現(xiàn)代醫(yī)院管理制度保障機(jī)制分析

1、摘要建立和完善具有中國特色社會主義現(xiàn)代醫(yī)院管理制度， 是推 進(jìn)公立醫(yī)院改革獲得成效的關(guān)鍵。通過完善外部監(jiān)管體系和內(nèi)部經(jīng)營機(jī)制保障措施， 加大財(cái)政扶持 和健全補(bǔ)償機(jī)制， 明確法人治理機(jī)制與治理結(jié)構(gòu)等， 建立起科學(xué)長效 的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度保障機(jī)制， 才能有效的發(fā)揮現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的 作用，更好的提升醫(yī)院管理水平和管理質(zhì)量， 加快醫(yī)院優(yōu)勢發(fā)展的步 伐，切實(shí)推進(jìn)健康中國建設(shè)。關(guān)鍵詞現(xiàn)代醫(yī)院 ; 管理制度 ; 保障機(jī)制黨的十八屆三中全會提出 要推進(jìn)國家治理體系和治理現(xiàn)代化， 在社會主義市場經(jīng)濟(jì)條件下， 公 立醫(yī)院改革如何遵循現(xiàn)代化理念，與時(shí)俱進(jìn)，趟過深水區(qū)，走向成熟 和成功，關(guān)鍵在于建立和完善具有中國特

2、色的社會主義現(xiàn)代醫(yī)院管理 制度?，F(xiàn)代醫(yī)院管理制度是指適應(yīng)社會發(fā)展需求和公立醫(yī)院改革要求， 能夠有效改進(jìn)醫(yī)院管理， 提高醫(yī)院運(yùn)行效率， 保障醫(yī)院公益性質(zhì)的符 合行業(yè)發(fā)展規(guī)律的一系列醫(yī)院制度的總和 1。迄今為止，現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的保障機(jī)制仍是需要不斷探索和完 善的重要環(huán)節(jié)， 其設(shè)計(jì)重點(diǎn)在于保證醫(yī)院現(xiàn)代化管理功能的實(shí)現(xiàn)， 但 是現(xiàn)代醫(yī)院管理制度仍面臨不少問題， 只有針對這些問題建立和完善 科學(xué)長效的保障機(jī)制， 才能更好的發(fā)揮現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的作用， 切 實(shí)推進(jìn)健康中國建設(shè)。1 現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建立和完善面臨的問題 11 政府監(jiān)管失靈在 計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代， 醫(yī)院產(chǎn)權(quán)大多隸屬于行政主管部門， 醫(yī)院因自身不具

3、 有法人產(chǎn)權(quán)和自主權(quán)，經(jīng)營管理缺乏靈活性。目前，雖然計(jì)劃經(jīng)濟(jì)已向市場經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)變， 但這種行政管理的模式 并沒有發(fā)生根本變化， 政府對醫(yī)院監(jiān)管權(quán)力過大， 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子全部 由上級組織部門任命，院長負(fù)責(zé)醫(yī)院的全面工作，卻無法選擇副職， 管理權(quán)力和能力多受限制 ; 政府對醫(yī)院事務(wù)直接干預(yù)的隨意性過大， 衛(wèi)生資源的合理配置難以實(shí)現(xiàn)， 勢必影響衛(wèi)生服務(wù)的公平性， 造成工 作效率低下。在調(diào)整權(quán)責(zé)的時(shí)候，基于權(quán)、利、責(zé)一致性的要求，在擴(kuò)大權(quán)力 的過程中， 應(yīng)同時(shí)強(qiáng)化責(zé)任， 而實(shí)際操作中卻往往只對衛(wèi)生行政部門 權(quán)力集中鞏固較為重視，而相應(yīng)的責(zé)任，卻缺乏有效的強(qiáng)化 2。醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域各行為主體沒有統(tǒng)一集成的法律規(guī)范

