煤炭企業(yè)貨幣資金管理及對(duì)策

1、摘要文章立足于當(dāng)前能源行業(yè)的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)情況， 通過對(duì)煤炭企業(yè) 在當(dāng)前市場(chǎng)環(huán)境下面臨的資金困難的分析， 明確了貨幣資金對(duì)于煤炭 企業(yè)發(fā)展的重要性和必要性， 并進(jìn)一步指出， 貨幣資金是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體 制下煤炭企業(yè)賴以生存的血脈， 是維系煤炭企業(yè)實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展目標(biāo) 的重要基礎(chǔ)條件， 是煤炭企業(yè)進(jìn)行正常生產(chǎn)運(yùn)營(yíng)的根本所在， 尤其是 對(duì)于當(dāng)前正置于供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革關(guān)鍵時(shí)期的煤炭企業(yè)來說， 如果企 業(yè)在運(yùn)行中一旦發(fā)生貨幣資金周轉(zhuǎn)的不靈活或者是不足、 缺失等問題， 那么企業(yè)維持正常生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)所需的資金鏈就會(huì)面臨斷裂風(fēng)險(xiǎn)的威脅， 企業(yè)的市場(chǎng)運(yùn)營(yíng)就會(huì)陷入困難局面， 企業(yè)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展目標(biāo)就難以實(shí)現(xiàn)。因此，合理運(yùn)用預(yù)算、調(diào)控

2、等手段，不斷完善煤炭企業(yè)的貨幣資 金管理策略， 提高煤炭企業(yè)貨幣資金使用的安全性， 這是既保障煤炭 企業(yè)穩(wěn)健有序發(fā)展的客觀需要， 也是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行規(guī)律對(duì)煤炭企業(yè)提 出的必然要求。關(guān)鍵詞煤炭企業(yè)；貨幣資金管理；問題；對(duì)策 1 煤炭企業(yè)貨幣資 金存在的問題眾所周知， 一個(gè)企業(yè)的發(fā)展與興旺， 與資金鏈有著重大 聯(lián)系，資金是企業(yè)發(fā)展的血液和脈絡(luò)，是企業(yè)發(fā)展的基石，只有充足 的動(dòng)力，有強(qiáng)大的資金支持，企業(yè)才能正常有序地運(yùn)轉(zhuǎn)。貨幣資金在企業(yè)的經(jīng)營(yíng)過程中起著舉足輕重的作用。近幾年來， 許多企業(yè)在貨幣資金管理方面出現(xiàn)問題， 有些大型煤 炭企業(yè)甚至還出現(xiàn)過巨額貨幣資金被挪用的現(xiàn)象， 這不僅給企業(yè)造成 了巨大的經(jīng)

3、營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，而且還讓企業(yè)蒙受了巨大的經(jīng)濟(jì)損失。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行體系中， 由于企業(yè)經(jīng)營(yíng)所面臨環(huán)境會(huì)不斷發(fā)生各 種各樣的變化，這些引發(fā)環(huán)境變化的因素有些是來自于企業(yè)的內(nèi)部， 如內(nèi)部控制不健全、監(jiān)管體制不嚴(yán)格、決策缺乏科學(xué)性、投資預(yù)期收 益不能實(shí)現(xiàn)等等，有的來自于企業(yè)的外部， 如國(guó)家宏觀經(jīng)濟(jì)政策調(diào)整、 地緣政治發(fā)生變化、 外來資金入市擠壓以及其他不可抗力的發(fā)生等等， 因此，企業(yè)貨幣資金管理過程中所面臨的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)經(jīng)常性地隨著內(nèi)外 部環(huán)境因素的變化而不斷發(fā)生著變化， 這樣一來， 企業(yè)就會(huì)時(shí)刻面臨 著新的風(fēng)險(xiǎn)和問題。因此，煤炭企業(yè)的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)人員在工作中決不能掉以輕心， 任之 發(fā)展，應(yīng)更加細(xì)心認(rèn)真，一旦發(fā)現(xiàn)資金有

