歐洲卒中組織腦靜脈血栓形成診斷和治療指南(最全版)

1、歐洲卒中組織腦靜脈血栓形成診斷和治療指南（最全版）目前的腦靜脈血栓形成（cerebral venous thrombosis z CVT ）診斷 和管理指南由 2010 年歐洲神經(jīng)病學(xué)聯(lián)盟和2011 年美國心臟學(xué)會和美國卒中學(xué)會制定。上述指南依據(jù)傳統(tǒng)方法，結(jié)合具有科學(xué)證據(jù)的綜述和專家意見， 然后用矩陣模型結(jié)合推薦意見分類和關(guān)于證據(jù)分級系統(tǒng)，對證據(jù)和推薦意見進行分類。2010 至 2011 年以來， CVT 的診斷和管理已經(jīng)在多方面積累了新的證據(jù)。筆者的目的是用更加清晰和循證的方法，對歐洲神經(jīng)病學(xué)聯(lián)盟的前版指南進行修訂。為達到該目的，已發(fā)表的CVT 指南是依據(jù)推薦分級、評估、開發(fā)和評價系統(tǒng)制定的

2、，并且遵循歐洲卒中組織的標 準操作流程。專家小組選擇與診斷和治療相關(guān)的主題，用于評價推薦意見。提出和同意以患者為中心的結(jié)果，然后將結(jié)果的重要性按照1 - 9 分評價。根據(jù)投票，這些結(jié)果被分為極其重要、重要以及重要性有限。對于每一個主題, 專家小組提出一個或多個PICOpatient （患者）、intervention （干預(yù)）、comparator （ 比較）、 outcome （結(jié)果） 問題 , 然后按照預(yù)先制定的檢索策略，對每一個 PICO問題的文獻進行系統(tǒng)評價,確定相關(guān)研究，評價這些研究是否合格，并提取出PICO 問題的相關(guān)數(shù)據(jù)。每一個 PICO 問題的證據(jù)經(jīng)過評估后，被分為高質(zhì)量、中等

3、質(zhì)量、低質(zhì)量和極低質(zhì)量。推薦分為支持或反對該干預(yù) , 并且按照強推薦或弱推薦對推薦力度進行分級。若證據(jù)缺乏不足以進行推薦時，為了避免推薦意見的不確定性， 專家組決定盡量不制定建議。專家組推薦意見的制定過程中考慮了包括患者、醫(yī)療專業(yè)人員、第三方付款人員和政策制定者在內(nèi)的所有相關(guān)者的利益，這樣可以保證推薦意見在一定時間段內(nèi)的可操作性，減少操作變異。在一些特定的程序和治療中也允許患者參與。不除外少數(shù)正在進 行的研究會在短時間內(nèi)為少數(shù) Pico 問題提供大量新的證據(jù)。對于少部分不能進行推薦的Pico 問題 , 僅撰寫了最佳的實踐要點，而未進行分級。方法和結(jié)果的完整描述和完整的參考文獻參見本指南的擴展版

4、。1 診斷推薦的結(jié)果1.1 神經(jīng)影像1.1.1 PICO 問題 1 : 對懷疑 CVT 的患者， MR 靜脈成像 ( magnetic resonance venography , MRV ) 是否能夠代替DSA 用于 CVT 的診斷？6 項關(guān)于 MRV 與 DSA 對比的研究顯示，兩者有良好的診斷一致性。MRV能夠可靠地顯示DSA所示的顱內(nèi)大靜脈和靜脈竇。一項納入少M患者的研究顯示 , DSA 能夠較 MRV 更好地顯示小皮質(zhì)升靜脈和皮質(zhì)下深靜脈的狀態(tài)。一項納入 20 例 CVT 患者 (均有 DSA 資料 )的研究結(jié)果表明，MRI 和 MRV 相結(jié)合可以診斷所有CVT。與DSA診斷技術(shù)具有

5、高度一致 性，K值為0.95。由于所有研究為具有高偏倚風(fēng)險的觀察性研究，該證據(jù)被評估為極低質(zhì)io推薦：對于懷疑CVT 的患者，建議MRV 可以作為DSA 的一種替代診斷技術(shù)。證據(jù)質(zhì)量：極低；推薦強度：弱。1.1.2 PICO 問題 2 : 對于懷疑CVT 的患者 ,CT 靜脈成像 ( computedtomographic venography ,CTV ) 是否能夠代替DSA 用于 CVT 的診斷？僅有2項研究評價了這一問題。在一項包含 25例患者的研究中，CTV能夠高度敏感地顯示DSA 所示的顱內(nèi)靜脈循環(huán)。在一項針對年輕或不伴有高血壓的急性自發(fā)性顱內(nèi)出血患者的研究中，有7例(6% )患有C

