缺血性卒中高 ?；颊叩淖R別 及抗血小板治療策略(1)

1、精選ppt缺血性卒中高危患者的識別缺血性卒中高?；颊叩淖R別及抗血小板治療策略及抗血小板治療策略精選ppt不穩(wěn)定不穩(wěn)定斑塊斑塊穩(wěn)定期穩(wěn)定期有易損斑塊或有易損斑塊或無易損斑塊無易損斑塊斑塊破裂斑塊破裂斑塊破裂斑塊破裂斑塊破裂斑塊破裂動脈粥樣硬化是一個長期慢性炎癥性過程動脈粥樣硬化是一個長期慢性炎癥性過程3GLB.CLO.08.03.17 PAD(n=8,581)21.1%CAD(n=38,602)15.2%CVD(n=18,013)14.5%事件發(fā)生率事件發(fā)生率* 因動脈粥樣硬化血栓性事件住院 (TIA、UA或PAD惡化).調整年齡和危險因素后的發(fā)生率.在某些國家TIA不是適應證.Steg PG.

2、 JAMA. 2007;297:1197-1206.The REACH registry is sponsored by Sanofi-Aventis and Bristol-Meyers Squibb.The REACH Registry includes patients with conditions for which PLAVIX may not be indicated.4GLB.CLO.08.03.17 *Sudden death defined as death documented within 1 hour and attributed to coronary heart

3、disease (CHD); Includes only fatal MI and other CHD death; does not include non-fatal MI 1. Kannel WB. J Cardiovasc Risk 1994; 1: 333339. 2. Wilterdink JI, Easton JD. Arch Neurol 1992; 49: 857863. 3. Adult Treatment Panel II. Circulation 1994; 89:13331363. 4. Criqui MH et al. N Engl J Med 1992; 326:

4、 381386. 與普通人群相比風險增高與普通人群相比風險增高心肌梗死心肌梗死卒中卒中57倍334倍123 倍19倍24倍（僅包括致死性心梗和其他冠心病死亡）423倍2缺血性卒中缺血性卒中心肌梗死心肌梗死外周動脈疾病外周動脈疾病有過卒中史患者再發(fā)危險有過卒中史患者再發(fā)危險顯著升高顯著升高卒中復發(fā)率高：卒中復發(fā)率高： 多達多達41.5%患者再發(fā)卒中患者再發(fā)卒中中國城市急診卒中登記研究（中國城市急診卒中登記研究（n=1091）與加拿大卒中登記的比較）與加拿大卒中登記的比較 房顫房顫 高血壓高血壓 心肌梗死心肌梗死 糖尿病糖尿病 高脂血癥高脂血癥 卒中史卒中史/TIA/TIA史史 吸煙吸煙中國中國加

5、拿大加拿大構成（）構成（） 高高 危危 因因 素素0102030405060708.813.058.556.013.016.322.017.929.041.520.016.921.0TIA ： 短暫性腦缺血發(fā)作只用阿司匹林預防卒中再發(fā)是不夠的只用阿司匹林預防卒中再發(fā)是不夠的 顱內動脈粥樣硬化的腦卒中患者，應用阿司匹林后，顱內動脈粥樣硬化的腦卒中患者，應用阿司匹林后， 第一年卒中再發(fā)率為第一年卒中再發(fā)率為12-24% 第二年和第三年高達第二年和第三年高達14-30% 阿司匹林對糖尿病患者療效欠佳阿司匹林對糖尿病患者療效欠佳 阿司匹林的胃腸道反應和過敏等不良反應極為常見阿司匹林的胃腸道反應和過敏等

6、不良反應極為常見Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ. 2002;324:71-86.J Neurol Neurosurg Psychiatry.1999; 66: 557-559 Primary prevention of cardiovascular events with low-dose aspirin and vitamin E in type 2 diabetic patients: results of the Primary Prevention Project (PPP) trial. Diabetes Care. 2003

7、Dec;26(12):3264-72.累計事件發(fā)生率累計事件發(fā)生率 ( (心肌梗死心肌梗死 , , 缺血性腦卒中缺血性腦卒中 或或 血管性死亡血管性死亡) )隨訪月數隨訪月數總體總體相對危險度相對危險度降低降低 8.7%*04812160369121518212427303336累計事件發(fā)生率累計事件發(fā)生率(%)p=0.043氯吡格雷氯吡格雷 75mg(n=9,599)1. CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348: 13291339. 2. Antiplatelet Trialists Collaboration. BMJ 2002; 324:

8、7186.* *意向治療分析意向治療分析阿司匹林阿司匹林(n=9,586)波立維對有過卒中史、合并糖尿病、高血脂癥的波立維對有過卒中史、合并糖尿病、高血脂癥的高?；颊攉@益更多高危患者獲益更多相對危險降低比例（相對危險降低比例（%）*相對危險降低比例（相對危險降低比例（%）*P=0.045P=0.04P=0.03818.6%RRR* 聯合終點聯合終點: 減少腦卒中、減少腦卒中、MI、和血管性死亡、和血管性死亡*聯合終點聯合終點: 減少腦卒中、減少腦卒中、MI、血管性死亡或因缺血事件或出血再住院、血管性死亡或因缺血事件或出血再住院P=0.0430510152005101520所有所有CAPRIE病

9、人病人1（n=10,185)缺血病史病人缺血病史病人2(prior stroke or MI)(n=4,496)糖尿病患糖尿病患4(n=3,866)高血脂癥病人高血脂癥病人3(n=1,460)12.5%RRR14.9%RRR8.7%RRRCAPRIE研究亞組分析研究亞組分析1 CAPRIE Steering Committee. A randomized, blinded trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischemic events Lancet, 1996; 348: 1329-1339 2. Ringl

10、eb PA, Bhatt DL. Benefit of clopidogrel over aspirin is amplified in patients with a history of ischemic events. Stroke. 2004;35:528-5323. Bhatt D, Foody J, Hirsch A et al. Complementary, additive benefit of clopidogrel and lipid-lowering therapy in patients with atherothrombosis.J Am Coll Cardiol 2

11、000; 35(Suppl A): 326. 4. Bhatt DL,. Amplified benefit of clopidogrel versus aspirin in patients with diabetes mellitus. Am J Cardiol. 2002;90:625-628腦卒中腦卒中/TIA預防中抗血小板治療的分層用藥預防中抗血小板治療的分層用藥其它缺血性卒中或其它缺血性卒中或TIA只有危險因素的高危人群只有危險因素的高危人群（一級預防）（一級預防）缺血性卒中或缺血性卒中或TIA，伴有，伴有 動脈粥樣硬化性動脈狹窄動脈粥樣硬化性動脈狹窄 有重要危險因素（糖尿病、冠心

12、有重要危險因素（糖尿病、冠心病、代謝綜合征、持續(xù)吸煙）病、代謝綜合征、持續(xù)吸煙）缺血性卒中缺血性卒中/TIA，伴，伴 腦動脈支架或其他成形術腦動脈支架或其他成形術 伴不穩(wěn)定心絞痛伴不穩(wěn)定心絞痛 伴無伴無Q波心梗波心梗臨床描述氯吡格雷氯吡格雷 75mg/d 阿司匹林阿司匹林75-150mg/d治療方案危險分層極極高高危危高危高危中度高危中度高危低危低危氯吡格雷氯吡格雷75mg/d阿司匹林阿司匹林75-150mg/d或或氯吡格雷氯吡格雷 75mg/d阿司匹林阿司匹林75-150mg/dChin J Stroke, 2008, 12:880-888.怎樣有效識別患者的危險級別呢？怎樣有效識別患者的危

13、險級別呢？誰是面臨卒中復發(fā)的高危人群？是面臨卒中復發(fā)的高危人群？基于基于CAPRIE試驗卒中亞組的卒中預測模型試驗卒中亞組的卒中預測模型1危險因素危險因素分值分值75歲歲2高血壓高血壓1糖尿病糖尿病1既往既往MI1其他心血管疾?。ǔ庑姆款潉雍推渌难芗膊。ǔ庑姆款潉雍蚆I）1PAD1吸煙者吸煙者1既往缺血性卒中既往缺血性卒中/TIA史史1最高分值最高分值91. CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischae

14、mic events (CAPRIE). Lancet 1996;348:1329-1339ESRS : Essen Stroke Risk Score Essen卒中風險量表卒中風險量表1 需要更強的抗血小板藥物缺血性卒中高?；颊邞獌?yōu)先缺血性卒中高危患者應優(yōu)先使用波立維使用波立維分值分值0123456789卒中風險卒中風險中危中危 : 高危高危: 極高危極高危卒中風險卒中風險 4%/年年阿司匹林阿司匹林50150mg/天天 或氯吡格雷或氯吡格雷75mg/天天氯吡格雷氯吡格雷75mg/天天International Journal of Stroke Vol 3, November 2008,

15、 237248J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 2008;79;1339-1343;比值比: 1.86, CI 0.91-3.80 Essen卒中風險評分3與3患者的卒中再發(fā)事件比較 12.510.07.55.02.50.001234567891011121314151617181920Months after admissionEssen Risk Score6的卒中極高危患者比例較低的卒中極高?；颊弑壤^低(僅僅96位患者，占位患者，占1.4%)，未納入，未納入卒中高危：動脈粥樣硬化性卒中以及既往有腦梗死病史、冠心病、糖尿病或周圍血管病卒中高危：動脈粥樣硬化

16、性卒中以及既往有腦梗死病史、冠心病、糖尿病或周圍血管病 易損斑塊或動脈易損斑塊或動脈-動脈栓塞動脈栓塞1210864200123456ESRS波立維波立維 75mg阿司匹林阿司匹林 325mg波立維波立維 優(yōu)于阿司匹林優(yōu)于阿司匹林卒卒中中事事件件率率/年年(%)波立維波立維預防下一次卒中復發(fā)能讓每個患者少花費預防下一次卒中復發(fā)能讓每個患者少花費56,442元元缺血性腦卒中患者的總醫(yī)療費預估缺血性腦卒中患者的總醫(yī)療費預估* 2004年 第19卷 第07期 * 間接費用：按美國誤工費占總花費的35%估算中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預防指南級預防指南20

17、10 1.對于非心源性栓塞性缺血性腦卒中或對于非心源性栓塞性缺血性腦卒中或TIA患者，除患者，除少數情況需要抗凝治療，大多數情況均建議給予抗少數情況需要抗凝治療，大多數情況均建議給予抗血小板藥物預防缺血性腦卒中和血小板藥物預防缺血性腦卒中和TIA復發(fā)復發(fā)(I-A)。 2.抗血小板藥物的選擇以單藥治療為主，氯吡格雷抗血小板藥物的選擇以單藥治療為主，氯吡格雷（75mg）、阿司匹林（）、阿司匹林（50-325mg）都可以作為首）都可以作為首選藥物選藥物(I-A) ；有證據表明氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林，；有證據表明氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林，尤其對于高?；颊攉@益更顯著尤其對于高?；颊攉@益更顯著(I-A) 。 3

18、. 對于有合并冠狀動脈疾?。ɡ绮环€(wěn)定心絞痛，對于有合并冠狀動脈疾?。ɡ绮环€(wěn)定心絞痛，無無Q波心肌梗死）或近期有支架成形術的患者，推薦波心肌梗死）或近期有支架成形術的患者，推薦聯合應用氯吡格雷和阿司匹林聯合應用氯吡格雷和阿司匹林(I-A).小小 結結 缺血性卒中已造成極大的社會負擔缺血性卒中已造成極大的社會負擔 只用阿司匹林預防卒中再發(fā)是遠遠不夠的只用阿司匹林預防卒中再發(fā)是遠遠不夠的 高危患者，波立維高?；颊撸⒕S較阿司匹林能預防更多的較阿司匹林能預防更多的缺血性事件缺血性事件 波立維波立維能為患者減少卒中復發(fā)的醫(yī)療費用，能為患者減少卒中復發(fā)的醫(yī)療費用，從長遠角度看，成本效益更高從長遠角度看，成本效益更高謹防假藥謹防假藥總總 結結 有過卒中史患者再發(fā)危險顯著升高有過卒中史患者再發(fā)危險顯著升高ESRS有助于識別卒中高?；颊哂兄谧R別卒中高危患者ESRS評分評分 3分分的患者應給予更強的抗血小板波立維的患者應給予更強的抗血小板波立維75mg Qd二級預防長期治療二級預防長期治療75mg75mg氯吡格雷能達到最佳的抗血小板抑制率，是各大指南推薦氯吡格雷能達到最佳的抗血小板抑制率，是各大指南推薦一致的的劑量