4、任何反常情況，要及時(shí)查詢 解決。當(dāng)前，煤炭市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)呈現(xiàn)出疲軟的態(tài)勢(shì)， 煤炭企業(yè)正在面臨供給 側(cè)結(jié)構(gòu)性改革， 在這種經(jīng)濟(jì)不景氣的大氣候下， 煤炭企業(yè)的貨幣資金 管理是很容易出現(xiàn)問題的，如貨款回收困難、財(cái)務(wù)費(fèi)用增加、資產(chǎn)負(fù) 債率攀升較快、 資金鏈高度緊繃， 特別是煤炭行業(yè)信貸政策的收緊等 等，并且，煤炭企業(yè)還面臨著較大的還貸壓力，如此等等。因此，加強(qiáng)對(duì)企業(yè)貨幣資金的管理力度， 理應(yīng)成為當(dāng)前煤炭企業(yè) 管理工作中的重要內(nèi)容。2加強(qiáng)貨幣資金管理的對(duì)策 21 加強(qiáng)貨幣資金內(nèi)控制度。 貨幣資金在一個(gè)企業(yè)的發(fā)展過程中有著重要影響， 容不得半點(diǎn)馬 虎，內(nèi)部控制顯得特別重要， 崗位分離、相互控制是必須做到的工作。

5、報(bào)紙、電視上都見到過這樣的事例，出納拿著錢跑了，出納一人 負(fù)責(zé)所有印章等等這樣的情況， 人的情緒是變動(dòng)的， 如果有情緒的波動(dòng)，有不好的想法，沒有及時(shí)被發(fā)現(xiàn)、 被制止，那后果是不堪設(shè)想的不難看出，內(nèi)部控制在此有著舉足輕重的作用和意義。一個(gè)企業(yè)貨幣資金的流入、流出、內(nèi)部周轉(zhuǎn)，是一個(gè)資金運(yùn)動(dòng)的 過程，如何高效、有序安排這些資金，資金的審批、管理、使用，均 需有一個(gè)嚴(yán)格完善的程序， 人員定期輪崗， 嚴(yán)格執(zhí)行出納人員輪崗制 度，定期進(jìn)行審計(jì)，明確各崗位的職責(zé)和權(quán)限，實(shí)行崗位相互制約、 相互監(jiān)督。22 加強(qiáng)現(xiàn)金管理。煤炭企業(yè)要結(jié)合實(shí)際情況， 減少現(xiàn)金業(yè)務(wù)的發(fā)生量， 對(duì)于需要交 現(xiàn)金的業(yè)務(wù)， 協(xié)調(diào)各部門對(duì)發(fā)

6、生這些業(yè)務(wù)時(shí)， 直接將現(xiàn)金交至開戶銀 行，及時(shí)將存款手續(xù)拿至財(cái)務(wù)部門做相應(yīng)的財(cái)務(wù)處理。如果必須使用現(xiàn)金結(jié)算的業(yè)務(wù)， 嚴(yán)格遵守現(xiàn)金收支的規(guī)定， 不得 坐支現(xiàn)金， 收到的現(xiàn)金及時(shí)送存開戶銀行， 單位用于日常零星需要支 付的現(xiàn)金， 可以從庫(kù)存現(xiàn)金中支付或直接從開戶銀行中提取， 不得從 本單位的現(xiàn)金收入中直接支付。這樣一來，大大降低了現(xiàn)金的管理風(fēng)險(xiǎn)。23 健立健全預(yù)算管理制度，合理有效安排資金。資金管理方面主要有籌集資金、保管資金、運(yùn)營(yíng)資金，合理、有 效地運(yùn)用資金，合理控制資金支出項(xiàng)目，確保資金運(yùn)營(yíng)的效果，是我 們每一個(gè)企業(yè)的必備課題， 一直以來，資金嚴(yán)重不足，貸款高位不下、 使用盲目等問題困擾著煤炭

