小兒急性出血性壞死性腸炎

1、小兒急性出血性壞死性腸炎一概述急性由血性壞死性腸炎是以小腸急性廣泛性、由血性、壞死性炎癥為特征的消化系統(tǒng)急癥，又稱急性壞死性小腸結(jié)腸 炎或節(jié)段性腸炎。臨床上以突然起病、腹痛、腹瀉、便血為 主要特征，起病急，病情變化快，多數(shù)患兒癥狀嚴(yán)重，常伴 發(fā)休克，病死率極高。二病因尚未完全了解，可能與以下兩因素相關(guān)：1 .腸內(nèi)存在莫些細(xì)菌及其所產(chǎn)毒素以C型產(chǎn)氣莢膜梭狀桿菌 B毒素可能性較大，因發(fā)現(xiàn)本病患者糞便厭氧培養(yǎng)， 此菌檢生率及其 B毒素血清抗體陽性 率均顯著高于正常人群。將此菌菌液注入豚鼠小腸，可使其 腸道發(fā)生由血性病變而死亡。2 .病兒胰蛋白酶活性降低上述B毒素可被腸內(nèi)胰蛋白酶水解而失去致病作用。長

2、 期蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良和（或）經(jīng)常食用甘薯、玉米等含豐富胰 蛋白酶抑制物的食物，均可使腸內(nèi)胰蛋白酶活性顯著降低， 使病兒易于發(fā)病。三臨床表現(xiàn)1 .腹瀉便血型以黏膜滲由性病變?yōu)橹?，腹軟無壓痛。應(yīng)行內(nèi)科保守治療。2 .腸梗阻型腸管肌層受嚴(yán)重侵害而腫脹，腸管僵直、喪失蠕動，臨床由現(xiàn)機(jī)械性腸梗阻癥狀。3 .腹膜炎型漿膜層有大量炎癥細(xì)胞浸潤與滲生，腹腔內(nèi)有大量炎性滲液，或因壞死而為血性液。臨床表現(xiàn)腹膜炎癥狀。4 .中毒休克型此型患兒全身中毒癥狀較嚴(yán)重，早期即由現(xiàn)面色蒼白、 精神萎靡、無力、四肢冷厥、脈搏微弱、血壓低，甚至測不到。舌質(zhì)紅，稍帶暗紫，舌苔黃膩。有時(shí)伴有少量血便、脫水及 電解質(zhì)失衡。腹稍脹并有肌緊

3、張，多疑為絞窄性腸梗阻。當(dāng) 小兒突發(fā)腹痛、嘔吐、腹瀉、便血并伴有高熱及中毒癥狀者， 應(yīng)考慮本病的可能。四檢查1 .血常規(guī)檢查白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高，并有核左移、中毒顆粒及空泡等；血小板多降低，重癥病例更明顯。2 .大便常規(guī)檢查可見大量紅細(xì)胞、少量白細(xì)胞，潛血試驗(yàn)強(qiáng)陽性。革蘭染色可見較多的革蘭陽性粗短桿菌。有時(shí)可見到壞死脫落的腸 黏膜和假膜。3 .大使培養(yǎng)多數(shù)可分離生產(chǎn)氣莢膜桿菌。還可有致病性大腸埃希菌、 痢疾桿菌、沙門菌等。4 .凝血機(jī)制檢查凝血時(shí)間常延長，凝血酶原時(shí)間延長， 血漿魚精蛋白副凝 試驗(yàn)多陽性，凝血因子有不同程度的減少。5 .電解質(zhì)檢測低血鈉、低血鉀、低氯及酸中毒等。6 .大便

4、胰蛋白酶活性檢測顯著降低。7 .X線檢查腹部仰臥正位和立位 X線平片是確診該病的主要方法。 因本癥有腸穿孔危險(xiǎn)，故禁做銀餐和銀灌腸檢查。急性期每 6小時(shí)攝片1次觀察病情變化。早期以小腸脹氣為主，腸壁 間增寬乃因腸黏膜及黏膜下水腫、充血、壞死所致。輕中癥 腸壁可見囊樣積氣，腸腔內(nèi)液體增多，腸間隙增寬，腸黏膜 皺裳變粗或模糊，甚至邊緣呈深鋸齒狀改變，部分病人腸管 呈大跨度拱形或階梯狀排列。重者腸管發(fā)生大片狀或節(jié)段性 壞死或穿孔，X線表現(xiàn)為動力腸梗阻、腸麻痹。局部腸管狹 窄、僵直、失去正常的柔軟弧形，氣液平面明顯，腹腔內(nèi)滲 液增多或進(jìn)行性增多。腸曲向腹部中央聚集，腸管與腹壁間 距離增寬模糊，整個(gè)腹部

