病案管理制度及流程定版

1、吳忠市人民醫(yī)院病案治理制度目錄病案治理制度 -1 -病歷案工作制度 -2 -病案治理工作制度 -4 -病案治理流程圖 -5 -病歷交接、保管制度 -6 -病案收集制度 -7 -病案歸檔上架制度 -8 -病案保存制度 -9 -病案庫房防護治理制度 -10 -病案保護及信息平安制度 -10 -病案室應急預案及處置流程 -16 -病案室平安應急預案流程圖 -1 -病案效勞治理制度、標準及程序 -21 -病歷復印制度 -22 -吳忠市人民醫(yī)院病歷復印申請書 病案借閱歸還治理制度 -28 -吳忠市人民醫(yī)院病案借閱流程圖 -29 -病案示蹤卡 -29 -病案借閱、歸還登記本 -29 -回避與保護患者隱私的

2、標準與舉措 -30 -病案治理員外出學習、培訓制度 -31 -病案室進修學習完成情況登記表 -31 -病歷質量全程監(jiān)控、評價、反響制度 -32 -病歷案工作制度一、嚴格根據?中華人民共和國侵權責任法?、?醫(yī)療事故處理條例?、?病歷書寫根本標準?和?醫(yī)療機構病歷治理規(guī)定?等有關 法規(guī)、標準治理病歷案.根據?醫(yī)療機構病歷治理規(guī)定?等有關法規(guī)、標準的要求,設置病案科,由高級職稱人員負責病案質量治理與持續(xù)改良工作.配設相應的設施、設備與人員梯隊.制定病案治理、使用等方面的制度、規(guī) 范、流程等執(zhí)行文件.并對相關人員進行培訓與教育.對參加病案專業(yè)繼續(xù)教育及時進行登記記錄.病案治理人員均接受標準培訓,并有

3、記錄.為每一位在門診、急診、住院患者書寫符合?病歷書寫根本標準? 要求的病歷,按現行規(guī)定保存病歷資料,保證可獲得性.建立醫(yī)師工 作站,有處方及檢查化驗報告等查詢功能.按規(guī)定為門診、急診、住 院患者書寫病歷記錄.保存每一位來院就診患者的根本信息.為每一位門診、急診患者建立就診記錄或急診留觀病歷.對門、急診患者至 少保存包括患者姓名、就診日期、科別等根本信息.為每一位住院患 者建立并保存病案,出院病案由病案室保管.每一位住院患者有姓名 索引系統(tǒng),內容至少包括姓名、性別、出生日期或年齡、身份證 號.限制每份病案的去向,對未歸檔的病案有記錄.增強平安治理, 保護病案及信息的平安.病案庫有防盜、防塵、防

4、濕、防蛀、防高溫 舉措.病案科工作人員知曉應急預案及處置流程,指定專人負責平安治理.科室定期進行平安檢查,對存在問題和缺陷及時改良.職能部 門定期對病案科的平安治理進行檢查指導,及時消除隱患,保證平安.有病歷書寫質量的評估機制,定期提供質量評估報告.1 .?病歷書寫根本標準?的實施文件,發(fā)至每一位醫(yī)師.病歷書寫 作為醫(yī)師崗前培訓、臨床醫(yī)師“三基練習主要內容之一.由質控科 按練習方案組織病歷書寫的相關培訓.2 .病案治理委員會作為病歷質量限制與評價組織.由具備主治醫(yī)師以上資格且有5年以上治理住院病人臨床工作經歷的人員主持.采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類I C D -10與手術操作分類I C D 9-C

