碘水劑椎管造影誤入硬膜下腔的影像學(xué)分析.

1、碘水劑椎管造影誤入硬膜下腔的影像學(xué) 分析團(tuán)【摘要】目的：觀察碘水劑椎管造影誤入硬膜下腔的X線造影表現(xiàn)，并分析其誤入原因和鑒別診斷方法。方法：從281例椎管造影中發(fā)現(xiàn)7例經(jīng)脊髓造影CT(CTM證實(shí)有造影劑誤入硬膜下腔者，進(jìn)行 X線征象分析。結(jié) 果：發(fā)現(xiàn)其造影呈多樣化影像表現(xiàn)，可產(chǎn)生多種假象：7例椎管造影中，假性硬膜外梗阻征5例，假性血管畸形4例，馬尾神經(jīng)不顯影者5例等。結(jié)論：碘 水劑椎管造影誤入硬膜下腔的X線造影表現(xiàn)極易誤診為硬膜外梗阻和血管畸 形，充分認(rèn)識其X線表現(xiàn)，并與CTM對照分析，有重要的鑒別診斷意義。用細(xì) 針操作，可減少其發(fā)生率?！娟P(guān)鍵詞】椎管造影硬膜下腔 CTAn Analynsis

2、 of Myelography with Misintroduction of Isovist contrastmedium into subdusal spaceTu Ron g,Che n Chunm ei,Yu anl e.Departme nt of Radiology,Hospital ofHai nang Medical Uni versity.Haikou 570102【Abstract 】 Purpose: To review the X-ray findings of myelography with mis in troductio n of Isovist into su

3、bdural space.Methods: CTMyelographies (CTM) con firmedthe mis in troductio n of Isovist in 7 cases of 281 myelographies,The causes of misin troducti oin and its differe ntial diag no sis were discussed.Results: The 7 myelographicfindings were various:5 cases showed pseudoepidural obstruct ion,4 case

4、s with arteriove nous malformati ons (AVM), non-visualizatio n of coccygeal n erves in 5 cases.The typical image of CT myelography with misin troduct ion of Isovist into subdural space was the appeara nee of a two-layer structure.Con clusi on :The myelography with mis in troductio nof con trast medi

5、um could be easily misi nterpreted as epidural obstructi on and AVM.Recog nizing these images and compari ng myelography with its CTM could help the differe ntial diagnosis.Operating with fine needle and careful technique might lesse n the cha nee of misi ntroductio n .【Key words 】 Myelography Subdu

6、ral space CT近幾年雖然MRI已在椎管疾病的診斷中占據(jù)了主導(dǎo)地位，但在此期間椎管 造影并沒有被淘汰，而是得到了進(jìn)一步的發(fā)展，尤其對沒有MRI檢查裝置的地 方，仍是一種切實(shí)可行的椎管檢查方法 1。椎管造影時如將碘水劑誤注入硬膜 下腔，常給診斷帶來困難，甚至造成誤診。以往文獻(xiàn)對碘油劑誤入硬膜下腔有 過描述 2，3，而對碘水劑誤入硬膜下腔的影像學(xué)表現(xiàn)，未見文獻(xiàn)報道。本文重 點(diǎn)分析碘水劑誤入硬膜下腔的 X 線椎管造影表現(xiàn)，并分析誤注原因和如何鑒別 診斷，旨在減少誤注、避免誤診。材料與方法筆者搜集了 1994年10月至今 281例椎管造影，從中發(fā)現(xiàn)了 7例造影劑誤 入硬膜下腔的椎管造影片。7例

7、患者中，男性5例，女性2例，年齡3074歲 （平均49.5歲）。7例均經(jīng)CTM證實(shí)：造影4h后的CTM可明顯顯示造影劑在硬 膜下腔，而蛛網(wǎng)膜下腔不顯影的內(nèi)低外高密度的雙層影像。 1 例還經(jīng)重復(fù)造影 證實(shí)， 7例均因椎間盤突出等疾病做了手術(shù)治療。造影方法采取腰34或腰4 5 間盤入路、用 7 9 號腰穿針穿刺見到腦脊液流出時注入 Isovist（300mg 碘）10ml，頭高25°，分別攝雙斜位和正側(cè)位片，若要顯示胸段，再放床至-10°25°攝片。4h后常規(guī)于可疑病變處行 CT掃描（Somatom CR型 CT機(jī)），均 未見造影劑吸收和硬膜外腔增強(qiáng)現(xiàn)象。同時，找出

