慢性心功能不全

1、整理整理ppt慢性心功能不全慢性心功能不全內(nèi)一科內(nèi)一科整理整理ppt 定定 義義 心力衰竭是各種心臟疾病導致心功能不全的一種綜合征，絕大多心力衰竭是各種心臟疾病導致心功能不全的一種綜合征，絕大多數(shù)情況下是指心肌收縮力下降，使心排血量不能滿足機體代謝需要，數(shù)情況下是指心肌收縮力下降，使心排血量不能滿足機體代謝需要，器官、組織血液灌注不足，同時出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血的表器官、組織血液灌注不足，同時出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血的表現(xiàn)現(xiàn)分類：分類：l按發(fā)生過程分急性和慢性按發(fā)生過程分急性和慢性l按癥狀和體征分左、右、全心功能不全按癥狀和體征分左、右、全心功能不全l按機理分收縮性和舒張性按機理分收

2、縮性和舒張性整理整理pptCHFCHF的病因和發(fā)病機制的病因和發(fā)病機制各種器質性心臟病均可引起慢性心功能不全各種器質性心臟病均可引起慢性心功能不全 （Chronic Heart Failure,CHFChronic Heart Failure,CHF）1. 1. 心肌病變心肌病變 心肌收縮功能障礙：心肌結構損害、心肌代謝障礙心肌收縮功能障礙：心肌結構損害、心肌代謝障礙 心肌舒張功能障礙心肌舒張功能障礙: : 心肌肥厚心肌肥厚2. 2. 負荷過重負荷過重 壓力負荷過重（后負荷）常見于高血壓、主動脈瓣狹窄、肺動脈高壓力負荷過重（后負荷）常見于高血壓、主動脈瓣狹窄、肺動脈高壓、肺栓塞等壓、肺栓塞等

3、容量負荷過重（前負荷）常見于二尖瓣關閉不全，主動脈瓣關閉不容量負荷過重（前負荷）常見于二尖瓣關閉不全，主動脈瓣關閉不全等引起的血液反流，慢性貧血，甲亢也可導致心臟容量負荷增加。全等引起的血液反流，慢性貧血，甲亢也可導致心臟容量負荷增加。整理整理ppt心臟功能的生理基礎心臟功能的生理基礎心排血量心排血量心肌收縮力心肌收縮力前負荷前負荷（舒張期容量）（舒張期容量）后負荷后負荷（射血阻抗）（射血阻抗）心率心率房室收縮房室收縮協(xié)調性協(xié)調性心臟機械結心臟機械結構完整性構完整性原發(fā)性心肌損害：缺血性心肌損害原發(fā)性心肌損害：缺血性心肌損害 心肌炎或心肌病心肌炎或心肌病 心肌代謝障礙心肌代謝障礙 （糖尿病性心

4、肌病等）（糖尿病性心肌病等）高血壓、瓣膜狹窄（半月瓣）高血壓、瓣膜狹窄（半月瓣）心臟瓣膜關閉不全、血液返流心臟瓣膜關閉不全、血液返流 左、右心分流或動靜脈分流左、右心分流或動靜脈分流全身血容量增加，如貧血、甲亢全身血容量增加，如貧血、甲亢整理整理ppt誘因誘因l感染：肺部感染、上呼吸道感染感染：肺部感染、上呼吸道感染l心律失常：房顫最多見心律失常：房顫最多見l水、電解質紊亂：妊娠、輸液、鹽過多過快水、電解質紊亂：妊娠、輸液、鹽過多過快l過度勞累過度勞累l環(huán)境、氣候急劇變化環(huán)境、氣候急劇變化l治療不當：洋地黃用量不足治療不當：洋地黃用量不足l高動力循環(huán)：嚴重貧血、甲亢高動力循環(huán)：嚴重貧血、甲亢l

5、肺栓塞肺栓塞l原有心臟病加重原有心臟病加重肺部感染合并肺淤血肺部感染合并肺淤血整理整理ppt病理生理病理生理一、代償機制一、代償機制1. Frank-Starling1. Frank-Starling機制（主要針對前負荷增加）機制（主要針對前負荷增加）2. 2. 心肌肥厚（主要針對后負荷增加）心肌肥厚（主要針對后負荷增加）3. 3. 神經(jīng)體液的代償機制（心臟排血量不足，心房壓力增高時）神經(jīng)體液的代償機制（心臟排血量不足，心房壓力增高時）（1 1）交感神經(jīng)興奮性增強）交感神經(jīng)興奮性增強（2 2）腎素血管緊張素系統(tǒng)（）腎素血管緊張素系統(tǒng)（RASRAS）激活）激活 可引起心肌重塑可引起心肌重塑整理整

