從《清單革命》看飛行檢查單

1、隨著科技的進步，我們與未知世界的接觸越來越多從醫(yī)療到金融,從建筑到飛行，這些專業(yè)領(lǐng)域?qū)臉I(yè)人員的要求都越來越高。在清單 革命這本書中，作者主要通過醫(yī)院、航空、建筑行業(yè)的案例來論證清 單的重要性。使用清單，就是為大腦編織起一張認知防護網(wǎng)，能夠彌補 人類與生俱來的認知缺陷，如記憶不完整或注意力不集中。同樣，飛行檢查單也是機組在飛行中可以依賴的重要指導(dǎo)性文件，是飛行安全的最后保障。雖然我們一直在強調(diào)檢查單的作用，但很多事故調(diào) 查數(shù)據(jù)表明，有的飛行員認為檢查單是飛行額外的負擔，也有機組在執(zhí) 行檢查單時出現(xiàn)“錯、漏、忘”的情況。那么，如何讓機組充分認識到 飛行檢查單的重要性，并幫助他們更好地執(zhí)行呢檢查單

2、的出現(xiàn)1935年10月30日，美國軍方在俄亥俄州代頓市萊特機場進行了一次試飛招標。波音公司研制的299型鋁合金機身轟炸機在性能方面遙遙領(lǐng)先于馬丁與道格拉斯公司研制的飛機，其載彈量是軍方招標要求的5倍，飛行速度幾乎是早先轟炸機的 2倍。這架叫“空中堡壘”的飛機機身光 滑，外形搶眼，翼展有31米，機翼下吊掛了 4臺發(fā)動機（以前的轟炸 機通常只有2臺發(fā)動機）。在試飛過程中，只見“空中堡壘”呼嘯著沖向跑道的盡頭，稍一抬頭便騰空而起，以大仰角迅速爬升至近 100米的高度。但突然之間，飛機就 像醉漢一樣倒向一側(cè)，隨即失速墜地，發(fā)生了巨大的爆炸。5人機組中有2人不幸遇難，其中就包括試飛員普洛耶爾希爾少校。調(diào)

3、查結(jié)果顯示，這起事故并不是機械故障引起的， 而是人為失誤造成的。這架飛機比以往的飛機復(fù)雜許多， 飛行員要管理4臺發(fā)動機，而且每臺 發(fā)動機的燃油混合比都不同。止匕外，飛行員還要操控起落架、襟翼、電 動配平調(diào)整片和恒速液壓變距螺旋槳等。因為忙于各種操作，希爾少校忘記了一項簡單卻很重要的工作。研發(fā)人員為飛機設(shè)計了一套全新的控 制面鎖定機制，但希爾少校在起飛前忘記對升降舵和方向舵實施解鎖 了。然而，飛行專家依然堅信這一型號的飛機是可以操控的。所以，一群試 飛員聚到一起出謀劃策。他們沒有要求駕駛該轟炸機的飛行員接受更長 時間的培訓(xùn)，因為作為美國陸軍航空兵首席試飛員，希爾少校的經(jīng)驗和 技術(shù)已經(jīng)是一流的了。

4、他們想出了一個非常巧妙的辦法，即編制一份飛 行檢查單，將起飛、巡航、著陸和滑行各階段的重要步驟寫在一張索引 卡片上。對于卡片上列出的事項，飛行員都知道該如何操作。他們會根 據(jù)檢查單的提示檢查剎車是否松開，飛行儀表是否準確設(shè)定，機艙門窗是否完全關(guān)閉，升降舵等控制面是否已經(jīng)解鎖。于是，第一張飛行檢查單就這樣誕生了。小小清單的大作用在清單革命中，作者提到，一張小小的清單讓一家醫(yī)院原本經(jīng)常發(fā)生的中心靜脈置管感染比例從 11%F降到了 0,避免了 43起感染和8起 死亡事故，為醫(yī)院節(jié)省了 200萬美元成本。同時，它還讓醫(yī)院員工的工 作滿意度提高了 19%手術(shù)室護士的離職率從 23%F降到了 7% 可見，

5、一張清單不僅給醫(yī)院管理者提供了一個強大的思維工具，還帶來了一場深入人心的觀念革命。同樣，飛行檢查單在保證飛行安全、高效上也起到了積極的作用。在飛 行實施過程中，飛行檢查單以合理的順序指定機組操作動作，使操作符合系統(tǒng)內(nèi)在邏輯的要求，從而保證系統(tǒng)功能的發(fā)揮；通過先做關(guān)鍵項目 再完成其他項目來為飛行員的操作排出先后順序，防止飛行員遺漏關(guān)鍵動作和出現(xiàn)操縱失誤；在緊急情況下為機組提供快速行動計劃。現(xiàn)在的飛行檢查單根據(jù)飛行手冊，以安全實用為原則，由設(shè)計方、使用 方、監(jiān)督方共同完成，具有很高的科學性和良好的實用性。它們以簡潔 的排列格式和嚴謹?shù)倪壿嫵绦?，設(shè)定清晰的處置點，讓機組在正常情況 下根據(jù)其列出的項目

