CFMS血栓彈力圖心內(nèi)科ppt課件

1、西芬斯西芬斯血栓彈力圖儀血栓彈力圖儀CoagulationFibriolysisMonitoringSystem凝血凝血-纖溶纖溶監(jiān)測系統(tǒng)監(jiān)測系統(tǒng)xxCFMSTM 國內(nèi)第一臺血栓彈力圖儀國內(nèi)第一臺血栓彈力圖儀樂普醫(yī)療樂普醫(yī)療心血管醫(yī)療領(lǐng)域大型上市集團公司心血管醫(yī)療領(lǐng)域大型上市集團公司介入耗材介入耗材-診斷試劑診斷試劑-藥品藥品-設(shè)備全產(chǎn)業(yè)鏈設(shè)備全產(chǎn)業(yè)鏈樂普科技樂普科技 專業(yè)專業(yè)專注心血管領(lǐng)域開發(fā)專注心血管領(lǐng)域開發(fā)15年年 創(chuàng)新創(chuàng)新技術(shù)、產(chǎn)品媲美進口同類產(chǎn)品技術(shù)、產(chǎn)品媲美進口同類產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)生產(chǎn)企業(yè)目錄目錄血栓彈力圖簡介血栓彈力圖簡介與常規(guī)凝血檢測的區(qū)別與常規(guī)凝血檢測的區(qū)別圖形與報告單圖形與報告

2、單臨床應用臨床應用血栓彈力圖發(fā)展過程血栓彈力圖發(fā)展過程TEG 發(fā)明發(fā)明(1948)肝移植采用肝移植采用 TEG 技術(shù)技術(shù)(80s)198019902000心血管手術(shù)采用心血管手術(shù)采用 TEG技術(shù)技術(shù) (95 96)TEG 5000 系統(tǒng)系統(tǒng)獲得專利獲得專利 (00)診斷樹獲得專利診斷樹獲得專利 (03)1995全院化應用全院化應用血小板圖獲得專利血小板圖獲得專利 (04)成為肝移植標準化成為肝移植標準化臨床治療手段臨床治療手段TEG 在在55個個國家使用國家使用國內(nèi)外核心期刊文章有近3000篇，其中中國人寫的近200篇。國產(chǎn)西芬斯上市國產(chǎn)西芬斯上市 (12)血栓彈力圖國內(nèi)發(fā)展血栓彈力圖國內(nèi)發(fā)展

3、2007年6月：衛(wèi)生部醫(yī)療機構(gòu)臨床檢驗項目目錄。2009年8月：上海醫(yī)保，費用280元。TEG：上海近50家二、三級醫(yī)院； CFMS：新華、長海、紅房子、市一、華東等。主要應用科室：輸血、麻醉、神內(nèi)、神外、心內(nèi)、心外、普外、骨科、急診、ICU、產(chǎn)科、腫瘤科等。血栓彈力圖功能血栓彈力圖功能用物理方法模擬人體內(nèi)環(huán)境下凝血、纖溶。迅速判斷患者是否存在高凝、低凝、纖溶亢進，并分析形成原因。實現(xiàn)凝血因子啟動、血小板聚集、纖溶的動態(tài)監(jiān)測，提供患者真實凝血全貌。目錄目錄血栓彈力圖簡介血栓彈力圖簡介與常規(guī)凝血檢測的區(qū)別與常規(guī)凝血檢測的區(qū)別圖形與報告單圖形與報告單臨床應用臨床應用凝血途徑凝血途徑XIIIXIII

4、a可溶性纖維單體血小板聚集(GPIIb/IIIa + 纖維蛋白原)強的血小板-纖維蛋白網(wǎng)纖維蛋白網(wǎng)弱的血小板血塊弱纖維蛋白血塊血小板聚集+纖維蛋白網(wǎng)血塊發(fā)展血小板被激活纖維蛋白原靜止的血小板凝血活酶 血栓形成過程血栓形成過程常規(guī)凝血檢測項目常規(guī)凝血檢測項目l活化部分凝血活酶時間（APTT）：檢測的是內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，檢測到二因子激活纖維蛋白原結(jié)束l凝血酶原時間（PT）：檢測的是外源性凝血系統(tǒng)，檢測到二因子激活纖維蛋白原結(jié)束l纖維蛋白原（FIB）：主要反映纖維蛋白原的含量，不能反映纖維蛋白原功能l凝血酶時間（TT）：主要反映纖維蛋白原轉(zhuǎn)為纖維蛋白的時間l血小板計數(shù)（Platelet Tests）：

