抗菌藥物科學(xué)化管理(AMS)制度和實(shí)施方案

1、抗菌藥物科學(xué)化管理（AMS制度和實(shí)施方案為認(rèn)真進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理， 促進(jìn)抗菌藥物合理使用，有效控制細(xì)菌耐藥，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)我院實(shí)際，制定本制度。一、活動(dòng)目標(biāo)通過開展抗菌藥物臨床應(yīng)用管理活動(dòng)， 不斷加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理， 優(yōu)化抗菌藥物臨床應(yīng)用結(jié)構(gòu)， 提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平， 有效遏制細(xì)菌耐藥； 認(rèn)真總結(jié)抗菌藥物管理和專項(xiàng)整治活動(dòng)的有效措施和工作經(jīng)驗(yàn)， 探索解決抗菌藥物臨床應(yīng)用中存在的關(guān)鍵問題和突出矛盾， 形成抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的長(zhǎng)效工作機(jī)制， 促進(jìn)我院抗菌藥物臨床應(yīng)用水平持續(xù)提高。二、活動(dòng)范圍全院各臨床科室。三、重點(diǎn)內(nèi)容抗菌藥物科學(xué)化管理（AMS要重點(diǎn)做好以

2、下工作：（一）落實(shí)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任1. 院長(zhǎng)是我院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人， 將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入工作安排， 進(jìn)一步健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制； 明確醫(yī)務(wù)科做為抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的牽頭部門， 以及各相關(guān)科室在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理中的職責(zé)分工，層層落實(shí)責(zé)任。2. 醫(yī)務(wù)科、 藥劑科對(duì)院、 科兩級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況開展調(diào)查，并認(rèn)真分析， 作為制定專項(xiàng)整治工作方案的重要依據(jù)。 調(diào)查內(nèi)容應(yīng)包括以下方面：（ 1）抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、使用金額；（ 2）住院患者抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度；（ 3） 1 類切口手術(shù)和介入診療

3、抗菌藥物預(yù)防使用率；（ 4）特殊使用級(jí)抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度；（ 5）門診抗菌藥物處方比例、急診抗菌藥物處方比例等。（二）建立完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系3. 醫(yī)院設(shè)置醫(yī)院感染科和臨床微生物室， 并配備能夠滿足工作需要的感染專業(yè)醫(yī)師、 微生物檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員等， 為醫(yī)師提供抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)， 對(duì)臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)， 參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作； 微生物室配備能滿足生物安全及微生物檢驗(yàn)工作需要的設(shè)備、設(shè)施，切實(shí)提高病原學(xué)診斷水平。4. 積極推行臨床藥師制度， 配備 2 名臨床藥師， 有 1 名臨床藥師 從事抗菌藥物臨床應(yīng)用工作。5. 充分利用信息化手段加強(qiáng)抗

4、菌藥物臨床應(yīng)用管理。 利用合理用藥軟件系統(tǒng)， 運(yùn)用信息化手段促進(jìn)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用。 包括利用電子處方 （醫(yī)囑） 系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物處方調(diào)劑資格管理、控制抗菌藥物使用的品種、時(shí)機(jī)和療程等，實(shí)現(xiàn)抗菌藥物臨床應(yīng)用全過程控制； 利用電子處方點(diǎn)評(píng)系統(tǒng)加大抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)工作力度， 擴(kuò)大處方點(diǎn)評(píng)范圍和點(diǎn)評(píng)數(shù)量； 開發(fā)相應(yīng)統(tǒng)計(jì)功能軟件實(shí)現(xiàn)抗菌藥物臨床應(yīng)用動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、評(píng)估和預(yù)警。（三）嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度6. 明確本機(jī)構(gòu)抗菌藥物分級(jí)管理目錄， 對(duì)不同管理級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)進(jìn)行嚴(yán)格限定， 明確各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限， 并采取有效措施， 保證分級(jí)管理制度的落實(shí)， 杜絕醫(yī)

5、師違規(guī)越級(jí)處方的 現(xiàn)象。7. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法、 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則和 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)2009 38 號(hào)）有關(guān)要求，尤其對(duì)2017年國(guó)家衛(wèi)計(jì)委10 號(hào)文件及省衛(wèi)計(jì)委26 號(hào)文件的政策解讀, 制定特殊使用級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理流程， 并嚴(yán)格執(zhí)行。 特殊使用級(jí)抗菌藥 物不得在門診使用。（四） 建立抗菌藥物遴選和定期評(píng)估制度， 加強(qiáng)抗菌藥物購(gòu)用管 理。8. 對(duì)本單位抗菌藥物供應(yīng)目錄進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理，清退存在安全隱患、療效不確定、 耐藥嚴(yán)重、性價(jià)比差和違規(guī)使用的抗菌藥物品種或品規(guī)。清退或者更換的抗菌藥物品種或品規(guī)原則上 12 個(gè)月內(nèi)

6、不得重 新進(jìn)入抗菌藥物供應(yīng)目錄。9. 嚴(yán)格控制抗菌藥物購(gòu)用品種、 品規(guī)數(shù)量， 保障抗菌藥物購(gòu)用品 種、品規(guī)結(jié)構(gòu)合理。（ 1）醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過35 種；（ 2）同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2 種，具有相似或者相同藥理學(xué)特征的抗菌藥物不得重復(fù)采購(gòu)。 深部抗真菌類抗菌藥物不超過5 個(gè)品種。 頭霉素類抗菌藥物不超過2 個(gè)品規(guī)； 三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑） 類抗菌藥物口服劑型不超過5 個(gè)品規(guī)，注射劑型不超過8 個(gè)品規(guī)； 碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3 個(gè)品規(guī)；氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4 個(gè)品規(guī)。10. 抗菌藥物采購(gòu)目錄（包括采購(gòu)抗菌藥物的品種、品規(guī)）要

