CT對比劑不良反應(yīng)預(yù)防和處理ppt課件

1、對比劑知識(shí)對比劑知識(shí)概念概念：以醫(yī)學(xué)成像為目的將某種特定物質(zhì)引入人：以醫(yī)學(xué)成像為目的將某種特定物質(zhì)引入人體內(nèi)，以改變機(jī)體局部組織的影像對比度，這種體內(nèi)，以改變機(jī)體局部組織的影像對比度，這種被引入的物質(zhì)被稱為被引入的物質(zhì)被稱為“對比劑對比劑”（contrast contrast mdeiummdeium），過去曾稱之為），過去曾稱之為“造影劑造影劑”。醫(yī)用對比劑的分類醫(yī)用對比劑的分類 射線對比劑射線對比劑： 鋇、碘等序數(shù)較高原子對鋇、碘等序數(shù)較高原子對X X線的多吸線的多吸收或氣體對收或氣體對X X射線的少吸收射線的少吸收 磁共振對比劑磁共振對比劑： 釓釓/ /錳鐵的順磁性超順磁性改變錳鐵的順磁

2、性超順磁性改變信號信號 超聲學(xué)對比劑超聲學(xué)對比劑： 增加反射物增加反射物 增加超聲回聲增加超聲回聲 核醫(yī)學(xué)對比劑核醫(yī)學(xué)對比劑： 有放射性同位素標(biāo)記的對比劑有放射性同位素標(biāo)記的對比劑 按在溶液中是否分解為離子，分為按在溶液中是否分解為離子，分為離子型離子型對比劑和對比劑和非非 離子型離子型對比劑；對比劑； 按分子結(jié)構(gòu)分為按分子結(jié)構(gòu)分為單體型單體型對比劑和對比劑和二聚體型二聚體型對比劑；對比劑； 按滲透壓分為按滲透壓分為高滲高滲對比劑、對比劑、低滲低滲對比劑和對比劑和等滲等滲對比劑。對比劑。碘對比劑分類碘對比劑分類紅細(xì)胞紅細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞 等滲對比劑等滲對比劑威視派克威視派克(290mOsm/

3、kg H2O) 生理鹽水生理鹽水(與血漿等滲與血漿等滲) 非離子型非離子型低滲對比劑低滲對比劑(844mOsm/kg H2O)對比劑的滲透壓對比劑的滲透壓05001000150020002500血液血液碘克沙醇碘克沙醇碘克酸碘克酸碘美普爾碘美普爾碘佛醇碘佛醇碘普羅胺碘普羅胺碘帕醇碘帕醇碘噴托碘噴托碘海醇碘海醇碘比醇碘比醇泛影葡胺滲透壓滲透壓 (mOsm/kg水水)+威視派克是非離子型二聚體，配方中威視派克是非離子型二聚體，配方中Ca2+和和Na+比例均衡，比例均衡，在各種碘濃度下都與血漿等滲在各種碘濃度下都與血漿等滲*威視派克（碘克沙醇）威視派克（碘克沙醇）* 320 mg I/mL 350

4、mg I/mL 370 mg I/mL* ADRADR的相關(guān)知識(shí)的相關(guān)知識(shí) ADR ADR的預(yù)防和處理的預(yù)防和處理 X X線對比劑的合理選擇線對比劑的合理選擇 對比劑對比劑ADRADR相關(guān)知識(shí)相關(guān)知識(shí)不良反應(yīng)分類不良反應(yīng)分類不良反應(yīng)的發(fā)生因素不良反應(yīng)的發(fā)生因素不良反應(yīng)的發(fā)生率不良反應(yīng)的發(fā)生率對比劑不良反應(yīng)分類對比劑不良反應(yīng)分類 -毒性反應(yīng)毒性反應(yīng)物理化學(xué)反應(yīng)物理化學(xué)反應(yīng)( (劑量相關(guān)反應(yīng)腎毒性、心臟毒性、血管迷走神經(jīng)反應(yīng)劑量相關(guān)反應(yīng)腎毒性、心臟毒性、血管迷走神經(jīng)反應(yīng)) ) 滲透壓滲透壓 水溶性水溶性電荷電荷 粘稠度粘稠度化學(xué)毒性化學(xué)毒性常見的癥狀常見的癥狀為惡心、嘔吐、面部、潮紅、發(fā)熱、心臟毒

5、性、腎毒性為惡心、嘔吐、面部、潮紅、發(fā)熱、心臟毒性、腎毒性等。等?？深A(yù)見可預(yù)見注射速度注射速度使用劑量使用劑量對比劑不良反應(yīng)的分類對比劑不良反應(yīng)的分類 -過敏反應(yīng)過敏反應(yīng)過敏反應(yīng)過敏反應(yīng) （非劑量相關(guān)反應(yīng)）（非劑量相關(guān)反應(yīng)）抗原抗體反應(yīng)（半抗原白蛋白抗體）抗原抗體反應(yīng)（半抗原白蛋白抗體）細(xì)胞介質(zhì)釋放（組胺的釋放）細(xì)胞介質(zhì)釋放（組胺的釋放）激活補(bǔ)體系統(tǒng)，凝血系統(tǒng)活性和纖溶素的升高激活補(bǔ)體系統(tǒng)，凝血系統(tǒng)活性和纖溶素的升高精神性反應(yīng)精神性反應(yīng) （迷走神經(jīng)的機(jī)制引起）（迷走神經(jīng)的機(jī)制引起）過敏反應(yīng)的分級過敏反應(yīng)的分級輕度：局部蕁麻疹、瘙癢、紅斑輕度：局部蕁麻疹、瘙癢、紅斑中度：彌漫性蕁麻疹、血管性水腫