5、只檢測血小板數(shù)量，不能反映血小板功能lD-二聚體（D-Dimer）：只檢測纖維蛋白原降解中的二聚體，反應的是纖維蛋白溶解中的一個側(cè)面l纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP） ：主要反映纖維蛋白溶解功能，無法區(qū)分原發(fā)和繼發(fā)纖溶亢進常規(guī)凝血檢測常規(guī)凝血檢測PTAPTT纖維蛋白含量D-二聚體FDP血小板計數(shù)難以評估凝血全貌血液凝固過程血液凝固過程啟動血小板栓子形成纖維蛋白鏈形成血凝塊增多最大血凝塊血凝塊降解血凝塊溶解損傷修復連續(xù)全貌全血檢測與傳統(tǒng)凝血檢測的區(qū)別與傳統(tǒng)凝血檢測的區(qū)別目錄目錄血栓彈力圖簡介血栓彈力圖簡介與常規(guī)凝血檢測的區(qū)別與常規(guī)凝血檢測的區(qū)別圖形與報告單圖形與報告單臨床應用臨床應用原理示意圖原理示意

6、圖懸垂絲杯蓋.36ml全血測試杯加熱元件，傳感器和控制器反應凝血的整個過程反應凝血的整個過程時間時間 (min)探針旋轉(zhuǎn)探針旋轉(zhuǎn)振幅振幅 (mm)以普通檢測為例常用參數(shù)及意義常用參數(shù)及意義主要參數(shù)名稱解釋正常參考范圍R凝血時間反應從凝血系統(tǒng)啟動直到纖維蛋白凝塊形成之間的一段潛伏期，反應凝血因子活性。5-10minK血塊動力血凝塊強度達到20 mm時的時間，主要反應纖維蛋白原的功能和水平。1-3minAngle評估纖維蛋白塊形成及相互聯(lián)結(jié)（凝塊加固）的速度，反應纖維蛋白原功能。5372MA血塊強度即最大幅度，直接反映纖維蛋白與血小板通過Ga+/XIIIa相互聯(lián)結(jié)的最強的動力學特性，代表纖維蛋白凝

7、塊的最終強度，主要反應血小板功能。5070mmCI凝血綜合指數(shù)綜合凝血指數(shù), R, K, alpha, MA結(jié)合推算出CI= -0.6516Rc-0.3772Kc+0.1224Mac+-7.7922-33LY30血塊穩(wěn)定性MA出現(xiàn)后30分鐘血塊消融的比例（%）0-7.5%EPL預測纖溶指數(shù)MA出現(xiàn)后預計的血塊消融能力（%）0-15%異常圖形異常圖形報告結(jié)果及解讀報告結(jié)果及解讀項項 目目結(jié)果結(jié)果參考值參考值R （凝血因子活性）若數(shù)值偏小，表示：凝血因子活性偏高 510 minK （纖維蛋白原功能）若數(shù)值偏小，表示：纖維蛋白原功能偏高 13 minAngle（纖維蛋白原功能）若數(shù)值偏大，表示：纖維

8、蛋白原功能偏高 5372 degMA （血小板的功能）若數(shù)值偏大，表示：血小板的功能偏高 5070 mmCI（凝血綜合指數(shù)）3時高凝，-3時低凝 -33EPL （測量纖溶的指標）15時纖溶亢進 015%LY30（測量纖溶的指標）8時纖溶亢進 08%姓名： 陳XX性別： 男 年齡： 歲床號： 9 床編號：01科室病區(qū)： 24 住院/門診號： 910001* 血樣類型：檸檬酸抗凝血檢測科室： 輸血科 檢測類型： CK（血栓彈力圖普通檢測）項項 目目結(jié)果結(jié)果參考值參考值R （凝血因子活性，數(shù)值減小偏高）4.3510 minK （纖維蛋白原功能，數(shù)值減小偏高）1.613 minAngle（纖維蛋白原功

9、能，數(shù)值增大偏高）67.35578degMA （血小板的功能，數(shù)值增大偏高）65.75169 mmCI（凝血綜合指數(shù)，3時高凝，-3時低凝）1.9-33EPL （測量纖溶的指標，15時纖溶亢進）0015%LY30（測量纖溶的指標，8時纖溶亢進）008%G （血凝塊力學強度）9.64.610.9 kTEG 檢測提示檢測提示整體評價：凝血功能異常整體評價：凝血功能異常凝血因子功能：凝血因子功能： 偏高偏高血小板功能：正常血小板功能：正常纖維蛋白原功能：纖維蛋白原功能： 正常正常纖溶系統(tǒng)：纖溶系統(tǒng)： 正常正常采集時間：2014-04-03接收時間：2014-04-03檢測時間：2014-04-03報