4、約束， 甚至一 些基本的責(zé)任問題沒有用法律予以明確， 規(guī)制機(jī)構(gòu)間存在沖突或協(xié)調(diào) 機(jī)制缺乏， 相互推諉的現(xiàn)象履見不鮮， 規(guī)制體系運(yùn)行效率無法讓人滿J八意。另外，醫(yī)院的財(cái)產(chǎn)所有權(quán)不屬于衛(wèi)生行政部門， 其作為醫(yī)院的監(jiān) 督管理者， 與醫(yī)院的經(jīng)營者之間信息不對稱， 且醫(yī)院的經(jīng)營績效無法 實(shí)際及時(shí)地測量， 在監(jiān)管過程中， 衛(wèi)生行政部門缺乏收集信息的主動 性和積極性，也缺乏效率和責(zé)任心。政府缺乏對醫(yī)院相應(yīng)的監(jiān)管控制和責(zé)任介入， 對醫(yī)療市場管理力 度較弱，對醫(yī)療服務(wù)市場的失靈治理不到位，政府定價(jià)與價(jià)格管制， 非但沒能產(chǎn)生明顯正面效應(yīng)， 反而抑制了價(jià)格的合理競爭， 醫(yī)療服務(wù) 價(jià)格混亂導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)上漲。12

5、補(bǔ)償機(jī)制不健全現(xiàn)行的財(cái)政補(bǔ)助模式對提升醫(yī)院管理水平來 說較為不利，基于差額補(bǔ)助模式，醫(yī)院在越少的收入下，將會付出越 高的成本， 從而能夠得到越高的補(bǔ)助， 這樣會極大的損害醫(yī)院增收節(jié) 支動力。在不同級別、情形和地區(qū)的醫(yī)院中，補(bǔ)助也缺乏靈活和差異性。 另外，政府融資渠道過于單一，對醫(yī)院投入比例過低，物價(jià)部門 嚴(yán)格管制基本醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)， 醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)所得跟不上市 場經(jīng)濟(jì)發(fā)展的步伐， 并長期維持在低于成本的水平， 正常勞務(wù)收入相 對偏低，只好依靠以藥補(bǔ)醫(yī)補(bǔ)償，醫(yī)療費(fèi)用飛速上漲，人民群眾醫(yī)療 經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)日益加重。在當(dāng)前醫(yī)院總收入中， 占據(jù)主導(dǎo)位置的大多是藥品加成收入， 依 靠醫(yī)療收入醫(yī)院的收支平

6、衡難以維持。現(xiàn)行公立醫(yī)院改革計(jì)劃推進(jìn)醫(yī)藥分開， 破除以藥補(bǔ)醫(yī)， 取消原有 的藥品加成，補(bǔ)償途徑縮減為財(cái)政補(bǔ)助和服務(wù)收費(fèi)兩個(gè)渠道。但是國家財(cái)力有限， 政府短時(shí)間內(nèi)難以明顯的加大對公立醫(yī)院的 投入，醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)服務(wù)的定價(jià)機(jī)制仍未完善， 補(bǔ)償機(jī)制與保障 機(jī)制改革沒有同步進(jìn)行， 將嚴(yán)重制約現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的建立和完善。13 職能部門協(xié)作不良現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的保障機(jī)制具有較高的 復(fù)雜性，在實(shí)施當(dāng)中，需要多方的共同支持和積極參與。在衛(wèi)生服務(wù)體系當(dāng)中， 行政管理體制應(yīng)當(dāng)實(shí)現(xiàn)多部門協(xié)作， 但在 我國醫(yī)院監(jiān)管過程中，多個(gè)部門分擔(dān)職能，職能定位不清楚、交叉管 理內(nèi)容較多、責(zé)權(quán)不明確、 工作制度欠規(guī)范及隨意性過

7、大，不同部門 具有不同的政策目標(biāo)和工作重心， 辦事規(guī)程過于繁瑣等， 相互之間難 以形成有效的部門協(xié)作 3。另外，由于復(fù)雜的行政隸屬關(guān)系， 在實(shí)際管理中容易發(fā)生管理調(diào) 控的越位、錯位， 難以形成高效率的監(jiān)管，因而提升了醫(yī)院的代理成 本，同時(shí)降低了約束力和執(zhí)行力。甚至在某些利益驅(qū)使下，行政管理濫用職權(quán)，破壞了行業(yè)秩序， 對公益性及服務(wù)性管理則相互推諉，管理嚴(yán)重滯后。14 法人治理機(jī)制不明確在當(dāng)前諸多醫(yī)院當(dāng)中，法人治理機(jī)制主 要包括產(chǎn)權(quán)所有者變更型、管辦分開型、政事分開型、內(nèi)部管理機(jī)制 變革型等， 由于我國過去長期實(shí)行計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制， 醫(yī)院管理制度在當(dāng) 前市場經(jīng)濟(jì)體制下并沒有發(fā)生根本上的改變， 醫(yī)療體