6、理ppt 二、心力衰竭時各種體液因子的變化二、心力衰竭時各種體液因子的變化 1. 1. 心鈉肽和腦鈉肽（心鈉肽和腦鈉肽（atrial natriuretic peptideatrial natriuretic peptide（ANPANP）and and brain natriuretic peptidebrain natriuretic peptide（BNPBNP） 評定心衰進程和判斷預后的指標評定心衰進程和判斷預后的指標, ,心力衰竭時，腦鈉肽和心鈉肽分心力衰竭時，腦鈉肽和心鈉肽分泌均增加，其增高的程度和心衰的程度呈正相關。泌均增加，其增高的程度和心衰的程度呈正相關。 2. 2. 精氨酸

7、加壓素（精氨酸加壓素（arginine vasopression, AVParginine vasopression, AVP）：由垂體分泌，）：由垂體分泌，具有抗利尿和外周血管收縮作用。具有抗利尿和外周血管收縮作用。 3. 3. 內(nèi)皮素（內(nèi)皮素（endothelinendothelin）：是有血管內(nèi)皮釋放的肽類物質，具有很）：是有血管內(nèi)皮釋放的肽類物質，具有很強的收縮血管的作用。內(nèi)皮素還可導致細胞肥大增生，參與心臟重塑強的收縮血管的作用。內(nèi)皮素還可導致細胞肥大增生，參與心臟重塑過程。過程。 三、舒張功能不全三、舒張功能不全 四、心肌損害和心肌重構（四、心肌損害和心肌重構（remodeling

8、remodeling）病理生理病理生理心力衰竭心力衰竭神經(jīng)體液的代償和失代償神經(jīng)體液的代償和失代償交感神經(jīng)激活交感神經(jīng)激活細胞因子或細胞因子或血管活性因血管活性因子活性異常子活性異常水、鈉潴留水、鈉潴留水腫水腫 肺瘀血肺瘀血血流動力學異常血流動力學異常血管收縮血管收縮心肌耗氧量增加心肌耗氧量增加心肌氧供應降低心肌氧供應降低心肌細胞功能心肌細胞功能障礙和壞死障礙和壞死心肌重塑心肌重塑功能惡化功能惡化疾病進展疾病進展血管緊張素血管緊張素兒茶酚胺兒茶酚胺毒性作用毒性作用心肌細胞凋亡心肌細胞凋亡過度過度氧化氧化腎素腎素- -血管緊張素系統(tǒng)激活血管緊張素系統(tǒng)激活代償代償失代償失代償心衰癥狀心衰癥狀體征加

9、重體征加重治療目標治療目標整理整理ppt臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1. 1. 癥狀癥狀l 呼吸困難：程度不同的呼吸困難是左心衰竭最主要的癥狀，表現(xiàn)為呼吸困難：程度不同的呼吸困難是左心衰竭最主要的癥狀，表現(xiàn)為勞力性呼吸困難勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難或端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難或端坐呼吸 l 咳嗽、咳痰、咯血咳嗽、咳痰、咯血l 心輸出量心輸出量 : : 疲勞、乏力、神志異常疲勞、乏力、神志異常l 少尿、腎功能損害少尿、腎功能損害左心功能不左心功能不全全整理整理ppt 2. 2. 體征：體征： 原心臟病體征原心臟病體征 HRHR 奔馬律奔馬律 呼吸淺促呼吸淺促 皮膚黏膜蒼白或發(fā)紺皮膚黏膜蒼白或發(fā)紺

10、兩肺底濕啰音（下垂部位）、哮鳴音兩肺底濕啰音（下垂部位）、哮鳴音左心功能不全左心功能不全整理整理ppt右心功能不全右心功能不全1. 1. 癥狀癥狀 體循環(huán)淤血的表現(xiàn)：納差、惡心、嘔吐、體循環(huán)淤血的表現(xiàn)：納差、惡心、嘔吐、腹脹腹脹; ;勞力性呼吸困難勞力性呼吸困難2. 2. 體征體征 頸靜脈充盈頸靜脈充盈 肝臟腫大肝臟腫大 肝頸靜脈回流征陽性肝頸靜脈回流征陽性 水腫：下肢、全身、胸水、腹水水腫：下肢、全身、胸水、腹水 紫紺：周圍性紫紺：周圍性 頸靜脈怒張頸靜脈怒張下肢凹陷性下肢凹陷性水腫水腫整理整理ppt 實驗室檢查實驗室檢查l胸片：心臟大小、形態(tài)異常，肺淤血胸片：心臟大小、形態(tài)異常，肺淤血lU