10、告時間：2014-04-03檢驗者：XXX審核者：XXX復旦大學附屬華山醫(yī)院復旦大學附屬華山醫(yī)院 血栓彈力圖血栓彈力圖-普通檢測報告單普通檢測報告單實驗室聲明：本實驗結(jié)果只對所測標本負責！目錄目錄血栓彈力圖簡介血栓彈力圖簡介與常規(guī)凝血檢測的區(qū)別與常規(guī)凝血檢測的區(qū)別圖形與報告單圖形與報告單臨床應用臨床應用血栓彈力圖種類和用途血栓彈力圖種類和用途種類種類主要作用主要作用普通檢測普通檢測1.評估凝血全貌，判斷凝血狀態(tài)（低凝、高凝）2.指導各種成分輸血和相關(guān)藥物使用3.區(qū)分原發(fā)和繼發(fā)纖溶亢進4.判斷維生素K拮抗劑、凝血酶抑制劑等藥物的療效（如華法令、比伐盧定、重組VII因子等）5. 評估血栓幾率，預防

11、手術(shù)后的血栓發(fā)生肝素酶對比檢測肝素酶對比檢測1.評估肝素、低分子肝素、類肝素的療效2.評估中和肝素后的效果3.判斷肝素抵抗血小板圖檢測血小板圖檢測1.測定各類抗血小板藥物的療效2.評估再缺血事件的幾率3.評估纖維蛋白原活性普通檢測的臨床應用普通檢測的臨床應用解析高凝狀態(tài)解析高凝狀態(tài)出血血栓急性血栓風險急性血栓風險血栓形成的風險分層血栓形成的風險分層檢測藥物療效檢測藥物療效高凝血因子活性高凝高凝血因子活性高凝建議治療：抗凝處理，如使用肝素建議治療：抗凝處理，如使用肝素高血小板活性高凝高血小板活性高凝建議治療：抗血小板藥物，如阿司匹林建議治療：抗血小板藥物，如阿司匹林高凝血因子合并高血小板活性高凝

12、高凝血因子合并高血小板活性高凝建議治療：抗血小板建議治療：抗血小板+抗凝處理抗凝處理普通檢測的臨床應用普通檢測的臨床應用解析低凝狀態(tài)解析低凝狀態(tài)指導輸血指導輸血出血血栓急性出血風險急性出血風險血制品管理血制品管理再探查再探查用于輸血麻醉指南用于輸血麻醉指南l美國麻醉醫(yī)師聯(lián)合會-輸血指南-2006年 術(shù)中、術(shù)后失血和輸血的管理 凝血功能檢查包括血小板計數(shù)、凝血酶原時間(PT)、國際標準化比值(INR)和活化部分凝血活酶時間(APTT),還包括纖維蛋白原、血小板功能、血栓彈力圖、D-二聚體和凝血酶時間。l中華醫(yī)學會麻醉分會-圍手術(shù)期-輸血指南-2007年 凝血功能包括血小板計數(shù)、PT、APTT、I

13、NR 以及血小板功能評估、血栓彈性圖、纖維蛋白原水平等以指導輸血。l美國紅十字會-輸血指南-2010年 血栓彈力圖，ACT等床旁檢測能夠更好評估出血患者凝血功能， 從而指導最合理用血，減少不必要的輸血。指導臨床用血指南指導臨床用血指南l嚴重創(chuàng)傷出血處理的歐洲指南-2013年 監(jiān)測凝血功能監(jiān)測創(chuàng)傷后凝血病的常規(guī)指標包括PT、APT T 、纖維蛋白原和血小板計數(shù)。(1C ) 推薦應用血液粘彈性檢測方法（血栓彈力圖）評估凝血病的特征和指導止血治療。(1C)PT、APTT只能檢測凝血初級階段，反映4%凝血酶的產(chǎn)生，因此常規(guī)檢測正常而凝血功能可能異常血栓彈力圖能夠檢測凝血酶抑制劑的影響，預測大輸血和血栓