6、執(zhí)行檢查程序， 并為其處置非正常情況提供必需的 關(guān)鍵步驟和重要信息。特別是在緊急情況下，飛行員面臨的形勢復(fù)雜多變，選擇多種多樣，精 神壓力巨大，時間又異常緊迫。及時使用相應(yīng)的檢查單，有助于他們迅 速采取合理、有序的應(yīng)對措施，從而化險為夷，或者將損失減到最小。 在現(xiàn)實中，看似平淡無奇的檢查單，實質(zhì)上是飛行安全的護身符。正確使用檢查單作為一名飛行員，應(yīng)該讓執(zhí)行檢查單成為一種習慣。盡管飛行標準程序 嚴格要求飛行員執(zhí)行檢查單， 但在實際飛行中，忽視檢查單的情況時有 發(fā)生，并由此造成了許多慘痛的事故。自 20世紀80年代以來，檢查單的設(shè)計和在使用中出現(xiàn)的差錯已經(jīng)成為航空業(yè)人為因素研究中的關(guān)注焦點。飛機操

7、作流程復(fù)雜，機組工作負擔往往很重，而人本身又有著局限性，這些都是影響檢查單設(shè)計和使用的重要因素。在日常飛行中，許多程序要求飛行員必須依靠沒有經(jīng)過主動思考而作出的固有反應(yīng)來完成。但是，人對重復(fù)、單調(diào)刺激的興趣和反應(yīng)會逐漸降低。飛行員也可能出現(xiàn) 忘記、忽略或遺漏檢查單項目的情況。因此，飛行檢查單，執(zhí)行是關(guān)鍵。在執(zhí)行檢查單時，機組必須交叉檢查， 所有檢查單內(nèi)容的實施必須做到“口到、眼到、手到”。在執(zhí)行規(guī)定的 檢查單程序時，如果機組沒有做到這一點，交叉檢查就會流于形式。從 某種程度上講，這是因為機組在思想上并沒有真正認識到檢查單的重要 性、科學性和有效性。設(shè)計合理的檢查單是機組資源管理非常重要的工具。

8、正確使用檢查單可以促進機組相互監(jiān)控，在大負荷工作期間減輕壓力，形成最佳分工，相 互協(xié)調(diào)。從某種意義上說，檢查單是機組團隊的核心。良好的機組資源 管理進一步要求將“做檢查單”變成“真正的檢查單”，而真正的檢查單要用心，其核心是“證實”。執(zhí)行檢查單就是要證實安全要求的所有 重要項目是否符合規(guī)定。當機組執(zhí)行檢查單時，一定要合理分配注意力。操縱飛機保持好狀態(tài)， 永遠是執(zhí)行檢查單的必要前提。機組不要將所有的精力都放在檢查單 上，而忽視了飛機的狀態(tài)。在任何情況下，無論發(fā)生什么特殊情況，飛行員都應(yīng)該先控制好飛機，保持好狀態(tài)。一旦發(fā)生緊急情況（如發(fā)動機 失火、危險震動或中斷起飛），在完成必要的執(zhí)行動作后，機長

9、應(yīng)指定 一名機組成員朗讀有關(guān)的緊急程序檢查單。機組在憑記憶完成緊急處置 動作后，再執(zhí)行非正常檢查單，防止遺漏。為保證關(guān)鍵運行或飛行階段 不受干擾，機長應(yīng)嚴格駕駛艙紀律，盡量減少不必要的談話或動作。飛行員應(yīng)該牢記，檢查單是前人用生命和代價換來的寶貴經(jīng)驗，它不僅 寫在紙上，更應(yīng)印在飛行員的心中。隨著一次次飛行事故的發(fā)生和安全 隱患的發(fā)現(xiàn)，飛行檢查單不斷更新并逐步完善。 然而，飛行員應(yīng)該知道, 檢查單并非包羅萬象，不能涵蓋所有的情況。在哈德遜河迫降事件中， 薩利機長在檢查單不能消除故障的情況下，便放棄檢查單，操縱飛機在 水上迫降。可見，在最危急的情況下，解決問題的主角畢竟是人，而不 是檢查單。延伸檢

10、查單的外延被擴大在實際應(yīng)用中，清單的外延已經(jīng)被擴大了。例如，除了飛行之外，它們 還被應(yīng)用于地面勤務(wù)等急需標準化流程的航空領(lǐng)域，或醫(yī)藥等工作負擔重、工作容錯率低、需要操作尖端設(shè)備的行業(yè)。飛行檢查單發(fā)展至今也 有了新的趨勢，通過電子飛行包的形式，飛行檢查單實現(xiàn)了無紙化操作， 飛行員用上了平板電腦，有些新的電子飛行儀表系統(tǒng)甚至還綜合了飛行 檢查單。在清單革命中，作者舉了另外一個例子。2008年1月，英國航空一 架波音777飛機雙發(fā)停車，在距跑道400米場外迫降接地，飛機受到嚴 重損壞。萬幸的是，沒有旅客在這次事故中傷亡。波音公司和飛行事故 調(diào)查專家在事后的8個月內(nèi)進行了詳細調(diào)查，并針對這次事故提出了操 縱建議。因為飛機跨越極地飛行，機內(nèi)燃油在極寒天氣下可能產(chǎn)生冰晶。2008年9月，美國聯(lián)邦航空局發(fā)出警告，不僅詳細說明了飛行員在跨越 極地飛行中應(yīng)該如何防止冰晶在油箱中聚集的操縱流程，還說明了飛行員在雙發(fā)停車時恢復(fù)飛機動力的操作程序。這些新知識以檢查單和通告的形式轉(zhuǎn)化為簡單實用的操縱方法，讓波音777飛行員知曉。2008年11月，達美航空一架波音777從上海飛往美 國亞特蘭大，飛機在高空又遇到類似故障。與上次不同的是，這次飛行 員知道該如何處置這一情況。他們根據(jù)檢查單上列出的步驟進行操作， 發(fā)動機恢復(fù)了工作，整個過程非常順利