8、制改革仍存在不 少短板，如政府支持投入不到位、監(jiān)管不善，醫(yī)院產(chǎn)權(quán)不明確、內(nèi)部 管理落后， 制約了醫(yī)療保障、 藥物供應(yīng)保障和公共衛(wèi)生三大體系的建 設(shè)和完善。在醫(yī)院管理實(shí)施方面，流程設(shè)計(jì)欠合理，管理模式生搬硬套，過 程管理不到位，關(guān)鍵環(huán)節(jié)無法有效控制， 致使管理成本高， 效果差4。同時(shí)，由于政府部門大包大攬的管理，直接干預(yù)醫(yī)院的運(yùn)行，使 得醫(yī)院經(jīng)營自主權(quán)受到制約， 法人主體地位無法真正實(shí)現(xiàn)， 功能無法 充分發(fā)揮，對于現(xiàn)代醫(yī)院管理制度保障機(jī)制的建立， 也是非常不利的。2 建立和完善長效科學(xué)的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度保障機(jī)制 21 完善外 部監(jiān)管體系首先應(yīng)明確政府定位， 對監(jiān)管制度、 監(jiān)管法律法規(guī)進(jìn)行建 立和

9、完善，通過立法的方式，對部門職責(zé)、職權(quán)、義務(wù)和權(quán)力等加以 明確，從而對監(jiān)管主體的行為進(jìn)行規(guī)范。在外部監(jiān)管體系當(dāng)中， 除了監(jiān)管醫(yī)院外部運(yùn)行機(jī)制以外， 還應(yīng)當(dāng) 有效的監(jiān)管醫(yī)院外部管理制度的管理者 5。對于衛(wèi)生行政部門的監(jiān)管職能， 應(yīng)當(dāng)不斷強(qiáng)化， 確保能夠有效的 行使監(jiān)管職權(quán)。對于醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管人員， 應(yīng)不斷提升綜合管理素養(yǎng)， 著重培養(yǎng) 其技術(shù)、政策、法律等方面的知識與能力。對外部管理制度的執(zhí)行者和管理者， 應(yīng)進(jìn)行有效考核， 從而確保 現(xiàn)代醫(yī)院管理制度保障機(jī)制的有效建立。上級衛(wèi)生行政主管部門作為外部監(jiān)管體系的核心， 其保障措施是 否得力和到位是醫(yī)院做好各項(xiàng)工作， 全心全意為人民服務(wù)的根本， 通 過開

10、展多元模式的監(jiān)督與管理，每年就 12個(gè)監(jiān)管專項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行督 查，強(qiáng)化醫(yī)院姓公為民的意識，提高運(yùn)轉(zhuǎn)和管理能力 6。22 加大財(cái)政扶持力度，健全補(bǔ)償機(jī)制現(xiàn)代醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制，政 府應(yīng)承擔(dān)主要的責(zé)任。補(bǔ)償機(jī)制的建立健全應(yīng)全方位考慮政府、醫(yī)院、患者、社會等各 方利益，以全民醫(yī)保為支撐，加大資金投入，既充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的 積極性，又保持醫(yī)院的公益性， 形成降低成本、價(jià)格調(diào)控、財(cái)政補(bǔ)助、 醫(yī)?；鹬С值慕M合驅(qū)動模式，對財(cái)政補(bǔ)助的方向、額度等，進(jìn)行合 理的規(guī)劃。有效保證醫(yī)院人員的保險(xiǎn)經(jīng)費(fèi)和政策性虧損補(bǔ)助等， 進(jìn)一步規(guī)范 醫(yī)保結(jié)算方式，努力解決欠費(fèi)問題，國家出資、多渠道籌資共同承擔(dān) 應(yīng)對自然災(zāi)害、重大意外事故、特