7、企業(yè)的發(fā)展。根據(jù)以上問題， 煤炭企業(yè)應(yīng)健立健全了預(yù)算管理制度， 各部門于 每月初將當(dāng)月所需資金報(bào)至結(jié)算部門， 由結(jié)算部門匯總后將數(shù)據(jù)提供 給單位領(lǐng)導(dǎo)， 再根據(jù)該數(shù)于中旬分項(xiàng)目上報(bào)所需要的資金計(jì)劃， 企業(yè) 領(lǐng)導(dǎo)根據(jù)上報(bào)的資金計(jì)劃匯總后， 按照先保稅金， 再安排工資和經(jīng)費(fèi) 等支出的順序，合理、有效安排資金，集團(tuán)在當(dāng)月末將核準(zhǔn)的資金計(jì) 劃下發(fā)至單位，結(jié)合核準(zhǔn)的資金計(jì)劃協(xié)調(diào)安排資金，對(duì)于專項(xiàng)資金、 建設(shè)資金、經(jīng)營(yíng)資金分類管理，計(jì)劃使用、定向使用，對(duì)于集團(tuán)未決 策、無計(jì)劃工程一律不開工，樹立過緊日子的思想，控制非生產(chǎn)性支 出，對(duì)于超預(yù)算的資金項(xiàng)目一律拒付。這樣即做到了資金合理、有效使用，又防止了資金長(zhǎng)時(shí)

8、間沉甸， 使資金的營(yíng)運(yùn)效果達(dá)到了極至。24 加強(qiáng)承兌匯票管理。當(dāng)企業(yè)資金嚴(yán)重不足時(shí)， 承兌匯票會(huì)成為主要的交易貨幣， 在日 常經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中占有較大的比重， 近年來在承兌匯票管理出現(xiàn)的問題也 比較常見，要引以為戒。單位的承兌匯票應(yīng)由集團(tuán)公司票據(jù)池托管， 需背書轉(zhuǎn)讓時(shí)須經(jīng)單 位 2 人以上人員去集團(tuán)公司領(lǐng)票， 同時(shí)做出庫(kù)標(biāo)記， 做好應(yīng)收票據(jù)備 查簿的登記工作， 對(duì)前來領(lǐng)票人員身份進(jìn)行核實(shí)， 憑身份證原件和領(lǐng) 票單位授權(quán)委托書辦理銀行匯票的領(lǐng)取發(fā)放， 索取收據(jù)等作為付款原 始憑證。嚴(yán)禁委托內(nèi)部職工領(lǐng)票。且對(duì)在庫(kù)的應(yīng)收票據(jù)定期要進(jìn)行盤點(diǎn)， 最少兩人在場(chǎng)， 財(cái)務(wù)人員 做好定期電話回訪工作，并由審計(jì)部門不定

9、期抽查回訪情況。25 加強(qiáng)應(yīng)收款項(xiàng)管理在貨幣資金日益緊張的今天，應(yīng)收款項(xiàng)是企業(yè)發(fā)展的基本環(huán)節(jié)， 但是過度的應(yīng)收款項(xiàng)會(huì)嚴(yán)重阻礙一個(gè)企業(yè)的正常發(fā)展， 應(yīng)收款項(xiàng)的金 額必須合理控制， 企業(yè)各部門之間應(yīng)及時(shí)溝通協(xié)調(diào)， 對(duì)于信用度不高 的企業(yè)，在佘銷產(chǎn)品時(shí)，要進(jìn)行提前調(diào)研，分析研究，各方面達(dá)到標(biāo) 準(zhǔn)后，才能適當(dāng)佘銷。為此，我單位成立了專門的部門，對(duì)客戶的信用進(jìn)行分類管理， 及時(shí)向領(lǐng)導(dǎo)提供合理的建議， 一旦形成應(yīng)收款項(xiàng)， 必須有專人定期進(jìn) 行對(duì)帳、催要，以免形成死帳、壞帳，加強(qiáng)資金的周轉(zhuǎn)。26 建立資金預(yù)警，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管控。堅(jiān)持以收定支，劃定資金紅線，無收入不支出，密切關(guān)注營(yíng)業(yè)收 入、現(xiàn)金流量、應(yīng)收賬款等指

