多發(fā)傷的早期外科臨床處理

1、2021-12-281多發(fā)傷的早期外科臨多發(fā)傷的早期外科臨 床處理床處理2021-12-282 多發(fā)傷不是各種創(chuàng)傷的相加，而是一種對全身狀態(tài)影響較大，病理生理變化較嚴重且危及生命的一種損傷，多因嚴重休克、大出血、呼吸障礙等而死亡。 及時早期處理即便得當，后期亦可發(fā)生心肺功能不全、呼吸窘迫綜合癥、再灌注損傷綜合癥、多器官衰竭綜合癥、重癥感染性休克等嚴重的合并癥。因此，有人將多發(fā)傷稱為外傷癥候群，亦有人建議將多發(fā)傷看作為一個獨立的臨床綜合癥。2021-12-283 多發(fā)傷是指在同一傷因打擊下，人體同時或相繼有兩個以上的解剖部位或臟器受到嚴重的損傷，即使這些損傷單獨存在，也屬于較嚴重者。2021-1

2、2-284嚴重多發(fā)傷多由于車禍、爆炸傷、高處墜落傷等所致。2021-12-285一、多發(fā)傷的臨床特點一、多發(fā)傷的臨床特點（一）對危重多發(fā)傷初步觀察（一）對危重多發(fā)傷初步觀察2021-12-286 嚴重傷員到達醫(yī)院后，首診醫(yī)生首先應注意傷員的神志、面色、呼吸、血壓、脈搏、體位、出血、傷肢姿態(tài)，有無大小便失禁、衣服撕裂和血跡，嘔吐物污染的程度等情況。這些征象，可以立即提供傷員的全身情況及生命的致命傷及其部位，為應該采取那些緊急搶救措施，提供重要依據(jù)。2021-12-287（二）應激反應嚴重、傷情變化快、（二）應激反應嚴重、傷情變化快、 死亡率高死亡率高2021-12-288。 嚴重多發(fā)傷都伴隨著一

3、系列的復雜全身性應激反應，反應程度除與創(chuàng)傷的嚴重度有關外，尚受創(chuàng)傷的性質(zhì)、部位和受傷時情況的影響。由于互相影響，發(fā)生嚴重的生理紊亂及病理生理變化（見圖）。這些嚴重的紊亂，對于來診的傷員，常可能在幾分鐘內(nèi)決定生與死。2021-12-289 多發(fā)傷的病理生理變化 損傷部位 主要病理變化 臟器損害 合并癥 頭部 高顱壓 腦 腦疝 敗血癥 胸部 心 循環(huán)功能不全 腹部 換氣不足 肺 ARDS DIC 骨盆 肝 肝功能不全 四肢 出血性休克 腎 腎功能不全2021-12-2810 有人報告，多發(fā)傷伴有頭部外傷的死亡率分別為77.1%和42%，二者有顯著 的差異。受傷部位越多，死亡率越高。有人報告，受傷2

4、、3、4、5個部位的死亡 率分別是49.3%，58.3%， 60.4%，及71.4%。 胸、頭、腹部多發(fā)傷占84.4%，胸、頭、腹及四肢多發(fā)傷占87%。顱腦 外傷合伴休克者死亡率可高達90%。2021-12-2811（三）（三） 傷勢重，休克發(fā)生率高傷勢重，休克發(fā)生率高2021-12-2812 嚴重多發(fā)傷損傷范圍廣、失血量大，休克發(fā)生率高。每例嚴重多發(fā)傷，無論低血容量體征明顯與否，都有休克。一般報告休克總發(fā)生率為50%，胸、腹聯(lián)合傷為67%。2021-12-2813 解放軍總醫(yī)院報告，嚴重多發(fā)傷的休克發(fā)生率66.7%，其中收縮壓在10.7kpa(80mmHg)以下占80%。嚴重多發(fā)傷休克的另一

5、特點是低血容量休克與心源性休克（由胸部外傷、心包填塞，心肌挫傷、創(chuàng)傷性心肌梗塞所致）有時同時存在。 在搶救時要注意觀察，并進行分析及心電圖監(jiān)測，確診后早期處理。2021-12-2814（四）嚴重低氧血癥（四）嚴重低氧血癥2021-12-2815 嚴重多發(fā)傷早期低氧血癥發(fā)生率很高，可高達90% 。尤其是顱腦外傷 、胸部外傷伴有休克或昏迷時，PaO2 可低至4.05.3kPa (3040mmHg) 嚴重水平。2021-12-2816 嚴重顱腦外傷及胸部外傷為主的多發(fā)傷進行早期血氣分析，PaO2均有明顯的下降4.66.1kPa（34.546mmHg)，臨床特點可分兩型 ： 一是呼吸困難型，缺氧現(xiàn)象較