5、M-3, 對出院病案進行分類編碼； 建立科學的病案庫治理體系, 包括出院病 案信息的查詢系統(tǒng).嚴格執(zhí)行借閱、復印病歷制度,預防喪失、損毀、 篡改、非法借閱、使用和患者隱私的泄露.推進電子病歷,電子病歷 符合?電子病歷根本標準?.醫(yī)院有電子病歷系統(tǒng)的建設的方案與計 劃,電子病歷符合?電子病歷根本標準?.由文字處理軟件編輯、打 印的病歷文檔,病歷記錄全部內容、格式、時間、簽名均以紙版記錄 為準,而非模版拷貝生成的病歷記錄.禁止“模板拷貝復制病歷記錄： 對查出的拷貝病歷點名批評外,按相關文件規(guī)定扣質控分并進行適當 的與當年的評優(yōu)、考核、晉升職稱掛鉤.病案治理工作制度一、病歷是國家檔案的主要組成局部,

6、因此,醫(yī)院必須高度重視貫徹 執(zhí)行衛(wèi)生部?醫(yī)療機構病歷治理規(guī)定?,嚴格根據國際疾病分類方法 對全院住院病歷進行編碼并集中保存和治理門診病歷由患者負責保管.二、患者住院期間病歷由各臨床科室負責保管,病歷應保持整潔、排 列有序、符合要求,科室應對住院病歷嚴格治理,嚴防喪失、毀損, 未經批準住院病歷不允許查詢和復印.三、病案室負責全院出院病歷的登記、上架和保管工作.四、各臨床治療小組主治醫(yī)師重點把關,出院時治療小組負責人副主任以上醫(yī)師最后把關.患者出院時科室質控醫(yī)師、質控護士應對 病歷質量進行評價,根據規(guī)定格式、次序、時間整理病案.五、出院病歷在辦理出院結算手續(xù)后 7日內回歸病案室,病案室對病 歷內容

7、進行核對,發(fā)現填寫不全者不予歸檔. 當患者出院時尚未發(fā)出 檢查報告的,其報告單要做登記,待取得報告結果后應及時按規(guī)定對 號放入患者病歷中,保持病歷的完整性.六、病案治理人員要嚴格履行病案室工作制度,做到病案不喪失、不 涂改、不損壞、不泄露,特別是確認有糾紛和過失事故的“特殊病歷, 嚴格執(zhí)行病歷登記復印制度.七、病歷屬于醫(yī)藥衛(wèi)生科技檔案,須借閱、復印病案者嚴格根據?病 歷借閱制度?和?病歷復印治理制度?執(zhí)行.病案治理流程圖病歷交接、保管制度為了解決轉科病歷在交接、保管過程存在的問題,特作如下規(guī)定： 一、在任何情況下,不得把病案交給病人或利用病人及院外人員 傳送病案,保證病歷無喪失,無非法使用及處

8、置病歷的情況.二、辦理患者出院的科室為病歷歸檔科室,病歷歸檔科室應當對整份病歷的完整性和書寫質量負責.三、病歷轉科前轉出科室應當依據 ?病歷書寫根本標準?的要求 及時完成病歷書寫、上級審簽,弁及時將病歷資料交與歸檔科室或轉入科室.四、當發(fā)現轉科病歷不完善時, 病歷歸檔科室或轉入科室有責 任提醒相關轉出科室完善病歷資料.轉出科室應當積極配合, 并做好交接.如轉出科室不予配合,歸檔科室或轉入科室應書面報告質控 科,如果此病歷涉及醫(yī)療糾紛或存在醫(yī)療糾紛風險應當立即報告醫(yī)務 科,特殊情況可口頭報告.五、經醫(yī)務科或質控科催告仍未完善出科病歷的責任科室及人 員,將給予警告或視情節(jié)嚴重程度按有關規(guī)定對其進行

9、處理.病案收集制度一、每日出院病人病歷由各科負責的護士整理后,按出院登記保證病歷完整,并填寫交接單.二、出院病案的收集要依據病房出院病人報表的登記情況進行收集,應在病人出院7日之內將所有出院病案全部收回.三、由于某種原因醫(yī)師未能及時完成病案記錄,導致病案不能全部收回,對未能按時收回的病案應有記錄,弁注意再次收回.四、主管醫(yī)師注意收取滯后的檢驗報告單, 如病理報告等在出院7日內取回報告,記錄在病程中弁粘貼報告,保證病歷資料的完整性.五、病案科與職能部門對患者出院后病歷未能及時回歸病案科的科室進行追蹤、分析、改良治理,保證回歸率.吳忠市人民醫(yī)院科室病歷交接登記本序號日期患者住院號患者姓名實交份數科

