北京處方點(diǎn)評(píng)方案

1、市衛(wèi)生局文件 京衛(wèi)藥械字201276號(hào)市衛(wèi)生局關(guān)于下發(fā)市醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方點(diǎn)評(píng)技術(shù)指導(dǎo)原則的通知各區(qū)具衛(wèi)生局，各三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：為加強(qiáng)醫(yī)院處方管理，提髙醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，規(guī)處方點(diǎn)評(píng)工作，保障患者用藥安全、有效、合 理和經(jīng)濟(jì)，促進(jìn)合理用藥，根據(jù)藥品管理法、處方管理辦法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理 規(guī)定、醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)（試行）等有關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章，結(jié)合地區(qū)醫(yī)療實(shí)際， 組織專(zhuān)家制定了市醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方點(diǎn)評(píng)技術(shù)指導(dǎo)原則（試行）（以下簡(jiǎn)稱(chēng)指導(dǎo)原則）。 請(qǐng)各區(qū)具衛(wèi)生局、醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)直貫徹執(zhí)行，執(zhí)行過(guò)程中的意見(jiàn)和建議及時(shí)反饋我局。現(xiàn)就有 關(guān)問(wèn)題通知如下：一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立臨床用藥監(jiān)測(cè)、評(píng)價(jià)和超常預(yù)警制度，對(duì)藥物臨床使用的安全性、

2、有效 性和經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析、評(píng)估，實(shí)施處方和用藥醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)與干預(yù)。按照本指導(dǎo)原則 的要求，結(jié)合單位用藥實(shí)際開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)工作，建立系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化和持續(xù)改進(jìn)的處方點(diǎn)評(píng) 制度。二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)藥物臨床應(yīng)用管理，建立由主管院長(zhǎng)任組長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)和藥學(xué)部門(mén)負(fù)春人任 副組長(zhǎng)的包括醫(yī)院藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、臨床微生物學(xué)、醫(yī)療管理等多學(xué)科專(zhuān)家共同參與的處方 點(diǎn)評(píng)工作組，在醫(yī)院藥物與治療學(xué)委員矣（組）和醫(yī)療質(zhì)量管理委員矣領(lǐng)導(dǎo)下開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng) 工作，負(fù)責(zé)制定全院處方的抽取方案、處方點(diǎn)評(píng)專(zhuān)業(yè)技術(shù)咨詢和點(diǎn)評(píng)結(jié)果的審定，提出改進(jìn) 措施和建議。藥學(xué)部門(mén)負(fù)畫(huà)處方點(diǎn)評(píng)的具體實(shí)施工作。三、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期公布處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果，監(jiān)督改進(jìn)措施的落

3、實(shí)，定期向醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行合理用 藥知識(shí)宣傳與培訓(xùn)，制定持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施，規(guī)醫(yī)師處方行為。四、醫(yī)療機(jī)構(gòu)要將處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果作為重要指標(biāo)納入醫(yī)院質(zhì)量管理和醫(yī)師定期考核指標(biāo)體系， 對(duì)相關(guān)科室及其工作人員績(jī)效進(jìn)行定期考核，建立健全相關(guān)的獎(jiǎng)懲制度。一個(gè)考核周期5 次以上開(kāi)具不合理處方的醫(yī)師，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為醫(yī)師定期考核不合格，離崗參加培訓(xùn)。五、各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要充分利用信息化手段加強(qiáng)處方點(diǎn)評(píng)管理工作，運(yùn)用信息化手段促進(jìn)臨床合 理用藥。開(kāi)發(fā)利用電子處方、電子處方點(diǎn)評(píng)系統(tǒng)，加大抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)工作力度，擴(kuò)大處 方點(diǎn)評(píng)圍和點(diǎn)評(píng)數(shù)量，實(shí)現(xiàn)藥物臨床應(yīng)用動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、評(píng)估和預(yù)警。六、各區(qū)具衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)工作的監(jiān)督

4、管理，對(duì)不按規(guī)定 開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)工作的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)責(zé)令改正。市衛(wèi)生局 2012年10月17日市醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方點(diǎn)評(píng)技術(shù)指導(dǎo)原則（試行）為加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方管理，促進(jìn)合理用藥，規(guī)醫(yī)務(wù)人員處方用藥行為，結(jié)合地區(qū)實(shí)際，制定 市醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方點(diǎn)評(píng)技術(shù)指導(dǎo)原則（試行）。一、處方抽取醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)組根據(jù)本院診療工作實(shí)際，制定本院處方點(diǎn)評(píng)抽取方案，包括處方具體抽樣方 法和抽樣率，按照確定的處方抽取方案隨機(jī)抽取處方。門(mén)急診處方的抽樣率不應(yīng)少于總處方量的1%0,二級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月點(diǎn)評(píng)處方總抽樣量絕 對(duì)數(shù)100;二級(jí)以上（含二級(jí)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月點(diǎn)評(píng)處方總抽樣量絕對(duì)數(shù)300,其中門(mén)診 處方200.急診處方P 100份。病房（區(qū)）醫(yī)