6、明顯，易于識別；另一為隱蔽型，臨床上缺氧體不明顯，僅有煩燥不安的現(xiàn)象，如不注意低氧血癥，而給予止痛劑，傷員可能發(fā)生呼吸停止。必須提高警惕。2021-12-2817三、多發(fā)傷的急救三、多發(fā)傷的急救2021-12-2818 嚴重多發(fā)傷搶救必須迅速、準確、有效。其程序和計劃的內(nèi)容是VIPC！ 2021-12-2819（一）V=Vcentilafion 要求保持呼吸道通暢及充分通氣供氧。2021-12-2820在處理多發(fā)傷病人時，特別是頭、頸、胸部傷病人時，維持呼吸道通暢必須占最優(yōu)先的地位，其處理原則如下：2021-12-28211.顱腦外傷昏迷：及時清除口腔血塊、嘔吐物，痰及分泌物，即刻作氣管內(nèi)插管

7、，迅速清理呼吸道后，用呼吸機進行機械通氣。2021-12-28222.頜面外傷、頸椎外傷、喉部外傷；早期作環(huán)甲膜切開或氣管切開術。2021-12-2823（二）I=Infusion 指輸液、輸血擴充血容量及細胞外液。2021-12-2824 多發(fā)傷休克的主要病理變化是 有效血容量不足，微循環(huán)障礙。當病人已出現(xiàn)明顯休克狀態(tài)時，預計失血量一般在10002000ml以上。因此，在搶救嚴重多發(fā)傷病人時，恢復血容量的重要性不次于糾正缺氧。Lucas主張，對多發(fā)傷并休克的病人一律在來診第一個1530min內(nèi)快速輸入平衡鹽液2000ml，以求傷情迅速好轉(zhuǎn)。2021-12-2825對嚴重多發(fā)傷病人常規(guī)迅速在上

8、肢及頸靜脈多個靜脈建立通道，于第一個30min內(nèi)推注平衡液10001500ml，中分子右旋糖酐500ml，如病人血壓仍不回升，再輸入非交叉配合的o型全血400600ml。2021-12-2826 如休克體征仍不見好轉(zhuǎn)，在排除 心源性休克的基礎上，使用抗休克褲，為進一步 搶救贏得時間。在大 量快速輸液的基礎上，給予碳酸氫 鈉（最初每公斤體重1mmol/L），以糾正代謝性酸中毒，但要避免過量。2021-12-2827(三）P=Pulsation 指對心泵功能的監(jiān)測。2021-12-2828 多發(fā)傷病人的休克除低血容量外，亦要考慮到心源性休克，特別伴有胸部多發(fā)傷，可因心肌挫傷、心包填塞、心肌梗塞或冠

9、狀動脈氣栓而致心泵衰竭。有些病例低血容量性休克和心源性休克同時存在。在嚴重多發(fā)傷搶救中要監(jiān)測心電圖及血液動力學的變化，如中心靜脈壓(CVP)和平均的動脈壓(MAP)。2021-12-2829 當病人有休克體征，但靜脈怒張，中心靜脈壓升高，血壓又低，則為心源性休克。 如果低血容量休克與心源性休克同時存在時，以上癥狀多在補充血容量后才明顯。對心源性休克應查明原因，作針對性的治療。2021-12-2830（四）C=Control bleeding 是指在多發(fā)傷搶救中緊急控制明顯或隱蔽性的出血。2021-12-28311.明顯的外出血止血法：目前仍多用敷料加壓包扎止血法并抬高患肢，較易控制出血。很少采

10、用止血帶止血。對下肢開放性骨折伴有活動性出血，嚴重骨盆骨折伴有盆腔大出血導致休克的病人，急救時最好使用抗休克褲，即能壓迫止血，固定骨折，又可提高血壓，改善病人全身的血液供應。2021-12-28322.隱蔽性出血的止血法：此類出血的診斷往往比較困難。最易被首診外科醫(yī)師忽視的隱蔽性出血是骨折傷員，可能有大量血液丟失在軟組織間隙。有人統(tǒng)計，一側閉合性股骨骨折失血量約8001200ml.一側脛骨骨折失血量約350500ml。這樣的傷員，特別是年輕者，在急診時可以無休克體征，當送入手術室施行骨折開放內(nèi)固定術或麻醉誘導后，可以發(fā)生血壓直線下降，頻臨休克狀態(tài)。2021-12-2833 因此，在處理多發(fā)性拌