10、標(biāo)的變化，做到提前預(yù)警，用中控制， 管控資金風(fēng)險(xiǎn)、經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。面對(duì)當(dāng)前的經(jīng)營(yíng)形勢(shì)的困境，確保貨幣資金安全、高效地運(yùn)行， 創(chuàng)造更多的資金價(jià)值， 是每個(gè)企業(yè)利益最大化的具體體現(xiàn)， 也是每個(gè) 企業(yè)想要盡力做到的，只有加強(qiáng)貨幣資金管理，在籌措、管理、使用 等過程中，高效利用，提高資本收益，在煤炭企業(yè)資金不足的今天才 能推動(dòng)企業(yè)經(jīng)濟(jì)蒸蒸日上，無后顧之憂。參考文獻(xiàn) 1韓軍大型國(guó)有煤炭企業(yè)財(cái)務(wù)管理中存在的問題與 有效對(duì)策研究財(cái)經(jīng)界學(xué)術(shù)版 ,2013,19 2鮑雷軍完善企業(yè)貨幣 資金內(nèi)部控 制的探討 一個(gè)小案例 引起的思考 冶金財(cái) 會(huì),2011,04 3于春萍淺談煤炭企業(yè)貨幣資金內(nèi)部控制制度的建立和完善商場(chǎng)現(xiàn)代

11、化 ,2010,28 4竇韶英淺談煤炭企業(yè)貨幣資金 內(nèi)部會(huì)計(jì)控制煤炭經(jīng)濟(jì)研究 ,2012,06 5許玉雪煤炭企業(yè)貨幣 資金管理淺析行政事業(yè)資產(chǎn)與財(cái)務(wù) ,2011,04 作者郜利娜單位平 頂山天安煤業(yè)股份有限公司十礦本 word 為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請(qǐng)刪除后使用，謝謝您的理解 篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療重癥肺炎【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人類總 死亡率中排第 56 位。重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外 , 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng) 明顯受累的表現(xiàn) , 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎 (community -acquired pneumonia

12、, CAP), 亦可發(fā) 生于醫(yī)院獲得性肺炎 (hospital acquired pneumonia, HAP)。在HAP中以重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit ,ICU)內(nèi)獲得的肺炎、 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(ventilator associated pneumonia ,VAP)和健康護(hù) 理(醫(yī)療)相關(guān)性肺炎(health care -associated pneumonia ,HCAP)更為常見。免疫抑制宿主發(fā) 生的肺炎亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率高，在過去的幾十年中已成為一個(gè)獨(dú)立的臨床綜合 征，在流行病學(xué)、風(fēng)險(xiǎn)因素和結(jié)局方面有其獨(dú)特的特征， 需要一個(gè)獨(dú)特的臨床處理路徑和初

13、 始的抗生素治療。重癥肺炎患者可從ICU綜合治療中獲益。臨床各科都可能會(huì)遇到重癥肺炎 患者。在急診科門診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。 本章重點(diǎn)介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。 對(duì)重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡(jiǎn)要介紹?！驹\斷】首先需明確肺炎的診斷。 CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì) ) 炎癥 ,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的 肺炎。簡(jiǎn)單地講 ,是住院 48 小時(shí)以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。 CAP 臨床診斷依據(jù)包括 : 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。 發(fā)熱。 肺實(shí)變體征和(或)濕性啰音。WBC 109