5、囑單的抽樣率（按出院病歷數(shù)計(jì)）不應(yīng)少于 1%,且每月點(diǎn)評(píng)出院病歷絕對(duì)數(shù)不應(yīng)少于30份。抽樣方法采用橫斷面抽樣：針對(duì)不同目標(biāo)分層抽樣；抽樣間隔：總樣本數(shù)一需抽取的樣本數(shù), 舉例9876 4-100=98.76 （取整99）,即樣本量為9876處方，在其中抽取100處方， 其間隔為99抽取一。首樣本處方以抽號(hào)確定；實(shí)際工作中可確定：第幾周第幾天某時(shí)段 處方。抽樣需有代表性及可比性，樣本要有同源及一致性。二、處方點(diǎn)評(píng)處方點(diǎn)評(píng)流程見(jiàn)附件1。門(mén)急診處方按照醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)工作表（見(jiàn)附件2）進(jìn)行點(diǎn)評(píng)， 病房（區(qū)）用藥醫(yī)囑以患者住院病歷為依據(jù)實(shí)施綜合點(diǎn)評(píng)。統(tǒng)計(jì)醫(yī)院合理用藥各項(xiàng)處方指標(biāo)（見(jiàn)附件3）,按月對(duì)醫(yī)院用藥

6、前10位藥物和用藥強(qiáng)度前10位抗菌藥物進(jìn)行排序，監(jiān)控 處方用藥動(dòng)態(tài)，實(shí)施超常預(yù)警。三、專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)特定的藥物或特定疾病的藥物（如國(guó)家基本藥物、血液制品、中藥注射劑、腸 外營(yíng)養(yǎng)制劑、抗菌藥物、輔助治療藥物、激素等臨床使用及超說(shuō)明書(shū)用藥、腫瘤患者和圍手 術(shù)期用藥等）使用情況建立專(zhuān)項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)制度。落實(shí)抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理制度，開(kāi)展特殊便用抗菌藥物（如糖肽類(lèi)：萬(wàn)古霉素、去甲 萬(wàn)古霉素；嗪諾酮類(lèi)：莫西沙星；噁瞠爾類(lèi)：利奈瞠胺；碳青霉烯類(lèi)：美洛培南；抗直菌類(lèi): 伊曲康哇）專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)工作。四、點(diǎn)評(píng)原則處方點(diǎn)評(píng)工作堅(jiān)持評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)性，遵循有關(guān)藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、臨床路徑、臨床診 療指南和藥品說(shuō)明

7、書(shū)等評(píng)價(jià)依據(jù)，按照相應(yīng)的處方點(diǎn)評(píng)指南進(jìn)行點(diǎn)評(píng)工作，填寫(xiě)完整、準(zhǔn)確 的書(shū)面記錄，有點(diǎn)評(píng)結(jié)果分析和評(píng)估報(bào)告。處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果以醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)（試行）中所列情況為判定依據(jù)，分為合理處方和 不合理處方。不合理處方包括不規(guī)處方、用藥不適宜處方及超常處方。五、結(jié)果干預(yù) 醫(yī)院藥學(xué)部門(mén)應(yīng)當(dāng)矣同醫(yī)療管理部門(mén)對(duì)處方點(diǎn)評(píng)小組提交的點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行審核，定期公布處 方點(diǎn)評(píng)結(jié)果，通報(bào)不合理處方；根據(jù)處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果，對(duì)醫(yī)院在藥事管理、處方管理和臨床用 藥方面存在的問(wèn)題，進(jìn)行匯總和綜合分析評(píng)價(jià)，提出質(zhì)量改進(jìn)建議，并向醫(yī)院藥物與治療學(xué) 委員矣（組）和醫(yī)療質(zhì)量管理委員矣報(bào)告；發(fā)現(xiàn)可能造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)采取措施, 防止損害發(fā)生。