11、有骨折傷員時，務必想到各骨折區(qū)丟失到軟組織里的血液。如較嚴重的骨盆骨折，可以丟失20005000CM血液到骨盆間隙及腹膜后區(qū)。在大量快速輸血輸液的條件下，如傷員出現(xiàn)不能解釋的低血壓，既應高度警惕胸、腹、或腹膜后有大出血的可能。用簡易有較的診斷方法是作胸或腹腔穿刺或B型超聲波檢查，明確診斷后可采用緊急手術止血。2021-12-2834(五) 輸 血 問 題 1、對危重患者，最容易，發(fā)生的錯誤是輸血 量不足、速度不快和不及時。 2、在緊急情況下，5分鐘內(nèi)快速輸入血液20Oml 較1小時內(nèi)慢慢輸入50Oml血液更為有效。 3、中等程度以上的失血患者，要在5分鐘內(nèi) 輸 血200ml以上，半小時以內(nèi)輸入

12、800 100Oml以上的全血，才能較快地恢復有效 血容量。 4、為此，要建立2條以上的V通道，加壓輸血或 A輸血才能使血容最迅速恢復，并保證重要 生命器官重新得到充足的血流灌注。 2021-12-2835(六) 抗休克褲的的應用 抗休克褲對骨盆和下肢骨折患者在急診早期階段的應用十分有效，它有三方面的作用。 1.加壓包扎止血。 2.對下肢和骨盆骨折起到制動作用。 3.血流再分配。通過抗休克褲的壓力， 將雙下肢和下腹部的部分血流擠壓 進中、上腹部、胸部、頭頸部，以 全身有限的血容量保證腦、心、肺、 肝、腎等重要生命器官的血液供應。2021-12-2836 在沒有抗休克褲的情況下，可采用雙下肢從遠

13、端向近端肢體上加壓繃帶的辦法，可起到部分抗休克褲的作用。 參閱吳岳富、華積德、抗休克褲搶救嚴重創(chuàng)傷性休克. 實用外科雜志1989年9期P427。2021-12-2837四、多發(fā)傷的急診處理程序 (一)立即做到： 1、將患者從擔架上移至搶救室或診斷室的 檢查臺上。 2、清理呼吸道、吸氧或氣管插管-以保持 呼吸道通暢。 3、脫去衣服、止血、包扎、患肢制動。 4、同時建立l-3條V通道。輸液、先鹽后糖。 5、送血標本做血型交叉、配血、同時化驗 血生化、血細胞容積的測定。2021-12-2838 （二）在510分鐘內(nèi)做到： 1、有重點的全身體格檢查，同時做到邊檢查邊了 解病史，著重了解與生命器官有關的

14、損傷情況。 2、請有關科室會診。 3、在搶救室內(nèi)進行床邊X線、B超和心電圖檢查。 4、疑及顱腦損傷，在傷情允許的情況下，在醫(yī)生 的護送下進行CT檢查。 5、確定有否胸腹臟器的損傷，必要時進行胸、腹部 穿刺或腹腔灌洗。 6、對危重病人常規(guī)插導尿管、必要時進行肛門指診。2021-12-2839 (三)在30分鐘內(nèi)做到： 1、輸血。 2、明確診斷和確定手術的先后順序。 3、做好術前準備，并送手術室緊急手 術（必要時在搶救室，有條件可 在急診手術室內(nèi)進行緊急手術)。2021-12-2840五、多發(fā)傷的手術治療 (一)多發(fā)傷手術治療特點： 多發(fā)傷手術不同于一般情況下的手術?；颊邆槲Ｖ兀l(fā)病機制錯綜復雜

15、，如失血、中樞N系統(tǒng)功能紊亂、呼吸循環(huán)功能衰竭等。這些功能紊亂相互影響，形成惡性循環(huán)，如果及時手術，可以阻斷惡性循環(huán)，使患者擺脫危重狀態(tài)。處理不當，手術本身也是一種創(chuàng)傷，可加重惡性循環(huán)，進而加重病情。所以要嚴格選擇手術適應癥。及時把握手術時機，合理按排手術先后的順序。2021-12-2841 (二)多發(fā)傷手術分類 多發(fā)傷手術一般可以分為三類： 1、緊急手術：該類手術不能拖延，需立即進行，有的醫(yī)院在急診室的簡易手術室做了多種手術。如心臟穿透傷、大血管傷等。手術越快越好，目的是修補出血部位，制止大出血。這類病人入院時血壓很低，甚至測不到血壓，隨時有生命危險，如果運送到病房手術室，許多病人將死在運送

