急性腹痛的鑒別診斷

1、急性腹痛急性腹痛-血管的啟示血管的啟示急性腹痛早識別早診斷的意義急性腹痛早識別早診斷的意義患者患者最最常見的主訴常見的主訴快診斷，防誤診，早治療快診斷，防誤診，早治療醫(yī)師醫(yī)師最最頭痛的癥狀學頭痛的癥狀學最最易產生糾紛易產生糾紛迅速、細致的詢問病史、詳細的體格檢查迅速、細致的詢問病史、詳細的體格檢查（重視重視病人的生命體征病人的生命體征BPBP、HRHR）動態(tài)觀察病情變化，及時撲捉新的信息動態(tài)觀察病情變化，及時撲捉新的信息選擇作一些輔助檢查選擇作一些輔助檢查綜合全面的材料分析綜合全面的材料分析急性腹痛常規(guī)的診斷流程急性腹痛常規(guī)的診斷流程腹腔急性血管病變腹腔急性血管病變Ref. Principle

2、s of Human Anatomy Third Edition by Gerard J. Tortora 動脈解剖右腎動脈左腎動脈髂總動脈肝固有動脈腸系膜上動脈腸系膜下動脈腹腔干腸系膜上動脈的解剖腸系膜上動脈的解剖腸系膜動脈的結構與解剖腸系膜動脈的結構與解剖腹腔血管解剖腹腔血管解剖腹腔急性血管病變腹腔急性血管病變腹主動脈腹主動脈瘤瘤腸系膜動脈阻塞腸系膜動脈阻塞急性腸系膜靜脈、肝門靜脈或肝靜脈血栓形成急性腸系膜靜脈、肝門靜脈或肝靜脈血栓形成腹腔臟器梗死腹腔臟器梗死腹主動脈瘤腹主動脈瘤Abdominal aortic aneurysm, AAA 腹主動脈瘤定義腹主動脈瘤定義定義：定義： 腹主動脈

3、管壁腹主動脈管壁 永久性局限性擴張永久性局限性擴張 直徑直徑 正常正常5050病理生理病理生理 炎癥：白細胞炎癥：白細胞 細胞因子細胞因子 自身抗原自身抗原 蛋白水解酶：蛋白水解酶：MMP-2MMP-2，MMP-9MMP-9，uPAuPA，tPAtPA 生物力學應力：彈性蛋白分布生物力學應力：彈性蛋白分布 血流湍流血流湍流 附壁血栓附壁血栓 發(fā)病特點：發(fā)病特點：n男性（男性（6060歲）：歲）：4 49 9n女性（女性（6060歲）：歲）：1 1n瘤體直徑瘤體直徑5cm5cm在男性中占在男性中占0.50.5n幾乎所有動脈瘤破裂均發(fā)生于幾乎所有動脈瘤破裂均發(fā)生于6565歲以上男性歲以上男性主要危

4、險因素：主要危險因素： 年齡：年齡：6565歲歲 性別：男性別：男 女女 吸煙吸煙次要危險因素：家族史冠心病吸煙高膽固醇血癥高血壓腦血管病病病 因因 退行性疾?。耗倚灾心乃?，主動脈夾層退行性疾?。耗倚灾心乃溃鲃用}夾層遺傳性疾?。厚R方綜合征，主動脈縮窄等遺傳性疾?。厚R方綜合征，主動脈縮窄等動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化血管炎：大血管炎，巨細胞動脈炎，血管炎：大血管炎，巨細胞動脈炎，SLE等等創(chuàng)傷創(chuàng)傷感染性因素：真菌，結核，葡萄球菌，沙門菌等感染性因素：真菌，結核，葡萄球菌，沙門菌等病理分類 A B CA A：真性動脈瘤：真性動脈瘤B B：假性動脈瘤：假性動脈瘤C C：夾層動脈瘤：夾層動脈瘤臨床表

5、現(xiàn)臨床表現(xiàn)不典型，常為體檢發(fā)現(xiàn)不典型，常為體檢發(fā)現(xiàn)腹痛：從上腹不適到劇烈腹痛不等腹痛：從上腹不適到劇烈腹痛不等搏動性包塊：最典型體征，常位于臍周搏動性包塊：最典型體征，常位于臍周血管雜音：收縮期雜音血管雜音：收縮期雜音壓迫癥狀：壓迫癥狀：消化道梗阻消化道梗阻，輸尿管梗阻等，輸尿管梗阻等檢檢 查查腹部平片：動脈瘤壁鈣化（蛋殼征）腹部平片：動脈瘤壁鈣化（蛋殼征）超聲超聲CTCTMRIMRI血管造影血管造影腹腹 部部 平平 片片CTCT血血 管管 造造 影影腸系膜動脈阻塞腸系膜動脈阻塞Superior mesenteric artery embolus 腸系膜動脈阻塞腸系膜動脈阻塞栓塞最常見（栓塞最

