TDM離重癥感染治療還有多遠(yuǎn)

1、概念概念 治療藥物監(jiān)測(cè)（therapetutic drug monitoring,TDM)是通過測(cè)定病人血液和其他體液中的藥物濃度藥物濃度，利用藥代動(dòng)力學(xué)原理，結(jié)合病人的病理生理情況，監(jiān)測(cè)和調(diào)整臨床用藥，為具體的病人制定個(gè)體化藥物治療方案?jìng)€(gè)體化藥物治療方案.病例病例 患者，男性，42歲，因外傷后頸部疼痛伴四肢感覺消失4消失入院。 查體：神志清，頸托固定，右頸部輕壓痛，叩擊痛，頸部活動(dòng)受限，雙肩聳肩肌力3級(jí)，左上肢肌力1級(jí)，右上肢肌力2級(jí)，握拳肌力0級(jí)，胸鎖關(guān)節(jié)以下感覺消失，雙下肢肌力0級(jí)，血供活動(dòng)無殊，兩側(cè)腱反射消失，病理征未引出。Company Logo病例病例 2015.6.13頸椎CT：

2、頸5左側(cè)椎體骨折伴椎體向前半脫位，后方頸髓扭曲。 入院診斷：頸5骨折脫位、頸髓損傷、高位截癱病例病例 6.19行頸前路頸5-6脫位復(fù)位椎間融合器植入鋼板內(nèi)固定術(shù) 6.20出現(xiàn)呼吸費(fèi)力，氧飽和度下降，考慮“呼吸衰竭”行氣管插管后轉(zhuǎn)入我科。 6.23發(fā)熱，胸片提示兩肺感染，感染指標(biāo)升高明顯。予頭孢哌酮舒巴坦針2.0 q8h靜滴抗感染。病例病例 6.23 痰培養(yǎng)提示銅綠假單胞菌，鮑曼不動(dòng)桿菌病例病例 患者一直發(fā)熱，感染指標(biāo)較前升高，血培養(yǎng)初報(bào)格蘭陽性球菌，6.24予萬古霉素針1.0 q12h靜滴。Company Logo 6.25血培養(yǎng)提示溶血葡萄球菌 使用4劑后監(jiān)測(cè)萬古霉素谷濃度9.1mmol/l

3、。 禮來公司萬古霉素說明書（2006）建議谷濃度5-10ug/ml。 萬古霉素臨床應(yīng)用中國專家共識(shí)（2011）建議谷濃度10-20ug/ml；時(shí)間依賴性抗生素最佳殺菌濃度為4-5倍MIC值 繼續(xù)萬古霉素針1.0 q12h靜滴。Company Logo抗菌藥物抗菌藥物TDM的指征的指征 治療指數(shù)小、安全范圍窄、其治療濃度與中毒濃度接近的氨基糖苷類、萬古霉素類 新生兒期使用易發(fā)生嚴(yán)重反應(yīng)者，如氯霉素 腎功能減退時(shí)易發(fā)生毒性反應(yīng)者：氟胞嘧啶、SMZ 、TMP 某些特殊部位的感染，如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，確定感染部位是否已達(dá)到有效濃度，或者是否濃度過高而可能引起不良反應(yīng)氨基糖苷類藥動(dòng)學(xué)特性氨基糖苷類藥動(dòng)學(xué)

4、特性 多項(xiàng)臨床試驗(yàn)證實(shí)：慶大霉素每日劑量一次應(yīng)用臨床更有效，且可減少腎毒性 其PK/PD主要參考依據(jù)Cmax/MIC及AUC/MIC AUC80-100，Cmax8-10 銅綠假單胞菌感染時(shí)MIC需2mg/l，若 MIC 2mg/l，Cmax 20mg/l（10倍MIC） 氨基糖苷類藥物隨機(jī)谷濃度需0.5，若 0.5需調(diào)整劑量Julianne Joo ,Early Response Assessment to Guide Management of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Bloodstream Infections With V

5、ancomycin Therapy.Clinical Therapeutics/Volume 35, Number 7, 2013腎功能損害發(fā)生率與萬古谷濃度關(guān)系腎功能損害發(fā)生率與萬古谷濃度關(guān)系谷濃度谷濃度15mg/L腎功能損害風(fēng)險(xiǎn)升高腎功能損害風(fēng)險(xiǎn)升高萬古霉素相關(guān)腎功能與留住萬古霉素相關(guān)腎功能與留住ICU正相關(guān)正相關(guān)TDM和和CTRL比較比較Cardile et al. SpringerPlus (2015) 4:364 TDM和和CTRL比較比較Cardile et al. SpringerPlus (2015) 4:364 萬古霉素治療指南萬古霉素治療指南伏立康唑治療侵襲性真菌感染伏立康

6、唑治療侵襲性真菌感染TDM的隨機(jī)對(duì)照比較的隨機(jī)對(duì)照比較不同谷濃度伏立康唑與臨床療效及腎毒性比較不同谷濃度伏立康唑與臨床療效及腎毒性比較British Society for Medical MycologyTDM的優(yōu)勢(shì)的優(yōu)勢(shì) 個(gè)體化的給藥提高感染性疾病治愈率及降低藥物毒性反應(yīng)抗菌藥物抗菌藥物TDM的指征的指征 治療指數(shù)小、安全范圍窄、其治療濃度與中毒濃度接近的氨基糖苷類、萬古霉素類 新生兒期使用易發(fā)生嚴(yán)重反應(yīng)者，如氯霉素 腎功能減退時(shí)易發(fā)生毒性反應(yīng)者：氟胞嘧啶、SMZ 、TMP 某些特殊部位的感染，如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，確定感染部位是否已達(dá)到有效濃度，或者是否濃度過高而可能引起不良反應(yīng)氨基糖苷類

7、藥動(dòng)學(xué)特性氨基糖苷類藥動(dòng)學(xué)特性 多項(xiàng)臨床試驗(yàn)證實(shí)：慶大霉素每日劑量一次應(yīng)用臨床更有效，且可減少腎毒性 其PK/PD主要參考依據(jù)Cmax/MIC及AUC/MIC AUC80-100，Cmax8-10 銅綠假單胞菌感染時(shí)MIC需2mg/l，若 MIC 2mg/l，Cmax 20mg/l（10倍MIC） 氨基糖苷類藥物隨機(jī)谷濃度需0.5，若 0.5需調(diào)整劑量Julianne Joo ,Early Response Assessment to Guide Management of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Bloodstream Infectio