11、困病人、三無人員實(shí)施醫(yī)療救助造 成的欠費(fèi)問題。在地方醫(yī)療事業(yè)發(fā)展中， 應(yīng)形成良好的社會融資機(jī)制， 大力吸收 社會、企業(yè)的捐助。針對醫(yī)院成本核算， 應(yīng)建立相應(yīng)的補(bǔ)償機(jī)制， 繼續(xù)實(shí)施積極的財(cái) 政政策并適當(dāng)加大力度。對醫(yī)療服務(wù)價(jià)格， 也應(yīng)相應(yīng)的進(jìn)行調(diào)整， 對醫(yī)療服務(wù)成本及醫(yī)務(wù) 人員技術(shù)價(jià)值加以體現(xiàn)。對于現(xiàn)代醫(yī)院建設(shè)的歷史債務(wù)， 應(yīng)通過醫(yī)院收支結(jié)余和財(cái)政補(bǔ)助 的方式共同解決，逐步消化，使醫(yī)院的收益得到優(yōu)化和提升，從而更 好地保障現(xiàn)代醫(yī)院管理制度 7。23 完善內(nèi)部經(jīng)營機(jī)制保障措施在現(xiàn)代醫(yī)院管理制度保障機(jī)制的 建立中，應(yīng)當(dāng)對內(nèi)部經(jīng)營機(jī)制保障措施加以完善。其中，人事管理和財(cái)務(wù)管理是最為重要的兩個(gè)保障部分。

12、 對醫(yī)院薪酬制度進(jìn)行科學(xué)化的設(shè)計(jì)， 使其能夠充分反映出醫(yī)務(wù)人 員的勞動價(jià)值，職稱制度應(yīng)逐步取消，建立?？漆t(yī)師、住院醫(yī)師等制 度。對人才考評體系應(yīng)進(jìn)行完善， 逐步建立責(zé)任明確、 充滿競爭活力、 激勵與約束并重的運(yùn)行機(jī)制， 全面推行崗位設(shè)置管理， 堅(jiān)持因事設(shè)崗、 按崗聘用，公開競聘、考核上崗、能上能下、評聘分開、雙向選擇、 優(yōu)勝劣汰、擇優(yōu)聘用、減員增效等方式方法，不斷地豐富和優(yōu)化醫(yī)院 的人才儲備， 結(jié)合人才的專業(yè)分工， 依據(jù)保障機(jī)制正?？焖龠\(yùn)轉(zhuǎn)需求 的性質(zhì)和特點(diǎn)，對所有人才進(jìn)行分類和編組，合理調(diào)配資源，實(shí)施專 業(yè)保障，充分做到人盡其才，物盡其用 8，有效的提高醫(yī)院的整 體水平和社會競爭力。對于財(cái)務(wù)

13、管理制度，也應(yīng)向現(xiàn)代化邁進(jìn)，不斷的優(yōu)化、改進(jìn)和完 善，建立醫(yī)院總會計(jì)師制度，對財(cái)務(wù)分析、預(yù)算管理等進(jìn)行強(qiáng)化，建 立以診療成本、人力資源管理費(fèi)用、行政管理費(fèi)用、預(yù)算管理等為主 要抓手的全成本核算體系， 從而更大的節(jié)省醫(yī)院成本， 促使現(xiàn)代醫(yī)院 管理制度保障機(jī)制的有效建立。24 明確法人治理機(jī)制，理順法人治理結(jié)構(gòu)醫(yī)院管理的好壞，院 長既無明確的政治責(zé)任又無嚴(yán)格的經(jīng)濟(jì)責(zé)任， 上級部門對國有資產(chǎn)保 值增值的監(jiān)管存在缺陷， 院長缺乏風(fēng)險(xiǎn)意識和危機(jī)意識， 對醫(yī)院的事 業(yè)發(fā)展必然產(chǎn)生嚴(yán)重影響 9。在現(xiàn)代醫(yī)院管理中， 法人治理是最為核心的問題， 而其中的關(guān)鍵 問題則在于醫(yī)院法人治理機(jī)制的建立及治理結(jié)構(gòu)的明確。管