6、常見（60%-70%60%-70%），栓子多來自于心臟），栓子多來自于心臟瓣膜病、房顫、心肌梗死、細菌性心內膜炎瓣膜病、房顫、心肌梗死、細菌性心內膜炎血栓形成（約血栓形成（約20%-30%20%-30%），大多數(shù)在動脈粥樣硬化的），大多數(shù)在動脈粥樣硬化的基礎上發(fā)生，常累及整個腸系膜動脈，也有較局限者基礎上發(fā)生，常累及整個腸系膜動脈，也有較局限者醫(yī)源性：外科手術、支架置入醫(yī)源性：外科手術、支架置入其他其他Clinical Manifestation腹痛腹痛 劇烈而沒有相應體征的腹痛劇烈而沒有相應體征的腹痛基礎病基礎病 器質性心臟病和并發(fā)心房纖器質性心臟病和并發(fā)心房纖顫的心臟病顫的心臟病伴隨癥伴隨

7、癥 胃腸排空障礙表現(xiàn)如腹瀉血便胃腸排空障礙表現(xiàn)如腹瀉血便早診斷意義早診斷意義發(fā)生腸系膜上動脈栓塞腸管缺血耐受時間為發(fā)生腸系膜上動脈栓塞腸管缺血耐受時間為12 h故及早診斷，及早治療是降低本病死故及早診斷，及早治療是降低本病死亡率的關鍵，尤其在基層醫(yī)院。亡率的關鍵，尤其在基層醫(yī)院。Diagnosis多有心臟多有心臟病史病史或動脈栓或動脈栓塞病史塞病史病史病史突發(fā)劇烈腹痛突發(fā)劇烈腹痛而體征輕微，而體征輕微，伴有嘔吐和伴有嘔吐和暗紅色血便暗紅色血便臨床臨床特點特點實驗室實驗室檢查檢查影像學影像學腸系膜血管正常CTA表現(xiàn)腸系膜動脈阻塞CTA表現(xiàn)急性腸系膜靜脈、肝門靜脈或肝急性腸系膜靜脈、肝門靜脈或肝靜

8、脈血栓形成靜脈血栓形成失去最佳失去最佳治療時機治療時機 無特異無特異 癥狀體癥狀體征征 死亡率死亡率 高達高達20%-50%誤診誤診率高達率高達90%-95%90%-95% 特點特點腸系膜靜脈血栓形成腸系膜靜脈血栓形成發(fā)病發(fā)病率低率低腸系膜靜脈血栓形成機制腸系膜靜脈血栓形成機制腸系膜靜脈血栓臨床表現(xiàn)腸系膜靜脈血栓臨床表現(xiàn)原發(fā)性腸系膜靜脈血栓原發(fā)性腸系膜靜脈血栓發(fā)病前數(shù)日至數(shù)周即有腹部發(fā)病前數(shù)日至數(shù)周即有腹部不適、食欲不振，腹瀉，腹不適、食欲不振，腹瀉，腹痛逐漸加重，伴惡心嘔吐、痛逐漸加重，伴惡心嘔吐、中度發(fā)熱等，如發(fā)生腸管壞中度發(fā)熱等，如發(fā)生腸管壞死，便進入循環(huán)衰竭狀態(tài)死，便進入循環(huán)衰竭狀態(tài)繼

9、發(fā)性腸系膜靜脈血栓繼發(fā)性腸系膜靜脈血栓發(fā)病較突然，上腹部或臍周發(fā)病較突然，上腹部或臍周痙攣性疼痛，伴有惡心嘔吐、痙攣性疼痛，伴有惡心嘔吐、腸鳴音減弱或消失、腹肌緊腸鳴音減弱或消失、腹肌緊張、有壓痛及反跳痛，并迅張、有壓痛及反跳痛，并迅速進入循環(huán)衰竭狀態(tài)。速進入循環(huán)衰竭狀態(tài)。占占75%-81%。病因病因原發(fā)性原發(fā)性繼發(fā)性繼發(fā)性沒有任何其他疾病及誘發(fā)因素沒有任何其他疾病及誘發(fā)因素有易患因素，包括腹部手術、腹部鈍傷、有易患因素，包括腹部手術、腹部鈍傷、口服避孕藥、感染、門脈高壓或高凝狀口服避孕藥、感染、門脈高壓或高凝狀態(tài)等態(tài)等腸系膜靜脈血栓診斷腸系膜靜脈血栓診斷首先：提高對本病的認識首先：提高對本病