11、CGUCG：心臟擴大、：心臟擴大、EFEF （收縮性）；心房擴大而（收縮性）；心房擴大而EFEF不不 （舒張性），（舒張性），E/A(E/A(射血分數(shù)）射血分數(shù)）1.21.2l血流動力學：血流動力學：PCWPPCWP（肺小動脈契壓）（肺小動脈契壓） 12mmHg12mmHgl右心衰：周圍靜脈壓升高右心衰：周圍靜脈壓升高15cm H15cm H2 2O O整理整理ppt診斷標準診斷標準l慢性心功能不全：根據(jù)臨床表現(xiàn)和輔助檢查不難診斷慢性心功能不全：根據(jù)臨床表現(xiàn)和輔助檢查不難診斷l(xiāng)慢性心功能不全的類型：左、右或全心功能不全，收縮性、慢性心功能不全的類型：左、右或全心功能不全，收縮性、舒張性心功能不

12、全舒張性心功能不全l心功能不全的程度：心功能不全分級心功能不全的程度：心功能不全分級 主觀分級：主觀分級：、級（級（NYHANYHA） 客觀評定：客觀評定：A A、B B、C C、D D期期l病因診斷病因診斷整理整理ppt 心功能分級及客觀評價心功能分級及客觀評價分級分級功能狀態(tài)功能狀態(tài)客觀評價客觀評價I體力活動不受限制。一般體力活動不引起過度體力活動不受限制。一般體力活動不引起過度疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛A期：期：有心力衰竭的高危因有心力衰竭的高危因素，但沒有器質性心臟病或素，但沒有器質性心臟病或心力衰竭的癥狀心力衰竭的癥狀 II體力活動輕度受限。休息無癥狀，

13、一般體力活體力活動輕度受限。休息無癥狀，一般體力活動即引起上述癥狀動即引起上述癥狀B期：期：有器質性心臟病，但有器質性心臟病，但沒有心力衰竭的癥狀沒有心力衰竭的癥狀 III體力活動明顯受限。休息無癥狀，輕微活動即體力活動明顯受限。休息無癥狀，輕微活動即引起上述癥狀引起上述癥狀C期：期：有器質性心臟病且目有器質性心臟病且目前或以往有心衰癥狀前或以往有心衰癥狀 IV體力活動能力完全喪失。休息亦有癥狀，活動體力活動能力完全喪失。休息亦有癥狀，活動時加重時加重D期：期：需要特殊干預治療的需要特殊干預治療的難治性心力衰竭難治性心力衰竭 整理整理ppt治治 療療治療目的治療目的 緩解癥狀緩解癥狀-糾正血流

14、動力學糾正血流動力學 改善生活質量改善生活質量-提高運動耐量提高運動耐量 延長壽命延長壽命-防止心肌損害加重防止心肌損害加重整理整理ppt治療方法治療方法 病因治療：去除或限制病因，消除誘因病因治療：去除或限制病因，消除誘因 一般治療：休息、限鹽、限水一般治療：休息、限鹽、限水 基礎治療：強心、利尿、擴管基礎治療：強心、利尿、擴管 治療進展：治療進展：ACEIACEI（ ARBARB ）、）、 - -阻滯劑阻滯劑 醛固酮受體拮抗劑醛固酮受體拮抗劑 三腔起搏器、心臟移植三腔起搏器、心臟移植治治 療療整理整理ppt1.1.利尿劑利尿劑l 機制：機制：降低心臟前負荷降低心臟前負荷l 合理使用利尿劑是