14、9 X 10 / L或重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)公布的 CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥 肺炎的表現(xiàn)：意識(shí)障礙；呼吸頻率30次/minPaO25d、機(jī)械通氣4d)和存在高危因 素者 , 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn) , 亦視為重癥。美國(guó)胸科學(xué)會(huì) (ATS) 2001 年對(duì)重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 需要機(jī)械通氣 ； 入院48h內(nèi)肺部病變擴(kuò)大 50%;少尿(每日177卩mol/L( 2mg/dl)。次要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸 頻率30次/min;PaO2/FiO2 2007年ATS和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)(IDSA)制訂了新的社

15、區(qū)獲得性肺炎治 療指南，對(duì)重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)： 需要?jiǎng)?chuàng)傷性機(jī)械通氣 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標(biāo)準(zhǔn)包括：呼吸頻率30次/min; 氧合指數(shù)(PaO2/FiO2) 20 mg/dL) 白細(xì)胞減少癥(WBC計(jì)數(shù)v 4X 109/L） 血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)v100 X 10gL） 體溫降低（中心體溫V 36 C） 低血壓需要液體復(fù)蘇。符合 1 條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少 3 項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAP的定義與SCAF相近。2005年ATS和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（IDSA） 制訂了成人 HAP, VAP, HCAP 處理指南。指南中界定了 HCA

16、P 的病人范圍 : 在 g0d 內(nèi)因急 性感染曾住院2d;居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)；最近接受過靜脈抗生素治療、化療或者30d內(nèi)有感染傷口治療；住過一家醫(yī)院或進(jìn)行過透析治療。因?yàn)镠CAP患者往往需要應(yīng)用針對(duì)多重耐藥（MDR）病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VAP的范疇內(nèi)?！九R床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼 吸系統(tǒng)癥狀外， 可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙、 休克、腎功能不全、 肝功能不全等其他系統(tǒng)表 現(xiàn)。少部分病人甚至可沒有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀， 容易引起誤診。 也可起病時(shí)較輕，病情逐 步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門診遇到的主要是重癥CAP患者，部分是H

17、CAP患者。重癥 CAP的最常見的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭 氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡(jiǎn)述如下：肺炎鏈球菌為重癥 CAP最常見的病原體，占30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒 精中毒、 抽搐和昏迷） 可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸煙可造成纖毛運(yùn)動(dòng)受損， 導(dǎo)致局部防御功能下降。 充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、 低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險(xiǎn)因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實(shí)變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4 C

18、,多汗和胸膜痛疼，多見于原先健康的年輕 人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿， 常缺乏典型的臨床癥狀和體征。 典型的肺炎鏈 球菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實(shí)變。肺葉、肺段的實(shí)變的病人易合并菌血癥。肺 炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%，比無菌血癥者高 9 倍。金葡菌肺炎 為重癥CAP的一個(gè)重要病原體。 在流行性感冒時(shí)期，CAP中金葡菌的發(fā) 生率可高達(dá) 25%，約 50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。 呼吸困難和低氧血癥較普遍， 死亡 率為64%。胸部X線檢查常見密度增高的實(shí)變影。常出現(xiàn)空腔，可見肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為 CAP中較少見

19、的病原菌，但一旦明確診斷，則應(yīng)選用萬古霉素治療。革蘭氏陰性菌 CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占 20%,病原菌包括肺炎克雷白 桿菌、不動(dòng)感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%5%,但其臨床過程較為危重。 易發(fā)生于酗酒者、 慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者， 表現(xiàn)為明顯的中 毒癥狀。胸部 X 線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤(rùn)陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。 死亡率高達(dá) 40%50%。非典型病原體 在CAP中非典型病原體所致者占3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原體在非典型病原體所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原體占6%22%,嗜肺軍團(tuán)菌占2%15%