6、VT ,患者均接受CTA和CTV檢查，并且第2 天進行了DSA 檢查，結(jié)果顯示, CTA 和 CTV 可以診斷出所有的CVTo由于上述研究是具有高偏倚風(fēng)險的觀察性研究，該證據(jù)被評估為極低質(zhì)推薦：對于懷疑CVT 的患者 ， 建議 CTV 可以作為DSA 的一種替代診斷技術(shù)。證據(jù)質(zhì)量：極低；推薦強度：弱。1.1.3 PICO 問題 3 :對于懷疑CVT 的患者 , CTV 是否能夠代替MRI和 MRA 用于 CVT 的診斷 ?3項研究共納入85例懷疑CVT患者，對比了 CTV與MRV的結(jié)果顯 示，CTV 診斷出 45 例患者， MRV 診斷出 43 例患者。 CTV 比 MRV 更容 易并且更多地

7、顯示出慢血流的靜脈竇和腦小靜脈。另外兩項研究對比了多排螺旋 CTA 與 MRI 和 MRV用于 CVT 的診斷。 CTV 的優(yōu)勢在于有更快的圖像采集速度, 且可用于體內(nèi)有起搏器和磁性全屬置入的患者, 其劣勢是具有電離輻射及需靜脈注射對比劑。CTV 診斷CVT 的精確度與M RV 相當。 M RI 的優(yōu)勢在于可直接顯示血栓本身且能夠更加敏感地檢測到腦實質(zhì)病變。由于以上所有研究是具有高偏倚風(fēng)險的觀察性研究，該證據(jù)被評估為 極低質(zhì)量。推薦：對于懷疑CVT 的患者，建議CTV 可以作為MRV 的一種替代診斷技術(shù)。證據(jù)質(zhì)量：極低；推薦強度：弱。1.2 D-二聚體PICO 問題：對于懷疑CVT 的患者，是

8、否應(yīng)該在神經(jīng)影像學(xué)診斷CVT 之前進行D-二聚體的檢測？近期的一項納入了14 項研究共363 例確診 CVT 患者的 Meta 分析結(jié)果表明，其中325 例患者的D -二聚體水平升高，加權(quán)平均敏感度(weighted mean sensitivity , WMS ) 為 89.1 % ( 95% CI : 84.8 -92.8,12=30% ; 范圍為 60.0 - 100.0 ) 。此夕卜 , 在 92 例癥狀持續(xù)時間長的患者, 80 例出現(xiàn)了D -二聚體水平升高( WMS=83.1 % ; 95% CI :70.4 - 92.8 ) ; 62 例僅有孤立頭痛癥狀的患者中，50 例出現(xiàn)了D

9、-二聚 體水平升高 ( WMS=81.6% ; 95%CI : 65.7 - 93.3 ) ; 74 例單一靜脈竇受累的患者中, 64例出現(xiàn)了D -二聚體水平升高( WMS-84.1% ; 95% CI : 75.3 -91.3) 。該 Meta 分析的其中7項研究提供了 155例CTV確 診和771例CTV排除診斷患者的數(shù)據(jù)，在確診的155 例患者中，145 例 出現(xiàn)了 D -二聚體水平升高( 95%CI :87.5 -97.1 ; 范圍 :83.3 - 100.0 );在排除診斷的771 例患者中，692 例 D -二聚體水平正常(二分類WMS 二 89.7% ; 95%CI : 86.5

10、 - 92.2; 范圍 : 83.1 - 100.0 ) 。在4項研究中，有2項研究顯示患者癥狀持續(xù)時間長與D-二聚體假 陰性顯著相關(guān)，2項研究顯示孤立性頭痛的臨床表現(xiàn)與D-二聚體假陰性 顯著相關(guān)。應(yīng)用受試者工作特征曲線對 D-二聚體診斷疑似CVT的準確性 進行評價，結(jié)果顯示其合并陽 性似然比為9.1 ( 95%CI : 6.8-12.2) ，合 并陰性似然比為0.07 ( 95%CI : 0 -0.14 ) o由于以上所有研究是具有高偏倚風(fēng)險的觀察性研究，該證據(jù)被評估為 低質(zhì)推薦：除了僅表現(xiàn)為孤立性頭痛和癥狀持續(xù)時間過長(如1周)的 患者外,建議在進行神經(jīng)影像學(xué)檢查前，檢測 D-二聚體水平以

