煤炭開采安全管理問題及策略

1、煤炭開采安全管理問題及策略隨著我國不斷地對現(xiàn)有經(jīng)濟(jì)體制進(jìn)行深化改革，刺激著我國社會 主義市場經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展，煤炭經(jīng)濟(jì)在這個過程中也獲得了全新的發(fā) 展機(jī)遇。隨著社會發(fā)展，人們對煤炭開采安全管理的重視度越來越高， 作 為保障煤炭開采工作順利開展的重要內(nèi)容，安全管理的重要性不言而 喻，但是目前由于多種因素的影響，使得煤炭開采過程中的安全管理 問題頻出，給煤炭企業(yè)帶來一定的經(jīng)濟(jì)損失，影響煤炭經(jīng)濟(jì)可持續(xù)發(fā) 展。鑒于此，本文根據(jù)筆者自身多年從事煤炭企業(yè)安全管理工作經(jīng)驗(yàn)， 簡單地對煤炭開采過程中的安全管理問題以及策略作出幾點(diǎn)探討，以供參考研究。煤炭開采；安全管理；問題；對策近幾年，隨著我國社會建設(shè)投 入力度

2、增強(qiáng)，對煤炭資源的要求越來越高，促進(jìn)著我國煤炭事業(yè)的發(fā) 展速度越來越快，但是在發(fā)展煤炭事業(yè)的過程中，我國煤炭開采安全 問題越來越嚴(yán)重，較多的煤炭企業(yè)發(fā)展眼光較為淺薄， 只注重眼前的 經(jīng)濟(jì)利益增長，忽視了煤炭事業(yè)的整體發(fā)展，對煤炭開采安全管理的 認(rèn)識不夠，煤炭開采技術(shù)人員的安全意識缺乏， 在根本上無法提升煤 炭開采過程中的安全管理水平，影響煤炭企業(yè)的安全管理質(zhì)量， 不利 于煤炭事業(yè)的長遠(yuǎn)發(fā)展。因此，本文積極對煤炭開采過程中安全管理存在的不足之處進(jìn)行 分析，并總結(jié)出具有針對性的安全管理策略， 以此推動我國煤炭開采 安全管理質(zhì)量，有助于我國煤炭事業(yè)的可持續(xù)高效發(fā)展。1現(xiàn)階段煤炭開采過程中安全管理存在

3、的不足之處目前我國煤炭企業(yè)單一重視經(jīng)濟(jì)效益發(fā)展， 使得煤炭開采過程中的安全管理問題受 到了極大的忽視， 造成煤炭開采安全事故頻發(fā)， 從本質(zhì)上對煤炭行業(yè) 長遠(yuǎn)發(fā)展造成一定的負(fù)面作用，給煤炭企業(yè)帶來經(jīng)濟(jì)損失?，F(xiàn)如下將煤炭開采過程中安全管理存在的問題進(jìn)行簡單的分析， 給煤炭企業(yè)安全管理改革提供重要的參考依據(jù)。11 管理理念落后。一些煤炭企業(yè)在發(fā)展的過程中， 自身缺乏科學(xué)的管理理念， 對煤 炭開采生產(chǎn)過程管理十分重視， 尤其是對煤炭企業(yè)自身的經(jīng)濟(jì)效益增 長以及社會效益增長更重視， 而對于煤炭開采過程中的安全管理則認(rèn) 識不夠，不會主動地進(jìn)行安全管理。同時很多煤炭企業(yè)在內(nèi)部針對工作人員開展煤炭開采安全管理

4、 宣傳的時候，也多集中在較為基礎(chǔ)的階段，宣傳力度不大，工作人員 對煤炭開采過程中的安全管理認(rèn)識不清， 自身無法具備較為系統(tǒng)的安 全意識。另外，有很多的煤炭企業(yè)雖然較為重視煤炭開采過程中的安全管 理，但是其采用的管理模式以及管理制度、管理流程等，都十分的落 后，現(xiàn)有的管理體制均較為陳舊， 無法滿足現(xiàn)代化煤炭開采安全管理 需求。12 煤炭開采工作人員無安全作業(yè)意識。在煤炭企業(yè)自身管理理念落后的情況下， 煤炭開采作業(yè)人員也相 應(yīng)地?zé)o法具備較為完善、全面的安全作業(yè)意識一些煤炭開采作業(yè)工作人員在實(shí)際的工作過程中， 對于企業(yè)制定 的相關(guān)作業(yè)安全管理規(guī)則、制度等，均十分地漠視，沒有在實(shí)際工作 中進(jìn)行有效落實(shí)