6、、喉頭水腫、支氣管痙攣中度：彌漫性蕁麻疹、血管性水腫、喉頭水腫、支氣管痙攣重度：過敏性休克、呼吸停止、心跳驟停重度：過敏性休克、呼吸停止、心跳驟停不可預(yù)見不可預(yù)見使用劑量使用劑量注射速度注射速度 不良反應(yīng)發(fā)生的影響因素不良反應(yīng)發(fā)生的影響因素: :個(gè)體差異性個(gè)體差異性碘對比劑的特性碘對比劑的特性給藥方式給藥方式個(gè)體差異性（個(gè)體差異性（1 1） -耐受性耐受性 機(jī)體對內(nèi)環(huán)境改變的耐受性不同機(jī)體對內(nèi)環(huán)境改變的耐受性不同: :痛閾值痛閾值延髓的化學(xué)感受器激發(fā)區(qū)、嘔吐中樞延髓的化學(xué)感受器激發(fā)區(qū)、嘔吐中樞 個(gè)體差異性（個(gè)體差異性（2 2） -（碘）過敏個(gè)體反應(yīng)性（碘）過敏個(gè)體反應(yīng)性對同一抗原物質(zhì)（碘）的刺

7、激，不同個(gè)體的反應(yīng)對同一抗原物質(zhì)（碘）的刺激，不同個(gè)體的反應(yīng)可完全不一樣可完全不一樣, ,這說明個(gè)體反應(yīng)性起著重要作用這說明個(gè)體反應(yīng)性起著重要作用個(gè)體反應(yīng)性是由個(gè)體反應(yīng)性是由遺傳性決定遺傳性決定碘的過敏反應(yīng)，具有明顯的碘的過敏反應(yīng)，具有明顯的個(gè)體差異性個(gè)體差異性 個(gè)體差異性（個(gè)體差異性（3 3） -體內(nèi)的對比劑抗體體內(nèi)的對比劑抗體嚴(yán)重副反應(yīng)的患者嚴(yán)重副反應(yīng)的患者無副反應(yīng)的患者無副反應(yīng)的患者 人體血清中的對比劑抗體人體血清中的對比劑抗體抗體數(shù)量多、活性高抗體數(shù)量多、活性高抗體數(shù)量少、活性低抗體數(shù)量少、活性低個(gè)體差異性（個(gè)體差異性（4 4） 對比劑過敏的高危人群對比劑過敏的高危人群對比劑的不良反應(yīng)

8、史對比劑的不良反應(yīng)史過敏體質(zhì)：哮喘、濕疹、蕁麻疹、食物或花粉過敏、過敏體質(zhì)：哮喘、濕疹、蕁麻疹、食物或花粉過敏、神經(jīng)性皮炎等神經(jīng)性皮炎等嚴(yán)重心血管疾病、嚴(yán)重肺部、肝、腎疾病嚴(yán)重心血管疾病、嚴(yán)重肺部、肝、腎疾病晚期腫瘤晚期腫瘤體弱、脫水體弱、脫水 過度焦慮過度焦慮年齡年齡 ： 6565歲以上的老人及嬰幼兒歲以上的老人及嬰幼兒近期使用對比劑近期使用對比劑（二（二 ） 碘對比劑自身特性碘對比劑自身特性碘對比劑自身特性碘對比劑自身特性碘是一種半抗原，根據(jù)半抗原抗體作用機(jī)理，若碘是一種半抗原，根據(jù)半抗原抗體作用機(jī)理，若對比劑半抗原與人體內(nèi)的白蛋白相結(jié)合，在抗原對比劑半抗原與人體內(nèi)的白蛋白相結(jié)合，在抗原抗

9、體間形成橋梁，而具有抗原性?？贵w間形成橋梁，而具有抗原性。作為致敏原與體內(nèi)組織肥大細(xì)胞和嗜堿細(xì)胞的作為致敏原與體內(nèi)組織肥大細(xì)胞和嗜堿細(xì)胞的IgEIgE、IgGIgG抗體相結(jié)合，使之釋放組織胺、激肽、抗體相結(jié)合，使之釋放組織胺、激肽、5-5-羥色胺、羥色胺、前列腺素等活性物質(zhì)。前列腺素等活性物質(zhì)。（三）（三） 給藥方式給藥方式注射部位（動(dòng)脈注射部位（動(dòng)脈/ /靜脈靜脈/ /鞘內(nèi)）鞘內(nèi)）注射劑量、速度、方式注射劑量、速度、方式對比劑是否預(yù)熱：對比劑是否預(yù)熱：使用前建議加溫至使用前建議加溫至3737。 人人給藥途徑給藥途徑藥物藥物不良反應(yīng)不良反應(yīng)耐受性碘過敏的個(gè)體反應(yīng)性對比劑的抗體高危因素碘的本質(zhì)理

10、化性質(zhì)理化性質(zhì)方式速度溫度嚴(yán)重反應(yīng)：嚴(yán)重反應(yīng)：下列癥狀之一或幾種需進(jìn)行治療：呼吸困難，血壓驟降，心搏停止，下列癥狀之一或幾種需進(jìn)行治療：呼吸困難，血壓驟降，心搏停止，失去知覺失去知覺非常嚴(yán)重反應(yīng)：非常嚴(yán)重反應(yīng)：嚴(yán)重不良反應(yīng)病例中需要麻醉師參與搶救或住院搶救者嚴(yán)重不良反應(yīng)病例中需要麻醉師參與搶救或住院搶救者不良反應(yīng)的發(fā)生率不良反應(yīng)的發(fā)生率離子型對比劑非離子型對比劑 n = 169,284 n = 168,363病例數(shù) 發(fā)生率 不良反應(yīng) 發(fā)生率 病例數(shù)20,998 12.40%輕中度反應(yīng)3.09%5,200 70 367 0.22%嚴(yán)重反應(yīng)0.04%0 63 0.04%非常嚴(yán)重反應(yīng)0.00%(1)

11、 0.00%死亡0.00%0 21,428 12.66%總計(jì)3.13%5,276 不良反應(yīng)發(fā)生的時(shí)間不良反應(yīng)發(fā)生的時(shí)間使用離子型對比劑21428例使用非離子型對比劑5276例未記錄14.4%注射5分鐘外16.0%注射5分鐘內(nèi)22.2%注射時(shí)47.3%注射時(shí)48.7%注射5分鐘外15.3%注射5分鐘內(nèi)21.6%未記錄14.4%不良反應(yīng)發(fā)生率的差異不良反應(yīng)發(fā)生率的差異情況情況1 1情況情況2 2機(jī)會(huì)比例機(jī)會(huì)比例過去作造影無不良反應(yīng)史過去作造影無不良反應(yīng)史過去未作造影過去未作造影1:1.91過去作造影無不良反應(yīng)史過去作造影無不良反應(yīng)史過去作造影有不良反應(yīng)史過去作造影有不良反應(yīng)史1:4.86無過敏史無