10、室簽名病案室簽收123病案歸檔上架制度一、歸檔回收的病案包括出院病歷、借閱歸還、復印等病案.二、病案歸檔工作要認真細致,保證病案號的準確性,病案室每月中下旬對上月的出院病歷進行核對, 對破損的病案進行修補, 核對正確 后上架入庫.三、上架時要認真細致,思想集中,看準號,堅持核對制.病歷上架時要認真核對架上前后病歷的病案號,實行留尾核對制,預防病歷錯位歸檔病案號印跡較淡,發(fā)生識別錯誤；視覺倒碼、順碼、變碼引起視覺誤差；病歷較薄,出現夾帶.四、保持病案排放整潔,保持松緊適度,預防病案破損,提升工作效率.五、嚴格執(zhí)行病歷的借閱登記制度,每月催還外借病歷.歸還的病歷 要勤于上架,以便于病歷的查找和供給

11、.病案保存制度一、住院病案以原始形態(tài),完整保存30年.二、活動性病案為3年內病案,在病案室上架保存.病案順序依病案 編號從小到大、從左到右、從上到下保存.三、不活動病案為3年前病案,儲存在庫房,做好標識,按時間先后 排放,易于查閱原始資料.四、病案如無其他替代品不得打包存放或遠距離存放,不得喪失、毀 壞.病案庫房防護治理制度維護病案的完整與平安,最大限度地延長病案的“壽命,須嚴 格治理病案庫房.一、防火(1)病案庫房建筑防火,建筑構件符合防火要求.(2)病案庫房內外防火,病案庫房內嚴禁存放易燃易爆物品, 嚴禁吸煙、 使用明火.電源、線路經常檢查維修,離開庫房切斷電源,庫房內外 配備消防器材,保

12、持良好狀態(tài),庫房內安裝火警報警裝置,及時發(fā)現 火情.二、防水、防潮(屋頂、門窗、外墻、地面)三、防塵：庫房安裝密閉門窗,經常清掃,保持衛(wèi)生清潔.四、防蟲(1)改善庫房建筑條件,保證庫房地面、墻壁、屋頂無孔、洞、縫.(2)限制庫房溫、濕度,不適于害蟲生長 (濕度60%) o(3)保持入庫前檢查,對可能感染害蟲的病案進行徹底消毒.(4)保持庫房內外清潔衛(wèi)生,防治害蟲生長繁殖.庫房內放置殺蟲劑.(6)害蟲的殺滅熏蒸及符合要求(環(huán)氧乙烷).五、防光：窗戶上加遮陽設施,庫房內采用白熾燈,不宜使用日光燈.病案庫溫濕度監(jiān)測記錄表日期溫度濕度處理后溫度處理后濕度責任人簽名注：1.正常保存溫度1424C,相對溫

13、濕度45%60%,記錄時間為上午8:00-9:000 2.對出現超范圍的溫度或溫度,庫房治理員應及時處理,弁及時記錄簽名.病案保護及信息平安制度一、病案平安保護：防火：病案室不準使用明火、吸煙,下班前切斷電源,并配置相應的消防器材,消防平安符合標準.防水、防潮：病案室密集架不得直接接地,以防病案與地面直接接觸.防塵：定期進行衛(wèi)生清掃,擦拭密集架等.防蟲：定期用殺蟲劑進行殺蟲處理.防光：配備遮陽設施.防有害氣體：保持空氣流通,無異味,空氣清新.二、信息平安保證：病案資料除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療效勞質量監(jiān)控人員外,其他任何機構和個人不得擅自查閱患者的病歷包括患者及家屬.涉及醫(yī)療糾紛

