2018第6月冠脈介入培訓(xùn)強化班縣域

1、1.如何把握非ST段抬高型心肌梗死介入治療的時機？早期侵入策略主張早期（多在448 小時內(nèi)）常規(guī)行心導(dǎo)管檢查和（或）血運重建（包括PCI 和CABG）。早期的保守策略主張先予藥物治療，同時行無創(chuàng)檢查以判斷有無心肌缺血，再根據(jù)病情和檢查結(jié)果決定是否行冠脈造影和（或）血運重建。危險程度越高的患者越應(yīng)盡早行PCI 的原則。2. 支架內(nèi)再狹窄的定義和類型？ 造影定義的經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)后冠狀動脈再狹窄是指PCI 后的冠脈節(jié)段在冠狀動脈造影(CAG)上顯示其血管內(nèi)徑再次狹窄50%，可以伴或不伴臨床癥狀、不良心血管事件(指死亡、心肌梗死、再次冠狀動脈血運重建等)。再狹窄的分型主要用于支架內(nèi)再狹

2、窄，有幾種不同的分類方法。最常用的一種是由Menran提出的，即：(1)局限性。長度10mm，在支架內(nèi)或在支架邊緣的局部。(2)彌漫性。長度10mm，不超出支架的邊緣。(3)彌漫增生性。長度10mm，并且超出支架的邊緣。(4)完全閉塞。支架內(nèi)完全閉塞，TIMI血流0級。3. 支架內(nèi)再狹窄的發(fā)病機制和危險因素？發(fā)生機制包括多個方面，其中主要是早期彈性回縮、新生內(nèi)膜增生和血管重構(gòu)；危險因素：(一)臨床因素；(二)病變因素；(三)操作因素。4. 支架內(nèi)再狹窄的預(yù)防和治療策略？預(yù)防：抗血小板及抗凝藥物；藥物涂層支架的使用。治療策略：球囊擴張(包括切割球囊)、斑塊旋切/旋磨、準(zhǔn)分子激光冠脈成形術(shù)、近距離

3、血管內(nèi)放療、DES 置入等。5. 小血管病變的定義？小血管病變及再狹窄的關(guān)系？小血管病變的概念來源于STRESS試驗和BENESTENT試驗，將通過QCA確定的參照血管直徑<3mm的病變規(guī)定為小血管病變。但也有較多研究將其定義為參照血管直徑<2.75mm的病變。臨床上傾向于將2.5mm的病變定義為小血管。  小血管病變PCI再狹窄率高，主要冠脈事件發(fā)生率高。再狹窄率較大血管高（32% VS 20%），具有再狹窄高危因素（糖尿病、復(fù)雜病變及長病變）的小血管病變支架術(shù)后再狹窄率高達55%。PCI后即刻管腔面積越大再狹窄率越低，因此IVUS指導(dǎo)對小

4、血管病變意義較大。6. 小血管病變介入治療的治療技術(shù)要領(lǐng)？導(dǎo)管：管腔小易造成嵌鈍，需要6F的指引導(dǎo)管甚至帶側(cè)孔指引導(dǎo)管，保證同軸性和支撐力； 導(dǎo)絲：在小血管內(nèi)操作導(dǎo)絲難度增加，導(dǎo)絲前端的J形變頭應(yīng)短，以適應(yīng)較小的管腔，增進導(dǎo)絲控制能力；應(yīng)采用頭端較軟導(dǎo)絲，最好不用中硬導(dǎo)絲或更硬的導(dǎo)絲；硬桿導(dǎo)絲支撐力好，有助于支架放置； 球囊 選用小直徑球囊以提高通過病變能力，小血管病變常常較硬，需要高壓擴張，宜選用半或非順應(yīng)性球囊以減少并發(fā)癥；小血管長病變兩端直徑差別較大，有時需選用不同直徑的球囊分段擴張；癥狀許可下球囊擴張時間盡量長球囊擴張理想結(jié)果的標(biāo)準(zhǔn)：無明顯撕裂、殘余狹窄&