12、過敏史有過敏史有過敏史1:2.37無心臟病無心臟病有心臟病有心臟病1:2.83靜脈注射靜脈注射團(tuán)注團(tuán)注1:1.56非離子型造影劑非離子型造影劑離子型造影劑離子型造影劑1:6結(jié)結(jié) 論論1 1 不良反應(yīng)的總發(fā)生率不良反應(yīng)的總發(fā)生率 離子型對比劑：離子型對比劑：12.66%12.66% 非離子型對比劑：非離子型對比劑：3.13%3.13%2 2 嚴(yán)重不良反應(yīng)的總發(fā)生率嚴(yán)重不良反應(yīng)的總發(fā)生率 離子型對比劑：離子型對比劑：0.26%0.26% 非離子型對比劑：非離子型對比劑：0.04%0.04%3 3 非離子型對比劑的安全性高于離子型對比劑，因數(shù)為非離子型對比劑的安全性高于離子型對比劑，因數(shù)為 6 6。

13、4 4 其它相對風(fēng)險(xiǎn)，其重要性依次遞減為：其它相對風(fēng)險(xiǎn)，其重要性依次遞減為： 4.1 4.1 過去造影有不良反應(yīng)史過去造影有不良反應(yīng)史( (因數(shù)為因數(shù)為 5 )5 ) 4.2 4.2 患有心臟病患有心臟病 ( ( 因數(shù)為因數(shù)為 3 )3 ) 4.3 4.3 有過敏史有過敏史 ( ( 因數(shù)為因數(shù)為 2 )2 )5 5 注射方式是次要的相對風(fēng)險(xiǎn)因素注射方式是次要的相對風(fēng)險(xiǎn)因素ADRADR的預(yù)防的預(yù)防-關(guān)于敏試關(guān)于敏試 過去臨床上常用碘過敏預(yù)試驗(yàn)來篩選病人，預(yù)防過去臨床上常用碘過敏預(yù)試驗(yàn)來篩選病人，預(yù)防ADR.ADR. 但是，碘過敏預(yù)試驗(yàn)不能達(dá)到此目的但是，碘過敏預(yù)試驗(yàn)不能達(dá)到此目的國際國際: :

14、除中國外除中國外, ,其他國家不做過敏試驗(yàn)其他國家不做過敏試驗(yàn)國內(nèi)國內(nèi): : 各地區(qū)，各醫(yī)院情況不一！各地區(qū)，各醫(yī)院情況不一！ 有的醫(yī)院已經(jīng)取消過敏試驗(yàn)有的醫(yī)院已經(jīng)取消過敏試驗(yàn) 預(yù)試驗(yàn)評估預(yù)試驗(yàn)評估: :對離子和非離子型對比劑產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的預(yù)測對離子和非離子型對比劑產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的預(yù)測 報(bào)告來自日本對比劑安全委員會(huì)報(bào)告來自日本對比劑安全委員會(huì) ( Radiology,Vol. 178,No 2 p,363-367 1991 )( Radiology,Vol. 178,No 2 p,363-367 1991 )YamaguchiYamaguchi的研究結(jié)論的研究結(jié)論離子型組離子型組: :

15、-共有共有141,888141,888例病人做預(yù)試驗(yàn)例病人做預(yù)試驗(yàn) - 1,032 - 1,032例病人敏試陽性例病人敏試陽性 - - 其中其中944944例病人在敏試陽性后繼續(xù)使用對比劑做檢查例病人在敏試陽性后繼續(xù)使用對比劑做檢查 - 11 - 11例發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)例發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng) (1.2%)(1.2%) - 137,342 - 137,342例病人敏試陰性例病人敏試陰性 - - 敏試陰性后全部使用對比劑做檢查敏試陰性后全部使用對比劑做檢查 - 288 - 288例病人發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)例病人發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng) (0.2%)(0.2%)YamaguchiYamaguchi的研究結(jié)論的研究結(jié)

16、論非離子型組非離子型組: : - -共有共有129,103129,103例病人做預(yù)試驗(yàn)例病人做預(yù)試驗(yàn) - 778 - 778例病人敏試陽性例病人敏試陽性 - - 其中其中756756例病人在敏試陽性后繼續(xù)使用對比劑做檢查例病人在敏試陽性后繼續(xù)使用對比劑做檢查 - 0 - 0例發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)例發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng) - 125,287 - 125,287例病人敏試陰性例病人敏試陰性 - - 敏試陰性后全部使用對比劑做檢查敏試陰性后全部使用對比劑做檢查 - 56 - 56例病人發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)例病人發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng) (0.04%)(0.04%) 結(jié)果結(jié)果: :離子型組離子型組: : 96.3%96.3

17、%的嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生在敏試陰性后的嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生在敏試陰性后非離子型組非離子型組: : 所有的嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生在敏試陰性后所有的嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生在敏試陰性后 YAMAGUCHI YAMAGUCHI 研究結(jié)論研究結(jié)論類過敏反應(yīng)的發(fā)生和對比劑使用的劑量無關(guān)類過敏反應(yīng)的發(fā)生和對比劑使用的劑量無關(guān)類過敏反應(yīng)可以在敏試過程中發(fā)生類過敏反應(yīng)可以在敏試過程中發(fā)生過敏反應(yīng)可以發(fā)生敏試陰性的病人中過敏反應(yīng)可以發(fā)生敏試陰性的病人中敏試陰性可以使醫(yī)生產(chǎn)生錯(cuò)誤的安全感敏試陰性可以使醫(yī)生產(chǎn)生錯(cuò)誤的安全感碘過敏試驗(yàn)對預(yù)測過敏反應(yīng)的發(fā)生無臨床意義碘過敏試驗(yàn)對預(yù)測過敏反應(yīng)的發(fā)生無臨床意義 對預(yù)試驗(yàn)的建議：對預(yù)試驗(yàn)的建議：不