15、治療心力衰竭的基礎合理使用利尿劑是治療心力衰竭的基礎 （1 1）唯一能夠最充分控制心衰的液體潴留）唯一能夠最充分控制心衰的液體潴留（2 2）能更快的緩解心衰癥狀）能更快的緩解心衰癥狀（3 3）適當使用利尿劑是其它藥物治療的基礎，但不能單獨用于心力衰）適當使用利尿劑是其它藥物治療的基礎，但不能單獨用于心力衰竭竭C C期的治療期的治療l 原則：原則：長期小劑量維持長期小劑量維持l 不良反應不良反應：電解質紊亂：電解質紊亂（低鉀、低鈉等）（低鉀、低鈉等）、神經(jīng)內(nèi)分泌激活、神經(jīng)內(nèi)分泌激活 低血壓、氮質血癥低血壓、氮質血癥整理整理ppt排鉀利尿劑：排鉀利尿劑：l 氫氯噻嗪氫氯噻嗪（hydrochloro

16、thiazidhydrochlorothiazid，DHCTDHCT，雙氫克尿塞），雙氫克尿塞） 口服，口服，252550mg50mg，2 23 3次次/d/d，較緩和，較緩和 適用于合并高血壓、輕度水潴留的心衰病人適用于合并高血壓、輕度水潴留的心衰病人 注意低鉀、高血糖、尿酸增高、血脂異常注意低鉀、高血糖、尿酸增高、血脂異常l 呋塞米呋塞米（furosemidefurosemide，速尿），速尿） 口服、肌注或靜脈注射，口服、肌注或靜脈注射，20mg20mg，2 23 3次次/d/d，快速、強效，快速、強效 用于急性和重度心功能不全用于急性和重度心功能不全 注意低鉀、低血壓注意低鉀、低血壓保

17、鉀利尿劑：保鉀利尿劑：l 螺內(nèi)酯（螺內(nèi)酯（spironlactonespironlactone，安體舒通），安體舒通） 口服，口服，20mg20mg，3 3次次/d/d，更緩慢，更緩慢 注意高鉀注意高鉀利尿劑利尿劑分類分類整理整理ppt 藥藥 物物起始劑量（日）起始劑量（日） 最大劑量（日）最大劑量（日） 作用時間作用時間袢利尿劑袢利尿劑 丁尿酸丁尿酸 速尿速尿 托塞米托塞米0.5-1mg, 1-2次次20-40mg,1-2次次10-20mg,1次次10mg600mg20mg4-6h6-8h12-16h噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑 氯噻嗪氯噻嗪 氯噻酮氯噻酮 氫氯噻嗪氫氯噻嗪 吲噠帕胺吲噠帕胺 美

18、托拉宗美托拉宗250-500mg,1-2次次12.5-25mg, 1次次25mg, 1-2次次2.5mg, 1次次2.5mg, 1次次 1000mg100mg200mg5mg20mg 6-12h24-72h6-12h36h12-24h保鉀利尿劑保鉀利尿劑 阿米洛利阿米洛利 螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯 氨苯喋啶氨苯喋啶5mg, 1次次12.5-25mg, 1次次50-75mg, 2次次20mg50mg200mg24h2-3天天7-9h序列腎單位序列腎單位阻斷劑阻斷劑 美托拉宗美托拉宗 氫氯噻嗪氫氯噻嗪 氯噻嗪（氯噻嗪（IV）2.5mg-10mg, 1次次, 加袢利尿劑加袢利尿劑25-100mg, 1-2次次,

19、 加袢利尿劑加袢利尿劑500-1000mg, 1次次, 加袢利尿劑加袢利尿劑 慢性心力衰竭合并液體潴留治療中推薦使用的口服利尿劑慢性心力衰竭合并液體潴留治療中推薦使用的口服利尿劑 摘自摘自2005年年ACC/AHA成人慢性心力衰竭診斷和治療指南成人慢性心力衰竭診斷和治療指南 整理整理pptACEACE血管緊張素原血管緊張素原腎素腎素Ang IAng IAng IIAng IIATAT1 1受體受體ATAT2 2受體受體ATAT3 3受體受體ATAT4 4受體受體血管收縮血管收縮增殖增殖基質形成基質形成醛固酮分泌醛固酮分泌血管舒張血管舒張抗增殖抗增殖凋亡凋亡血管完整性血管完整性 PAI-1PAI

20、-1？ACEIACEI 抑抑制制激肽原激肽原緩激肽緩激肽激肽釋放酶激肽釋放酶 血管舒張血管舒張一氧化氮一氧化氮前列腺素前列腺素 EDHFEDHF無活性肽無活性肽BK BBK B2 2受體受體ARBARB阻阻斷斷整理整理pptACEIACEI（血管緊張素轉換酶抑制劑）（血管緊張素轉換酶抑制劑）n 注意事項：注意事項：心衰治療的基石心衰治療的基石 可明顯降低死亡率，改善預后可明顯降低死亡率，改善預后 適用于心功能適用于心功能A A（多種危險因素）（多種危險因素）BCDBCD期期 小劑量開始，逐漸增加劑量通常與小劑量開始，逐漸增加劑量通常與-受體阻滯劑合用受體阻滯劑合用 一般不與保鉀利尿劑和鉀鹽合用

