PPI在心內(nèi)科的應用

1、PPI在心內(nèi)科的應用心內(nèi)科常用藥物/治療抗凝藥物NSAID抗血小板藥物代表：華法林代表：氯吡格雷非甾體類抗炎藥阿司匹林通過抑制血栓素的生成而抑制血小板的活化和血栓的形成 氯吡格雷通過抑制二磷酸腺苷（ADP）受體而發(fā)揮抗血小板作用 抗血小板藥物“雙刃劍”阿司匹林抑制前列腺素的生成，從而損傷胃腸道黏膜，導致潰瘍形成或出血。氯吡格雷抑制了血小板釋放血管生長因子，延緩胃腸道潰瘍的愈合，加速潰瘍及并發(fā)癥的發(fā)生。聯(lián)合用藥時損傷更為嚴重抗血小板藥物消化道損傷的預防和治療中國專家共識中華內(nèi)科雜志 2009年7月第48卷第7期 607610單用氯吡格雷治療的病人，胃腸道出血的發(fā)生率為2%，需要住院治療的為0.7

2、%。而單用阿司匹林的病人，胃腸道出血發(fā)生率為2.7%，需要住院治療的為1.1%。氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)用的病人，胃腸道出血的總發(fā)生率為9.3%。病人數(shù)（n）臨床明顯損害Geis, et al. J Rheumatol 18 (suppl 28):11-14, 1991潰瘍形成 NSAIDsNSAIDs胃腸道損傷的危險因素 美國胃腸病學會共識意見曾有胃腸道不良事件史(潰瘍、出血) 4-5倍年齡超過60歲 5-6倍大劑量(超過常規(guī)劑量2倍) 10倍同時使用糖皮質激素 4-5倍同時使用抗凝劑 10-15倍同時存在以上兩種因素,GI毒性明顯增加Am J Gastroenterol 1998;93:203

3、7-46是否需要抗血小板治療評估危險因素既往潰瘍并發(fā)癥史既往潰瘍病史（無出血）檢測HP，如有感染，予以治療胃腸道出血雙重抗血小板治療同時抗凝治療PPI治療是是是否年齡超過60歲服用皮質激素有消化不良或 胃食管返流癥狀ACCF/AHA/ACG 2008 專家共識建議保護胃黏膜抗酸與抑酸原則：早期、維持 保持胃內(nèi)pH4.0改善微循環(huán)n對于長期使用阿司匹林的患者，所有其他NSAID(包括COX2阻斷劑)都增加消化道潰瘍和出血風險；n消化道出血高危患者應使用PPI，有潰瘍病史者應接受檢查評估，并在抗血小板治療前進行抗Hp治療；n以氯吡格雷代替阿司匹林并不能降低消化道出血風險，且療效不如阿司匹林聯(lián)合PP

4、I；n不論是預防還是治療阿司匹林等NSAID所致消化道損傷，均首選PPI，PPI優(yōu)于米索前列醇、硫糖鋁或H2受體拮抗劑。 ACCF/ACG/AHA 2010專家共識更新要點5. 與單用抗血小板藥物相比，加用PPI或H2RA可降低上消化道出血危險，而PPI的療效優(yōu)于H2RA。6. 對于需要接受抗血小板治療的患者，建議對曾有胃腸道出血史者預防性應用PPI，對于存在多種其他出血高危因素者，也可考慮應用PPI預防胃腸道出血。7. 對于上消化道出血風險較低者，不建議常規(guī)預防性應用PPI或H2RA。8. 對于每例患者，均需要謹慎地權衡利弊，評估其心血管獲益與胃腸道出血并發(fā)癥之間的平衡，然后決定是否需要應用

5、抗血小板的同時預防性應用PPI。9. 藥理學研究顯示，同時應用氯吡格雷與PPI可降低前者的抗血小板療效，其中以奧美拉唑對氯吡格雷影響最為顯著；但尚不明確這種影響是否具有重要臨床意義。10. 關于同時應用氯吡格雷與PPI是否可增加心血管不良事件的發(fā)生率，現(xiàn)有研究未能得出一致性結論，仍需進行更多的研究來進一步論證。Abraham et al., ACC Vol. 56, No. 24, 2010ACG美國胃腸病學會 112個臨床隨機對照實驗結果薈萃藥物藥物相對風險相對風險95% CIPPI0.090.020.47米索前列醇0.380.020.65COX-2 抑制劑0.490.380.65Arch

6、Intern Med 2005；165： 1892011亞太UGIB共識要點對于需要服用非甾體抗炎藥的關節(jié)炎患者出現(xiàn)消化性潰瘍出血的處理 A. 無論是非甾體類抗炎藥合用質子泵抑制劑的方案或者是使用選擇性COX-2抑制劑的方案，都能減少再出血的可能性，但仍然存在很高的再出血風險（同意率：100%，證據(jù)等級：高）。 B. 選擇性COX-2抑制劑合用質子泵抑制劑是目前最安全的方案（同意率：100%，證據(jù)等級：中）。心血管栓塞高?；颊撸缭诜冒⑺酒チ制陂g出現(xiàn)潰瘍出血，一旦止血成功后，應盡快恢復阿司匹林的使用。（同意率：86.6%，證據(jù)等級：中）對于有潰瘍出血高危因素患者而言，單用氯吡格雷并不優(yōu)于聯(lián)合

