avr導(dǎo)聯(lián)臨床意義新認(rèn)識(shí)

1、.aVR導(dǎo)聯(lián)臨床意義的新認(rèn)識(shí)上海交通大學(xué)附屬第九人民醫(yī)院心內(nèi)上海交通大學(xué)附屬第九人民醫(yī)院心內(nèi)科科 解玉水解玉水. 主要討論內(nèi)容o急性心包炎與aVR導(dǎo)聯(lián)o左主干閉塞與aVR導(dǎo)聯(lián)o不同部位心梗時(shí)aVR導(dǎo)聯(lián)的預(yù)后判斷價(jià)值.aVR導(dǎo)聯(lián)與急性心包炎o(hù)急性心包炎患者PR段偏移的陽(yáng)性率可達(dá)80%以上oaVR導(dǎo)聯(lián)PR段抬高是急性心包炎的特異性征象.Case 1 急性心包炎o(hù)男，28歲o主訴：發(fā)熱伴右側(cè)胸痛、咯鐵銹色痰一天o體征：心濁界不大，HR110次/分，右肺下野叩濁，次日于心前區(qū)聞及明顯心包摩擦音o診斷：大葉性肺炎，敗血癥oECG： ST、aVL、V3、V5弓背向下抬高，aVR PR段抬高，導(dǎo)聯(lián)PR段壓低

2、；兩天后ST段抬高及PR段改變均有恢復(fù).ECG圖形.ECG圖形.Case 2 急性心包炎o(hù)男，35歲o主訴：發(fā)熱一天o體征：雙扁桃體腫大伴膿性滲出，高熱不退一周后聞及胸膜、心包摩擦音oECG：ST、aVF、V3、V5抬高，aVR PR段抬高，導(dǎo)聯(lián)PR段壓低o演變：ST段改變兩天后好轉(zhuǎn)，PR段一月后恢復(fù).ECG圖形.ECG圖形.ECG圖形.ECG圖形.aVR導(dǎo)聯(lián)對(duì)急性心梗時(shí)左主干病變的診斷價(jià)值o當(dāng)（1）aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高o（2）且V4-V6、 、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低時(shí)，高度提示左主干或前降支開(kāi)口病變o日本學(xué)者發(fā)現(xiàn)，88%左主干閉塞者aVR導(dǎo)聯(lián)ST段明顯抬高，43%前降支閉塞者

3、也出現(xiàn)aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高o圖形（1）判斷左主干閉塞的敏感性81%，特異性80%.Case 1 急性心梗（AMI）o男，59歲o主訴：陣發(fā)性胸悶3天，加重15分鐘o診斷：冠心病，急性非ST抬高性心梗（NSTEMI）o伴隨疾?。焊哐獕翰?0年，2型糖尿病2年.ECG圖形.ECG圖形. PCI術(shù)前CAG. PCI術(shù)中CAG. PCI術(shù)后CAG.Case 2 AMIo男，80歲o主訴：胸悶伴乏力兩月加重3天oECG：其中一次見(jiàn)aVR STV1 STo診斷：急性心梗o治療：入院次日坐起時(shí)突感頭暈、黑朦，血壓80/60mmHg，心率58次/分，當(dāng)日行急診PCI.ECG圖形.ECG圖形.ECG圖形.PCI

4、術(shù)前CAG.PCI術(shù)中CAG.PCI術(shù)后CAG.左主干或前降支閉塞時(shí)aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的解釋o在額面六軸系統(tǒng)中，aVR=-1/2（+）o從心電向量角度，aVR導(dǎo)聯(lián)的真正價(jià)值是-aVR所指的左室前壁或下壁的電位變化oaVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，等同于V4-V6或、aVF導(dǎo)聯(lián)的ST段壓低o其他觀點(diǎn)： aVR導(dǎo)聯(lián)獲得心臟右上方的電活動(dòng)，左主干急性閉塞影響間隔支的血流引起室間隔底部透壁缺血，導(dǎo)致aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高.附1：aVR導(dǎo)聯(lián)ST段持續(xù)抬高對(duì)NSTEMI患者預(yù)后的預(yù)報(bào)作用（Masami Kosuge, Circ J 2008）o對(duì)比分析367例NSTEMI患者入院時(shí)和6H后aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高幅度的

5、演變（入選92例）o50例于6h后aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高下降50%以上，42例否oaVR導(dǎo)聯(lián)ST段持續(xù)抬高組：年齡較大，總ST段壓低幅度大，TnT-T陽(yáng)性率高，左主干和三支病變比例大、30天內(nèi)MACE發(fā)生率高o多元分析： aVR導(dǎo)聯(lián)ST段持續(xù)抬高是NSTEMI 30天內(nèi)死亡或再梗死的最強(qiáng)獨(dú)立預(yù)報(bào)因子.附2：aVR導(dǎo)聯(lián)ST段壓低用于判斷下壁AMI再灌注受損（Masami Kosuge, Chest 2005）o225例急性下壁AMI患者，平均年齡6311歲o根據(jù)入院時(shí)aVR導(dǎo)聯(lián)ST段壓低程度分組oA組： 無(wú)aVR導(dǎo)聯(lián)ST段壓低（103例）oB組： aVR導(dǎo)聯(lián)ST段壓低1.0mm(80例)oC組：

6、aVR導(dǎo)聯(lián)ST段壓低 1.0mm(42例)o三組之間自發(fā)病到入院時(shí)間、冠脈病變程度均無(wú)差異o所有患者均于6h內(nèi)成功開(kāi)通IRA（recanalization）. 研究結(jié)果oST段改變總和：A組最低，C組最高oIRA灌注范圍： aVR導(dǎo)聯(lián)ST段壓低越明顯，IRA灌注范圍愈大o心肌再灌注受損發(fā)生率：A組最低（2%），B組次之（23%），C組最高（67%）o臨床意義：下壁心梗aVR導(dǎo)聯(lián)ST段壓低是心肌再灌注受損的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)，其敏感性和陰性預(yù)測(cè)值是所有心電指標(biāo)中最高的. 研究結(jié)論oaVR導(dǎo)聯(lián)ST段壓低是心尖和下側(cè)壁損傷ST段抬高的對(duì)應(yīng)性改變（reciprocal change）o標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)中無(wú)一與該部位面對(duì)o該處心肌通常由LCX的大后側(cè)支或RCA的房室支供應(yīng)，伴隨下壁AMI的aVR導(dǎo)聯(lián)ST