21、一般不與保鉀利尿劑和鉀鹽合用 咳嗽不能耐受可停用咳嗽不能耐受可停用ACEIACEI，換用，換用ARBARBn 副作用：副作用：低血壓、高鉀低血壓、高鉀、咳嗽、血管性水腫咳嗽、血管性水腫n 禁忌證：禁忌證：CRF CRF （肌酐（肌酐225225mol/Lmol/L） 、妊娠、妊娠、 高鉀（高鉀（5.5mmol/L5.5mmol/L）、雙側腎動脈狹窄）、雙側腎動脈狹窄常用藥物：卡托普利、培哚普利常用藥物：卡托普利、培哚普利整理整理pptARBARB（血管緊張素受體拮抗劑）（血管緊張素受體拮抗劑）l機制：機制： 阻斷血管緊張素阻斷血管緊張素ATAT1 1受體，作用機制類似于受體，作用機制類似于AC

22、EIACEIl注意事項：注意事項： 在慢性心衰時，在慢性心衰時，ACEIACEI是第一選擇，但是第一選擇，但ARBsARBs可作為替代使用可作為替代使用 禁止禁止ARB+ACEI+ARB+ACEI+醛固酮受體阻斷劑合用醛固酮受體阻斷劑合用 l常見副作用：常見副作用：低血壓、高鉀低血壓、高鉀l常用藥物：氯沙坦、纈沙坦常用藥物：氯沙坦、纈沙坦整理整理ppt3.3.醛固酮受體拮抗劑醛固酮受體拮抗劑l 機制：機制：抑制心血管的重構，改善慢性心力衰竭的遠期預后抑制心血管的重構，改善慢性心力衰竭的遠期預后l 使用中注意：使用中注意： 選用時應權衡其益處和致命性高鉀血癥的危險選用時應權衡其益處和致命性高鉀血

23、癥的危險 必須與襻利尿劑合用，并停用鉀鹽必須與襻利尿劑合用，并停用鉀鹽 不能與不能與ACEIsACEIs、ARBsARBs聯(lián)合應用聯(lián)合應用 基礎血鉀基礎血鉀5.0mmol/L5.0mmol/L禁用禁用 l 副作用：副作用：血鉀增高，尤其與血鉀增高，尤其與ACEIACEI合用時合用時l 常用藥：常用藥：螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯 起始劑量一般為起始劑量一般為20mg20mg，1 12 2次次/ /日日整理整理ppt4.4. - -阻滯劑阻滯劑 l 機制：機制：抑制交感神經(jīng)過度興奮抑制交感神經(jīng)過度興奮l 注意事項：注意事項：由禁忌證變?yōu)檫m應證由禁忌證變?yōu)檫m應證 可減輕心衰癥狀，降低住院率，降低死亡率可減輕心衰癥

24、狀，降低住院率，降低死亡率 適用于慢性心功能不全，心功能適用于慢性心功能不全，心功能-級，病情穩(wěn)定級，病情穩(wěn)定 由小劑量開始，逐漸加量，癥狀的改善常在由小劑量開始，逐漸加量，癥狀的改善常在2 23 3月后月后 靶劑量：清晨靜息心率達靶劑量：清晨靜息心率達55556060次次/ /分分l 副作用：副作用：心動過緩、低血壓、心功能惡化心動過緩、低血壓、心功能惡化l 禁忌證：禁忌證：支氣管痙攣性疾病、心動過緩、二度及以上房室傳導阻支氣管痙攣性疾病、心動過緩、二度及以上房室傳導阻滯滯l 臨床試驗證實有效的臨床試驗證實有效的 - -阻滯劑阻滯劑 ： 美托洛爾，比索洛爾（美托洛爾，比索洛爾（ 1 1選擇性

