反流食管炎臨床路徑

1、中華醫(yī)學(xué)會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)反流食管炎臨床路徑（縣級(jí)醫(yī)院 2012 年版）一、反流食管炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為反流食管炎（ ICD-10 ： K21.0 ）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南 -消化系統(tǒng)疾病分冊(cè) （ 編著，人民衛(wèi)生出版社） 。1. 典型癥狀：燒心、反酸、反胃、胸骨后疼痛。2. 體征：可無(wú)特殊體征。3. 胃鏡檢查：食管中下段黏膜有破損。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南 -消化系統(tǒng)疾病分冊(cè) （ 編著，人民衛(wèi)生出版社） 。1. 改變不良生活方式。2. 藥物治療： 抑酸藥（質(zhì)子泵抑制劑或 H2 受體拮抗劑） 、 促動(dòng)力藥、粘膜保護(hù)劑；慎用抗膽堿能藥物和鈣通道阻滯劑

2、等。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 7 天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合 ICD-10 ：K21.0 反流食管炎疾病編 碼。2. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要 特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn) 入路徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。必需的檢查項(xiàng)目：1.血常規(guī)，尿常規(guī)，大便常規(guī) + 潛血；2.肝腎功能、電解質(zhì)；3. 胸部 X 線檢查、心電圖、腹部 B 超；4. 胃鏡檢查，必要時(shí)取活檢病理學(xué)檢查 , 消化道鋇餐造 影等。其中 2、3、 4 項(xiàng)可在住院前完成，也可在住院后進(jìn)行七）藥物治療原則1. 抑酸藥物是治療的基本藥物， 通常選用 PPI 或 H2 阻滯 劑等，建

3、議應(yīng)用 PPI 類(lèi)藥物。如：奧美拉唑：40mg/ 次，靜脈滴注，一天1-2次；蘭索拉唑：30mg/ 次，靜脈滴注，一天1-2次；泮托拉唑：40mg/ 次，靜脈滴注，一天1-2次；2. 治療分 2 個(gè)階段：初始治療（ 8-12 周）與維持治療階段。3. 無(wú)效時(shí)可加用促動(dòng)力藥： 多潘立酮片： 10mg/ 次，三餐前口服，一天 3 次； 莫沙必利：5mg/次，三餐前口服，一天 3次； 曲美布?。?0.1mg/ 次，一天 3 次；4. 亦可加用粘膜保護(hù)劑：硫糖鋁凝膠：5ml/次，口服，一天 3 次；瑞巴派特 0.1/次，口服，一天 3 次。5 .中醫(yī)中藥治療。如三九胃泰顆粒等。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1 .診

4、斷已明確。2. 治療后癥狀緩解或明顯減輕。（九）變異及原因分析。1. 反流食管炎出現(xiàn)并發(fā)癥（如食管狹窄、出血、Barrett 食管甚至可疑癌變）時(shí)不進(jìn)入本路徑。2. 藥物治療無(wú)效或食管狹窄者，活檢病理提示惡性，可 考慮內(nèi)鏡下治療或外科治療，退出本路徑。3臨床癥狀改善不明顯，調(diào)整藥物治療，導(dǎo)致住院時(shí)間 延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。（十）參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：2500-3500 元。、反流食管炎臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為 反流食管炎（ICD10： K21.0）患者姓名： 性別： 年齡： 住院號(hào)： 住院日期：年 月 日出院日期：年 月 日標(biāo)準(zhǔn)住院日7天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3天主 要 診 療 工 作詢(xún)問(wèn)病

5、史及體格檢查完成病歷書(shū)寫(xiě)安排化驗(yàn)檢查門(mén)診胃鏡結(jié)果上級(jí)醫(yī)師查房，完成上 級(jí)醫(yī)師查房記錄完善有關(guān)檢查項(xiàng)目向患者及家屬交代病 情完成三級(jí)醫(yī)師查房記錄重占八、醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食（根據(jù)病情）患者既往基礎(chǔ)用藥質(zhì)子泵抑制劑，必要時(shí)加 用促動(dòng)力藥、粘膜保護(hù)劑（根據(jù)胃鏡結(jié)果制定用藥方案） 臨時(shí)醫(yī)囑： 血、尿、大便常規(guī)+潛血 肝腎功能、電解質(zhì)腹部B超、心電圖、胸片長(zhǎng)期醫(yī)囑：內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食（根據(jù)病情）患者既往基礎(chǔ)用藥質(zhì)子泵抑制劑，必要時(shí) 加用促動(dòng)力藥、粘膜保 護(hù)劑（根據(jù)胃鏡結(jié)果制 定用藥方案）臨時(shí)醫(yī)囑：完成胸片、心電圖、腹 部B超檢查長(zhǎng)期醫(yī)囑：內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食（根據(jù)

6、病情）質(zhì)子泵抑制劑，必要時(shí) 加用促動(dòng)力藥、粘膜保 護(hù)劑（根據(jù)胃鏡結(jié)果制 定用藥方案）臨時(shí)醫(yī)囑：其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作入院宣教（環(huán)境、設(shè)施、 人員等）入院護(hù)理評(píng)估常規(guī)胃鏡檢查后禁食 2小 時(shí)觀察患者病情變化預(yù)防反流注意事項(xiàng)（調(diào)整 飲食，抬高床頭，慎用藥 物等）服藥后癥狀緩解/減輕 不明顯者，注意有無(wú)精 神心理因素常規(guī)護(hù)理服藥后癥狀緩解 /減輕 不明顯者，注意有無(wú)精 神心理因素常規(guī)護(hù)理病情 變異 記錄無(wú) 有，原因：1 .2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1 .2.護(hù)士 簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4天住院第5-6天住院第7天（出院日）主質(zhì)子泵抑制劑治療， 指導(dǎo)治療者記錄用藥 反應(yīng)（包括療效和有繼

7、續(xù)觀察療效完成病程記錄繼續(xù)藥物治療，觀察療效和 不良反應(yīng) 向患者交代出院后的注意要 診 療 工 作無(wú)不良反應(yīng)）事項(xiàng)向治療者交代關(guān)于療程和 療效觀察事宜有病理檢查者追查病理報(bào) 告，并向患者及家屬交代病 理結(jié)果完成出院記錄、病案首頁(yè)、 出院證明書(shū)等出院門(mén)診隨診重占八、醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理普食藥物臨時(shí)醫(yī)囑：胃粘膜保護(hù)藥長(zhǎng)期醫(yī)囑：內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)二級(jí)/三級(jí)護(hù)理普食藥物臨時(shí)醫(yī)囑：胃粘膜保護(hù)藥出院醫(yī)囑：今日出院 出院帶藥：治療療程8- 12 周中-重度反流性食管炎患 者治療后應(yīng)復(fù)查胃鏡 PPI試驗(yàn)治療2周陰性者或 正規(guī)治療無(wú)效患者，需重新 評(píng)估。主要護(hù)理工作服藥后癥狀緩解/減 輕不明顯者，注意有 無(wú)精神心理因素常規(guī)護(hù)