米力農(nóng)常見(jiàn)問(wèn)題解答

1、精心整理魯南力康（米力農(nóng)注射液）常見(jiàn)問(wèn)題解答1. 米力農(nóng)半衰期是多長(zhǎng)？為什么需要持續(xù)輸注？米力農(nóng) 24小時(shí)持續(xù)靜脈泵入和持續(xù)靜滴的 益處是什么？米力農(nóng)半衰期很短，正常人約為0.3h，心衰患者約為2.3h ,所以24h持續(xù)輸入米力農(nóng)能維 持有效的血藥濃度，持續(xù)穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)各項(xiàng)特征指標(biāo)，盡快穩(wěn)定心衰的急性癥狀，有利于縮 短病人的住院時(shí)間，降低病人住院費(fèi)用。2. 同為正性肌力藥物，米力農(nóng)與洋地黃比較有什么區(qū)別？米力農(nóng)與洋地黃存在以下區(qū)別：1）二者的作用機(jī)制不同。洋地黃的正性肌力作用主要是通過(guò)抑制心肌細(xì)胞膜上的Na+-K-ATP酶，使細(xì)胞內(nèi)Na+濃濃度升高，K+濃度降低，Na+與C/進(jìn)行交換，使細(xì)胞

2、內(nèi)Ca2+濃度升高而使 心肌收縮力增加。而細(xì)胞內(nèi)K+濃度降低，也是洋地黃中毒的主要原因。米力農(nóng)為磷酸二酯酶 出抑制劑，主要通過(guò)酸性酰胺鍵與 CAMP的磷酸鍵，競(jìng)爭(zhēng)性的與磷酸二酯酶田的酯化部分結(jié) 合，抑制磷酸二酯酶田對(duì)cAMP的降解，使cAMP濃度升高，從而激活依賴cAMP的蛋白激酶， 提高心肌細(xì)胞Ca2+內(nèi)流，起到正性肌力作用。2）洋地黃類藥物半衰期較長(zhǎng)，治療量和中毒量之間范圍狹小，而且患者耐受性不同，極易引 起中毒，而米力農(nóng)不存在這種情況，因此對(duì)于洋地黃中毒的心衰患者可以使用米力農(nóng)進(jìn)行強(qiáng) 心治療。3）洋地黃在強(qiáng)心同時(shí)會(huì)減慢心率，可以減慢房顫患者心室率；而米力農(nóng)強(qiáng)心同時(shí)會(huì)擴(kuò) 張血管，改善心室舒

3、張期順應(yīng)性，對(duì)心率影響不大。3. 當(dāng)使用10支或以上米力農(nóng)靜脈泵入時(shí)，可以不加稀釋溶液直接泵入嗎？其本身溶媒是什 么？對(duì)血管有刺激嗎？滲透壓如何？米力農(nóng)注射液規(guī)格為5ml:5mg,即5mg米力農(nóng)藥物成分溶解到5ml的自身溶媒中，其自 身溶媒為0.9%的生理鹽水，為等滲溶液，對(duì)血管無(wú)刺激性，因此使用 10支或以上米力農(nóng)注 射液靜脈泵入時(shí)，可以不加稀釋溶液直接泵入使用。4. 米力農(nóng)應(yīng)用中為什么會(huì)出現(xiàn)低血壓的現(xiàn)象？應(yīng)如何處理？使用負(fù)荷量給藥可能會(huì)出現(xiàn)低血壓的情況，這是由于大劑量的米力農(nóng)擴(kuò)張外周血管作用 明顯，另外推注的時(shí)間過(guò)短，速度過(guò)快，也可能會(huì)出現(xiàn)低血壓，所以我們推薦負(fù)荷量推注時(shí) 間至少10分鐘以

4、上。維持劑量給藥時(shí)泵入或滴入的速度過(guò)快，也會(huì)發(fā)生低血壓的情況，所以精心整理精心整理精心整理泵入或滴入的速度應(yīng)盡可能緩慢。用藥同時(shí)，應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)患者心率、心律、血壓的改變，必 要時(shí)調(diào)整劑量；如果發(fā)生低血壓，也不要驚慌，米力農(nóng)半衰期非常短，停藥即可，一段時(shí)間 后血壓可以恢復(fù)，或者給予多巴胺進(jìn)行升壓處理。5. 國(guó)外的PROMIS日缶床試驗(yàn)提到長(zhǎng)期使用米力農(nóng)會(huì)增加死亡率，該如何理解？Promise試驗(yàn)中選用的患者為田、IV期（NYHAb衰分級(jí)）的重度心衰患者，患者采用了口 服米力農(nóng)40mg/d這樣的大劑量，而且用藥時(shí)間長(zhǎng)達(dá) 6個(gè)月，長(zhǎng)期用藥使衰竭的心臟得不到有 效的調(diào)整，出現(xiàn)了死亡率增加的不良事件。米力