10、的認識其次：要重視臨床表現(xiàn)的分析其次：要重視臨床表現(xiàn)的分析第三：選擇恰當?shù)妮o助檢查第三：選擇恰當?shù)妮o助檢查腸系膜靜脈血栓影像學腸系膜靜脈血栓影像學彩超聲彩超聲 準確性達準確性達50%-80%50%-80%，敏感性為，敏感性為80%80% 作為作為AMVTAMVT的首選檢查手段的首選檢查手段螺旋螺旋CT CT 三維重建清楚發(fā)現(xiàn)三維重建清楚發(fā)現(xiàn)AMVTAMVT的部位及范圍的部位及范圍 準確性達準確性達100%.100%. 敏感性可達敏感性可達100%100%選擇性腸系膜上動脈造影選擇性腸系膜上動脈造影 診斷率達診斷率達63%-91%63%-91% 腸系膜靜脈血栓形成腸系膜靜脈血栓形成正常解剖腸系膜

11、靜脈血栓形成腸系膜靜脈血栓形成腸系膜靜脈血栓形成，側枝循環(huán)建立腸系膜靜脈血栓形成，側枝循環(huán)建立布加綜合征（布加綜合征（Budd-Budd-ChiariChiari syndrome,BCSsyndrome,BCS） 是指肝與右心房之間的是指肝與右心房之間的HVHV或或( (和和)IVC)IVC發(fā)生發(fā)生 阻塞而引起阻塞而引起HVHV回流受阻，由此產生一回流受阻，由此產生一 系列癥候群系列癥候群 充血性心力衰竭所致的功能性充血性心力衰竭所致的功能性HVHV流出道流出道 阻塞不在本病范疇之內阻塞不在本病范疇之內布加綜合征病因布加綜合征病因1、小肝靜脈廣泛性阻塞、小肝靜脈廣泛性阻塞2、大肝靜脈阻塞、大

12、肝靜脈阻塞紅細胞增多癥和骨髓異常增多癥紅細胞增多癥和骨髓異常增多癥 抗磷脂綜合癥抗磷脂綜合癥口服避孕藥和妊娠口服避孕藥和妊娠PNH陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥外傷、感染等導致的血液高凝狀態(tài)外傷、感染等導致的血液高凝狀態(tài)血小板活化血小板活化 3、下腔靜脈阻塞、下腔靜脈阻塞以肝后段的膜性阻塞（以肝后段的膜性阻塞（MOVC）多見，早期認為）多見，早期認為MOVC是下腔靜脈的先天發(fā)育異常，最近的組織是下腔靜脈的先天發(fā)育異常，最近的組織學研究表明，學研究表明，MOVC是一種血栓機化后改變。是一種血栓機化后改變。肝臟的病理生理學改變肝臟的病理生理學改變 1.1. 肝靜脈流出道阻塞，導致

13、進行性肝后性門脈肝靜脈流出道阻塞，導致進行性肝后性門脈高壓，進而出現(xiàn)食管靜脈曲張破裂出血、大高壓，進而出現(xiàn)食管靜脈曲張破裂出血、大量腹水、惡液質和腎功能衰竭，是導致病人量腹水、惡液質和腎功能衰竭，是導致病人死亡的主要原因。死亡的主要原因。2.2. 足夠側支循環(huán)產生，腹水可逐漸消失。足夠側支循環(huán)產生，腹水可逐漸消失。肝靜脈阻塞肝靜脈阻塞 食欲不振食欲不振 - - 惡心、嘔吐（常見于有大量腹水的病人）惡心、嘔吐（常見于有大量腹水的病人） 腹水腹水為漏出液，早期利尿劑有效，病程延長，效為漏出液，早期利尿劑有效，病程延長，效 果變差；重者腹水量可以多達果變差；重者腹水量可以多達20000ml20000

14、ml以上以上 肝臟腫大肝臟腫大普遍存在的體征，但肝臟淤血持續(xù)存在普遍存在的體征，但肝臟淤血持續(xù)存在 加重導致結節(jié)性肝硬化時，肝體積縮小，提加重導致結節(jié)性肝硬化時，肝體積縮小，提 示預后不佳示預后不佳 腹痛、腹脹腹痛、腹脹肝大，腹水所致肝大，腹水所致肝靜脈阻塞肝靜脈阻塞脾臟腫大脾臟腫大大多為輕中度，中度以上時可出現(xiàn)脾亢大多為輕中度，中度以上時可出現(xiàn)脾亢 黃疸黃疸為肝細胞性黃疸，提示肝功損害或合并為肝細胞性黃疸，提示肝功損害或合并 消化道出血消化道出血肝靜脈阻塞導致門脈高壓、食管和胃底靜脈肝靜脈阻塞導致門脈高壓、食管和胃底靜脈 曲張破裂的直接后果曲張破裂的直接后果 腹壁靜脈曲張腹壁靜脈曲張門脈高壓