7、使用低劑量的阿司匹林與質子泵抑制劑。（同意率：100%，證據(jù)等級：中）。對于服用氯吡格雷與阿司匹林雙重抗血小板藥物患者，預防性使用質子泵抑制劑能夠減少不良的胃腸道事件（同意率：81.25%，證據(jù)等級：中）。Sung JJY, Chan FKL, Chen M, et al. Gut (2011). doi:10.1136/gut.2010.230292 3亞太專家組對PPI療效的評價 亞太專家對PPI的療效給出了積極性評價:“在接受氯吡格雷和阿司匹林雙重抗血小板治療的患者中，預防性應用PPI可減少消化道不良事件的風險?！盨UNG JJ,CHAN FK，CHEN M. et al. Asia-P

8、acific Working group consensus on non-variceal upper gastrointestinal bleedingJ. Gut, 2011,60（9）：1170. PPI是預防或治療NSAIDs、氯吡格雷等藥物所致消化道損傷的首選。 09年心血管內(nèi)科的一個熱點問題，在美國醫(yī)學會雜志上發(fā)表。研究顯示與單用氯吡格雷相比，同時加服PPI（主要為奧美拉唑）使患者死亡或再次入院的發(fā)生危險升高25%：聯(lián)用PPI組為29.8%（1561例），不聯(lián)用PPI組為20.8%（615例）。 FDA clopidogrel labelPLAVIX (clopidrogel),

9、 FDA label, 2011/12/20, Supplement Number: 055因為奧美拉唑或埃索美拉唑都能明顯降低波立維的抗血小板活性，所以應該避免同時使用波立維和上述兩種藥物。相比于奧美拉唑或埃索美拉唑，右旋藍索拉唑、蘭索拉唑對波立維的抗血小板活性影響較小，而泮托拉唑則為最優(yōu)選擇。5 WARNING AND PRECAUTIONS不同PPI聯(lián)用氯吡格雷的比較 美國心臟病協(xié)會 2011年第 60 屆年會公布的一項關于“右蘭索拉唑、蘭索拉唑、埃索美拉唑及奧美拉唑對氯吡格雷穩(wěn)態(tài)藥代動力學及藥效學的影響”研究中，在 160名健康受試者期、隨機、開放、單中心、多劑量、2階段交叉研究中，根

10、據(jù)藥代學和抗血小板活性( 抗血小板活性為藥效學的評價指標) 來評價 4 種 PPI 對氯吡格雷代謝物和抗血小板活性的影響。 最終結論是，聯(lián)合右蘭索拉唑及蘭索拉唑時，氯吡格雷活性代謝物及抗血小板功能的降低少于聯(lián)合埃索美拉唑或奧美拉唑2。2FRELINGER AL,LEE RD,MUIFORD DJ.et al. A randomized ，2-period，crossover design study to assess the effects of dexlansoprazole，lansoprazole，esomeprazole，and omeprazole on the steady st

11、ate pharmacokinetics and pharmacodynamics of clopidogrel in healthy volunteers J. J Am Coll Cardiol,2012,59(14):1304.泮托拉唑與氯吡格雷的安全合用 Canadian Medical Association Journal 2009年1月28日 同同時服用時服用PPIPPI和氯吡格雷的患者和氯吡格雷的患者9090天再梗死風險較單用氯天再梗死風險較單用氯吡吡 格雷格雷 的的患者增加患者增加27%27%。泮托拉唑或泮托拉唑或H2RAH2RA等抗酸藥物無此副作用。等抗酸藥物無此副作用。雷

12、貝拉唑雷貝拉唑硫醚非酶代謝磺基雷貝拉唑CYP2C19CYP3A4去甲雷貝拉唑泮托拉唑磺基泮托拉唑磺基轉移酶CYP2C19CYP3A4去甲泮托拉唑硫酸泮托拉唑蘭索拉唑磺基蘭索拉唑CYP2C19CYP3A45-羥蘭索拉唑奧美拉唑磺基奧美CYP2C19CYP3A45-羥奧美拉唑CYP2C19CYP3A45-O-去甲奧美拉唑3-羥奧美拉唑CYP2C19 112個臨床隨機對照實驗結果薈萃藥物藥物相對風險相對風險95% CIPPI0.090.020.47米索前列醇0.380.020.65COX-2 抑制劑0.490.380.65Arch Intern Med 2005；165： 189亞太專家組對PPI療

13、效的評價 亞太專家對PPI的療效給出了積極性評價:“在接受氯吡格雷和阿司匹林雙重抗血小板治療的患者中，預防性應用PPI可減少消化道不良事件的風險?！盨UNG JJ,CHAN FK，CHEN M. et al. Asia-Pacific Working group consensus on non-variceal upper gastrointestinal bleedingJ. Gut, 2011,60（9）：1170.不同PPI聯(lián)用氯吡格雷的比較 美國心臟病協(xié)會 2011年第 60 屆年會公布的一項關于“右蘭索拉唑、蘭索拉唑、埃索美拉唑及奧美拉唑對氯吡格雷穩(wěn)態(tài)藥代動力學及藥效學的影響”研究中，在 160名健康受試者期、隨機、開放、單中心、多劑量、2階段交叉研究中，根據(jù)藥代學和抗血小板活性( 抗血小板活性為藥效學的評價指標) 來評價 4 種 PPI 對氯吡格雷代謝物和抗血小板活性的影響。 最終結論是，聯(lián)合右蘭索拉唑及蘭索拉唑時，氯吡格雷活性代謝物及抗血小板功能的降低少于聯(lián)合埃索美拉唑或奧美拉唑2。2FRELINGER AL,LEE RD,MUIFORD DJ.et al. A randomized ，2-period，crossover design stud