5、農(nóng)是短期快速改善血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的首選用藥，是改善患者癥狀的藥物，用來(lái)挽救患者的生命，不關(guān)乎預(yù)后（心衰指南對(duì)正性肌力藥物的臨床定位）。影響重度心衰患者死亡的因 素實(shí)在太多，單挑出米力農(nóng)來(lái)評(píng)價(jià)患者的半年甚至更長(zhǎng)時(shí)間的生存率，似乎也有點(diǎn)過(guò)于苛刻， 如果這樣患得患失，就會(huì)失去了病人治療的最佳時(shí)機(jī)。我們首先要做的首先就是應(yīng)挽救病人生 命，以便有機(jī)會(huì)接受其他藥物治療，另外現(xiàn)在也有試驗(yàn)證實(shí)，所有的正性肌力藥物，也就是多 巴酚丁胺和地高辛長(zhǎng)期使用同樣不利于患者遠(yuǎn)期預(yù)后，米力農(nóng)并不是個(gè)案。但最新的試驗(yàn)研究證實(shí)短期使用米力農(nóng)引起細(xì)胞炎癥因子、凋亡抑制因子等都向好的方向發(fā)展，而Promise試驗(yàn)中米力農(nóng)增加死亡率的

6、機(jī)制至今尚不明確，還需要更多的臨床試驗(yàn)去證 實(shí)。6. 心衰合并急性心梗的患者 24小時(shí)內(nèi)能使用米力農(nóng)嗎？使用米力農(nóng)時(shí)安全性如何？齊I量選 擇上與非急性心梗病人比較有什么不同？一般急性心梗24小時(shí)內(nèi)不推薦使用正性肌力藥物。到目前為止，有一些小規(guī)模的研究證 實(shí)急性心肌梗死24小時(shí)后應(yīng)用米力農(nóng)安全有效，另外，根據(jù)急性心肌梗死診療指南的推薦， 在急性心?；謴?fù)期，已經(jīng)應(yīng)用了利尿劑和ACEI的基礎(chǔ)上，患者仍因心臟收縮力下降導(dǎo)致低心排、低血壓的出現(xiàn)，仍然需要應(yīng)用正性肌力藥物，這時(shí)米力農(nóng)不失為一有效選擇藥物。具劑量 的調(diào)整仍然要根據(jù)患者的心率、血壓以及血容量的改變進(jìn)行調(diào)整。7. 在米力農(nóng)補(bǔ)液中加入兒茶酚胺類藥

7、物間羥胺或多巴胺是否會(huì)降低患者低血壓的發(fā)生率？首先看患者的心衰是低灌注還是高血壓的病人，如果患者的血壓高到大劑量的米力農(nóng)仍 然不能降低的時(shí)候，可以加用純粹的血管擴(kuò)張劑硝普鈉或者硝酸酯類的藥物，硝酸酯類藥物 相對(duì)較為便宜，對(duì)這類病人來(lái)說(shuō)，小劑量的米力農(nóng)聯(lián)合欣康應(yīng)該是一個(gè)不錯(cuò)的選擇，既達(dá)到 了治療效果，又降低了治療費(fèi)用。如果病人出現(xiàn)低血壓可以考慮加用間羥胺或多巴胺進(jìn)行糾 正。9 .米力農(nóng)在臨床用藥過(guò)程中與藥物配伍時(shí)應(yīng)注意什么？精心整理米力農(nóng)在臨床應(yīng)用過(guò)程中與藥物配伍時(shí)應(yīng)注意：米力農(nóng)與丙叱胺同用可導(dǎo)致血壓過(guò)低； 米力農(nóng)與速尿合用會(huì)迅速發(fā)生化學(xué)反應(yīng)而出現(xiàn)沉淀，因此不能在同一靜脈通路中輸注；米力 農(nóng)不能