18、推薦使用小劑量對比劑做過敏試驗(yàn)，因?yàn)檫@沒不推薦使用小劑量對比劑做過敏試驗(yàn)，因?yàn)檫@沒有預(yù)測價(jià)值有預(yù)測價(jià)值此外，過敏試驗(yàn)本身偶爾也會(huì)引起嚴(yán)重甚至致命此外，過敏試驗(yàn)本身偶爾也會(huì)引起嚴(yán)重甚至致命的過敏反應(yīng)的過敏反應(yīng)完善科室準(zhǔn)備完善科室準(zhǔn)備落實(shí)病人的準(zhǔn)備落實(shí)病人的準(zhǔn)備高危病人的篩選高危病人的篩選造影前預(yù)防用藥造影前預(yù)防用藥合理水化合理水化注射前對比劑預(yù)熱注射前對比劑預(yù)熱注射對比劑后的注意事項(xiàng)注射對比劑后的注意事項(xiàng)高危人群的篩選：高危人群的篩選：腎功能不良、腎功能不良、糖尿病、心臟糖尿病、心臟病、過敏性疾病、過敏性疾病、有藥物過病、有藥物過敏史以及敏史以及6565歲歲以上和以上和1 1歲以內(nèi)歲以內(nèi). .高

19、危人群的篩選：高危人群的篩選：有使用碘對比劑全身有使用碘對比劑全身不良反應(yīng)的既往史，不良反應(yīng)的既往史，癥狀包括蕁麻疹、支癥狀包括蕁麻疹、支氣管痙攣、明顯的血?dú)夤墀d攣、明顯的血壓降低、抽搐、肺水壓降低、抽搐、肺水腫等。腫等。哮喘哮喘與治療現(xiàn)疾病有關(guān)藥與治療現(xiàn)疾病有關(guān)藥物引進(jìn)的過敏反應(yīng)。物引進(jìn)的過敏反應(yīng)。體弱、脫水體弱、脫水 嚴(yán)重肝、腎疾病嚴(yán)重肝、腎疾病對高?；颊叩念A(yù)防措施對高?；颊叩念A(yù)防措施考慮不使用含碘對比劑的其它檢查考慮不使用含碘對比劑的其它檢查使用低限劑量的對比劑使用低限劑量的對比劑維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡預(yù)防用藥：預(yù)防用藥：抗組織胺藥抗組織胺藥 H1H1撲爾敏、非

20、那根撲爾敏、非那根 H2 H2西米替丁西米替丁 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 口服甲基強(qiáng)的松龍口服甲基強(qiáng)的松龍 靜脈甲基強(qiáng)的松龍、地塞米松靜脈甲基強(qiáng)的松龍、地塞米松 合理水化合理水化(預(yù)防預(yù)防CIN)：落實(shí)檢查前，交待檢查后落實(shí)檢查前，交待檢查后經(jīng)驗(yàn)建議經(jīng)驗(yàn)建議: :給藥前給藥前4H4H到給藥后到給藥后24H24H內(nèi)平均口內(nèi)平均口服服100ml/H100ml/H水，這對患有多發(fā)性骨髓水，這對患有多發(fā)性骨髓瘤、蛋白血癥、糖尿病、多尿癥、少瘤、蛋白血癥、糖尿病、多尿癥、少尿癥、痛風(fēng)、高尿酸血癥的病人，新尿癥、痛風(fēng)、高尿酸血癥的病人，新生嬰兒小孩以及老人尤為重要。生嬰兒小孩以及老人尤為重要。所有腹部盆腔檢查

21、前均勻飲清水所有腹部盆腔檢查前均勻飲清水800-1000800-1000mlml對比劑與哪些藥不能同時(shí)使用對比劑與哪些藥不能同時(shí)使用(1) (1) 糖尿病口服藥二甲雙胍糖尿病口服藥二甲雙胍血管內(nèi)注射碘對比劑前血管內(nèi)注射碘對比劑前4848小時(shí)應(yīng)停止該小時(shí)應(yīng)停止該藥。藥。(2) (2) 同時(shí)或過去同時(shí)或過去2 2 年應(yīng)用過年應(yīng)用過白介素白介素- 2 - 2 免疫化療者注射造影劑引發(fā)的副免疫化療者注射造影劑引發(fā)的副反應(yīng)很像白介素本身的副反應(yīng)。反應(yīng)很像白介素本身的副反應(yīng)。(3) (3) 腎毒性藥物腎毒性藥物, , 如氨基糖苷類如氨基糖苷類 、慶大霉素、慶大霉素 , , 非甾體抗風(fēng)濕藥、兩性非甾體抗風(fēng)濕

22、藥、兩性霉素霉素B B、順鉑、頭孢類抗菌素等、順鉑、頭孢類抗菌素等 。(4) (4) 使用使用強(qiáng)心甙類藥物強(qiáng)心甙類藥物者因造影劑與之發(fā)生協(xié)同作用者因造影劑與之發(fā)生協(xié)同作用, ,易引起心律失常易引起心律失常, , 嚴(yán)重者發(fā)生室顫嚴(yán)重者發(fā)生室顫 。(5) (5) 使用使用受體阻斷劑者受體阻斷劑者, , 易引起支氣管痙攣和心動(dòng)過緩。易引起支氣管痙攣和心動(dòng)過緩。(6) (6) 長期使用長期使用鈣離子拮抗劑者鈣離子拮抗劑者易引起血管擴(kuò)張和心動(dòng)過緩。易引起血管擴(kuò)張和心動(dòng)過緩。 注射對比劑后的注意事項(xiàng)：注射對比劑后的注意事項(xiàng)：在增強(qiáng)后可能發(fā)生碘過敏反應(yīng)在增強(qiáng)后可能發(fā)生碘過敏反應(yīng)保留靜脈通路（至少對高?；颊撸?/p>