8、藥師應(yīng)按規(guī)定進(jìn)行審核處方、調(diào)劑藥品、進(jìn)行用藥交待和對(duì)不合理處方進(jìn)行有效干預(yù)，建立 處方干預(yù)記錄，將事前干預(yù)與事后點(diǎn)評(píng)相結(jié)合。六、持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院藥物與治療學(xué)委員矣（組）和醫(yī)療質(zhì)量管理委員矣應(yīng)當(dāng)根據(jù)藥學(xué)部門(mén)矣同醫(yī)療管理部門(mén) 提交的質(zhì)量改進(jìn)建議，研究制定有針對(duì)性的臨床用藥質(zhì)量管理和藥事管理改進(jìn)措施，包括調(diào) 整藥品目錄、限制處方人權(quán)限、嚴(yán)格藥品使用適應(yīng)癥、處罰相關(guān)責(zé)任人竽，并責(zé)成相關(guān)部門(mén) 和科室落實(shí)質(zhì)量改進(jìn)措施，對(duì)改進(jìn)效果進(jìn)行監(jiān)督檢查。附件:1 醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)流程2醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)工作表（見(jiàn)表1、表2）3醫(yī)院合理用藥（Rational Use of Drug）處方指標(biāo)附件1： 醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)流程制定抽樣方案抽樣

9、方法和抽樣率處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果公布處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果用藥管理改進(jìn)措施附件2:醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)工作表（表1、表2）表1處方及用藥基本宿息統(tǒng)計(jì)衰醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng):統(tǒng)計(jì)日期:統(tǒng)計(jì)人:1需要您填寫(xiě)，不儒要 您填寫(xiě)，填衰說(shuō)明在Excel表格中可自動(dòng)生成數(shù)據(jù)處方日期：201_年_月_日 至201_年_月_日序 號(hào)部門(mén)點(diǎn)評(píng)處方總數(shù)藥品品 種數(shù)總處 方金額抗藥處方數(shù)血液制品處方數(shù)中藥 注射 劑處力 數(shù)激 素處數(shù)注 射 劑處 方 數(shù)藥 品 通 用 名數(shù)處方/醫(yī)竊單總數(shù)1門(mén)診 藥房2急診 藥房3病區(qū) 藥房2、請(qǐng)將本頁(yè)名稱(chēng)改為：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)年月處方及用藥基本佰息統(tǒng)計(jì)表”，例如：“XX 醫(yī)院-201210-處方及用藥基本倍息統(tǒng)計(jì)表”

10、o3、有=1無(wú)=0;結(jié)果保留小數(shù)點(diǎn)后一位。表2不合理處方統(tǒng)計(jì)表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)：統(tǒng)計(jì)日期:處方日期：201_年_月_日至201_年月日統(tǒng)計(jì)人:序號(hào)問(wèn)題 代碼存在問(wèn)題門(mén)診處力數(shù)急診處方數(shù)醫(yī)囑單數(shù)病例 數(shù)11-1處方的前記、正文、后記容缺項(xiàng)，書(shū)寫(xiě)不 規(guī)或者字跡難以辨認(rèn)的21-2醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)或者與簽名、簽章的 留樣不一致的31-3藥師未對(duì)處方進(jìn)行適宜性審核的（處方后 記的審核、調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥欄目無(wú)審核 調(diào)配藥師及核對(duì)發(fā)藥藥師簽名，或者單人 值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)宦）41-4新生兒、嬰幼兒處方未寫(xiě)明日、月齡的51-5西藥、中成藥與中藥飲片未分別開(kāi)具處方 的6不1-6未使用藥品規(guī)名稱(chēng)開(kāi)具處方的7規(guī)

11、處 1-7藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書(shū)寫(xiě)不 規(guī)或不清楚的81-8用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等 含糊不清字句的91-9處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品 超劑量便用未注明原因和再次簽名的101-10開(kāi)具處方未寫(xiě)臨床診斷或臨床診斷韋寫(xiě) 不全的111-11單門(mén)急診處方超過(guò)五種藥品的121-12無(wú)特殊情況下，門(mén)診處方超過(guò)7日用量， 急診處方超過(guò)3日用量，慢性病、老年 病或特殊情況下需要適當(dāng)延長(zhǎng)處方用量 未注明理由的小計(jì)113用2-1適應(yīng)癥不適宜的14藥2-2遵選的藥品不適宜的15不 適2-3藥品劑型或給藥途徑不適宜的16宜2-4無(wú)正當(dāng)理由不首選國(guó)家基本藥物的17處 方2-5用法、用量不適宜的182-6聯(lián)合用藥不適宜的192-7重復(fù)給藥202-8有配伍禁忌或者不良相互作用的212-9其它用藥不適宜情況的小計(jì)2223-1無(wú)適應(yīng)癥用藥23超3-2無(wú)正當(dāng)理由開(kāi)具高價(jià)藥的