5、lt;20%、遠端血流好和無彈性回縮IVUS  可準(zhǔn)確判斷是否是真正的小血管；“假小血管”及大血管同，根據(jù)IVUS測的血管直徑選擇球囊（B/A=1：1）和支架；無IVUS時仍應(yīng)根據(jù)QCA選擇B/A=1：1球囊，盲目選擇較大球囊會增加撕裂及其所致的急性閉塞率，真小血管根據(jù)QCA測的直徑選擇球囊（B/A=1：1）， 根據(jù)擴張結(jié)果可增加球囊直徑； 其它 對較硬的病變采用去斑術(shù)或切割球囊會減少撕裂及急性閉塞的發(fā)生率；高壓球囊不能擴張的病變?nèi)绻麩o嚴(yán)重夾層可換用旋磨，但是 對長的小血管病變旋磨后“無血流”并發(fā)癥發(fā)生率高。 支架 不同支架對小血管病變結(jié)果會不同，以下特性及之有關(guān)，柔順性、

6、小的截面積、支架兩端及球囊交界處移行光滑、在高壓球囊上(>16atm)捆綁牢固、支架之外的球囊不宜過長以減小對非支架覆蓋血管的損傷；QCA支架/血管直徑比1：1；長病變和小血管病變往往伴隨，曾經(jīng)提倡支架長度應(yīng)盡量短，以能覆蓋列余狹窄>30%的血管段為標(biāo)準(zhǔn)，即“點支架”（spot stenting）技術(shù)；支架通過病變用力適中，避免長時和過度用力操作，如果支架不易通過病變可采用deep sitting技術(shù)，但deep sitting后能過分操作指引導(dǎo)管；球囊擴張13atm以上或?qū)h端變細的血管用相對較大的短球囊在支架近端擴張有助于獲得最佳支架結(jié)果；擴張之前多體位透視支架位置準(zhǔn)確；對小血

7、管病變支架后不能有擴張不充分和支架遠端殘余狹窄及撕裂，如果支架以遠有狹窄，應(yīng)選用及血管直徑1 :1的球囊和低壓力時間擴張。7.長病變的定義 ？長病變介入治療的技術(shù)要領(lǐng)？靶病變長度大于10mm為長病變。導(dǎo)管：提供較好的支持力和同軸性 導(dǎo)絲：良好的支持力；導(dǎo)絲尖端不宜過硬；導(dǎo)絲表面有親水涂層更易通過長病變； 球囊：提倡適用長球囊；減少標(biāo)準(zhǔn)球囊的操作時間；緩慢中等壓力擴張，避免造成內(nèi)膜撕裂；建議適用球囊：半順應(yīng)性、外徑小、跟隨性好、推送桿同軸性支持力好的球囊；支架：由于長病變支架內(nèi)再狹窄率較高，因此應(yīng)提倡“合理化支架植入術(shù)”，即根據(jù)病人的解剖特征和球囊擴張結(jié)果是否決定植入支架，建

8、議對于小血管、彌漫長病變，如球囊擴張后殘余狹窄小于30%且遠端血流好，一般不放置支架；對于血管管徑大于3.0mm，殘余狹窄大于30%或內(nèi)膜長撕裂，植入完全覆蓋病變的長支架；彌漫性長病變應(yīng)放置藥物支架，應(yīng)減少長病變放置裸支架的機會，且需要完全覆蓋病變至正常參照血管，如果需要植入多個支架時，兩支架間至少有1-2mm重疊，并且必要時兩支架間進行后擴張；如果長病變近、遠段血管直徑相差1mm以上，如經(jīng)濟條件許可，盡量放置2個支架應(yīng)先植入遠端病變，然后再植入近端支架；當(dāng)選用一個長支架，可用10-12atm先釋放支架，將支架球囊回撤至支架內(nèi)，大于14atm擴張后，使近端支架直徑及血管直徑相匹配，避免近端支架

9、及血管之間形成縫隙、造成“渦流”；選擇外徑小、連接橋較少的柔軟性能好的管狀支架。8. 扭曲成角病變的介入器械選擇的要點是什么？導(dǎo)管：提供最大的支持力及最好的同軸性。導(dǎo)絲：分成兩種類型 柔軟導(dǎo)絲：易通過扭曲血管到達遠端，但在推送支架時有難度；超支持力導(dǎo)絲：可提供較強的支持力，可使扭曲的近段血管拉直，便于支架的傳送，但導(dǎo)絲不易送至血管遠端，并可能出現(xiàn)因血管拉直而造成狹窄假象；帶親水涂層的超滑導(dǎo)絲易于到達扭曲病變遠端；導(dǎo)絲遠段中心軸錐形變細的導(dǎo)絲較易平滑通過扭曲病變；球囊：容易通過扭曲病變球囊：尖端柔軟、循跡性好、球囊及中心桿的同軸性好、推送桿支持力好；當(dāng)導(dǎo)絲不能通過多個連續(xù)扭曲成角時，可應(yīng)用球囊跟