25、）選擇性） 卡維地洛（卡維地洛（、受體阻滯劑）受體阻滯劑）整理整理ppt5. 強心劑強心劑洋地黃類洋地黃類非洋地黃類：非洋地黃類： 多巴胺：興奮多巴胺：興奮 、 和多巴胺受體，療效與劑量有關，小劑和多巴胺受體，療效與劑量有關，小劑量強心，較大劑量升壓量強心，較大劑量升壓 多巴酚丁胺：作用于多巴酚丁胺：作用于 受體受體 米力農(nóng)：磷酸二酯酶抑制劑，短期應用于頑固性心功能不米力農(nóng)：磷酸二酯酶抑制劑，短期應用于頑固性心功能不全，由于可以出現(xiàn)嚴重心律失常現(xiàn)在已基本淘汰全，由于可以出現(xiàn)嚴重心律失?，F(xiàn)在已基本淘汰整理整理ppt正性肌力藥物正性肌力藥物-洋地黃洋地黃機制機制-抑制抑制NaNa-K-K-ATPa

26、se-ATPase，NaNa-Ca-Ca交換增加，強心交換增加，強心 興奮迷走神經(jīng)減慢心率興奮迷走神經(jīng)減慢心率 負性傳導負性傳導適應證適應證急慢性心功能不全，室上性快速性心律失常，心臟擴大急慢性心功能不全，室上性快速性心律失常，心臟擴大 心臟擴大伴房顫者最佳心臟擴大伴房顫者最佳 可改善癥狀，但不能降低死亡率可改善癥狀，但不能降低死亡率禁忌證禁忌證-預激合并房顫，肥厚型梗阻性心肌病，急性心肌梗死預激合并房顫，肥厚型梗阻性心肌病，急性心肌梗死 緩慢性心律失常（病態(tài)竇房結綜合征，二度或三度房室傳導阻滯）緩慢性心律失常（病態(tài)竇房結綜合征，二度或三度房室傳導阻滯） 二尖瓣狹窄呈竇性心律，明顯低鉀血癥，高

27、鈣血癥二尖瓣狹窄呈竇性心律，明顯低鉀血癥，高鈣血癥 肺源性心臟病、擴張型心肌病洋地黃效果差，易于中毒肺源性心臟病、擴張型心肌病洋地黃效果差，易于中毒整理整理ppt制劑制劑適應證適應證給藥給藥途徑途徑作用開作用開始時間始時間峰效峰效 時間時間 半衰半衰期期用用 法法排泄排泄地高辛地高辛慢性心衰慢性心衰口服口服1-2h1-2h4-8h4-8h1.6d1.6d0.125-0.25mg/d0.125-0.25mg/d腎腎西地蘭西地蘭急性肺水腫急性肺水腫靜脈靜脈10min10min1-2h1-2h33h33h0.2-0.4mg/0.2-0.4mg/次，次，24h24h總量可達總量可達0.8-1.2mg0

28、.8-1.2mg腎腎 毒毛花毒毛花苷苷k k急性肺水腫急性肺水腫靜脈靜脈5-10min5-10min0.5-1h0.5-1h22h22h0.25mg/0.25mg/次，次，24h24h總量總量可達可達0.5-0.75mg0.5-0.75mg腎腎洋地黃類藥物洋地黃類藥物常用制劑和用法常用制劑和用法應用注意事項：應用注意事項：個體化原則個體化原則以下情況減量：以下情況減量：腎功能不全；老年患者；甲減；低鉀；腎功能不全；老年患者；甲減；低鉀； 冠心病、心肌炎、心肌病、肺心病；藥物合用冠心病、心肌炎、心肌病、肺心病；藥物合用整理整理ppt毒性反應毒性反應 消化系統(tǒng)癥狀：納差、惡心、嘔吐消化系統(tǒng)癥狀：納

29、差、惡心、嘔吐 新出現(xiàn)的心律失常：頻發(fā)室早二聯(lián)律、非陣發(fā)性交界性心動過速，新出現(xiàn)的心律失常：頻發(fā)室早二聯(lián)律、非陣發(fā)性交界性心動過速，心律由不規(guī)則變規(guī)則心律由不規(guī)則變規(guī)則 神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：黃視、綠視等神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：黃視、綠視等毒性反應的處理毒性反應的處理 早期診斷及時停藥是治療的關鍵早期診斷及時停藥是治療的關鍵洋地黃類藥物毒性反應及處理洋地黃類藥物毒性反應及處理整理整理ppt正性肌力藥物正性肌力藥物-多巴胺及多巴酚丁胺多巴胺及多巴酚丁胺藥藥物物作用靶點作用靶點作用機制作用機制劑量劑量適應證適應證多多巴巴胺胺多巴胺受體多巴胺受體增加腎血流量、利尿增加腎血流量、利尿3g/(kgmin)5g/(kgmi