23、保留靜脈通路（至少對高?；颊撸┍Ａ綮o脈通路通暢，可爭分奪秒地?fù)尵任Ｖ夭∪吮Ａ綮o脈通路通暢，可爭分奪秒地?fù)尵任Ｖ夭∪瞬∪诵枇糁糜^察至少病人需留置觀察至少1515分鐘（因?yàn)榉昼姡ㄒ驗(yàn)?5%75%的副反應(yīng)在的副反應(yīng)在1515分鐘內(nèi)發(fā)生）分鐘內(nèi)發(fā)生）對比劑不良反應(yīng)的發(fā)生時(shí)間對比劑不良反應(yīng)的發(fā)生時(shí)間對比劑不良反應(yīng)發(fā)生的時(shí)間絕大多數(shù)發(fā)生在注射后對比劑不良反應(yīng)發(fā)生的時(shí)間絕大多數(shù)發(fā)生在注射后的的3030分鐘內(nèi)，分鐘內(nèi)，90% 90% 的嚴(yán)重和致死性不良反應(yīng)發(fā)生在的嚴(yán)重和致死性不良反應(yīng)發(fā)生在注射后注射后2020分鐘內(nèi)分鐘內(nèi), 60%, 60%以上發(fā)生在最初的以上發(fā)生在最初的5 5分鐘內(nèi)。分鐘內(nèi)。因此因此, ,

24、對病人最初對病人最初3030分鐘觀察監(jiān)護(hù)尤為重要。分鐘觀察監(jiān)護(hù)尤為重要。對比劑不良反應(yīng)分類及處理對比劑不良反應(yīng)分類及處理局部：對比劑血管外滲漏局部：對比劑血管外滲漏全身：過敏反應(yīng)全身：過敏反應(yīng)對比劑腎病對比劑腎病心臟不良反應(yīng)心臟不良反應(yīng)檢查室內(nèi)應(yīng)備有一線急救藥品和設(shè)備檢查室內(nèi)應(yīng)備有一線急救藥品和設(shè)備 急救藥品急救藥品腎上腺素腎上腺素1:10001:1000組胺組胺H1 H1 受體阻滯劑受體阻滯劑注射劑注射劑阿托品阿托品2-2-受體激動(dòng)劑定量吸入劑受體激動(dòng)劑定量吸入劑靜脈補(bǔ)液普通生理鹽水或林格靜脈補(bǔ)液普通生理鹽水或林格氏液氏液抗驚厥藥（安定）抗驚厥藥（安定）器械器械氧氣氧氣血壓計(jì)血壓計(jì)單向經(jīng)口呼

25、吸機(jī)單向經(jīng)口呼吸機(jī)氧氣面罩氧氣面罩 碘對比劑血管外滲碘對比劑血管外滲碘對比劑血管外滲的原因碘對比劑血管外滲的原因與技術(shù)相關(guān)的原因與技術(shù)相關(guān)的原因 (1)(1)使用高壓注射器使用高壓注射器(2)(2)注射流率過高注射流率過高與患者相關(guān)的原因與患者相關(guān)的原因(1)(1)不能進(jìn)行有效溝通配合。不能進(jìn)行有效溝通配合。(2)(2)被穿刺血管情況不佳，如下肢和遠(yuǎn)端小靜脈，或因被穿刺血管情況不佳，如下肢和遠(yuǎn)端小靜脈，或因 化療、老年、糖尿病患者血管硬化等?；煛⒗夏?、糖尿病患者血管硬化等。(3)(3)淋巴和（或）靜脈引流受損。淋巴和（或）靜脈引流受損。預(yù)防對比劑血管外滲的措施預(yù)防對比劑血管外滲的措施靜脈穿刺

26、選擇合適的血管（粗、直、彈性好、易靜脈穿刺選擇合適的血管（粗、直、彈性好、易于固定），應(yīng)盡量避開關(guān)節(jié)于固定），應(yīng)盡量避開關(guān)節(jié) 。嚴(yán)格無菌操作技術(shù)，盡量做到一次穿刺成功。嚴(yán)格無菌操作技術(shù)，盡量做到一次穿刺成功。 使用高壓注射器時(shí)，選用與注射流率匹配的穿刺使用高壓注射器時(shí)，選用與注射流率匹配的穿刺針頭和導(dǎo)管。針頭和導(dǎo)管。對穿刺針頭進(jìn)行恰當(dāng)固定。對穿刺針頭進(jìn)行恰當(dāng)固定。與患者溝通，取得配合。與患者溝通，取得配合。 碘對比劑血管外滲的處理碘對比劑血管外滲的處理輕度外滲：輕度外滲：多數(shù)損傷輕微，無需處理。多數(shù)損傷輕微，無需處理。 但要囑咐患者注意觀察，如外滲加重，應(yīng)及時(shí)就診。但要囑咐患者注意觀察，如外滲

27、加重，應(yīng)及時(shí)就診。 對個(gè)別疼痛明顯者，局部給予普通冷敷、濕敷。對個(gè)別疼痛明顯者，局部給予普通冷敷、濕敷。中、重度外滲中、重度外滲：可能造成外滲局部組織腫脹、皮膚水泡、：可能造成外滲局部組織腫脹、皮膚水泡、潰瘍、軟組織壞死和間隔綜合癥。潰瘍、軟組織壞死和間隔綜合癥。中、重度外滲患者的處理措施中、重度外滲患者的處理措施 抬高患肢，促進(jìn)血液回流。抬高患肢，促進(jìn)血液回流。 早期使用早期使用50%50%硫酸鎂保濕冷敷，硫酸鎂保濕冷敷，2424小時(shí)后改硫酸鎂保濕熱小時(shí)后改硫酸鎂保濕熱敷；或者用黏多糖軟膏等外敷；或者用敷；或者用黏多糖軟膏等外敷；或者用0.05%0.05%的地塞米松局的地塞米松局部濕敷部濕敷