8、用含右旋糖酊的溶液稀釋；與B受體阻滯劑、可達(dá)龍等合用，血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)不減弱， 同時(shí)可對(duì)抗其負(fù)性肌力作用；與洋地黃、多巴胺、多巴酚丁胺、氨茶堿、去甲腎上腺素、硝 酸酯類等合用時(shí)有協(xié)同作用；與常用強(qiáng)心藥、利尿藥、血管擴(kuò)張藥合用時(shí)，臨床未見(jiàn)藥物不 良的相互影響。10 .米力農(nóng)臨床用藥過(guò)程中應(yīng)主要防范那幾個(gè)方面不良反應(yīng)？米力農(nóng)用藥期間應(yīng)通過(guò)血液動(dòng)力學(xué)和臨床反應(yīng)調(diào)整輸液速度，用藥時(shí)間取決于病人的反 應(yīng)情況，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人。應(yīng)注意以下幾方面：一要預(yù)防心律失常。因米力農(nóng)可抑制心肌細(xì) 胞內(nèi)的磷酸二酯酶，使環(huán)磷酸腺甘增加，故有誘發(fā)竇性心動(dòng)過(guò)速、室性心律失常的可能。對(duì) 此的預(yù)防關(guān)鍵是，靜脈給藥時(shí)必須減慢速度，并在

9、用藥期間觀察心率的變化。二要防范低血 壓的發(fā)生。因米力農(nóng)對(duì)血管平滑肌有直接松弛作用，可擴(kuò)張全身小血管，有誘發(fā)低血壓的風(fēng) .X 1/¥險(xiǎn)，因此用藥期間必須觀察血壓變化，若血壓過(guò)低應(yīng)考慮減量，調(diào)整滴度或停藥。給藥后應(yīng) 靜躺10分鐘，不要急于起床活動(dòng)，以防直立性低血壓的發(fā)生。三要觀察有無(wú)出血現(xiàn)象。米力 農(nóng)可使血小板減少，故在用藥期間應(yīng)當(dāng)一方面觀察有無(wú)皮膚黏膜出血傾向，另一方面復(fù)查血 小板，若血小板低于15萬(wàn)則應(yīng)減量或停用。四要注意藥物間的相互作用和病人已具有的情況。 例如，與強(qiáng)利尿劑合用時(shí)應(yīng)注意糾正水、電解質(zhì)紊亂；對(duì)有心律失常者應(yīng)先用或聯(lián)合應(yīng)用抗 心律失常藥物，而有嚴(yán)重低血壓或血容量不足者

10、應(yīng)慎用。11 .米力農(nóng)負(fù)荷量用藥和無(wú)負(fù)荷量用藥有何區(qū)別？那種方式更好？米力農(nóng)常規(guī)用法用量為先用負(fù)荷劑量 37.550.0卜g/kg ,在10分鐘內(nèi)緩慢靜脈注入后 （注射過(guò)快可能誘發(fā)室性早搏），以 0.3750.75 pg kg-1 - min-1維持靜脈滴注，此后根據(jù) 臨床效應(yīng)調(diào)整劑量。但臨床實(shí)踐表明米力農(nóng)治療心衰可以不使用負(fù)荷量，僅用0.5pg/kg/min 維持，用 NSW釋。國(guó)外學(xué)者 L Baruch 等研究證明（L Baruch, etal , AmHeart J, 2001 Feb ;141 （2）:266-273 ）無(wú)負(fù)荷量的米力農(nóng)0.5仙g kg-1 - min-1維持輸注30m

11、in后血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)便明 顯表現(xiàn)出來(lái)，持續(xù)輸注2h后PCW由負(fù)荷量組相似，持續(xù)輸注3h后心臟指數(shù)（CI）和米力農(nóng) 的血漿濃度也相似。因此對(duì)于米力農(nóng)的使用推薦不用負(fù)荷量的給藥方式，直接用0.5pg/kg/min速度維持靜滴，這樣在不影響米力農(nóng)臨床療效的同時(shí)大大減少了米力農(nóng)不良反應(yīng)（如低血壓、心律失常） 的發(fā)生。目前國(guó)內(nèi)很多大醫(yī)院已經(jīng)采用了米力農(nóng)無(wú)負(fù)荷量靜滴的給藥方法，療效并未明顯降 低而且安全性也得到了很好的臨床證實(shí)。精心整理12 .米力農(nóng)在用藥過(guò)程中心律失常發(fā)生率有多高？如何減少心律失常的發(fā)生率?在米力農(nóng)的臨床使用中有些醫(yī)生過(guò)于擔(dān)心米力農(nóng)治療心力衰竭時(shí)產(chǎn)生的心律失常不良反應(yīng)，這些過(guò)多的擔(dān)心是不