7、向核發(fā)其醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的衛(wèi)生行政部門備案。11. 確因臨床工作需要，采購(gòu)的抗菌藥物品種和品規(guī)數(shù)量超過上述規(guī)定，經(jīng)核發(fā)其 醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的衛(wèi)生行政部門審核同意后，向省衛(wèi)生廳提出申請(qǐng)， 并詳細(xì)說明理由。由省衛(wèi)計(jì)委核準(zhǔn)其申請(qǐng)抗菌藥物的品種和品規(guī)的數(shù)量和種類。12. 因特殊治療需要，需使用本機(jī)構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄以外抗菌藥物的，可以啟動(dòng)臨時(shí)采購(gòu)程序。臨時(shí)采購(gòu)由臨床科室提出申請(qǐng)，說明申請(qǐng)購(gòu)入抗菌藥物名稱、 劑型、 規(guī)格、 數(shù)量、 使用對(duì)象和使用理由，經(jīng)本機(jī)構(gòu)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)抗菌藥物管理工作組審核同意后， 由藥劑科臨時(shí)一次性購(gòu)入使用。 同一通用名抗菌藥物品種啟動(dòng)臨時(shí)采購(gòu)程序原則上每年不得超

8、過5 例次。 如果超過 5 例次， 要討論是否列入本機(jī)構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄。 調(diào)整后的抗菌藥物供應(yīng)目錄總品種數(shù)不得增加。按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法規(guī)定，藥劑科每半年將抗菌藥物臨時(shí)采購(gòu)情況向核發(fā)其 醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證 的衛(wèi)生行政部門備案。（五）加大抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)控制力度13. 醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率、 門診患者抗菌藥物處方比例、急診患者抗菌藥物處方比例和抗菌藥物使用強(qiáng)度應(yīng)達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)：住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%，抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在每百人天40DDD娘下?？谇豢谱≡夯颊呖咕幬锸褂寐什怀^70

9、%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過50%，抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在每百人天40DDD趙下；婦產(chǎn)科住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在每百人天40DDD趙下。14. 住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30 分鐘至 2小時(shí)（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外） ，抗菌藥物品種選擇和使用療程合理。1.1 I 類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%，其中，腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)） 、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切

10、除手術(shù)、骨折術(shù)后內(nèi)因定物取出和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物； I 類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過24小時(shí)。（六）定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)估16. 醫(yī)院定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)，利用信息化手段加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)； 分析臨床各專業(yè)科室抗菌藥物使用情況， 評(píng)估抗菌藥物使用適宜性； 對(duì)抗菌藥物使用趨勢(shì)進(jìn)行分析， 出現(xiàn)使用量異常增長(zhǎng)、使用量排名半年以上居于前列且頻繁超適應(yīng)證超劑量使用、 企業(yè)違規(guī)銷售以及頻繁發(fā)生藥物嚴(yán)重不良事件等情況， 及時(shí)調(diào)查并采取有效干預(yù)措施。（七）加強(qiáng)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)和臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)17. 積極開展細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)，定期發(fā)布細(xì)菌耐藥信息

11、，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制， 針對(duì)不同的細(xì)菌耐藥水平采取相應(yīng)應(yīng)對(duì)措施。 并按照要求向各級(jí)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)送耐藥菌分布和耐藥情況等相關(guān)信息。18. 采取綜合措施，努力提高微生物標(biāo)本質(zhì)量，提高血液及其他無(wú)菌部位標(biāo)本送檢比例， 保障檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性。 根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果合理選用抗菌藥物， 接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于30%；接受限制使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于50%；接受特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%。（八）嚴(yán)格醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理19. 根據(jù) 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法 ， 醫(yī)務(wù)科

12、對(duì)醫(yī)師和藥師開展抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)、 考核工作， 醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后， 授予相應(yīng)級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)； 藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予抗菌藥物調(diào)劑資格。（九）落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度20. 組織感染、藥學(xué)、微生物等相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對(duì)抗菌藥物處方、醫(yī)囑實(shí)施專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)。充分運(yùn)用信息化手段，每個(gè)月組織對(duì)25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開具的處方、 醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)， 每名醫(yī)師不少于 50 份處方、醫(yī)囑，重點(diǎn)抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室以及I 類切口手術(shù)和介入診療病例。21. 根據(jù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果， 對(duì)合理使用抗菌藥物前 10 名的醫(yī)師， 向全院公示；對(duì)不合理使用抗菌藥物前 1

13、0 名的醫(yī)師，在全院范圍內(nèi)進(jìn)行通報(bào)。點(diǎn)評(píng)結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核重要依據(jù)。22. 對(duì)出現(xiàn)抗菌藥物超常處方 3 次以上且無(wú)正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告， 限制其特殊使用級(jí)和限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)； 限制處方權(quán)后，仍出現(xiàn)超常處方且無(wú)正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。藥師未按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與用藥醫(yī)囑， 造成嚴(yán)重后果的， 或者發(fā)現(xiàn)處方不適宜、 超常處方等情況未進(jìn)行干預(yù)且無(wú)正當(dāng)理由的， 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)取消其藥物調(diào)劑資格。醫(yī)師處方權(quán)和藥師藥物調(diào)劑資格取消后，在 6 個(gè)月內(nèi)不得恢復(fù)。（十） 完善抗菌藥物管理獎(jiǎng)懲制度， 嚴(yán)肅查處抗菌藥物不合理使用情況23. 對(duì)于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問題的醫(yī)師或藥師，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)視情形依法依規(guī)予以警告、限期整改、暫停處方權(quán)（調(diào)劑權(quán)）、取消處方權(quán) （調(diào)劑權(quán)） 、 降級(jí)使用