5、， 這正是因?yàn)槊禾块_采作業(yè)人員缺乏相應(yīng)安全意識造 成的。為了能夠在有限的時間內(nèi)， 完成工作任務(wù)以及作業(yè)目標(biāo)， 這些缺 乏安全意識的煤炭開采工作人員為了能夠盡可能地節(jié)省體力以及時 間，均會出現(xiàn)違章操作等行為， 多數(shù)煤炭開采作業(yè)人員會完全憑借自 身從事多年工作累計下的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行作業(yè)， 十分容易引起嚴(yán)重的安全事 故。另外，我國目前從事煤炭開采的工作人員多為文化水平較低的農(nóng) 民工，這些農(nóng)民工自身的綜合素質(zhì)不高， 對于各種規(guī)章制度的執(zhí)行也 較為忽視， 集體意識以及安全意識十分的薄弱， 也容易在煤炭開采過 程中出現(xiàn)違章操作的行為，不利于安全管理質(zhì)量的提升。13 缺乏科學(xué)的技術(shù)指導(dǎo)。在我國國民經(jīng)濟(jì)建設(shè)的過程中

6、， 科學(xué)技術(shù)的不斷革新， 給煤炭事 業(yè)發(fā)展帶來全新的機(jī)遇， 煤炭開采技術(shù)也相應(yīng)地獲得了發(fā)展機(jī)會， 現(xiàn) 代化煤炭開采技術(shù)的應(yīng)用， 給傳統(tǒng)安全管理制度帶來一定的挑戰(zhàn)， 需 要及時針對更新后的煤炭開采技術(shù)以及流程進(jìn)行安全管理模式更新。但是就現(xiàn)階段而言， 我國煤炭企業(yè)在發(fā)展建設(shè)的過程中， 技術(shù)更 新已經(jīng)能夠滿足社會對煤炭開采質(zhì)量的要求， 然而卻缺乏相應(yīng)的煤炭 開采過程安全管理工作更新，沒有權(quán)威、完善的安全管理技術(shù)指導(dǎo)， 有較多的煤炭企業(yè)依舊在煤炭開采過程中， 采用傳統(tǒng)的安全管理模式， 由安全管理工作人員通過自身的工作經(jīng)驗(yàn)， 主觀地對煤炭開采作業(yè)現(xiàn) 場進(jìn)行安全管理， 使得各種管理方法以及監(jiān)測指標(biāo)缺乏規(guī)范

7、性以及標(biāo) 準(zhǔn)性。同時在科學(xué)技術(shù)指導(dǎo)缺乏的情況下， 一些安全管理工作人員往往 在履行自身管理職責(zé)的過程中， 對整個管理工作水平的力度要求不夠， 當(dāng)煤炭開采過程中出現(xiàn)隱藏安全事故的時候， 這些安全管理工作人員 對安全職責(zé)的執(zhí)行力度較低， 使得煤炭開采工作人員容易出現(xiàn)僥幸心 理，極為容易在煤炭開采的過程中，埋下安全隱患。14 安全技術(shù)人才十分缺乏。正如筆者在本文前面所述， 有較多的煤炭企業(yè)自身對煤炭開采過 程中的安全管理十分忽視，更不用說建設(shè)完善的安全技術(shù)管理團(tuán)隊， 缺乏安全技術(shù)人才。同時煤炭開采工作的難度十分大， 工作任務(wù)量繁重，就目前而言， 煤炭開采的工作人員， 其自身所面臨的風(fēng)險要遠(yuǎn)遠(yuǎn)地大于其