14、或案件,在未做出鑒定處理之前,應由 醫(yī)務科妥善保管,任何個人未醫(yī)務科批準,不得轉借、轉抄或復印.住院病歷因醫(yī)療活動或復印等需帶離病區(qū)時,應當由病區(qū)指定專門人員負責攜帶和保管.醫(yī)務人員借閱病案必須辦理借閱手續(xù),對借閱的病案應妥善保管,不得涂改、轉借、拆散和喪失.對喪失或損毀病案者按相關規(guī)定進行處分.住院病案一般不準外借.如公安、司法機關 因辦理案件,需要查閱、復印病歷資料時,在出具采集證據的法定證明及執(zhí)行公務人員的有效證件后予以協助. 病案室應當受理以下人員和機構復印病歷資料復印時參照病案治理規(guī)定,出具相應證實.1患者本人或代理人2死亡患者近親屬3保險機構4公安司 法機關復印病歷資料經申請人核對

15、無誤后,復印件需經病案室蓋章生效.三、指定專人負責平安治理.四、科室定期進行平安檢查,對存在問題和缺陷及時改良.五、職能部門定期對病案室的平安治理進行檢查指導,及時消除隱患,保證平安.病案庫房定期平安檢查表序號檢查工程檢查內容檢查結果應急舉措1消防通道是否通暢是否2滅火器正常使用電源線、是否3插座、開正常關使用是否4病案柜正常使用檢查者：檢查時間:病案室應急預案及處置流程為保證病案科在自然災害、事故災難、公共衛(wèi)生等突發(fā)事件發(fā)生 后,各項救援工作迅速、高效、有序地進行,最大限度地減少人員傷 亡、財產損失和對社會的不良影響, 切實提升病案科工作人員預防和 處置突發(fā)事件的水平,根據醫(yī)院的有關規(guī)定,結

16、合科室工作實際,特 制定本預案.一、應急預案適用的范圍病案科室辦公區(qū)域中遭遇、發(fā)生的各類突發(fā)事件.二、應急救援工作的原那么1 .統(tǒng)一領導、分級負責、自救與團隊救助相結合；2 .明確責任、落實責任、依靠科學、反響及時、舉措果斷；3 .救助中,要堅持先主后次、先急后緩、先重后輕的原那么.重點保護 病歷.4 .病案科所有工作人員都有責任和義務參加或配合應急救援工作,并服從統(tǒng)一指揮.三、組織機構成立醫(yī)院應急領導小組組長：副組長：組員：四、應急領導小組責任：一修訂醫(yī)院病案保護及信息平安突發(fā)事件應急處理預案；二研究制定醫(yī)院病案保護及信息平安突發(fā)事件應急處理工作舉措和程序；三負責指揮醫(yī)院病案保護及信息平安突

17、發(fā)事件應急處理工作,協調有關部門的關系,保證應急處理工作快速有效開展, 限制危害擴大, 最大限度地減少損失；四負責醫(yī)院病案保護及信息平安突發(fā)事件應急處理專業(yè)隊伍的建設和培訓；五定期或不定期督查病案室的日常預防及預警工作,提升科室成員的應急處置水平.五、報告程序工作時間內,自然災害、事故災難、公共衛(wèi)生等突發(fā)事件發(fā)生后,發(fā) 現人員要在第一時間直接通知相關報警部門并報告科室領導,同時積極組織自救.節(jié)假日、下班后期間,自然災害、事故災難、公共衛(wèi)生 等突發(fā)事件發(fā)生后,值班人員要在第一時間向科室領導和相關報警部 門報告,同時組織保安人員自救.六、突發(fā)事件應急舉措1 .火災1辦公場所發(fā)生火災時,應積極自救,