5、密度增高。若奧腸段全層壞死，可 見腸裨擴(kuò)張，動力喪失，位置與形態(tài)固定，提示病變嚴(yán)重， 即將穿孔或已穿孔。 氣腹是腸管穿孔的 X線特征，游離氣體 在前腹壁與充氣腸管之間呈一倒置的三角形透亮影。五診斷1 .突發(fā)性腹痛、腹瀉及血便、嘔吐、腹脹，嚴(yán)重者由現(xiàn)休克及DIC o2 .腹部壓痛，重癥由現(xiàn)麻痹性腸梗阻等。3 .腹部X射線平片有特征性改變。4 .血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增高，大使?jié)撗獜?qiáng)陽性。根據(jù)以 上要點(diǎn)，一般可確立診斷。為爭取早期診斷，除提高對本病 的警惕外，肛門指檢發(fā)現(xiàn)腥臭血便及大便潛血試驗(yàn)陽性，有 助于早期發(fā)現(xiàn)血便。本病需與痢疾、嬰幼兒腹瀉、過敏性紫 瘢（胃腸型）、闌尾炎、腸套疊、腸梗阻、腹膜炎

6、等相鑒別。六治療一般采用非手術(shù)療法及對癥處理?？偟脑瓌t為加強(qiáng)全身支 持療法，糾正水電解質(zhì)紊亂，緩解中毒癥狀，抗感染，積極 防治休克及其他并發(fā)癥。1 .禁食禁食是本病的重要治療措施，血便和腹脹期間，臨床一旦考慮有壞死性腸炎的可能，即應(yīng)開始禁食，中、重度腹脹者 應(yīng)盡早進(jìn)行胃腸減壓，經(jīng)鼻插十二指腸管行胃腸減壓。2 .糾正和維持水及電解質(zhì)、酸堿平衡重癥病例水與電解質(zhì)失衡比較突生， 低血鈉和低血鉀比較 多見。因禁食時(shí)間較長，因此必須精確地計(jì)算由入量及熱量，根據(jù)患兒年齡給予維持生理的需要量，并補(bǔ)足累積損失和繼 續(xù)損失量。3 .營養(yǎng)支持。4 .血管活性藥物治療。5 .中毒性休克治療早期發(fā)現(xiàn)休克及時(shí)搶救。嚴(yán)重

7、壞死性腸炎常合并中毒性休 克，并常是致死的主要原因。 具體措施同感染性休克的處理， 開始應(yīng)迅速補(bǔ)充血容量，改善組織缺氧、糾正酸中毒，應(yīng)用 血管活性藥物，采用低分子右旋糖酊，山葭著堿注射液及人 工冬眠療法為主的搶救方案，防治重要臟器功能衰竭等。6 .抗凝血治療壞死性腸炎患兒發(fā)生 DIC的概率較高，有人觀察發(fā)現(xiàn)， 小兒急性由血性壞死性腸炎患兒約2/3的病例DIC檢查陽性，故對重癥病例進(jìn)行抗凝血治療是很有必要的。一般采用 肝素治療，靜脈滴注或靜脈注射，注意觀察有無由血傾向， 維持凝血時(shí)間（試管法） 2030分鐘為宜。7 .抗生素應(yīng)用選用對腸道細(xì)菌敏感的廣譜抗生素， 如氨節(jié)西林（氨節(jié)青 霉素）加用核糖

8、霉素、奈替米星（乙基西梭霉素）或第二代、 第三代頭抱菌素。也可口服甲硝嚏。8 .胰蛋白酶應(yīng)用病變的發(fā)生與胰蛋白酶活性減低及分泌減少有關(guān)，建議常規(guī)口服胰蛋白酶。有休克及重癥者加肌內(nèi)注射。胰蛋白酶可水解Welchii桿菌產(chǎn)生的B毒素，減少其吸收，并可清除腸 道壞死組織，有利于病變恢復(fù)。9 .腎上腺皮質(zhì)激素為抑制變態(tài)反應(yīng)，減輕中毒癥狀，對重癥及休克病人應(yīng)早 期應(yīng)用，用藥不超過 35天。氫化可的松或地塞米松靜脈 滴注。如應(yīng)用時(shí)間過長（1周），有促進(jìn)腸壞死、誘發(fā)由血和 腸穿孔的危險(xiǎn)。10 .外科治療手術(shù)治療指征為：腸梗阻保守治療無效； 明顯腹膜炎 癥狀或有腸穿孔者；多次大量由血，內(nèi)科止血無效者； 中毒性休克搶救無效或不穩(wěn)定者；腹部癥狀迅速惡化，明 顯腹脹，有固定壓痛點(diǎn)，估計(jì)為腸壞死加劇所致者。手術(shù)前 應(yīng)積極改善一般情況， 包括禁食、胃腸減壓、抗休克、輸血、 糾正水電解