8、所獲得的 報酬，也就說目前很難實(shí)現(xiàn)煤炭開采風(fēng)險與報酬正比例發(fā)展， 這也同 樣造成煤炭開采過程缺乏安全技術(shù)人才， 并且煤炭企業(yè)現(xiàn)有的技術(shù)骨 干也十分容易流失。再加上我國社會建設(shè)的過程中， 人們對煤炭開采工作還是存在一 定的偏見， 一些高校?？飘厴I(yè)的專業(yè)技術(shù)人才， 多數(shù)不會選擇到煤炭 企業(yè)中開展工作， 使得煤炭企業(yè)十分缺乏安全技術(shù)人才， 不利于煤炭 開采過程中的安全管理質(zhì)量提升。15 安全管理投入力度不夠一些煤炭企業(yè)的管理工作人員， 有著重生產(chǎn)、輕安全的思想理念， 對煤炭開采的經(jīng)濟(jì)效益增長更重視， 為了能夠進(jìn)一步提升企業(yè)經(jīng)濟(jì)效 益，降低企業(yè)管理成本，往往會忽視開采設(shè)備老化情況，不顧實(shí)際， 出現(xiàn)超負(fù)

9、荷工作的現(xiàn)象，增加了安全隱患。煤炭企業(yè)安全管理投入力度不夠，設(shè)備陳舊、設(shè)施老化，生產(chǎn)方 式以及勞動技術(shù)均過于落后， 使得煤炭開采過程中的安全管理問題重 重。2 提升煤炭開采過程中安全管理質(zhì)量的有效途徑隨著市場經(jīng)濟(jì)發(fā) 展的速度越來越快， 現(xiàn)代化管理模式給我國企業(yè)發(fā)展帶來極大的機(jī)遇， 促使煤炭企業(yè)積極對自身的安全管理模式進(jìn)行改革， 針對煤炭開采過 程中存在的多種不足之處， 提出具體的改革策略， 以此提升我國煤炭 開采安全管理質(zhì)量，推動我國煤炭行業(yè)長遠(yuǎn)發(fā)展。21 提升管理理念，加強(qiáng)安全宣傳力度。作為影響煤炭企業(yè)未來發(fā)展方向， 以及制定煤炭企業(yè)各項(xiàng)管理體 制的領(lǐng)導(dǎo)者和決策者， 煤炭企業(yè)管理工作人員自身

10、必須要重視煤炭開 采過程中的安全管理工作重要性以及不可或缺性， 只有領(lǐng)導(dǎo)層轉(zhuǎn)變管 理理念，提升安全管理意識，才能夠在企業(yè)內(nèi)部形成上行下效的氛圍， 有助于安全管理制度的順利實(shí)施。同時煤炭企業(yè)管理工作人員必須要加大煤炭開采安全管理宣傳 力度，通過在企業(yè)內(nèi)部張貼安全管理宣傳標(biāo)語、圖示等，還需要在煤 炭開采作業(yè)現(xiàn)場，進(jìn)行安全作業(yè)、生產(chǎn)以及管理等警示語張貼、 懸掛， 擴(kuò)大宣傳范圍力度，落實(shí)安全管理。在 2017年 12 月，山西焦煤集團(tuán)就煤礦安全生產(chǎn)展開工作座談會， 會中山西煤監(jiān)局以及集團(tuán)領(lǐng)導(dǎo)就煤礦安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行重要講話， 指 出了煤礦安全生產(chǎn)存在的問題以及薄弱環(huán)節(jié)， 落實(shí)領(lǐng)導(dǎo)安全生產(chǎn)責(zé)任， 提升管理