18、撲滅火災,同時立即撥打“119 報警.報警時要說明單位、地點、物質燃燒種類、是否有人員被圍困、 火勢情況,請求滅火,報告人姓名,并記錄報警時間.(2)報警后要安排人員到指定地點迎接消防車,引導消防車輛人員到達指定位置.(3)消防人員到達現場后,現場指揮員要向消防負責同志報告情況,移交指揮權,協同公安消防做好滅火工作.(4)要根據現場指揮的要求邊救火邊負責內外警戒,維護公共秩序,嚴禁無關人員進入,保證人員通道暢通.(5)火災撲滅后,要組織人員負責保護好火災現場, 配合消防人員調查 火災發(fā)生的原因.并組織維修人員迅速檢修、恢復各系統(tǒng)設備的正常 運行；保潔人員負責清洗清掃現場衛(wèi)生.2 .突發(fā)漏水(1

19、)工作人員發(fā)現漏水事件后,應及時報告科室領導,并通知后勤處維 修人員要第一時間趕赴現場處置.(2)后勤處維修人員到達現場后,視漏水情況,妥善采取緊急應對舉措. 假設水勢過大漏水嚴重,應切斷電源,預防漏水漏電傷人.在條件允許 的情況下,盡量將漏水點限制住(如關閉水閥、用水桶接住漏水點等). (3)要組織工作人員轉移漏水現場重要資料、貴重物品,并指定人員看 管,預防喪失.3 .盜竊案件(1)在工作中遇到或發(fā)現有盜竊案件時,為保護醫(yī)院財產平安,發(fā)現人要立即向科室領導和醫(yī)院保衛(wèi)處報告,同時封鎖辦公樓的各個出口,假設發(fā)現犯罪嫌疑人逃跑,一時又追捕不上時要記清人數、衣著、 相貌、身體特征,逃離方向.如犯罪

20、嫌疑人駕車逃跑時應記下車牌號 碼,重大案件要立即撥打“ 110 報警.(2)要保護好案發(fā)現場,任何人不得擅自觸摸和移動任何物品,包 括罪犯經過的通道,爬越的窗戶、翻開的箱柜、抽屜等留下的一切手 痕、腳印、煙頭等,待公安部門人員勘察現場或勘察完畢后,方可恢 復原狀.(3)要記錄好被盜物品的名稱、價值等情況.(4)對犯罪分子遺留下的各種物品、作案工具等妥善保存,交公安部門處理4 .停電(1)工作中出現停電現象及時打 通知后勤處維修(2)拔掉復印機、電腦等電器電源插頭,預防供電恢復時損壞機器.5.辦公設備及病案治理軟件平安治理指定專人對各項病案治理軟件進行維護治理,出現問題及時解決(包括與開發(fā)商聯系

21、),定期對數據庫進行備份,微機、打印機出現故障 自己不能解決的撥打網絡中央的 及時維修.病案室平安應急預案流程圖庫房火災災情消除補救和修復方案病案效勞治理制度、標準及程序為了更好的為醫(yī)院醫(yī)務人員及治理人員、患者及其委托代理人、有關司法機關及醫(yī)療保險機構人員提供病案效勞,制定病案效勞治理制度,明確相關效勞標準與效勞程序.一、效勞對象病案效勞限于相關醫(yī)務人員及治理人員,患者及其委托代理人, 公安機關、檢察院、法院等有關司法機關及醫(yī)療保險機構相關人員. 二、病案效勞治理制度依照法律、法規(guī)和規(guī)章為患者及其委托代理人、司法機關和醫(yī)療 保險機構相關人員提供病案效勞, 履行借閱、復印申請核查與病案信 息核查

22、.病案效勞登記信息必須完整,包括借閱人、借閱與歸還時間、 借閱目的以及復印或復制的內容, 保存相關借閱、復印或復制人的中 請、身份證實、單位介紹信等資料.嚴格病歷治理,嚴禁任何人涂改、 偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷.除涉及對患者實施醫(yī)療活動的 醫(yī)務人員及醫(yī)療效勞質量監(jiān)控人員外, 其他任何機構和個人不得擅自 查閱該患者的病歷.患者調取病案具體時間規(guī)定, 為了保證患者就診 時對所需病案的可及性,保證患者在出院后7個工作日之內病案回歸 病案科90%,個別病案未到者及時催收,保證滿足患者復印病案的 要求.在工作時間內,所有需要調取病案者持有效身份證實按病案服務制度調取病歷.在工作時間8小時之外因危