16、過程中。2021-12-2842 2、急性手術：如脾破裂、肝破裂、子宮破裂、硬膜外血腫等病 人，不象以上病人那樣緊急，有時稍微可以拖延23小時，待病情進一步診斷明確后或血壓恢復到一定水平，在做好充分的術前準備的情況下，到條件好一些的常規(guī)手術室進行手術。2021-12-2843 3、擇期手術：這類手術的治療目的是為了改善治療效果，如閉合性骨折的內(nèi)固定。手術可在生命體征完全平穩(wěn)后再進行。2021-12-2844 （三）多發(fā)傷手術時機的選擇 多發(fā)傷中擇期手術時機應在病人生命體征完全平穩(wěn)后再進行。但是，病人常有某些臟器功能代償不全，在傷后第46天往往是肺炎、血栓形成、腎功能不全等并發(fā)癥出現(xiàn)的高峰時期，

17、因此，擇期手術最好選在傷后第23天進行。2021-12-2845 （四）多發(fā)傷的手術順序 手術順序主要根據(jù)受傷器官的嚴重性和重要性來區(qū)分，一般按上邊所講的緊急、急性和擇期的順序。 如果同時都要緊急或急性手術時，則首先是顱腦手術。然后按胸、腹和盆腔臟器手術的先后執(zhí)行。最后是四肢、脊柱手術。注明，如果有脊柱骨折脊髓受壓并有水腫的情況下，也應爭取早期（812小時內(nèi)）手術減壓加內(nèi)固定。2021-12-2846 假若有開放性損傷時，如果時間不超過8小時，可以先行閉合傷（無菌手術），再行污染手術，但是，肝、牌、腎等實質(zhì)臟器的損傷，雖屬閉合性損傷，由于內(nèi)出血隨時都可危及生命，所以也應先手術。 如果手術互不干

18、擾，如顱腦手術和下肢手術，則要考慮同時進行。即使是擇期手術如閉合性骨折，如能爭取在一次麻醉過程中完成幾個不同部位的手術，反而有利于病人術后的恢復。2021-12-2847 關于多發(fā)骨折早期內(nèi)固定問題，以往對多發(fā)骨折多采取保守治療，待病情穩(wěn)定后再考慮手術治療。現(xiàn)在的觀點是，只要病情允許，能在急診階段手術內(nèi)固定的盡量急診手術內(nèi)固定。這樣做的好處是： 1、患者只受一次打擊，可減少牽引和臥床的并發(fā)癥， 減輕傷口的疼痛，降低創(chuàng)傷的反應性。 2、方便術后護理。 3、早期功能鍛煉，減少畸形愈合或不愈合的發(fā)生。 4、住院數(shù)天少、醫(yī)療費用低、功能恢復快等優(yōu)點。2021-12-2848六、多發(fā)傷容易漏診誤治問題

19、多發(fā)傷的特點之一是損傷部位多，多數(shù)情況下是閉合傷與開放傷同時存在，明顯外傷與隱蔽性外傷同時存在，多部位與多系統(tǒng)的創(chuàng)傷同時存在，加之大數(shù)傷員不能述說傷情，若首診外科醫(yī)師或?qū)？漆t(yī)師缺乏對多發(fā)傷診斷的經(jīng)驗，易發(fā)生漏診。2021-12-2849 （一）漏診主要原因 1、未能按多發(fā)傷搶救常規(guī)進行重點檢查。 2、未能正確應用X線進行檢查。 3、收入?？撇》亢笪茨苓M一步作系統(tǒng)檢查。 4、有些醫(yī)生長期從事于?？乒ぷ?，在處理多發(fā)傷時，易于專注其?？品秶鷥?nèi)的創(chuàng)傷，而忽視了其他部位的創(chuàng)傷。 5、有時閉合傷或內(nèi)臟損傷在傷后短時間內(nèi)可缺乏明顯的癥狀和體征，稍不注意，亦易于漏診。2021-12-2850 （二）漏診部位