11、利于疑似 CVT的診斷。證據(jù)質(zhì) 量：低；推薦強度：弱。1.3 篩查血栓形成傾向PICO 問題 : 關(guān)于 CVT 患者的診斷, 篩查血栓形成傾向能否預(yù)防靜脈血栓復(fù)發(fā),降低病死率和改善功能預(yù)后？目前尚無研究將篩查血栓形成傾向與未篩查血栓形成傾向進行對比。4項研究探討了具有血栓形成傾向患者的腦靜脈血栓復(fù)發(fā)危險因素,這些 研究樣本M在 145 - 706 例，結(jié)論有較大差異。兩項研究表明，血栓形成傾向與腦靜脈血栓復(fù)發(fā)無關(guān)；另兩項研究表明，血栓形成傾向增加了腦靜脈血栓復(fù)發(fā)風(fēng)險。尚無研究探討血栓形成傾向的檢測與病死率間的關(guān)系。3項研究表明具有血栓形成傾向的患者功能預(yù)后更差且后期的癲癇發(fā)生風(fēng)險增加。由于以上

12、所有研究是具有高偏倚風(fēng)險的觀察性研究，該證據(jù)被評估為 極低質(zhì)推薦：對于CVT 的患者，不建議通過篩查血栓形成傾向來降低病死率、改善功能預(yù)后或預(yù)防靜脈血栓復(fù)發(fā)。證據(jù)質(zhì)量：極低；推薦強度: 弱。藥品臨床試驗規(guī)范要點：對于懷疑有血栓形成高風(fēng)險的患者如個人和（或）家族有靜脈血栓病史、年輕患者、不伴有短暫性或持續(xù)性危險因素 , 可以通過篩查血栓形成傾向來預(yù)防靜脈血栓事件的復(fù)發(fā)。1.4 惡性腫瘤篩查PICO 問題：篩查隱匿性惡性腫瘤（包括血液腫瘤）是否能夠改善CVT 患者的預(yù)后？11項納入了 1780例患者的研究結(jié)果表明，惡性腫瘤是 CVT的危險 因素，其中 99 例（ 5.6% ）患者患有惡性腫瘤。尚無

13、研究報道隱匿性W 瘤 的系統(tǒng)篩查。13項研究報道了1984 例自發(fā)性CVT 患者，其中294 例（14.8% ）患者未發(fā)現(xiàn)發(fā)病誘因。尚無數(shù)據(jù)探討對CVT患者隱匿性惡性 W瘤的篩查及其可能的作用。由于以上所有研究是具有高偏倚風(fēng)險的觀察性研究，該證據(jù)被評估為 極低質(zhì)推薦：對于CVT 的患者，不建議通過常規(guī)篩查惡性腫瘤來改善功能預(yù)后。證據(jù)質(zhì)量：極低；推薦強度：弱。2 治療結(jié)果的推薦2.1 抗血栓治療2.1.1 PICO | 可題 急性抗凝冶療：對于急性CVT 患者，抗凝治療能否較不抗凝改善患者的臨床預(yù)后？兩項隨機試驗（也包含于近期更新的一項Meta 分析中）納入了79 例成年療降低了不良預(yù)CVT 患

14、者 , 結(jié)果表明，應(yīng)用肝素（普通肝素或低分子肝素）抗凝治后，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(死亡或不良預(yù)后的RR值為0.46 ,95% CI八).16 -1.31 ; 死亡的 RR 值為 0.33 ,95% CI 008 - 1.21 經(jīng)過隨機分組，安慰劑組3例患者新發(fā)顱內(nèi)出血, 其中 1 例死亡 , 2 例患 者基線無顱內(nèi)出血。肝素治療組的1 例患者發(fā)生了嚴重的顱外出血( RR 二 2.90 , 95%CI : 0.12 - 68.50) 。由于以上隨機對照試驗具有中度的偏倚風(fēng)險，這些證據(jù)被定義為中等質(zhì)量。推薦：應(yīng)用治療劑量的肝素治療成人急性CVT 患者。這條推薦同樣適用于基線伴有顱內(nèi)出血的患者。證據(jù)質(zhì)