20、。但是肺炎衣原體感染所致的CAP,其臨床表現(xiàn)相對(duì)較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其他可有鼻竇炎、 氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。 肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染, 特 別是肺炎鏈球菌。 老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重, 有時(shí)可為致死性的。 肺炎衣原體培養(yǎng)、 DNA檢測(cè)、PCR血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測(cè)）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團(tuán)菌肺 炎占重癥CAP病例的12%23%,僅次于肺炎鏈球菌，多見于男性、年邁、體衰和抽煙者， 原患有心肺疾病、 糖尿病和腎功能衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險(xiǎn)性增加。 軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期 為 210 天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間

21、斷的干咳。肌痛常很明顯,胸痛的發(fā)生率 為 33%,呼吸困難為 60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著,惡心和腹痛多見, 33%的病人有腹瀉。不少 病人還有肺外癥狀, 急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。 偶有橫紋肌炎、 心肌炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。50%的病例有低鈉血癥，此項(xiàng)檢查有助于軍團(tuán)菌肺炎的診斷和鑒別診斷。軍團(tuán)菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤(rùn)。 有時(shí)難以與ARDS區(qū)別。胸腔積液相對(duì)較多。此外，20%40% 的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭，約15%以上的病例需機(jī)械通氣。流感嗜血桿菌肺炎 約占CAP病例的8%20%,老年人和 COPD病

22、人常為高危人群。 流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史， 起病可急可慢， 急性發(fā)病者有發(fā)熱、 咳 嗽、咳痰。 COPD 病人起病較為緩慢，表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重， 臨床上有高熱、 驚厥、呼吸急促和紫紺， 有時(shí)發(fā)生呼吸衰竭。 聽診可聞及散在的或局限的干、 濕性羅音， 但大片實(shí)變體征者少見。 胸部 X 線表現(xiàn)為支氣管肺炎， 約 1/4 呈肺葉或肺段實(shí)變 影，很少有肺膿腫或膿胸形成?？ㄊ湘咦酉x肺炎（PCP PCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要的肺炎，特別是HIV感染的病人。PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干 咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐

23、漸進(jìn)展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時(shí)間為4周，PCP相對(duì)進(jìn)展緩慢可區(qū)別于普通細(xì)菌性肺炎。PCP的試驗(yàn)室檢查異常包括：淋巴細(xì)胞減少，CD4淋巴細(xì)胞減少，低氧血癥，胸部 X 線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤(rùn)，有高度特征的 “毛玻璃 ”樣表現(xiàn)。但 30%的胸片可無明顯異常。PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎?！据o助檢查】1.病原學(xué)：診斷方法 包括血培養(yǎng)、 痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出 物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外，可以考慮侵入性檢查，包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過防污染毛刷（PSB經(jīng)過支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。 血培養(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采集，如已用抗菌

24、藥物治療，則在下次用藥前采集。采樣以無菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml，嬰兒和兒童 0.55ml。血液置于無菌培養(yǎng)瓶中送檢。 24小時(shí)內(nèi)采血標(biāo)本 3次，并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽性率。在大規(guī)模的非選擇性的因 CAP 住院的病人中，抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為 5%-14%，最常見的結(jié)果為肺炎球菌。假陽性的結(jié)果，常為凝固酶陰性的葡萄球菌?？股刂委熀笱囵B(yǎng)的陽性率減半，所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌 血癥高危因素存在時(shí)， 初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽性率仍高達(dá) 15%。因重癥肺炎有菌血癥 高危因素存在，病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌， 這幾種細(xì)菌培養(yǎng)的陽性率高， 重癥肺炎時(shí)每一位病人都應(yīng)行血培養(yǎng)， 這對(duì)指 導(dǎo)抗生素的應(yīng)用有很高的價(jià)值。另外，細(xì)菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白細(xì)胞減少的病人也易于有菌血癥，也應(yīng)積極行血培養(yǎng)。 痰液細(xì)菌培養(yǎng) 囑病人先行漱口，并指導(dǎo)或輔助病人深咳嗽，留取膿性痰送檢。約 40%病人無痰，可經(jīng)氣管吸引術(shù)或支氣管鏡吸引獲得標(biāo)本。標(biāo)本收集在無菌容器中。痰量