28、。碘對比劑外滲嚴(yán)重：碘對比劑外滲嚴(yán)重：在外用藥物基礎(chǔ)上口服地塞米松，每在外用藥物基礎(chǔ)上口服地塞米松，每次次5mg5mg，1 1天天3 3次，連用次，連用3 3天。天。全身不良反應(yīng)及處理全身不良反應(yīng)及處理v急性不良反應(yīng)急性不良反應(yīng)v延遲反應(yīng)延遲反應(yīng) 急性不良反應(yīng)急性不良反應(yīng)定義：對比劑注射后定義：對比劑注射后1 1小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)的不良反應(yīng)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)的不良反應(yīng) 急性不良反應(yīng)的危險(xiǎn)因素急性不良反應(yīng)的危險(xiǎn)因素與患者有關(guān)的危險(xiǎn)因素：與患者有關(guān)的危險(xiǎn)因素：曾對含碘對比劑出現(xiàn)中度或重度急性反應(yīng)曾對含碘對比劑出現(xiàn)中度或重度急性反應(yīng)哮喘史哮喘史需要藥物治療的變態(tài)反應(yīng)史需要藥物治療的變態(tài)反應(yīng)史與對比劑有關(guān)的危險(xiǎn)因素：

29、使用高滲離子性對比劑與對比劑有關(guān)的危險(xiǎn)因素：使用高滲離子性對比劑 急性不良反應(yīng)分類急性不良反應(yīng)分類輕度：輕度：惡心、輕度嘔吐、蕁麻疹、瘙癢惡心、輕度嘔吐、蕁麻疹、瘙癢中度：中度：嚴(yán)重嘔吐、顯著蕁麻疹、支氣管痙攣、嚴(yán)重嘔吐、顯著蕁麻疹、支氣管痙攣、 面部面部/ /喉部水腫、血管迷走神經(jīng)反應(yīng)喉部水腫、血管迷走神經(jīng)反應(yīng)重度：重度：低血壓性休克、呼吸驟停、驚厥低血壓性休克、呼吸驟停、驚厥（一）（一） 輕度反應(yīng)輕度反應(yīng) 3-15%3-15% 1. 1.臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、面部潮紅、臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、面部潮紅、頭昏、頭痛、惡心、嘔吐、流淚、頭昏、頭痛、惡心、嘔吐、流淚、噴嚏、局部蕁麻疹等。噴嚏、局部蕁麻疹等。

30、2.2.處理：無需特別治療，要病人處理：無需特別治療，要病人保持鎮(zhèn)靜、休息；可適當(dāng)吸氧。保持鎮(zhèn)靜、休息；可適當(dāng)吸氧。3. 3. 對于需要使用藥物治療的不良反對于需要使用藥物治療的不良反應(yīng)，及時(shí)呼救臨床醫(yī)師參與處理。應(yīng)，及時(shí)呼救臨床醫(yī)師參與處理。 （二）（二） 中度反應(yīng)中度反應(yīng) 0.5-2%0.5-2% 1.1.臨床表現(xiàn)：蕁麻疹臨床表現(xiàn)：蕁麻疹, ,眼瞼等顏面部水腫眼瞼等顏面部水腫, ,胸悶胸悶, ,呼吸呼吸困難困難, ,聲嘶等。聲嘶等。 2.2.處理：根據(jù)情況給予對癥治療，鎮(zhèn)靜：氯丙嗪、處理：根據(jù)情況給予對癥治療，鎮(zhèn)靜：氯丙嗪、安定、安定、 支氣管痙攣：氫化考的松、氨茶堿。支氣管痙攣：氫化考的

31、松、氨茶堿。 3. 3.對于出現(xiàn)氣管、支氣管痙攣、喉頭水腫或休克等對于出現(xiàn)氣管、支氣管痙攣、喉頭水腫或休克等癥狀者。應(yīng)立刻通知臨床醫(yī)師參與搶救。癥狀者。應(yīng)立刻通知臨床醫(yī)師參與搶救。 蕁麻疹蕁麻疹多數(shù)都無需治療。嚴(yán)重者可用鹽酸苯海拉明多數(shù)都無需治療。嚴(yán)重者可用鹽酸苯海拉明, 50mg , 50mg 靜脈靜脈點(diǎn)滴點(diǎn)滴, ,肌肉注射或口服。肌肉注射或口服。支氣管痙攣支氣管痙攣: :經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩給氧。經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩給氧。腎上腺素腎上腺素11000 ,0. 111000 ,0. 10. 3mg ,0. 3mg ,皮下注射。必要皮下注射。必要時(shí)時(shí)15min15min一次一次, ,總量不超過總量不超過1m

32、g1mg。地塞米松地塞米松101020mg ,20mg ,靜脈注射。氨茶堿靜脈注射。氨茶堿0. 50. 51. 1. 5mg ,5mg ,置于等滲氯化鈉溶液或葡萄糖溶液中靜脈滴注。置于等滲氯化鈉溶液或葡萄糖溶液中靜脈滴注。異丙嗪異丙嗪25mg ,25mg ,肌肉注射。肌肉注射。 臨床醫(yī)師到現(xiàn)場前，影像檢查室的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)臨床醫(yī)師到現(xiàn)場前，影像檢查室的醫(yī)護(hù)人員應(yīng) 判斷患者的意識(shí)和呼吸情況判斷患者的意識(shí)和呼吸情況面罩給氧面罩給氧(6-10L/min)(6-10L/min) 保證患者呼吸道通暢，必要時(shí)使用球囊通氣。保證患者呼吸道通暢，必要時(shí)使用球囊通氣。 如果患者心跳停止，應(yīng)迅速進(jìn)行體外人工心臟按壓。

33、如果患者心跳停止，應(yīng)迅速進(jìn)行體外人工心臟按壓。 根據(jù)具體情況，適應(yīng)給予急救藥品。根據(jù)具體情況，適應(yīng)給予急救藥品。 測量血壓和心率。測量血壓和心率。（三）重度反應(yīng)（三）重度反應(yīng) 0.050.050.2%0.2% 1. 1. 臨床表現(xiàn)：臉色蒼白、四肢青紫、皮溫降低、血壓下臨床表現(xiàn)：臉色蒼白、四肢青紫、皮溫降低、血壓下降、心搏驟停、大小便失禁等。降、心搏驟停、大小便失禁等。 2.2. 處理：此型反應(yīng)必須緊急搶救處理：此型反應(yīng)必須緊急搶救, , 行心、肺、腦復(fù)蘇。行心、肺、腦復(fù)蘇。 急救電話急救電話 氣道通暢氣道通暢(Air) (Air) 心搏心搏(Beat) (Beat) 維持循環(huán)維持循環(huán)(Circ