12、必要的。國(guó)外 Anderson兒和Hatzacharias A研究發(fā)現(xiàn)，米力農(nóng)引 起的心律失常包括室性早博和非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速，室上性心律失常的發(fā)生率較低，且室 性心律失常持續(xù)時(shí)間一般較短，常無(wú)需抗心律失常藥物治療。為了更好的減少心律失常的發(fā) 生率，應(yīng)該做到靜脈給藥時(shí)必須減慢速度，在用藥期間觀察心率、心律的變化，用藥前需糾 正電解質(zhì)紊亂、低氧血癥等易致心律失常的高危因素，對(duì)于有快速房顫的心衰患者，可先應(yīng) 用洋地黃制劑控制心室率，防止異位節(jié)律的產(chǎn)生，室性心律失常，只要及時(shí)發(fā)現(xiàn)，給予利多 卡因、胺碘酮及時(shí)治療（不需預(yù)防應(yīng)用）。13. 心臟術(shù)后應(yīng)用米力農(nóng)，如何預(yù)防心律失常的發(fā)生？由于心臟外科的患者

13、與晚期心衰患者的病理基礎(chǔ)、發(fā)病機(jī)制有所不同，所以，米力農(nóng)的 應(yīng)用也有所差別。用量不易過(guò)大，一般維持劑量以 0.5 pg kg-1 min-1最佳，24小時(shí)持續(xù)用藥，不推薦使用 負(fù)荷量；用藥時(shí)間不易過(guò)長(zhǎng)，外科術(shù)后用藥，一般12天即可達(dá)到很好的血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)，很少有患者需要用藥3天以上，一旦患者的血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)顯著好轉(zhuǎn)，就需及時(shí)停藥；做好監(jiān)護(hù)，術(shù)后持續(xù)靜滴米力農(nóng)的同時(shí)，一定要持續(xù)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)監(jiān)測(cè)患者的血壓、 心率和心律，對(duì)以往有心律失常病史的患者更需密切監(jiān)測(cè)，一旦出現(xiàn)心率>100次/分、出現(xiàn)室性或室上性心律失常，則需及時(shí)停藥，對(duì)癥處理。這樣就可以很好的防范心律失常的出現(xiàn)。14. 米力農(nóng)

14、、多巴酚丁胺與多巴胺在治療急性心衰時(shí)，應(yīng)用指證、方法和效果有何不同？（一）米力農(nóng)、多巴酚丁胺和多巴胺在治療急性心衰時(shí)的應(yīng)用指證是相同的。2009年ACC/AHA成人心力衰竭診斷與治療更新指南中提到：“對(duì)于存在重度心臟收縮功 能不全、低血壓及地心輸出量的患者一一無(wú)論有無(wú)充血性表現(xiàn)，可靜脈使用正性肌力藥物（如多巴胺、多巴酚丁胺或米力農(nóng)），以維持體循環(huán)灌注，保持終末器官功能?！保℉b類）2010年我國(guó)最新的急性心衰診療指南也給出了相同的應(yīng)用指證：“1.低心排綜合征（伴癥狀性低血壓或CO降低，伴有循環(huán)淤血的患者），2.血壓較低和對(duì)血管擴(kuò)張藥物及利尿劑不耐 受或反應(yīng)不佳的患者尤為有效?！边@兩個(gè)指南也同時(shí)

15、指出了對(duì)于業(yè)已使用B受體阻滯劑進(jìn)行治療的心衰患者不推薦多巴胺 和多巴酚丁胺，可以選用米力農(nóng)這一類的磷酸二酯酶抑制劑。（二）使用方法在2005年的歐洲心衰指南中指出，這三種藥物都需要靜脈持續(xù)給藥， 但是只有米力農(nóng)可 以給予負(fù)荷量（2575（! gkg-1 over 1020min）。（三）臨床療效米力農(nóng)既是很好的強(qiáng)心劑，又是很好的血管擴(kuò)張劑，其血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)是介于多巴酚丁 胺和硝普鈉之間。所以，可以全面改善心衰患者的血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)。在提高心輸出量（ CQ、 心臟指數(shù)（Cl）、每搏量（SW和射血分?jǐn)?shù)（EFF的同時(shí)還可以降低右房壓（RAB、肺動(dòng)脈壓 （PAB、肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP和外周血管阻力（SVR）。即在強(qiáng)心的同時(shí)，可降低心臟的 前后負(fù)荷，增加體循環(huán)灌注量，維持器官的功能。米力農(nóng)在強(qiáng)心的同時(shí)不會(huì)增加心率和心肌耗氧量。短期應(yīng)用還可改善心衰患者炎癥因子 的釋放和心肌凋亡的病理狀態(tài)，有利于心衰患者的病理改變相好的方面轉(zhuǎn)化。多巴酚丁胺和多巴胺屬于兒茶酚胺類正性肌力藥物，二者在強(qiáng)心的同時(shí)增加患者的心率 和心肌耗氧量，而且沒(méi)有擴(kuò)張血管的作用，不能降低外周循環(huán)阻