15、引起，多局限在前腹壁門脈高壓引起，多局限在前腹壁 肝昏迷肝昏迷病程長，肝硬化和肝功能衰竭，常為死亡前兆病程長，肝硬化和肝功能衰竭，常為死亡前兆下腔靜脈阻塞下腔靜脈阻塞 壓力增高下腔靜脈高壓（新概念）壓力增高下腔靜脈高壓（新概念）以雙下肢靜脈血液循環(huán)障礙為特征：雙側對以雙下肢靜脈血液循環(huán)障礙為特征：雙側對稱和同時發(fā)生稱和同時發(fā)生 雙下肢水腫雙下肢水腫以小腿顯著，重者可波及以小腿顯著，重者可波及大腿和會陰部。大腿和會陰部。 雙下肢靜脈曲張雙下肢靜脈曲張下腔靜脈阻塞下腔靜脈阻塞 雙下肢色素沉著雙下肢色素沉著，初期表現(xiàn)為棕褐色斑，初期表現(xiàn)為棕褐色斑點狀分布。點狀分布。 雙下肢潰瘍雙下肢潰瘍多發(fā)生于小腿

16、部，多為慢多發(fā)生于小腿部，多為慢性。性。 乏力或雙下肢無力乏力或雙下肢無力 腹壁靜脈曲張腹壁靜脈曲張 活動后心悸、氣喘活動后心悸、氣喘 靜脈回流阻塞（狹窄或閉塞）遠端靜脈擴張側靜脈回流阻塞（狹窄或閉塞）遠端靜脈擴張側支循環(huán)支循環(huán)肝靜脈之間交通支是本病的重要特征，它的出現(xiàn)可肝靜脈之間交通支是本病的重要特征，它的出現(xiàn)可以高度提示本病以高度提示本病肝靜脈擴張、肝淤血、門靜脈高壓、肝硬化和尾狀肝靜脈擴張、肝淤血、門靜脈高壓、肝硬化和尾狀葉增大等間接征象都具有輔助診斷價值葉增大等間接征象都具有輔助診斷價值診斷布加的金標準診斷布加的金標準眾多影像診斷方法均有重要作用眾多影像診斷方法均有重要作用存在血管交叉

17、重疊，機器條件，檢查者經存在血管交叉重疊，機器條件，檢查者經驗等眾多因素的影響，產生假陰性、假陽驗等眾多因素的影響，產生假陰性、假陽性性digital subtract angiography（DSA）腹腔臟器梗死腹腔臟器梗死脾梗死（脾梗死（SplenicSplenic infarction infarction）引起脾梗死的疾病常為二尖瓣疾病、骨髓增生性疾病、動引起脾梗死的疾病常為二尖瓣疾病、骨髓增生性疾病、動脈炎、脾動脈瘤、動脈硬化等疾病。當有門靜脈高壓等導脈炎、脾動脈瘤、動脈硬化等疾病。當有門靜脈高壓等導致的脾腫大時，更易出現(xiàn)脾梗死。醫(yī)源性現(xiàn)多見。致的脾腫大時，更易出現(xiàn)脾梗死。醫(yī)源性現(xiàn)多見。病理學變化為貧血性梗死病理學變化為貧血性梗死病灶常為多發(fā)，表現(xiàn)為尖端朝向脾門的楔狀分布。病灶常為多發(fā)，表現(xiàn)為尖端朝向脾門的楔狀分布。有時脾梗死還可伴發(fā)脾內出血有時脾梗死還可伴發(fā)脾內出血可以無臨床癥狀，亦可以引起左上腹痛可以無臨床癥狀，亦可以引起左上腹痛脾梗死。脾梗死。CTCT平掃（上圖）示平掃（上圖）示脾內多發(fā)低密度區(qū)，邊界模脾內多發(fā)低密度區(qū)，邊界模糊。增強掃描（下圖）示病糊。增強掃描（下圖）示病灶邊界變清，為多發(fā)的楔形灶邊界變清，為多發(fā)的楔形低密度灶，無強化表現(xiàn)。低密度灶，無強化表現(xiàn)。急性腎臟梗死急性腎臟