11、者安全意識， 同時加強(qiáng)了安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)， 對保障煤礦 安全生產(chǎn)有著積極的作用。22 建立完善的安全管理規(guī)章制度。為了保障煤炭開采作業(yè)順利開展， 建立相關(guān)的操作流程以及管理 體制就顯得十分重要了。根據(jù)煤炭企業(yè)發(fā)展實(shí)際情況以及煤炭開采實(shí)際流程， 建立具有針 對性的煤炭開采作業(yè)流程，并結(jié)合現(xiàn)有煤炭開采作業(yè)人員工作實(shí)情， 建立相應(yīng)的安全管理體制， 做好煤炭開采過程宏觀調(diào)控， 保障煤炭開 采作業(yè)順利進(jìn)行。同時，在建設(shè)安全管理規(guī)章制度的過程中， 同樣需要管理工作人 員發(fā)揮自身的模范帶頭作用， 定期組織所有參與煤炭開采工作的員工 進(jìn)行安全管理規(guī)章制度學(xué)習(xí)， 提升煤炭開采工作人員對安全管理規(guī)章 制度的正確

12、認(rèn)識，從而有效地在煤炭開采過程中落實(shí)。另外，對制定完善的煤炭開采安全管理規(guī)章制度， 需要在煤炭企 業(yè)內(nèi)部以及煤炭開采現(xiàn)場進(jìn)行懸掛、 張貼，每日正式開展煤炭開采工 作前，相關(guān)管理工作人員需要著重強(qiáng)調(diào)煤炭開采安全管理規(guī)章制度的 重要性，加深對煤炭開采工作人員的影響。我礦于 2017年 1月2017年12月，集中對煤礦開采工作人員進(jìn) 行了共 12 個批次的安全教育培訓(xùn)，并組織了系統(tǒng)考核評估，對此次安全教育效果進(jìn)行評價，通過率達(dá)到 98，效果十分顯著。通過加強(qiáng)煤礦開采人員安全教育培訓(xùn)工作， 提高了煤礦開采工作 人員安全意識工作流程規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，降低了事故發(fā)生率。23 實(shí)行責(zé)任劃分制度。在實(shí)際進(jìn)行煤炭

13、開采作業(yè)的過程中， 安全管理工作人員可以根據(jù) 作業(yè)人員自身的工種、 性質(zhì)以及排班等特點(diǎn)， 結(jié)合煤炭開采作業(yè)實(shí)情， 對煤炭開采工作人員實(shí)行責(zé)任劃分， 提升煤炭開采工作人員的安全意 識，重視煤炭開采過程中的安全管理重要性。同時安全管理工作人員， 要與安全檢查工作以及監(jiān)督工作同樣進(jìn) 行責(zé)任掛鉤，以此保障安全管理工作人員可以履行自身的責(zé)任和義務(wù)， 有效約束安全管理工作人員的行為， 使得安全管理工作更加地規(guī)范和 標(biāo)準(zhǔn)。對于出現(xiàn)的煤炭開采事故， 需要根據(jù)相關(guān)的管理規(guī)定， 從各層責(zé) 任人開始追查，分析事故發(fā)生的主要原因，并追究相應(yīng)責(zé)任。同時要強(qiáng)化煤炭開采現(xiàn)場安全管理力度， 要盡可能杜絕煤炭開采 現(xiàn)場出現(xiàn)安全

14、隱患，保障煤炭開采安全管理質(zhì)量。我礦于 2017 年 1 月2017 年 12 月，開展了主體責(zé)任劃分管理模 式，效果十分顯著，實(shí)現(xiàn)了煤礦生產(chǎn)全過程責(zé)任化管理，把不安全因 素消滅在萌芽狀態(tài)中，實(shí)現(xiàn)了超前管理，事故率從 2016 年的 73，降 低至 12。24 建設(shè)煤炭開采現(xiàn)場安全管理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)煤炭開采現(xiàn)場實(shí)情， 建立相應(yīng)的安全管理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)， 包括安全管理實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)、 各操作流程驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)等， 對各煤炭開采工作人 員以及作業(yè)流程進(jìn)行嚴(yán)格控制，提升煤炭開采現(xiàn)場管理質(zhì)量。同時要針對煤炭開采作業(yè)人員在實(shí)際工作中的技能， 開展教育培 訓(xùn)工作，培訓(xùn)內(nèi)容主要包括作業(yè)技術(shù)培訓(xùn)、 安全知識教育以及安全