14、理過程中，防治結(jié)合、急慢分治、上下聯(lián)動、分級診療、雙向 轉(zhuǎn)診、基層首診等都具有十分重要的意義 10，通過對醫(yī)院法人治 理的施行，針對信息、技術(shù)、人財(cái)物的管理，對管理體系與管理架構(gòu) 進(jìn)行完善，解決好監(jiān)督權(quán)、所有權(quán)、決策權(quán)和經(jīng)營權(quán)間的關(guān)系，建立 起權(quán)責(zé)體系， 將各自的責(zé)任和利益關(guān)系進(jìn)行明確劃分， 更好地實(shí)現(xiàn)管 辦分開和政事分開， 讓醫(yī)院擁有更大的經(jīng)營自主權(quán)， 才能更好地發(fā)揮 現(xiàn)代醫(yī)院管理制度保障機(jī)制的作用和效果， 有利于保證醫(yī)療質(zhì)量， 優(yōu) 化醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)院活力和市場競爭力。在現(xiàn)代醫(yī)院管理當(dāng)中， 通過建立和運(yùn)行科學(xué)長效的保障機(jī)制， 通 過各個(gè)保障環(huán)節(jié)間的互聯(lián)與融合，實(shí)現(xiàn)各保障體系高效運(yùn)轉(zhuǎn)11，采

15、取有效措施解決不足和困難， 提高醫(yī)院管理水平和管理質(zhì)量， 才能 有效發(fā)揮現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的作用， 更好地推動我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的 進(jìn)一步發(fā)展。作者趙瑩瑩單位防城港市第一人民醫(yī)院科教科參考文獻(xiàn) 1朱 夫，萬祥波，楊揚(yáng)建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的目標(biāo)與關(guān)鍵問題和路徑 中華醫(yī)院管理雜志， 2013，294250252 2閔銳，汪瓊， 張霄艷，等我國現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的保障機(jī)制研究中國醫(yī)院 管理， 2014，341010123方鵬騫，張霄艷，張鳳帆，等對 我國現(xiàn)代醫(yī)院管理制度中公益性與生產(chǎn)性的分析 中國醫(yī)院管理， 2014，34121 3 4姜振家，楊武，張巖，等醫(yī)院管理培訓(xùn)機(jī) 制的探討現(xiàn)代醫(yī)院管理， 2012

16、， 1032325 5吳婉云，李 娜玲，杜仕林，等廣東省試點(diǎn)縣級公立醫(yī)院改革現(xiàn)狀及對策探討 中國醫(yī)院管理， 2015，3595 8 6陳麗麗，嚴(yán)艷清，曾叉 霞，等完善為部隊(duì)服務(wù)的護(hù)理訓(xùn)練保障機(jī)制探討解放軍醫(yī)院 管理， 2012，1965475497王飛，邱海鷗，王樂民深化公立 醫(yī)院改革形勢下我國公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)改革的現(xiàn)狀與發(fā)展 外 科研究與新技術(shù)， 2013，221281328王光華， 郭雪清，肖飛， 等醫(yī)院信息中心三級運(yùn)維保障機(jī)制的設(shè)計(jì)與實(shí)現(xiàn)解放軍醫(yī)院 管理雜志， 2013，207642644 9張平，呂春梅，董碧莎在落 實(shí)院長負(fù)責(zé)制中發(fā)揮醫(yī)院黨委政治核心作用的探討中華醫(yī)院管理雜志， 2

17、012，286477478 10萬祥波，朱夫，楊揚(yáng)公立醫(yī) 院改革下的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)與創(chuàng)新以江蘇康復(fù)醫(yī)療集團(tuán)為例 中國衛(wèi)生事業(yè)管理， 2013，642142311馬斌，李曉順， 陳建明，等邊疆中心醫(yī)院衛(wèi)勤保障思考解放軍醫(yī)院管理雜志， 2014， 2110928 929本 word 為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請刪除后使用，謝謝您的理解 篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療重癥肺炎 【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人類總 死亡率中排第 56 位。重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外 , 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng) 明顯受累的表現(xiàn) , 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎

18、(community -acquired pneumonia, CAP), 亦可發(fā) 生于醫(yī)院獲得性肺炎 (hospital acquired pneumonia, HAP)。在HAP中以重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit ,ICU)內(nèi)獲得的肺炎、 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(ventilator associated pneumonia ,VAP)和健康護(hù) 理(醫(yī)療)相關(guān)性肺炎(health care -associated pneumonia ,HCAP)更為常見。免疫抑制宿主發(fā) 生的肺炎亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率高，在過去的幾十年中已成為一個(gè)獨(dú)立的臨床綜合 征，在流行病學(xué)、風(fēng)險(xiǎn)因

19、素和結(jié)局方面有其獨(dú)特的特征， 需要一個(gè)獨(dú)特的臨床處理路徑和初 始的抗生素治療。重癥肺炎患者可從ICU綜合治療中獲益。臨床各科都可能會遇到重癥肺炎 患者。在急診科門診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。 本章重點(diǎn)介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。 對重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡要介紹。【診斷】首先需明確肺炎的診斷。 CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì) ) 炎癥 ,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的 肺炎。簡單地講 ,是住院 48 小時(shí)以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。 CAP 臨床診斷依據(jù)包括 : 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不

20、伴胸痛。 發(fā)熱。 肺實(shí)變體征和(或)濕性啰音。WBC 1099 X 10 / L或重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會公布的 CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥 肺炎的表現(xiàn)：意識障礙；呼吸頻率30次/minPaO25d、機(jī)械通氣4d)和存在高危因 素者 , 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn) , 亦視為重癥。美國胸科學(xué)會 (ATS) 2001 年對重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 需要機(jī)械通氣 ； 入院48h內(nèi)肺部病變擴(kuò)大 50%;少尿(每日177卩mol/L( 2mg/dl)。次要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸 頻率30次/min;PaO2/FiO

21、2 2007年ATS和美國感染病學(xué)會(IDSA)制訂了新的社區(qū)獲得性肺炎治 療指南，對重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)： 需要創(chuàng)傷性機(jī)械通氣 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。 次要標(biāo)準(zhǔn)包括： 呼吸頻率30次/min; 氧合指數(shù)（PaO2/FiO2） 20 mg/dL） 白細(xì)胞減少癥（WBC計(jì)數(shù)v 4X 109 /L） 血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)v100 X 10gL） 體溫降低（中心體溫v 36 C） 低血壓需要液體復(fù)蘇。符合 1 條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少 3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAP的定義與SCAP相近。2005年ATS和美國感染病學(xué)會（IDSA） 制訂了成

22、人 HAP, VAP, HCAP 處理指南。指南中界定了 HCAP 的病人范圍 : 在 90d 內(nèi)因急 性感染曾住院2d;居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)；最近接受過靜脈抗生素治療、化療或者30d內(nèi)有感染傷口治療；住過一家醫(yī)院或進(jìn)行過透析治療。因?yàn)镠CAP患者往往需要應(yīng)用針對多重耐藥（MDR）病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VAP的范疇內(nèi)?！九R床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼 吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識障礙、 休克、腎功能不全、肝功能不全等其他系統(tǒng)表 現(xiàn)。少部分病人甚至可沒有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀， 容易引起誤診。也可起病時(shí)較輕，病情逐 步惡化，最終達(dá)到重癥

23、肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門診遇到的主要是重癥CAP患者，部分是HCAP患者。重癥 CAP 的最常見的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭 氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡述如下：肺炎鏈球菌為重癥 CAP最常見的病原體，占30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒 精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸煙可造成纖毛運(yùn)動受損， 導(dǎo)致局部防御功能下降。 充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險(xiǎn)因素。典型的

24、肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實(shí)變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多見于原先健康的年輕 人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿， 常缺乏典型的臨床癥狀和體征。 典型的肺炎鏈 球菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實(shí)變。肺葉、肺段的實(shí)變的病人易合并菌血癥。肺 炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%，比無菌血癥者高 9 倍。金葡菌肺炎 為重癥CAP的一個(gè)重要病原體。 在流行性感冒時(shí)期，CAP中金葡菌的發(fā) 生率可高達(dá) 25%，約 50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍， 死亡率為64%。胸部X線檢查常見密度增高的實(shí)變影。常出現(xiàn)空腔，可見肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿

25、胸。 MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為 CAP中較少見的病原菌，但一旦明確 診斷，則應(yīng)選用萬古霉素治療。革蘭氏陰性菌 CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占 20%,病原菌包括肺炎克雷白 桿菌、不動感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%5%,但其臨床過程較為危重。 易發(fā)生于酗酒者、慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者， 表現(xiàn)為明顯的中 毒癥狀。胸部 X 線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。 死亡率高達(dá) 40%50%。非典型病原體 在CAP中非典型病原體所致者占 3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原 體在非典型病原體所致 CAP中占首位，在成人中占 2

26、%30%,肺炎衣原體占6%22%,嗜肺軍團(tuán)菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP,其臨床表現(xiàn)相對較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其 他可有鼻竇炎、氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。 肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染, 特 別是肺炎鏈球菌。老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重, 有時(shí)可為致死性的。肺炎衣原體培養(yǎng)、 DNA檢測、PCR血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團(tuán)菌肺 炎占重癥CAP病例的12%23%,僅次于肺炎鏈球菌，多見于男性、年邁、體衰和抽煙者， 原患有心肺疾病、糖尿病和腎功能衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險(xiǎn)性增加。 軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期

27、 為 210 天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯,胸痛的發(fā)生率為 33%,呼吸困難為 60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著，惡心和腹痛多見，33%的病人有腹瀉。不少病人還有肺外癥狀， 急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。 偶有橫紋肌炎、 心肌 炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。50%的病例有低鈉血癥，此項(xiàng)檢查有助于軍團(tuán)菌肺炎的診斷和鑒別診斷。軍團(tuán)菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤。有時(shí)難以與ARDS區(qū)別。胸腔積液相對較多。此外，20%40%的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭，約15%以上的病例需機(jī)械通氣。流感嗜血桿菌肺炎 約占C

28、AP病例的8%20%,老年人和 COPD病人常為高危人群。 流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史， 起病可急可慢， 急性發(fā)病者有發(fā)熱、 咳 嗽、咳痰。 COPD 病人起病較為緩慢，表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重， 臨床上有高熱、 驚厥、呼吸急促和紫紺， 有時(shí)發(fā)生呼吸衰竭。 聽診可聞及散在的或局限的干、 濕性羅音， 但大片實(shí)變體征者少見。 胸部 X 線表現(xiàn)為支氣管肺炎， 約 1/4 呈肺葉或肺段實(shí)變 影，很少有肺膿腫或膿胸形成?？ㄊ湘咦酉x肺炎（PCP PCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要的肺炎，特別是HIV感染的病人。PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP

29、的臨床特征性表現(xiàn)有干 咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時(shí)間為4周，PCP相對進(jìn)展緩慢可區(qū)別于普通細(xì)菌性肺炎。PCP的試驗(yàn)室檢查異常包括：淋巴細(xì)胞減少，CD4淋巴細(xì)胞減少，低氧血癥，胸部 X 線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤，有高度特征的 “毛玻璃 ”樣表現(xiàn)。但 30%的胸片可無明顯異常。PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎?！据o助檢查】1.病原學(xué)：診斷方法 包括血培養(yǎng)、 痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出 物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外，可以考慮侵入性檢查，包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過防污染毛刷（PSB經(jīng)過支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）

30、。 血培養(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采集，如已用抗菌藥物治療，則在下次用藥前采集。采樣以無菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml，嬰兒和兒童 0.55ml。血液置于無菌培養(yǎng)瓶中送檢。 24 小時(shí)內(nèi)采血標(biāo)本 3 次，并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽性率。在大規(guī)模的非選擇性的因 CAP 住院的病人中，抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為 5%-14%，最常見的結(jié)果為肺炎球菌。假陽性的結(jié)果，常為凝固酶陰性的葡萄球菌。抗生素治療后血培養(yǎng)的陽性率減半，所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌 血癥高危因素存在時(shí)， 初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽性率仍高達(dá) 15%。因重癥肺炎有菌血癥 高危因素存在，病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌， 這幾種細(xì)