排除甘草

15、、排除甘草、Liddle、DOC過多過多4小時立臥位實驗小時立臥位實驗腎上腺腎上腺CT或或MRI1cm腎上腺包腎上腺包塊塊醛固酮升醛固酮升高、皮質(zhì)高、皮質(zhì)醇降低醇降低可疑或正可疑或正常常特發(fā)性醛特發(fā)性醛固酮增多固酮增多癥癥IHA無醛固酮升高無醛固酮升高，但皮質(zhì)醇降，但皮質(zhì)醇降低低分泌醛固分泌醛固酮的腺瘤酮的腺瘤APA腎上腺靜腎上腺靜脈導管取脈導管取血血原發(fā)性醛固酮增多癥診斷思路原發(fā)性醛固酮增多癥的治療一一.手術治療手術治療1.術前準備：術前準備： A.糾正電介質(zhì)紊亂，使血鉀恢復正常，心電圖低鉀表現(xiàn)消糾正電介質(zhì)紊亂，使血鉀恢復正常，心電圖低鉀表現(xiàn)消 失，并適當降壓；失，并適當降壓； B.補補KC

16、L 46g/日，分次口服；日，分次口服； C.血壓、血鈉特別高的宜低鹽飲食；血壓、血鈉特別高的宜低鹽飲食； D.安體舒通，每次安體舒通，每次4060mg，口服，口服34次次/日。用安體舒日。用安體舒 通不必補鉀，補鉀過程需監(jiān)測血鉀。通不必補鉀，補鉀過程需監(jiān)測血鉀。 E.不宜使用利血平，以免術后血壓驟降不宜使用利血平，以免術后血壓驟降2.術中處理術中處理 A.一側(cè)腺瘤：一般將一側(cè)腺瘤連同整個腎上腺全部切除；一側(cè)腺瘤：一般將一側(cè)腺瘤連同整個腎上腺全部切除； B.一側(cè)腺瘤伴兩側(cè)增生：切除腺瘤一側(cè)，對側(cè)切除一半；一側(cè)腺瘤伴兩側(cè)增生：切除腺瘤一側(cè)，對側(cè)切除一半； C.雙側(cè)增生：切除一側(cè)，對側(cè)切除一半；雙

17、側(cè)增生：切除一側(cè)，對側(cè)切除一半；3.術后處理術后處理 A.監(jiān)測血壓及血電解質(zhì)變化監(jiān)測血壓及血電解質(zhì)變化 B.雙側(cè)增生者較腺瘤患者療效差（一般首選藥物治療）雙側(cè)增生者較腺瘤患者療效差（一般首選藥物治療）原發(fā)性醛固酮增多癥的治療二二.藥物治療藥物治療1.安體舒通：安體舒通： 仍是原醛治療的第一線首選用藥仍是原醛治療的第一線首選用藥用法介紹：用法介紹：開始劑量：開始劑量：4060mg 日服日服34次，一般低血鉀可迅速糾正，次，一般低血鉀可迅速糾正，但高血壓需要但高血壓需要48周；見效后逐漸減藥，部分患者周；見效后逐漸減藥，部分患者40mg即即可維持療效。在控制醛固酮瘤血壓血電解質(zhì)方面療效遠勝可維持療效。在控制醛固酮瘤血壓血電解質(zhì)方面療效遠勝于其他藥物，特醛則血壓控制不理想。于其他藥物，特醛則血壓控制不理想。原發(fā)性醛固酮增多癥的治療2. 鈣離子通道阻滯劑鈣離子通道阻滯劑