15、量：中等；推薦強度：強。2.1.2 PICO 問題急性 CVT 中的肝素類型嘆寸于急性CVT 患者 ,低分子肝素是否比普通肝素更好地改善患者的臨床預(yù)后？項納入66 例成人 CVT 患者的隨機試驗對比了低分子肝素與昔通肝素治療效果。晉通肝素組的32 例患者中，6 例（ 19% ） 在住院期間死亡; 低分子肝素組的34 例患者中，無一例死亡（低分子肝素組比普通肝素組: RR 二 0.0730,95% CI :0.0043 - 1.2400 ） 。 低分子肝素組的患者3 個月 后完全恢復(fù)的比例更高（ RR=1.37 f95% CI : 1.02 - 1.83 ）。普通肝素組的患者中，3 例發(fā)生了嚴重

16、的出血并發(fā)癥（均為顱外） ， 低分子肝素組患者未出現(xiàn)嚴重出血并發(fā)癥（ RR=0.1300,95% CI : 0.0072-2.5100 ）。該項研究也存在研究方法上的一些缺陷。一項非隨機對照研究也表明，低 分子肝素抗凝較晉通肝素抗凝的預(yù)后更好（死亡或不良預(yù)后的校正O R 值 為0.42,95% CI : 0.18 - 1.00 ） , 新發(fā)顱內(nèi)出血更少（校正O R=0.29 , 95%CI : 0.07-1.30 ）。由于以上隨機研究和觀察研究有高偏倚風(fēng)險，該證據(jù)被評估為低質(zhì)推薦：應(yīng)用低分子肝素代替普通肝素治療急性CVT 患者。這條推薦不適用于對低分子肝素有禁忌證的患者（如腎功能不全）或需快速

17、逆轉(zhuǎn)抗凝作用的情況（如患者需要進行神經(jīng)介入治療）。證據(jù)質(zhì)量：低；推薦強度：弱。2.1.3 PICO 問題急性 CVT 的溶栓和機械取栓治療: 與抗凝治療相比，溶栓治療是否能夠改善急性CVT 患者的臨床預(yù)后?CVT 溶栓治療的隨機對照試驗發(fā)表。有一項正在進行的試驗將具有高風(fēng)險預(yù)后不良的成年CVT 患者隨機分配至血管內(nèi)溶栓治療組與對照組（譯者注：2017年歐洲卒中大會上，該研究的結(jié)果已經(jīng)公布，顯示血管內(nèi)治療與單純抗凝治療相比，療效差異無統(tǒng)計學(xué)意義）。目前已有許多CVT 溶栓治療的個案報道和病例系列研究。近期一項系統(tǒng)評價統(tǒng)計顯示，具嚴重出血的發(fā)生率為9.8% （ 95%CI : 5.3 - 15.6

18、 ） z癥狀 性顱內(nèi)出血發(fā)生率為7.6% ,病死率為9.2% 。另外一項系統(tǒng)評價納入了185 例患者 , 結(jié)果表明機械碎栓術(shù)的平均再通率（部分或完全再通）為95% 。由于以上所有研究是具有高偏倚風(fēng)險的觀察性研究，該證據(jù)被評估為 低質(zhì)急性CVT風(fēng)險評分 3或不伴有昏迷、精神狀態(tài)改變、深靜脈血栓形成、顱內(nèi)出血患者不良預(yù)后的風(fēng)險很低。因此，這部分患者不適合進行過度干預(yù)或有潛在風(fēng)險的治療 , 如溶栓。并且, 正在進行的CVT 溶栓或 抗凝治療的隨機試驗也將低風(fēng)險的患者排除在外。推薦：無法對CVT 的溶栓治療作出推薦。證據(jù)質(zhì)量: 極低；推薦強度：不確定。藥品臨床試驗規(guī)范要點：不推薦對不良預(yù)后風(fēng)險低的急性