34、ulation) (Circulation) 藥物藥物(Drug):(Drug):腎上腺素腎上腺素 對比劑急性不良反應(yīng)癥狀處理對比劑急性不良反應(yīng)癥狀處理 惡心惡心/ /嘔吐嘔吐： 一過性的一過性的 不需要特殊處理或支持療法不需要特殊處理或支持療法 重度的、持續(xù)時(shí)間長的重度的、持續(xù)時(shí)間長的 應(yīng)考慮適當(dāng)?shù)闹雇滤幬飸?yīng)考慮適當(dāng)?shù)闹雇滤幬?蕁麻疹蕁麻疹散發(fā)的、一過性的散發(fā)的、一過性的：包括觀察在內(nèi)的支持性治療：包括觀察在內(nèi)的支持性治療散發(fā)的、持續(xù)時(shí)間長的散發(fā)的、持續(xù)時(shí)間長的：考慮適當(dāng)?shù)慕M胺：考慮適當(dāng)?shù)慕M胺H1H1受體阻滯劑肌受體阻滯劑肌 肉內(nèi)或靜脈內(nèi)注射，可能會(huì)發(fā)生嗜睡和肉內(nèi)或靜脈內(nèi)注射，可能會(huì)發(fā)生嗜睡

35、和/ /或低血壓或低血壓嚴(yán)重的嚴(yán)重的：使用腎上腺素：使用腎上腺素1:10001:1000，成人，成人0.1-0.30.1-0.3mL(0.1-mL(0.1- 0.3mg) 0.3mg)肌肉注射；兒童肌肉注射；兒童0.010.01mg/kgmg/kg肌肉注射，最大劑量不肌肉注射，最大劑量不 超過超過0.30.3mgmg，必要時(shí)重復(fù)給藥必要時(shí)重復(fù)給藥 支氣管痙攣支氣管痙攣1 1、氧氣面罩吸氧（氧氣面罩吸氧（6-106-10L/minL/min）2 2、22受體激動(dòng)劑定量吸入劑（深吸受體激動(dòng)劑定量吸入劑（深吸2-32-3次）次）3 3、腎上腺素：腎上腺素：血壓正常時(shí)血壓正常時(shí) 肌肉注射：肌肉注射：1

36、:10001:1000；0.1-0.30.1-0.3mL(0.1- mL(0.1- 0.3mg) 0.3mg)對冠狀動(dòng)脈疾病的患者或老年患者使用較小的劑量對冠狀動(dòng)脈疾病的患者或老年患者使用較小的劑量 兒童患者：兒童患者：0.010.01mg/kg mg/kg 最多不超過最多不超過0.30.3mgmg血壓降低時(shí)血壓降低時(shí) 肌肉注射：肌肉注射：1:10001:1000，0.50.5mL(0.5mg)mL(0.5mg)兒童患者：兒童患者：0.010.01mg/kgmg/kg肌肉注射肌肉注射 喉頭水腫喉頭水腫1 1、氧氣面罩吸氣（、氧氣面罩吸氣（6-106-10L/minL/min）2 2、肌肉注射腎

37、上腺素（肌肉注射腎上腺素（1:10001:1000），成人），成人0.50.5mL(0.5mg)mL(0.5mg)，必要時(shí)重復(fù)給藥。必要時(shí)重復(fù)給藥。 單純性低血壓單純性低血壓1 1、抬高患者的雙腿、抬高患者的雙腿2 2、氧氣面罩吸氣（、氧氣面罩吸氣（6-106-10L/minL/min）3 3、靜脈補(bǔ)液：快速、普通生理鹽水、靜脈補(bǔ)液：快速、普通生理鹽水延遲反應(yīng)及處理延遲反應(yīng)及處理延遲反應(yīng)（延遲反應(yīng)（DAEDAE）：）：注射對比劑注射對比劑1 1小時(shí)后發(fā)生的反應(yīng)，持小時(shí)后發(fā)生的反應(yīng)，持續(xù)時(shí)程可在續(xù)時(shí)程可在1 1小時(shí)至小時(shí)至7 7天，大多在天，大多在 4-64-6小時(shí)內(nèi)。小時(shí)內(nèi)。由于由于DAEDA

38、E通常發(fā)生在病人離開放射科后，因而延遲反應(yīng)通常發(fā)生在病人離開放射科后，因而延遲反應(yīng)與造影劑之間的因果關(guān)系有時(shí)很難加以確定。與造影劑之間的因果關(guān)系有時(shí)很難加以確定。研究資料顯示研究資料顯示：DAE DAE 的發(fā)生率在離子型與非離子型之間的發(fā)生率在離子型與非離子型之間或在非離子型單體之間則無明顯差異。或在非離子型單體之間則無明顯差異。常見的延遲反應(yīng)癥狀為頭痛、眩暈、搔癢、惡心、常見的延遲反應(yīng)癥狀為頭痛、眩暈、搔癢、惡心、嘔吐、腹瀉與皮膚過敏反應(yīng)嘔吐、腹瀉與皮膚過敏反應(yīng) 。在皮膚的過敏反應(yīng)中，通常為下列的幾種類型：蕁在皮膚的過敏反應(yīng)中，通常為下列的幾種類型：蕁麻癥、麻疹樣疹、丘狀斑疹、紅斑、多形紅斑

39、及其麻癥、麻疹樣疹、丘狀斑疹、紅斑、多形紅斑及其他非特異性的皮疹。他非特異性的皮疹。對比劑延遲反應(yīng)的處理對比劑延遲反應(yīng)的處理處理：遲發(fā)反應(yīng)輕者不需過多處理可自行處理：遲發(fā)反應(yīng)輕者不需過多處理可自行緩解緩解, , 癥狀嚴(yán)重者應(yīng)給予對癥處理癥狀嚴(yán)重者應(yīng)給予對癥處理對比劑腎?。▽Ρ葎┠I?。–INCIN）隨著造影技術(shù)在臨床上的廣泛應(yīng)用，特別是在高齡、有隨著造影技術(shù)在臨床上的廣泛應(yīng)用，特別是在高齡、有嚴(yán)重合并癥患者中的應(yīng)用，使對比劑腎病成為醫(yī)院獲得嚴(yán)重合并癥患者中的應(yīng)用，使對比劑腎病成為醫(yī)院獲得性腎功能衰竭的第三大主要原因，占發(fā)病計(jì)的性腎功能衰竭的第三大主要原因，占發(fā)病計(jì)的11%11%。CINCIN：發(fā)