30、n)5g/(kgmin)多多巴巴酚酚丁丁胺胺 1 1受體受體 2 2受體受體增加心率、增加心率、增加心肌收縮力，增加心肌收縮力，小劑量時輕度擴管小劑量時輕度擴管大劑量時收縮血管大劑量時收縮血管2-20g/(kgmin)2-20g/(kgmin)用于外周低灌注（低血壓、用于外周低灌注（低血壓、腎功能下降）伴或不伴有腎功能下降）伴或不伴有淤血或肺水腫，使用最佳淤血或肺水腫，使用最佳劑量的利尿擴管劑無效時劑量的利尿擴管劑無效時主要用于主要用于AHF伴有低血壓、尿少時伴有低血壓、尿少時整理整理ppt預防心律失常和猝死預防心律失常和猝死1.藥物l - -阻滯劑：阻滯劑： 可顯著降低所有原因心力衰竭患者的

31、猝死與全因死亡可顯著降低所有原因心力衰竭患者的猝死與全因死亡 l胺碘酮：胺碘酮：頻發(fā)室早或無癥狀的非持續(xù)性室速，不作為常規(guī)治療頻發(fā)室早或無癥狀的非持續(xù)性室速，不作為常規(guī)治療 當需要預防房顫或癥狀性室性心律失常再發(fā)時，最安全有效當需要預防房顫或癥狀性室性心律失常再發(fā)時，最安全有效l其它抗心律失常藥：其它抗心律失常藥： 不建議用于心力衰竭患者，除非是當胺碘酮無效或因其毒性作用停不建議用于心力衰竭患者，除非是當胺碘酮無效或因其毒性作用停用、為減少用、為減少ICDICD放電時才考慮應用放電時才考慮應用 整理整理ppt2.ICD2.ICD（植入性復律除顫器）（植入性復律除顫器）l猝死的二級預防猝死的二級

32、預防（有過室性快速心律失常或不明原因（有過室性快速心律失?；虿幻髟驎炟实牡蜁炟实牡虴FEF慢性心衰者）：慢性心衰者）：臨床狀態(tài)及預后良好，建議植入臨床狀態(tài)及預后良好，建議植入心衰進展持續(xù)惡化者，不建議植入心衰進展持續(xù)惡化者，不建議植入ICDICDl猝死的一級預防猝死的一級預防 （無自發(fā)（無自發(fā)/ /誘發(fā)室速）：誘發(fā)室速）： 可應用于可應用于EFEF30%30%、輕至中度心衰癥狀、預期有良好心、輕至中度心衰癥狀、預期有良好心臟功能的生存超過臟功能的生存超過1 1年的患者年的患者 預防心律失常和猝死預防心律失常和猝死整理整理ppt心臟起搏器再同步化治療心臟起搏器再同步化治療 雙腔、三腔起搏器、四

33、腔起搏器雙腔、三腔起搏器、四腔起搏器 適應證：適應證：l接受理想藥物治療后仍有癥狀的心臟不同步患者接受理想藥物治療后仍有癥狀的心臟不同步患者 （QRS間期間期120ms） 非藥物治療非藥物治療整理整理ppt非藥物治療非藥物治療 心臟移植心臟移植 絕對適應癥：絕對適應癥：l心衰引起的血流動力學障礙心衰引起的血流動力學障礙 難治性心源性休克難治性心源性休克 明確依賴靜脈正性肌力藥物維持器官灌注明確依賴靜脈正性肌力藥物維持器官灌注 峰耗氧量低于峰耗氧量低于10 mL/(kg10 mL/(kgmin)min)達到無氧代謝達到無氧代謝l 持續(xù)限制日常活動的嚴重缺血癥狀，不適合冠狀動脈旁路手術或持續(xù)限制日

