母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證申請(qǐng)書模板

1、母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證申請(qǐng)書申請(qǐng)單位申請(qǐng)日期中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制母嬰保健技術(shù)服務(wù)職業(yè)許可申請(qǐng)表被申請(qǐng)機(jī)關(guān):申請(qǐng)單位： 地址機(jī)構(gòu)類別：所有制形式：申 請(qǐng) 技 術(shù) 服 務(wù) 項(xiàng) 目婚前醫(yī)學(xué)檢查結(jié)扎手術(shù)、終止妊娠手術(shù)產(chǎn)前診斷遺傳病診斷其他提交文件目錄：（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證影印件及副本；（2） 有關(guān)醫(yī)師的母嬰保健技術(shù)考核合格證書；（3）（4）（5）（章）申請(qǐng)單位:表2母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)登記書章）章）申請(qǐng)單位法定代表人登記號(hào)機(jī)構(gòu)性質(zhì)申請(qǐng)日期 年 月 日批準(zhǔn)文號(hào) 字（ ） 第 號(hào)中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制表 2-1填表說(shuō)明1、此表為醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請(qǐng)母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證時(shí)專用。

2、2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā) （1991）第 6 號(hào)文件衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫(kù)管理辦法 行）和補(bǔ)充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫。3、附表 2 2 隸屬關(guān)系在后面的括號(hào)中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。4、附表 2 2 所有制形式在后面的括號(hào)中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。5、附表 2 2 服務(wù)對(duì)象填寫要求同 4。6、附表 2 2 法定代表人醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)擁有法人地位者，填寫其法定代表人姓名；醫(yī)療 保健機(jī)構(gòu)若無(wú)法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名。7、附表2 3在科室設(shè)置情況表的內(nèi)用劃“V”方式填報(bào)。8、附表 23 醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)凡在某一級(jí)科目下設(shè)置二級(jí)學(xué)科（專業(yè)組）的，應(yīng)填報(bào)到所 列二級(jí)

3、科目；未劃分二級(jí)學(xué)科（專業(yè)組）的只填報(bào)的一級(jí)科目；未開(kāi)展的服務(wù)科目不必 填報(bào)。9、附表2 4在每項(xiàng)空格中填寫相應(yīng)項(xiàng)目的人數(shù)。10、附表2 4人員情況除檢驗(yàn)、護(hù)理、醫(yī)技科室外，只填寫取得母嬰保健技術(shù)合格證 書的醫(yī)療保健技術(shù)人員。11、附表2 5設(shè)備醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)按照母嬰保健專項(xiàng)技術(shù)服務(wù)基本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的醫(yī)療設(shè) 備標(biāo)準(zhǔn)，逐項(xiàng)填寫。表2 2醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況機(jī)構(gòu)名稱機(jī)構(gòu)評(píng)審批準(zhǔn)登記：級(jí)等登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）所有制形式（1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）其他（）隸屬關(guān)系（1）中央屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬（3）直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬 關(guān)系（4）省轄市區(qū)、地轄市屬（5）縣（旗）屬（

4、6）街道辦事處屬（7）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 屬（8）村屬（9）其他（ ）主管單位名稱服務(wù)對(duì)象（1 ）社會(huì)（2 ）內(nèi)部（3 ）境外人員（4 ）社會(huì)+境外人員 （ ）機(jī)構(gòu)地址電話傳真郵政編碼口口法疋 代 表 人姓名性別 男女主 要 負(fù) 責(zé) 人姓名性別 男女出生年月專業(yè)出生年月專業(yè)職務(wù)職稱職務(wù)職稱最高學(xué)歷最高學(xué)歷服務(wù)方式 社區(qū)母嬰保健 門診 住院 家庭病床 巡診 其他床位數(shù)備注表23醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)開(kāi)展母嬰保健技術(shù)服務(wù)科室設(shè)置情況表請(qǐng)?jiān)谥袆潯癡”代碼診療科目備注代碼診療科目備注 01.婦女保健科 06.內(nèi)科 01.01青春期保健 01.03圍產(chǎn)期保健 07.外科 01.04更年期保健 01.05婦女心理行為 08.