8、9 例造影劑誤入硬膜外腔的 CTM和X線椎管造影片比較。結(jié)果7例X線椎管造影表現(xiàn)歸納如下：造影劑上行至腰 12段2例，胸段5 例；側(cè)斜位片呈刀尖樣截斷，正位呈淺杯口樣假性梗阻，類似于硬膜外梗阻者 5例（1， 2），其中 2例經(jīng)頭低位后造影劑呈細(xì)線樣上行 （3， 4）；呈全程管狀充 盈缺損表現(xiàn) 2例；腰段馬尾影不顯示 5例（1， 3），隱約顯示 2例；顯示粗大的 條狀充盈缺損征，誤為血管畸形 4例（1） ；自下而上缺乏造影劑由濃逐漸變淡的 濃度梯度 6 例（1 ， 3）。7例CTM片表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔無強(qiáng)化，造影劑完全進(jìn)入硬膜下腔1例；蛛網(wǎng)膜下腔輕微強(qiáng)化，造影劑部分進(jìn)入硬膜下腔6例（2） ，椎管造

9、影片上顯示的刀尖樣截斷征，CTM均可見該處有造影劑流過。而 9例造影劑進(jìn)入硬膜外腔的 CTM均表現(xiàn)為造影劑完全吸收，椎旁肌肉強(qiáng)化，X線椎管造影均表現(xiàn)為竹節(jié)樣外觀，造影柱增寬，流動性差。1 造影柱上行至胸 1 2段，正位成淺杯口，側(cè)位呈刀尖樣截斷，缺乏濃度梯度， 末見馬尾充盈缺損，腰4段可見條狀充盈缺損（T）2與1同一病人的CTM咳見造影劑位于硬膜下，呈內(nèi)外雙層表現(xiàn)3 雙斜位片，可見造影劑線樣上行，末見馬尾影，造影劑缺乏濃度梯度， MRI末見異常。4與3同一病人的CTM造影劑位于硬膜下腔討論造影劑誤入硬膜下腔容易被 CTM識別，Dake：勻描述的CTM表現(xiàn)，與筆者所 述的雙層結(jié)構(gòu)相似，內(nèi)層是造影

10、劑充盈不良的蛛網(wǎng)膜下腔，外層是充滿造影劑 的硬膜下腔，常呈梭形或半月形，非常類似于頭顱硬膜下或硬膜外血腫的成像 原理，其雙層各自密度的高低與其內(nèi)造影劑的量相關(guān)，該征可視為診斷造影劑 進(jìn)入硬膜下腔的金指標(biāo)。而造影劑誤入硬膜下腔的椎管造影表現(xiàn)則不易被識 別，可以造成許多假象。因此，充分認(rèn)識其 X線表現(xiàn)很有臨床意義。椎管造影表現(xiàn) 由于碘水劑流動性好，造影時并不象以往文獻(xiàn)所述的流動 緩慢2，3，所以比碘油劑更不易及時發(fā)現(xiàn)。在 X 線表現(xiàn)上有與碘油劑造影相似 之處，但本組更多見的是： 1. 造影柱上行受阻，上緣側(cè)位呈刀尖樣截斷，這可 能是由于硬膜下腔的齒狀韌帶阻擋所致 4；2. 腰段馬尾之線條樣充盈缺損