40、生于對比劑應(yīng)用之后的無其他原因可解釋的急：發(fā)生于對比劑應(yīng)用之后的無其他原因可解釋的急性腎功能損害。性腎功能損害。一般注射對比劑后一般注射對比劑后24h24h內(nèi)會(huì)有血漿肌酐水平升高內(nèi)會(huì)有血漿肌酐水平升高, 2, 2至至5 5天達(dá)峰天達(dá)峰, 2, 2周內(nèi)恢復(fù)正常。其腎損害作用絕大多數(shù)是短周內(nèi)恢復(fù)正常。其腎損害作用絕大多數(shù)是短暫的和自限性的暫的和自限性的, , 偶爾需要透析偶爾需要透析, , 持續(xù)性腎衰少見。持續(xù)性腎衰少見。病人如需重復(fù)造影病人如需重復(fù)造影, , 必須在腎功能恢復(fù)至正常水平必須在腎功能恢復(fù)至正常水平, , 一一般至少間隔般至少間隔1010天以上。天以上。CINCIN診斷標(biāo)準(zhǔn)：診斷標(biāo)準(zhǔn)

41、：病人的血清肌酐值增加病人的血清肌酐值增加25%25%以上以上或在造影劑注射的或在造影劑注射的48-7248-72小時(shí)內(nèi)至少增加小時(shí)內(nèi)至少增加 0.5 0.5。CIN CIN 的主要危險(xiǎn)因子的主要危險(xiǎn)因子包括慢性腎功能不全、糖尿病包括慢性腎功能不全、糖尿病（特別是伴腎功能不全），有效血流量的降低和使（特別是伴腎功能不全），有效血流量的降低和使用大劑量、高滲的對比劑。用大劑量、高滲的對比劑。滲透壓不是滲透壓不是CINCIN發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。當(dāng)對比劑的滲透壓小于當(dāng)對比劑的滲透壓小于10001000 mOsm/kgmOsm/kg 時(shí)，粘滯度時(shí)，粘滯度是比滲透壓更重要的導(dǎo)致是比滲透

42、壓更重要的導(dǎo)致CINCIN的危險(xiǎn)因素。的危險(xiǎn)因素。 對比劑腎病預(yù)防有五個(gè)基本概念：對比劑腎病預(yù)防有五個(gè)基本概念： 1 1、水化：、水化：糾正脫水；減少腎小管內(nèi)的造影劑的濃度糾正脫水；減少腎小管內(nèi)的造影劑的濃度及滯留程度。及滯留程度。 2 2、對比劑種類的選擇和用量：、對比劑種類的選擇和用量： 根據(jù)報(bào)道，根據(jù)報(bào)道，OmnipaqueOmnipaque、Visipaque Visipaque 及及Iopamiro Iopamiro 的的CIN CIN 平均發(fā)生率分別為平均發(fā)生率分別為23%23%。14% 14% 及及9%9%。 盡量使用最低劑量的對比劑。盡量使用最低劑量的對比劑。造影前后的藥物保護(hù)

43、造影前后的藥物保護(hù)血液透析和血液濾過血液透析和血液濾過操作后監(jiān)護(hù)操作后監(jiān)護(hù) 要特別強(qiáng)調(diào)的一點(diǎn)是醫(yī)師需時(shí)刻保持警惕，不管要特別強(qiáng)調(diào)的一點(diǎn)是醫(yī)師需時(shí)刻保持警惕，不管使用何種造影劑，都要考慮到病人的每一個(gè)細(xì)節(jié)、使用何種造影劑，都要考慮到病人的每一個(gè)細(xì)節(jié)、當(dāng)時(shí)的治療情況及風(fēng)險(xiǎn)因素。當(dāng)時(shí)的治療情況及風(fēng)險(xiǎn)因素。心臟不良反應(yīng)的處理心臟不良反應(yīng)的處理對比劑引起的心衰、肺水腫、休克、心律失常的處對比劑引起的心衰、肺水腫、休克、心律失常的處理基本上同原疾病的處理。需要特別注意的是將心理基本上同原疾病的處理。需要特別注意的是將心臟病的加劇與過敏反應(yīng)引發(fā)的心臟表現(xiàn)區(qū)別開來臟病的加劇與過敏反應(yīng)引發(fā)的心臟表現(xiàn)區(qū)別開來,

44、, 后者多具有其它過敏癥狀。后者多具有其它過敏癥狀。 X X線對比劑的選擇？線對比劑的選擇？ 多少劑量足夠多少劑量足夠 ？最大劑量是多少？最大劑量是多少 ？ 腎功能正常者腎功能正常者常規(guī)劑量：常規(guī)劑量：根據(jù)患者的體重按每公斤體重給藥根據(jù)患者的體重按每公斤體重給藥1 12 2mlml計(jì)算。計(jì)算。 最大劑量最大劑量通常為：通常為： 離子型對比劑：離子型對比劑：ml/Kg ml/Kg 非離子對比劑：非離子對比劑：ml/Kg ml/Kg 腎功能障礙者腎功能障礙者獲取診斷圖像需要的最低劑量獲取診斷圖像需要的最低劑量CTCT對比劑臨床選用的原則：對比劑臨床選用的原則：1 1）密度和弛豫率）密度和弛豫率：為了達(dá)到理想的：為了達(dá)到理想的CTCT增強(qiáng)，使血管、增強(qiáng)，使血管、器官結(jié)構(gòu)增強(qiáng)效應(yīng)達(dá)到最好，器官結(jié)構(gòu)增強(qiáng)效應(yīng)達(dá)到最好，CTCT對比劑應(yīng)是含碘量高者對比劑應(yīng)是含碘量高者優(yōu)于含碘量低者。優(yōu)于含碘量低者。2 2）經(jīng)濟(jì)學(xué)原則：）經(jīng)濟(jì)學(xué)原則：在能解決臨床問題前提下，根據(jù)病人在能解決