5、眼科 01.06婦女營(yíng)養(yǎng) 01.07女職工職業(yè)保健 09耳鼻喉科 02.兒童保健科 10.口腔科 02.01集體兒童保健 02.02兒童生長(zhǎng)發(fā)育 11.皮膚科 02.03兒里營(yíng)養(yǎng) 02.04兒童心理行為 12.精神科 02.05兒童五官保健 13.傳染科 02.06兒童康復(fù) 14.麻醉科（手術(shù)室） 02.07其他 15.醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科 15.01常規(guī)檢驗(yàn) 03.婚檢?？?15.02生化檢驗(yàn) 03.01男性婚檢 15.03內(nèi)分泌檢驗(yàn) 03.02女性婚檢 15.04臨床免疫 15.05遺傳檢驗(yàn)：細(xì)胞檢驗(yàn) 04.婦產(chǎn)科分子檢驗(yàn) 04.01婦科 15.06其他 04.02產(chǎn)科 04.03計(jì)劃生育 16.病

6、理科 04.04內(nèi)分泌 04.05生殖健康 17.醫(yī)學(xué)影像科 04.06其他 17.01X 線診斷專業(yè) 17.02超聲診斷專業(yè) 05.兒科 17.03心電診斷專業(yè) 05.01新生兒急救 17.04腦電及腦血流圖診斷專業(yè) 05.02小兒傳染病 17.05神經(jīng)肌肉電圖專業(yè) 05.03小兒消化 17.06其它 05.04小兒呼吸 05.05小兒心臟病 18.中醫(yī)科 05.06小兒腎病 05.07小兒血液病 19.其他 05.08小兒神經(jīng)病學(xué) 05.09小兒內(nèi)分泌 05.10小兒遺傳病 05.11小兒免疫 05.12小兒營(yíng)養(yǎng)不良性疾病防治 05.13其他職工總數(shù)其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)行政后勤人員數(shù)婦女 保

7、健 科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師醫(yī)士?jī)和?保健 科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)婚檢?？浦魅吾t(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士婦產(chǎn)科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士助產(chǎn)士?jī)嚎浦魅吾t(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士遺傳科室主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士泌尿?qū)？浦魅吾t(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士檢驗(yàn)科主任檢驗(yàn)師副主任檢驗(yàn)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士醫(yī) 技 科 室主任技師副主任技師主管技師技師技術(shù)員護(hù)理專業(yè)主任護(hù)師副主任護(hù)師主治護(hù)師護(hù)師護(hù)士護(hù)理員表25母嬰保健技術(shù)服務(wù)儀器設(shè)備情況婚前醫(yī)學(xué)檢查設(shè)備有(數(shù))產(chǎn)前診斷、遺傳病診斷設(shè)備有(數(shù))設(shè) 備 項(xiàng) 目 名 稱(1)婦科檢杳臺(tái)、檢杳床(1) B型超聲診斷儀

8、(2)男、女婚檢常規(guī)器械(2)普通雙目、三筒研究顯微鏡(3)聽(tīng)診器、血壓、體重 計(jì)(3)隔水式培養(yǎng)箱、恒溫干燥箱(4)化驗(yàn)和X光機(jī)輔助設(shè) 備(4)普通電冰箱、普通離心機(jī)(5)其它(5)自動(dòng)純水蒸餾器、負(fù)壓吸引 器終止妊娠、結(jié)扎手術(shù)設(shè)備有(數(shù))(6)超凈工作臺(tái)(1)手術(shù)床、器械臺(tái)、柜(7)大容量普通、臺(tái)式咼速離心 機(jī)(2)負(fù)壓吸引器、沖洗設(shè) 備(8)低溫電冰箱、恒溫水浴箱(3)照明燈、紫外線消毒 燈(9)低壓、高壓電泳儀4)常用消毒藥品或制劑(10)恒溫水浴搖床、恒溫震蕩 器5)必備搶救設(shè)施及物品(11)普通天平、分析天平6)手術(shù)包(12) PCR熱循環(huán)儀、液體混合器(7)供血、配血、輸血設(shè) 備

9、(13)磁力加熱攪拌器、酚蒸餾 器(8)供氧、搶救監(jiān)護(hù)設(shè)備(14)三用紫外分析儀(9 )消毒設(shè)施(高壓滅菌 鍋)(15)紫外分光、熒光分光光度 計(jì)(10)有關(guān)檢驗(yàn)等輔助設(shè)施(16)酶標(biāo)儀、同位素檢測(cè)儀(11)轉(zhuǎn)送危、重病人設(shè)備(17)其它注：欄目不夠請(qǐng)另附頁(yè)表26提交文件、證件和上級(jí)主管部門意見(jiàn)申請(qǐng)母嬰 保健技術(shù) 服務(wù)執(zhí)業(yè) 許可登記 提交的文 件、證件 名 稱上級(jí)主管部門簽署意見(jiàn)年月日（章）表2-7審查、主管領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn)、局長(zhǎng)核批簽字:年月日主管領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn)簽字:年月日局長(zhǎng)核批簽字:表2-8核準(zhǔn)登記事項(xiàng)登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)類別：名稱地址：郵編：口口法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）：所有制形式服務(wù)對(duì)象：服務(wù)方式：申請(qǐng)技術(shù)服務(wù)