15、操 作流程教育等， 提升煤炭開采作業(yè)人員的綜合素質(zhì)， 保障煤炭開采作 業(yè)人員能夠掌握自我保護(hù)技能以及自我防護(hù)意識。25 加大安全管理投入力度。煤炭企業(yè)在開展開采作業(yè)的過程中， 現(xiàn)有的開采設(shè)備在長期的工 作環(huán)境里未能夠及時獲得有效的維護(hù)以及整修， 使得一些煤炭開采設(shè) 備出現(xiàn)了老化情況。在煤炭企業(yè)現(xiàn)代化建設(shè)的過程中， 也要相應(yīng)地對煤炭開采設(shè)備進(jìn) 行機(jī)械化更新， 根據(jù)現(xiàn)階段市場中的煤炭開采設(shè)備， 及時更新已經(jīng)落 后、老化的煤炭開采設(shè)備， 給煤炭開采過程打下堅實(shí)的基礎(chǔ)，保障煤 炭開采過程高效、高質(zhì)量進(jìn)行。同時，要及時改進(jìn)煤炭開采技術(shù)，優(yōu)化煤炭開采作業(yè)環(huán)境，降低 煤炭開采現(xiàn)場安全事故的發(fā)生率，杜絕出現(xiàn)嚴(yán)

16、重的安全隱患。26 重視技術(shù)攻關(guān)。針對煤炭開采過程中出現(xiàn)的安全問題， 積極分析其影響因素， 并 提出具體化的解決措施， 同時大力開展技術(shù)攻關(guān)， 推動煤炭開采現(xiàn)場 安全管理水平。目前我國煤炭企業(yè)在開采煤炭資源的過程中， 常見安全問題之一 為瓦斯管理問題，針對此， 要重新定位瓦斯管理要點(diǎn)，將傳統(tǒng)的開采 過程瓦斯管理，逐步向著提前管理方向轉(zhuǎn)變，因地制宜，推動局部瓦 斯管理向區(qū)域性瓦斯管理方向發(fā)展。同時要重視灰?guī)r水害區(qū)治理， 要根據(jù)實(shí)際煤炭開采情況， 對灰?guī)r 水實(shí)施分區(qū)域性治理，給煤炭開采提供重要的安全保障。另外，要逐步提升煤炭開采機(jī)械化，強(qiáng)化頂板安全管理，進(jìn)一步 改善作業(yè)環(huán)境， 減少煤炭開采從業(yè)工作

17、人員的勞動強(qiáng)度， 樹立煤炭資 源發(fā)展新形象。3結(jié)語在社會現(xiàn)代化發(fā)展的過程中，煤炭產(chǎn)業(yè)作為我國經(jīng)濟(jì)建設(shè) 的重要內(nèi)容， 其對煤炭開采過程中的安全管理質(zhì)量要求極高， 為保障 煤炭開采安全管理水平， 積極轉(zhuǎn)變管理理念， 加大安全管理投入力度， 重視人才培養(yǎng)與考核， 并強(qiáng)化安全管理體制的制定以及落實(shí)， 以此促 進(jìn)煤炭開采安全管理效果提高，推動煤炭產(chǎn)業(yè)發(fā)展。1 孫建元煤炭開采過程中的安全管理問題及策略 科技展望， 2017，27212372 田波，游先中，翟文杰提高煤炭開采安全管理的重 要性研究 山東煤炭科技， 2017，02193-1953 胡曉偉煤炭開采工作 中的安全管理問題及對策分析 內(nèi)蒙古煤炭經(jīng)濟(jì)

18、， 2015，0234，394 柴天興煤炭開采過程中的安全管理問題及策略 能源與節(jié)能， 2014， 0113-14 ，315 姜濰煤炭開采過程中的安全管理問題及策略 煤炭技 術(shù)， 2012，3105261-262 作者李汝俊單位山西煤炭運(yùn)銷集團(tuán)店上煤業(yè) 有限公司本 word 為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請刪除后使用，謝謝您的理解 篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療重癥肺炎【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人類總 死亡率中排第 56 位。重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外 , 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng) 明顯受累的表現(xiàn) , 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎 （commu

19、nity -acquired pneumonia, CAP）, 亦可發(fā) 生于醫(yī)院獲得性肺炎 （hospital acquired pneumonia, HAP）。在HAP中以重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit ,ICU）內(nèi)獲得的肺炎、 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（ventilator associated pneumonia ,VAP）和健康護(hù) 理（醫(yī)療）相關(guān)性肺炎（health care -associated pneumonia ,HCAP）更為常見。免疫抑制宿主發(fā) 生的肺炎亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率高，在過去的幾十年中已成為一個獨(dú)立的臨床綜合 征，在流行病學(xué)、風(fēng)險因素和結(jié)局方面

20、有其獨(dú)特的特征， 需要一個獨(dú)特的臨床處理路徑和初 始的抗生素治療。重癥肺炎患者可從ICU綜合治療中獲益。臨床各科都可能會遇到重癥肺炎 患者。在急診科門診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。 本章重點(diǎn)介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。 對重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡要介紹?！驹\斷】首先需明確肺炎的診斷。 CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì) ） 炎癥 ,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的 肺炎。簡單地講 ,是住院 48 小時以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。 CAP 臨床診斷依據(jù)包括 : 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。 發(fā)

21、熱。 肺實(shí)變體征和（或）濕性啰音。WBC 1099 X 10 / L或重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會公布的 CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥 肺炎的表現(xiàn)：意識障礙；呼吸頻率30次/minPaO25d、機(jī)械通氣4d）和存在高危因 素者 , 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn) , 亦視為重癥。美國胸科學(xué)會 （ATS） 2001 年對重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 需要機(jī)械通氣 ； 入院48h內(nèi)肺部病變擴(kuò)大 50%;少尿（每日177卩mol/L（ 2mg/dl）。次要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸 頻率30次/min;PaO2/FiO2 2007

22、年ATS和美國感染病學(xué)會（IDSA）制訂了新的社區(qū)獲得性肺炎治 療指南，對重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)： 需要創(chuàng)傷性機(jī)械通氣 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標(biāo)準(zhǔn)包括：呼吸頻率30次/min; 氧合指數(shù)（PaO2/FiO2） 20 mg/dL） 白細(xì)胞減少癥（WBC計數(shù)v 4X 109 /L） 血小板減少癥（血小板計數(shù)v100 X 10gL） 體溫降低（中心體溫v 36 C） 低血壓需要液體復(fù)蘇。符合 1 條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少 3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAF）的定義與SCAP相近。2005年ATS和美國感染病學(xué)會（IDSA） 制訂了成人HAR VA

23、P HCAP處理指南。指南中界定了 HCAP的病人范圍：在90d內(nèi)因急 性感染曾住院2d;居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)；最近接受過靜脈抗生素治療、化療或者30d內(nèi)有感染傷口治療；住過一家醫(yī)院或進(jìn)行過透析治療。因?yàn)镠CAP患者往往需要應(yīng)用針對多重耐藥（MDR）病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VAP的范疇內(nèi)。【臨床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼 吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時間內(nèi)出現(xiàn)意識障礙、 休克、腎功能不全、肝功能不全等其他系統(tǒng)表 現(xiàn)。少部分病人甚至可沒有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀， 容易引起誤診。也可起病時較輕，病情逐 步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門診遇到的主要

24、是重癥CAP患者，部分是HCAP患者。重癥 CAP 的最常見的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡述如下：肺炎鏈球菌為重癥 CAP最常見的病原體，占30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒 精中毒、 抽搐和昏迷） 可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。 病毒感染 和吸煙可造成纖毛運(yùn)動受損， 導(dǎo)致局部防御功能下降。 充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、 低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實(shí)

25、變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多見于原先健康的年輕 人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿， 常缺乏典型的臨床癥狀和體征。 典型的肺炎鏈 球菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實(shí)變。肺葉、肺段的實(shí)變的病人易合并菌血癥。肺 炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%，比無菌血癥者高 9 倍。金葡菌肺炎 為重癥CAP的一個重要病原體。 在流行性感冒時期，CAP中金葡菌的發(fā) 生率可高達(dá) 25%，約 50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍， 死亡率為64%。胸部X線檢查常見密度增高的實(shí)變影。常出現(xiàn)空腔，可見肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。 MRSA（耐甲氧西