10、隨支持；對于成角病變，為防止球囊移位，不應(yīng)使用短球囊：球囊及導(dǎo)管相對固定，且球囊中部至成角部位，擴張壓力不宜過大；支架： 支架長度的選擇應(yīng)盡量跨越扭曲段，以完全覆蓋病變減少扭曲成角病變兩端的血管撕裂；對于扭曲病變：應(yīng)用環(huán)狀支架或橋連接較少的開環(huán)管狀支架，易于通過扭曲血管；對于成角病變：應(yīng)用纏繞支架或環(huán)狀支架將會造成斑塊從支架間隙中脫垂，因此術(shù)后血管亞急性血栓、再狹窄率均會增加；使用有橋連接的正弦曲線型的管狀支架可防止斑塊的脫落現(xiàn)象，但其通過成角病變的能力較差，且把成角病變拉直：如使用“S”型橋連接支架，不僅通過成角病變能力強，而且可防止斑塊脫落；9.簡述經(jīng)橈動脈介入治療的適應(yīng)癥和禁忌

11、癥？適應(yīng)癥 橈動脈搏動、走行良好；Allen試驗陽性；既往無動脈變異史；髂股腹動脈病變?nèi)绐M窄、扭曲、夾層、瘤樣病變等；肥胖并股動脈搏動弱；服用華法林等抗凝藥物；不能長時間平臥（腰部疾病、心功能不全）；遠距離搬運，下肢不易固定。 絕對禁忌癥 無橈動脈搏動；Alien試驗陰性；橈動靜脈短路；橈動脈嚴(yán)重迂曲、變異；相對禁忌癥 橈動脈搏動差或細；橈動脈、鎖骨下動脈或無名動脈迂曲；主動脈嚴(yán)重擴張；橋血管造影；不能用右橈動脈行右位心冠狀動脈造影或左內(nèi)乳動脈的介入治療，也不能用左橈動脈行右內(nèi)乳動脈的介入治療；身材矮小、肥胖老年婦女；主動脈嚴(yán)重擴張；用6F或7F鞘管不能完成的治療。10. 我們?yōu)槭裁?/p>

12、要選擇橈動脈途徑進行介入治療？選擇橈動脈途徑有以下優(yōu)點雙重供血，安全性高；適合于嚴(yán)重主動脈-髂動脈病變、背痛、肥胖、心衰的患者；可以早期活動；無需閉合設(shè)備；較少顧及凝血的問題；設(shè)備成本更低；血管并發(fā)癥少見；患者容易接受。11. 橈動脈介入治療的主要并發(fā)癥？ 一、穿刺部位血管并發(fā)癥 1.局部出血2.前臂血腫3.骨筋膜室綜合癥4.橈動脈痙攣5.橈動脈閉塞6.假性動脈瘤形成7.非閉塞性橈動脈損傷8.前臂疼痛或不適。 二、心臟并發(fā)癥 1.冠脈痙攣2.無復(fù)流3.冠脈穿孔4.冠脈夾層5.冠脈急性閉塞6.支架內(nèi)血栓7.冠狀動脈瘤形成8.其他并發(fā)癥如急性心梗、分支血管閉塞、開口夾層。 三、全身并發(fā)癥 1.造影劑腎病2.血管迷走反射。 四、腦血管栓塞（推測及導(dǎo)絲或?qū)Ч苄羞M過程中導(dǎo)致升主動脈或頭臂干微小斑塊脫落有關(guān)）。12.請總結(jié)在介入培訓(xùn)中心學(xué)習(xí)一年來的體會？在培訓(xùn)學(xué)習(xí)期間，遵守醫(yī)院紀(jì)律和導(dǎo)管室工作安排，積極主動學(xué)習(xí)冠狀動脈介入治療的基本知識，如導(dǎo)管室設(shè)備；冠脈介入治療的適應(yīng)證和禁忌癥；冠脈介入治療術(shù)前及術(shù)后常規(guī)；冠心病介入治療報告書寫；冠脈介入器械的特性及使用方法；冠脈介入治療并發(fā)癥及處理方法