11、多顯 示不清，這是因?yàn)橛材は虑粵]有馬尾神經(jīng)所致。若造影劑半量以上進(jìn)入蛛網(wǎng)膜 下腔半量以下注入硬膜下腔時亦能隱約顯示馬尾影； 3. 造影柱上行缺乏濃度梯 度：當(dāng)造影劑注入蛛網(wǎng)膜下腔時，造影劑會隨著腦脊液循環(huán)自下而上逐漸上 行，濃度由濃逐漸變淡，形成一個濃度梯度。而當(dāng)造影劑注入硬膜下腔時，由 于硬膜下腔內(nèi)沒有腦脊液，所以就沒有濃度梯度，但流動變緩現(xiàn)象并不象碘油 劑誤入硬膜下腔明顯 3；4. 腰段出現(xiàn)全管狀充盈缺損，則為造影劑幾乎全部進(jìn) 入硬膜下腔，使蛛網(wǎng)膜下腔出現(xiàn)中空狀態(tài)所致； 5. 有時可見到粗大的條狀充盈 缺損，則是硬膜靜脈影 2，而非血管畸形。鑒別診斷 碘水劑比碘油劑誤入硬膜下腔的造影表現(xiàn)更

12、多樣化，可出現(xiàn)許 多假陽性造成誤診，本組就有誤為硬膜外梗阻和血管畸形的。因此，鑒別診斷 的臨床意義重大，鑒別要點(diǎn)可歸納為： 1. 造影劑誤入硬膜下腔的假性梗阻端呈 刀尖樣，側(cè)位常偏向腹側(cè)或背側(cè)的直角三角形，與真性梗阻的筆尖樣的等腰三 角形不同，后者常是環(huán)形截斷所致； 2. 該影像缺乏恒定性，變換體位多次攝片 可出現(xiàn)截斷口形態(tài)與位置變化現(xiàn)象，4h后的CTM不能顯示與造影片相符的梗阻 性病變； 3. 造影時特別注意馬尾神經(jīng)是否顯示得清晰，是鑒別診斷的關(guān)鍵； 4. 雙筒征：刀;5.流動或排空延遲：3： ; 6.CT掃描可見雙層影；7.必要時可重復(fù)造 影。除此之外，還需與造影劑注入硬膜外腔進(jìn)行鑒別：后

13、者臨床上更常見，椎 管造影可見竹節(jié)樣充盈，兩側(cè)造影柱間距明顯寬于前者，造影劑流動性更差， 而吸收則明顯快于前者，4h后CT掃描椎管內(nèi)造影劑均已吸收，并見椎旁肌肉 內(nèi)造影劑殘留痕跡，這是硬膜外血管豐富所致。而前者CTM可直接顯示造影劑在硬膜囊內(nèi)。誤入原因分析 Epstein 2認(rèn)為是由于穿刺針的針尖部分進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下 腔，部分還在硬膜下腔，雖然腦脊液能順利流出，但當(dāng)注射時，則造影劑部分 流入了硬膜下腔，本組7例(82.5%)有此表現(xiàn)，亦支持這一點(diǎn)。Dake:句發(fā)現(xiàn)用 22G穿刺針可減少其發(fā)生率。另外，穿刺次數(shù)增多，針眼大，或蛛網(wǎng)膜下腔壓力增高，也可導(dǎo)致造影劑從蛛網(wǎng)膜下腔漏出到硬膜下腔，Miants

14、 6通過觀察624例CTM發(fā)現(xiàn)造影劑漏到硬膜下腔的發(fā)生率高達(dá)9.6%,也證明了外漏現(xiàn)象的存在。因此,選用細(xì)針,準(zhǔn)確操作,適當(dāng)放出一些腦脊液以降低腔內(nèi)壓力,當(dāng)確 定針套已進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔后,再將其略推進(jìn)少許,可能會減少其發(fā)生率?？傊?，充分認(rèn)識碘水劑誤入硬膜下腔的造影和CTM表現(xiàn)，掌握操作技巧，注意與椎管病變鑒別, 有重要的臨床意義。作者單位：海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放射科 (570102)參考文獻(xiàn)1 漆劍頻 . 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像在神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷中的應(yīng)用 . 華中醫(yī)學(xué)雜志， 1998, 22(2) : 71-72.2 著，段承祥譯.脊柱X線診斷學(xué).上海：上海科學(xué)技術(shù)出版 社， 1987， 31-32.3 趙定麟主編.脊柱外科學(xué) .上?？茖W(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社， 1997， 10(2) ： 110112.4 楊克勤主編 . 脊柱疾患的臨床與研究 . 北京：北京出版社，1993， 29-30.5 Dake MD,Dill