23、急重癥需要而借閱病歷者應提前與病案室工作人員聯系.三、病案效勞標準與程序1、復?。涸斠?病歷復印制度?.2、病案借閱歸還：詳見?病案借閱歸還治理制度?.病歷復印制度一、醫(yī)院受理以下人員和機構復印病歷資料的申請：一患者本人或者其委托代理人；二死亡患者法定繼承人或者其代理人.二、我院由病案治理員受理病歷復印中請.受理復印申請時,應當要 求申請人提供有關證實材料,并對申請材料進行 一申請人為患者本人的,應當提供其有效身份證實；二申請人為患者代理人的,應當提供患者及其代理人的有效 身份證實,以及代理人與患者代理關系的法定證實材料和授權委托 書；三申請人為死亡患者法定繼承人的, 應當提供患者死亡證實、

24、死亡患者法定繼承人的有效身份證實, 死亡患者與法定繼承人關系的 法定證實材料如結婚證、戶口?；虼?/居委會證實等；四申請人為死亡患者法定繼承人代理人的,應當提供患者死亡證實、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證實,死亡患者與法定繼承人關系的法定證實材料, 代理人與法定繼承人代理關系的 法定證實材料及授權委托書.三、醫(yī)院可以為申請人復印的病歷資料包括：住院病歷中的體溫單、 醫(yī)囑單、住院志入院記錄、手術同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、 手術記錄、病重病?；颊咦o理記錄、出院記錄、輸血治療知情同 意書、特殊檢查特殊治療同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢 查報告單、醫(yī)學影像檢查資料.四、公安、司法、人

25、力資源社會保證、保險以及負責醫(yī)療事故技術鑒 定的部門,因辦理案件、依法實施專業(yè)技術鑒定、醫(yī)療保險審核或仲 裁、商業(yè)保險審核等需要,提出審核、查閱或者復印病歷資料要求的 經辦人員提供以下證實材料后, 醫(yī)院可以根據需要提供患者局部或全 部病歷：一該行政機關、司法機關、保險或者負責醫(yī)療事故技術鑒定 部門出具的調取病歷的法定證實；二經辦人本人有效身份證實；三經辦人本人有效工作證實需與該行政機關、司法機關、保險或者負責醫(yī)療事故技術鑒定部門一致.保險機構因商業(yè)保險審核等需要,提出審核、查閱或者復印病歷資料要求的,還應當提供保險合同復印件、患者本人或者其代理人同 意的法定證實材料；患者死亡的,應當提供保險合

26、同復印件、死亡患 者法定繼承人或者其代理人同意的法定證實材料.合同或者法律另有規(guī)定的除外.五、病案治理員受理復印病歷資料申請后,審核申請人證實材料是否齊全,證實材料不齊,通知申請人補齊材料后再次申請；申請人證實材料攜帶齊全,病案治理員核實病歷的去向,由指定專人在第一時間通知病歷保管病區(qū)將病歷送到病案室復印,復印人員在申請人在場的情況下復??；復印的病歷資料經申請人和病歷復印人員確認無誤后, 加蓋我院復印專用章.六、住院期間病歷原那么上不提供復印效勞.特殊情況申請人確實急需病歷資料的,申請人應向其病歷保管病區(qū)主管醫(yī)師提出復印需求,由所在病區(qū)通知病案治理員后,申請人攜帶相關證實材料到病案室辦 理.如