26、林金葡菌）為 CAP中較少見的病原菌，但一旦明確 診斷，則應(yīng)選用萬古霉素治療。革蘭氏陰性菌 CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占 20%,病原菌包括肺炎克雷白 桿菌、不動感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%5%,但其臨床過程較為危重。 易發(fā)生于酗酒者、 慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者， 表現(xiàn)為明顯的中 毒癥狀。胸部 X 線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。 死亡率高達(dá) 40%50%。非典型病原體 在CAP中非典型病原體所致者占 3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原 體在非典型病原體所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原體占

27、6%22%,嗜肺軍團(tuán)菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP,其臨床表現(xiàn)相對較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其他可有鼻竇炎、 氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。 肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染, 特 別是肺炎鏈球菌。 老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重, 有時可為致死性的。 肺炎衣原體培養(yǎng)、 DNA檢測、PCR血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團(tuán)菌肺 炎占重癥CAP病例的12%23%,僅次于肺炎鏈球菌，多見于男性、年邁、體衰和抽煙者， 原患有心肺疾病、 糖尿病和腎功能衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險性增加。 軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期 為 210 天

28、。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯,胸痛的發(fā)生率 為 33%,呼吸困難為 60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著,惡心和腹痛多見, 33%的病人有腹瀉。不少 病人還有肺外癥狀, 急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。 偶有橫紋肌炎、 心肌 炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。 50%的病例有低鈉血癥,此項(xiàng)檢查有 助于軍團(tuán)菌肺炎的診斷和鑒別診斷。軍團(tuán)菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤。有時難以與ARDS區(qū)別。胸腔積液相對較多。此外，20%40%的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭,約15%以上的病例需機(jī)械通氣。流感嗜血桿菌肺炎 約占CAP病

29、例的8%20%,老年人和 COPD病人常為高危人群。 流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史, 起病可急可慢, 急性發(fā)病者有發(fā)熱、 咳 嗽、咳痰。 COPD 病人起病較為緩慢,表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重, 臨床上有高熱、 驚厥、呼吸急促和紫紺, 有時發(fā)生呼吸衰竭。 聽診可聞及散在的或局限的干、 濕性羅音，但大片實(shí)變體征者少見。胸部X線表現(xiàn)為支氣管肺炎， 約1/4呈肺葉或肺段實(shí)變影,很少有肺膿腫或膿胸形成?？ㄊ湘咦酉x肺炎（PCP） PCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要的肺炎，特別是HIV感染的病人。PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有

30、干咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時間為4周，PCP相對進(jìn)展緩慢可區(qū)別于普通細(xì)菌性肺炎。 PCP的試驗(yàn)室檢查異常包括：淋巴細(xì)胞減少， CD4淋巴 細(xì)胞減少，低氧血癥，胸部 X 線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤，有高度特征的 “毛玻璃”樣表現(xiàn)。但 30%的胸片可無明顯異常。 PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎 ?！据o助檢查】1.病原學(xué)：診斷方法 包括血培養(yǎng)、痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出 物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外，可以考慮侵入性檢查，包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過防污染毛刷（PSB經(jīng)過支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。 血培養(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采集，如已用抗菌藥物治療，則在下次用藥前采集。采樣以無菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml，嬰兒和兒童 0.55ml。血液置于無菌培養(yǎng)瓶中送檢。 24小時內(nèi)采血標(biāo)本 3次，并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽性率。在大規(guī)模的非選擇性的因CAP住院的病人中，抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為5%-14%，最常見的結(jié)果為肺炎球菌。假陽性的結(jié)果，常為凝固酶陰性的葡萄球菌?？股刂委熀笱囵B(yǎng)的陽性率減半，所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌 血癥高危因素存在時， 初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽性率仍高達(dá) 15%。因重癥肺炎有菌血癥