34、?；顒拥膰乐厝毖Y狀，不適合冠狀動脈旁路手術或PCIPCIl所有治療無效的反復發(fā)作的室性心律失常所有治療無效的反復發(fā)作的室性心律失常 整理整理ppt護理評估護理評估l1、病史、病史l患病與診治經(jīng)過：有無冠心病等基礎疾??；有無呼吸患病與診治經(jīng)過：有無冠心病等基礎疾??；有無呼吸道感染、心律失常、過度勞累等誘發(fā)因素。道感染、心律失常、過度勞累等誘發(fā)因素。l目前病情與一般情況：詢問病人的食欲、飲水量、攝目前病情與一般情況：詢問病人的食欲、飲水量、攝鹽量、睡眠狀況，日常生活是否能自理鹽量、睡眠狀況，日常生活是否能自理l心理心理社會狀況：長期的疾病折磨和心衰反復出現(xiàn)，社會狀況：長期的疾病折磨和心衰反復出現(xiàn)

35、，常使病人陷入焦慮不安、內(nèi)疚甚至對死亡的恐懼之中。常使病人陷入焦慮不安、內(nèi)疚甚至對死亡的恐懼之中。整理整理pptl2、身體評估、身體評估一般狀態(tài)：生命體征、意識與精神狀況、體位：一般狀態(tài)：生命體征、意識與精神狀況、體位：是否采取半臥位或端坐位。是否采取半臥位或端坐位。l3、實驗室及其他檢查；重點了解胸部、實驗室及其他檢查；重點了解胸部x線檢線檢查、超聲心動圖。查看血常規(guī)、電解質、肝腎查、超聲心動圖。查看血常規(guī)、電解質、肝腎功能血氣分析結果。功能血氣分析結果。護理評估護理評估整理整理ppt常用護理診斷常用護理診斷問題問題l1、氣體交換受損、氣體交換受損 與左心衰與左心衰 致肺淤血有關致肺淤血有關

36、l2、體液過多、體液過多 與右心衰致體靜脈淤血、水鈉與右心衰致體靜脈淤血、水鈉潴留、低蛋白血癥有關。潴留、低蛋白血癥有關。l3、活動無耐力、活動無耐力 與心排血量下降有關與心排血量下降有關l4、潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒。、潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒。整理整理ppt護理措施及依據(jù)護理措施及依據(jù)l1、氣體交換受損、氣體交換受損l休息與體位：病人有明顯呼吸困難時應臥床休息，以休息與體位：病人有明顯呼吸困難時應臥床休息，以減輕心臟負荷。保持病室安靜、整潔，利于病人休息，減輕心臟負荷。保持病室安靜、整潔，利于病人休息，適當開窗通風，但不要讓風對著病人吹。保持大便通適當開窗通風，但不要讓風對著病人吹。保持大便通

37、暢，避免排便時過度用力。暢，避免排便時過度用力。l氧療：對于有低氧血癥者，糾正缺氧對緩解呼吸困難、氧療：對于有低氧血癥者，糾正缺氧對緩解呼吸困難、保護心臟功能、減少缺氧性器官功能損害有重要意義。保護心臟功能、減少缺氧性器官功能損害有重要意義。方法有鼻導管吸氧、面罩吸氧、無創(chuàng)正壓通氣吸氧等。方法有鼻導管吸氧、面罩吸氧、無創(chuàng)正壓通氣吸氧等。l控制輸液速度和總量：病人控制輸液速度和總量：病人24小時內(nèi)輸液總量控制在小時內(nèi)輸液總量控制在1500毫升為宜。輸液速度毫升為宜。輸液速度2030滴滴分。分。整理整理pptl2、體液過多、體液過多l(xiāng)體位：有明顯呼吸困難者給予高枕臥位或半臥位體位：有明顯呼吸困難者

38、給予高枕臥位或半臥位;端坐呼吸者可端坐呼吸者可使用床上小桌，讓病人扶桌休息，必要時雙腿下垂。使用床上小桌，讓病人扶桌休息，必要時雙腿下垂。l飲食護理：給予低鹽清淡易消化飲食，少量多餐。限制鈉鹽攝入，飲食護理：給予低鹽清淡易消化飲食，少量多餐。限制鈉鹽攝入，每天食鹽攝入量在每天食鹽攝入量在5克以下為宜，限制含鈉量高的食品如腌或熏克以下為宜，限制含鈉量高的食品如腌或熏制品、香腸、罐頭食品、海產(chǎn)品等。注意烹飪技巧，可用糖、醋制品、香腸、罐頭食品、海產(chǎn)品等。注意烹飪技巧，可用糖、醋等調味品以增進食欲。等調味品以增進食欲。l控制液體入量控制液體入量l使用利尿劑的護理：如噻嗪類利尿劑最主要的不良反應是低鉀血使用利尿劑的護理：如噻嗪類利尿劑最主要的