27、病歷尚未完成,根據?病歷書寫根本標準?和?中醫(yī)病歷書寫 根本標準?要求,可以對已完成病歷先行復印,在醫(yī)務人員根據規(guī)定 完成病歷后,再對新完成局部進行復印.七、因病歷資料完善中或歸檔中等原因造成申請人當天無法取件的, 醫(yī)院可為其提供郵寄效勞； 申請人需向其主管醫(yī)師提出復印需求,主管醫(yī)師保證患者出院后7個工作日內將病歷完整歸檔到病案室；中請人應向病案治理員提交書面申請并預繳復印費用,我院7個工作日內完成復印加蓋公章后,由病案室負責郵寄發(fā)件.八、收費問題：醫(yī)院復印病歷資料,根據自治區(qū)物價局、自治區(qū)財政 廳寧價費發(fā)【2006】60號文件規(guī)定及醫(yī)院物價辦核定收費標準進行 收費,每張收取0.5元工本費,對

28、每份病歷加收 10元查詢費.1 申請人醫(yī)院現場取件者,復印費用在住院收費處繳交.2申請人選擇郵寄效勞：參考患者住院天數及申請復印的內容情況,復印費用 按每份病歷預收20-25元.按實際發(fā)生費用,在郵寄送件時將預交余 款隨復印件一起退還申請人如費用少收那么不再收取,郵寄費用自 動默認收方付款,費用由郵寄公司按規(guī)定收取.九、申請人偽造證件、委托書或關系證實等造成的后果由申請人承當 法律責任.申請郵寄效勞,因郵寄公司造成的資料喪失、個人隱私泄 露等,醫(yī)院不承當后果.附件1.吳忠市人民醫(yī)院病歷復印申請單附件2.吳忠市人民醫(yī)院病歷復印須知附件3.吳忠市人民醫(yī)院病歷復印流程圖由病案室受理申請,弁審一上間

29、五寸申請人證實材料攜帶齊全,病¥要成雙3公 .士為誤蓋 由復萬無加病案借閱歸還治理制度一、病案室嚴格執(zhí)行院內病案借閱制度,未經病案室許可不得從病案室拿走病案.醫(yī)務人員填寫未完成的病案記錄,均需在病案室進行, 無特殊情況病案不得借出病案室.二、除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療效勞質量監(jiān)控人員外,其他任何機構和個人不得擅自查閱患者的病案. 本院醫(yī)師經醫(yī)務 部批準后,方可借閱死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內的病歷, 但不得 借閱本人親屬及與本人存在利益關系的患者病案. 因科研、教學等特 殊需要借病歷,需要相關治理部門批準.三、新出院或死亡病人的病案需經病案室整理入庫后,方可借用.四、借

30、閱病案要辦理借閱手續(xù),閱后借閱人在3日內歸還病案,特殊情況如可延長至半個月.五、借閱者應妥善保管和保護借用的病案,不得涂改、轉借、拆散和 喪失,否那么追究當事者責任.六、除公、檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生行政單位外,其他單位及個人一般不予外借.必要時須持有單位介紹信及有關證件經醫(yī)務部批準后,可摘錄病史.七、已上架病案借出時,病案室受理人應將“病案示蹤卡插入病案取出處.歸還病案時病案室人員應按上述要求認真檢查病案,保證無誤后歸檔,借閱歸還應及時登記簽名.八、借閱病歷歸還率必須達 100%.九、對不遵守本制度,造成不良后果者,由病案治理委員會根據情節(jié) 研究處理舉措,提交院部處理.吳忠市人民醫(yī)院病案借閱流程圖病案示蹤卡住院號 次數病人姓名借閱科室借出時間借閱人用途歸檔時間病案借閱、歸還登記本序號住院號次數病人姓名出院科室借閱科室借閱人借出時間借閱目的歸還時間接收人簽名回避與保護患者隱私的標準與舉措一、增強病案保護1、嚴格執(zhí)行借閱、復制規(guī)定,復制病歷出示相關證實身份證、戶口 本方可辦理.2、本院醫(yī)務人員進行科研教學原那么上在病案室閱讀,特殊情況需要由科室主任簽名同意并注明借閱用途, 借閱大數量超過10本以上, 須經相關科主任簽名并經醫(yī)務科同意方可借閱.3、病案治理人員不得擅自開放或擴大病案利用接觸范圍.4、未經患者同意,病案不允許他人或組織閱讀.二、增強病案