20、漏診部位最多為胸、腹、腹膜后大出血及腹腔腸道損傷。多發(fā)傷如漏診了胸、腹、腹膜后、腹腔的內(nèi)出血，往往使傷員失去搶救的機會，這是當前在多發(fā)傷搶救中一個值得注意的實際問題。2021-12-2851七、多發(fā)傷漏診的診斷 漏診的原因主要是病人傷情重，主訴困難，在到達醫(yī)院急診時，生命處在危重關頭，首診醫(yī)師以住院醫(yī)師為多，水平和專業(yè)知識均有一個提高的過程。為了盡量減少漏診的發(fā)生率，常采用以下幾種方法：2021-12-2852 (一)九字母法 常用“CRASHPLAN”（撞擊計劃）的方法來幫助記憶搶救次序，即其中每一個字母代表一個臟器或解剖部位。如： (l) C代表心臟Carclic； （2）R代表呼吸res

21、piratory； (3) A代表腹部abdomen； (4) S代表脊柱spine； （5）H代表頭顱head； （6）P代表骨盆pelvic； （7）L代表四肢limb； （8）A代表血管artery； （9）N代表神經(jīng)nerve； 記住CRASHPLAN這九個字母，然后根據(jù)這九個字母代表的器官或部位一個個去檢查，就不容易漏診。2021-12-2853 （二）反復檢查法 在搶救多發(fā)傷病人過程中，常常是邊搶救，邊檢查，邊問病史，然后再搶救，再檢查以減少漏診的發(fā)生。緊急情況下進行全身系統(tǒng)的檢查；即不可能，也無必要。一旦傷情穩(wěn)定后，即在主要損傷部位明確和得到治療的情況下，必須進行一次全身系統(tǒng)的檢

22、查，以免漏診和誤診。2021-12-2854 （三）經(jīng)驗法 根據(jù)臨床經(jīng)驗，下述情況漏診的可能性較大： 1、有顱腦或頭面部傷時；要注意有無頸椎的 損傷。 2、當有骨盆骨折時，要注意有無膀胱、尿道、子 宮和直腸的損傷。 3、股骨干骨折時，要注意有無關節(jié)的脫位和半脫 位或同時有股骨頸的骨折。 4、當屬高處墜落傷時，如出現(xiàn)胸腰椎骨折時，要 考慮有無跟骨骨折。2021-12-2855 （四）常規(guī)法 對每一位患者，臨床醫(yī)師都應做兩個常規(guī)檢查： 1、對每一個患者都要插導尿管，二方面可以了解 尿量，幫助監(jiān)測血容量，另一方面可知道尿道 是否通暢。如果導尿管插不進，說明有尿道損 傷。 2、每一患者，尤其是骨盆骨折

23、患者都要求進行肛 門指診，以了解尿道、前列腺及女性患者的子 宮、陰道、卵巢等情況，更可以檢查肛門、直 腸內(nèi)有無損傷。2021-12-2856八、多發(fā)傷搶救或手術后的監(jiān)測與處理 嚴重多發(fā)傷經(jīng)搶救或手術處理后，并不表明治療已經(jīng)結束，而是全身治療的開始。因為創(chuàng)傷、休克、重要臟器功能紊亂和多部位手術造成的組織破壞，再加上失血、缺氧等一系列打擊，使機體抵抗力受到嚴重破壞，如手術后不及時地加以監(jiān)測與糾正，可能會使已穩(wěn)定的傷情再度惡化，甚至死亡。2021-12-2857 因此，嚴重多發(fā)傷手術后應進入ICU或搶救室內(nèi)對傷員的呼吸、循環(huán)、肝、腎功能等作全面、系統(tǒng)、連續(xù)地監(jiān)測，分析其結果、及時修正治療措施，是十分

24、重要的。特別要注意：可能發(fā)生的合并癥，尤其是感染及多臟器功能衰竭綜合征。2021-12-28582021-12-2859 多發(fā)傷不是各種創(chuàng)傷的相加，而是一種對全身狀態(tài)影響較大，病理生理變化較嚴重且危及生命的一種損傷，多因嚴重休克、大出血、呼吸障礙等而死亡。 及時早期處理即便得當，后期亦可發(fā)生心肺功能不全、呼吸窘迫綜合癥、再灌注損傷綜合癥、多器官衰竭綜合癥、重癥感染性休克等嚴重的合并癥。因此，有人將多發(fā)傷稱為外傷癥候群，亦有人建議將多發(fā)傷看作為一個獨立的臨床綜合癥。2021-12-2860 多發(fā)傷不是各種創(chuàng)傷的相加，而是一種對全身狀態(tài)影響較大，病理生理變化較嚴重且危及生命的一種損傷，多因嚴重休克、大出血、呼吸障礙等而死亡。 及時早期處理即便得當，后期亦可發(fā)生心肺功能不全、呼吸窘迫綜合癥、再灌注損傷綜合癥、多器官衰竭