14、事件血栓彈力圖指導輸血節(jié)省血制品的使用出血和凝血病處理 出血患者血栓彈力圖表現(xiàn)為功能性纖維蛋白原缺乏或血漿纖維蛋白原低于1.5 一2.0 g/L, 應輸注纖維蛋白原或冷沉淀。(1C )指導用血，節(jié)約血制品指導用血，節(jié)約血制品Transfused Product Cost: 30 patients before TEG monitoring vs. 30 patients after TEG monitoring (Data obtained from Harris Methodist Hospital).總費用減少總費用減少 58%建議治療：如果病人在出血，排除肝素影響后輸入建議治療：如果病人

15、在出血，排除肝素影響后輸入FFP凝血因子缺乏低凝凝血因子缺乏低凝建議治療：如果病人在出血，輸入冷沉淀或建議治療：如果病人在出血，輸入冷沉淀或FFP低纖維蛋白原水平低凝低纖維蛋白原水平低凝建議治療：如果病人在出血，輸入血小板建議治療：如果病人在出血，輸入血小板低血小板或功能不良低凝低血小板或功能不良低凝普通檢測的臨床應用普通檢測的臨床應用診斷纖溶亢進診斷纖溶亢進急診創(chuàng)傷患者， LY30增大，死亡率顯著增加LY30死亡風險比死亡風險比odds ratio3%44%105%208%40經(jīng)多因素回歸分析，經(jīng)多因素回歸分析，LY30增增大是死亡的獨立風險因素，大是死亡的獨立風險因素，早診斷早治療可以改善

16、預后早診斷早治療可以改善預后該院目前的處理方法：對于外傷后該院目前的處理方法：對于外傷后3h內(nèi)，內(nèi)，Ly303%的患者即給予氨甲環(huán)酸的患者即給予氨甲環(huán)酸。J Trauma Acute Care Surg. 2012 ;73(2):365-370區(qū)分纖溶亢進區(qū)分纖溶亢進AB原發(fā)性纖溶亢進：使用原發(fā)性纖溶亢進：使用6-氨基己酸氨基己酸 繼發(fā)性纖溶亢進繼發(fā)性纖溶亢進原發(fā)性纖溶亢進治療前后的比較原發(fā)性纖溶亢進治療前后的比較Pre-amicarAfter-amicar評估血栓風險評估血栓風險McCrath DJ et al.Anesth Analg 2005 普通外科患者(n=204) 心臟病患者 (

17、PCI術(shù)后) (n=173）Gurbel et al. “Platelet Reactivity in Patients and Recurrent Events Post-Stenting” J Am Coll Cardiol 2005; 46: 1820-1826高高MA是評估缺血事件最敏感的參數(shù)之一是評估缺血事件最敏感的參數(shù)之一評估華法林療效評估華法林療效案例：用華法林治療的女性患者，在發(fā)動車時突然發(fā)生血栓。香豆素治療范圍范圍: 10-14 minR值在值在10.3，華法林治療是有效的。，華法林治療是有效的。MA值為值為76.2mm，說明血小板活性過高。，說明血小板活性過高。由于沒有進行

18、抗血小板治療，因而發(fā)生血栓。由于沒有進行抗血小板治療，因而發(fā)生血栓。評估比伐盧定療效評估比伐盧定療效CFMS種類和用途種類和用途種類種類主要作用主要作用普通檢測普通檢測1.評估凝血全貌，判斷凝血狀態(tài)（低凝、高凝）2.指導各種成分輸血和相關(guān)藥物使用3.判斷維生素K拮抗劑、凝血酶抑制劑等藥物的療效（如華法令、比伐盧定、重組VII因子等）4.區(qū)分原發(fā)和繼發(fā)纖溶亢進5. 評估血栓幾率，預防手術(shù)后的血栓發(fā)生肝素酶對比檢測肝素酶對比檢測1.評估肝素、低分子肝素、類肝素的療效2.評估中和肝素后的效果3.判斷肝素抵抗血小板圖檢測血小板圖檢測1.測定各類抗血小板藥物的療效2.評估再缺血事件的幾率3.評估纖維蛋白

19、原活性l 肝素化的劑量難以把握，若劑量不足，很可能使病人出現(xiàn)深靜脈血肝素化的劑量難以把握，若劑量不足，很可能使病人出現(xiàn)深靜脈血栓等并發(fā)癥；若劑量過大，病人術(shù)后發(fā)生大出血的可能性會顯著增栓等并發(fā)癥；若劑量過大，病人術(shù)后發(fā)生大出血的可能性會顯著增加加；l 由于低分子肝素的安全范圍增加，臨床上很少檢測低分子肝素是否由于低分子肝素的安全范圍增加，臨床上很少檢測低分子肝素是否過量過量，但是臨床上發(fā)現(xiàn)固定，但是臨床上發(fā)現(xiàn)固定LMWH的劑量的劑量10-13%的患者用藥不的患者用藥不足，足，5-11%的患者用藥過量。的患者用藥過量。Circulation，2004，110(12)：16581663.肝素類藥物

20、存在很大的個體差異性肝素類藥物存在很大的個體差異性評估肝素的療效評估肝素的療效R1：綠色 = 肝素酶 R2：黑色 = 普通肝素未起效：R1=R2肝素起效：2倍R1R220,或R23倍R1R1：綠色 = 肝素酶 R2：黑色 = 普通評估肝素的療效評估肝素的療效CFMS種類和用途種類和用途種類種類主要作用主要作用普通檢測普通檢測1.評估凝血全貌，判斷凝血狀態(tài)（低凝、高凝）2.指導各種成分輸血和相關(guān)藥物使用3.判斷維生素K拮抗劑、凝血酶抑制劑等藥物的療效（如華法令、比伐盧定、重組VII因子等）4.區(qū)分原發(fā)和繼發(fā)纖溶亢進5. 評估血栓幾率，預防手術(shù)后的血栓發(fā)生肝素酶對比實驗肝素酶對比實驗1.評估肝素、

21、低分子肝素、類肝素的療效2.評估中和肝素后的效果3.判斷肝素抵抗血小板圖檢測血小板圖檢測1.測定各類抗血小板藥物的療效2.評估再缺血事件的幾率3.評估纖維蛋白原活性血栓出血544位患者對氯吡格雷的不同反應性氯吡格雷反應具有個體差異性氯吡格雷反應具有個體差異性J Am Coll Cardiol,2005,45:246-251.抗血小板藥物存在很大的個體差異性抗血小板藥物存在很大的個體差異性AA抑制率ADP抑制率15.5%17.8%46.9%28.0%42.2%12%2011年，上海近年，上海近2000例患者血栓彈力圖評估聯(lián)合抗血小板藥物例患者血栓彈力圖評估聯(lián)合抗血小板藥物通過對某醫(yī)院通過對某醫(yī)院

22、43例抗血小板藥表現(xiàn)例抗血小板藥表現(xiàn)低效和抵抗低效和抵抗，且臨床，且臨床未干預未干預（調(diào)藥量、換藥、加藥）的病患（調(diào)藥量、換藥、加藥）的病患近近1年持續(xù)跟進，發(fā)生再發(fā)狹窄、卒中、深靜脈栓塞等年持續(xù)跟進，發(fā)生再發(fā)狹窄、卒中、深靜脈栓塞等血栓事件血栓事件的綜合統(tǒng)計率高達的綜合統(tǒng)計率高達79%。2011 ACCF/AHA/SCAI PCI指南指南2012 ACC/AHA UA/NSTEMI最新進展最新進展IIb對于臨床預后差的高風險患者，可以考慮血小板功能測定血小板功能測定（證據(jù)水平C）對于UA/NSTEMI(或ACS以及PCI術(shù)后)接受P2Y12受體抑制劑的患者，如果檢測結(jié)果可以改善治療，可以考慮

23、進行血小板功血小板功能測試能測試（證據(jù)水平B）抗血小板治療藥物國際指南抗血小板治療藥物國際指南歐洲心臟病學會：阿司匹林抵抗的發(fā)生率為歐洲心臟病學會：阿司匹林抵抗的發(fā)生率為10-20%10-20%；氯吡格雷抵抗的發(fā)生率為；氯吡格雷抵抗的發(fā)生率為4.2-30%4.2-30%。Chest，2004，126：234S264S.Circulation，2003，108(8)：989995.指導抗血小板藥物個性化治療指導抗血小板藥物個性化治療血小板圖檢測圖形血小板圖檢測圖形CKADP / AAACKADP / AAA100%MA-MAMA-MA%AAAADP(AA)激活劑普通普通）抑制率（ADP1. ADP (Adenosine diphosphate) 檢測檢測ADP抑抑制劑制劑氯吡格雷氯吡格雷 (波立維波立維) 普拉格雷普拉格雷 (Effient)噻氯吡啶噻氯吡啶 (Ticlid)2. AA (Arachidonic Acid)檢測檢測 COX-1 (環(huán)氧酶環(huán)氧酶) 抑制