19、CVT 患者采用溶栓治療。2.1.4 抗凝的持續(xù)時間PICO 問題 1 :對于 CVT 患者來說，長期（n 6 個月） 的抗凝治療能否較短期（6個月）抗凝治療改善患者預(yù)后 ？PICO問題2 .與短期抗凝治療相比，長期的抗凝治療能否降低靜脈血栓復(fù)發(fā)的風(fēng)險？目前仍無隨機對照研究、前瞻性對照研究或病例對照研究評價口服抗凝藥物預(yù)防 CVT 和其他靜脈血栓形成復(fù)發(fā)的最佳持續(xù)時間。一項納入了706 例患者、平均隨訪了 40個月的回顧性研究顯示，在終止抗凝治療后,4.4%的CVT患者和6.5%的顱外靜脈血栓形成患者復(fù)發(fā)，總體復(fù)發(fā)率分別為 23.6 例 /1000 人年（ 95%CI :17.8- 28.7

20、和 35.1 例 /1000 人年（ 95% CI : 27.7 - 44.4） 。在一項納入了624 例CVT患者的前瞻性隊列研究中，2.2%的患者出現(xiàn)了 CVT復(fù)發(fā)，4.3%的患者出現(xiàn)了其他靜脈血栓形成, 這 些患者多數(shù)正在進行抗凝治療（58.3% 的其他靜脈血栓形成患者和 64.3% 的 CVT 復(fù)發(fā)患者）。63%的靜脈血栓形成發(fā)生在第1 年。在另外一項隊 列研究中，145 例患者終止抗凝治療后隨訪，所有靜脈血栓形成復(fù)發(fā)率為2.03例/100人年，CVT復(fù)發(fā)率為0.53例/100人年。因此，在正在進行 的研究（延長急性 CVT 口服抗凝治療時間的試驗結(jié)果未知的情況下，建議對高復(fù)發(fā)風(fēng)險仍不

21、明確的患者進行限時的抗凝治療（ 3-12 個月）。由于以上所有研究是具有高偏倚風(fēng)險的觀察性研究，該證據(jù)被評估為極低質(zhì)量。推薦：建議CVT 后應(yīng)用口服抗凝藥物（維生素K 拮抗劑 ）3-12 個 月以預(yù)防CVT 復(fù)發(fā)和其他靜脈血栓栓塞事件。證據(jù)質(zhì)量：極低；推薦強度：弱。的患者可藥品臨床試驗規(guī)范要點: 靜脈血栓復(fù)發(fā)的患者或具有高血栓形成傾向能需要長期的抗凝治療。在這些情況下，建議依據(jù)特定的推薦來預(yù)防靜脈血栓栓塞事件復(fù)發(fā)。2.1.5 PICO 問題 新 型抗凝藥物：與傳統(tǒng)抗凝藥物（肝素和維生素 K拮抗劑）相比, 使用新型口服抗凝藥物能否改善臨床預(yù)后、降低嚴重出血并發(fā)癥和減少血栓形成復(fù)發(fā)。兩個病例系列報

22、道了對CVT 患者支架置入給予新型口服抗凝藥物（利伐沙班和達比加群）。所有患者在急性期接受了肝素治療。無一例患者出現(xiàn)嚴重出血并發(fā)癥或血栓形成復(fù)發(fā)。由于以上所有研究是具有高偏倚風(fēng)險的觀察性研究，該證據(jù)被評估為 極低質(zhì)量。推薦：不推薦對CVT 的患者直接應(yīng)用新型口服抗凝藥物（Xa 因子或凝血酶抑制劑），尤其是在急性期。證據(jù)質(zhì)量：極低；推薦強度：弱。2.2 顱內(nèi)壓增高的治療2.2.1 治療性腰椎穿刺：PICO 問題 1 : 當急性CVT 患者伴有顱內(nèi)壓增高的癥狀或體征時，治療性腰椎穿刺能否較標準治療改善患者的預(yù)后 ?PICO 問題 2 : 當急性 CVT 患者伴有顱內(nèi)壓增高的癥狀或體征時，治療性腰推

23、穿刺能否改善頭痛和視覺障礙？尚未發(fā)現(xiàn)評價治療性腰椎穿刺對 CVT的預(yù)后、頭痛或視覺障礙療效的研究。一項前瞻性的研究中，表現(xiàn)為單純顱內(nèi)壓增高的59 例 CVT 患者 中，有 44 例（ 75% ） 接受治療性腰推穿刺?？傮w結(jié)果提示有獲益，但是這些數(shù)據(jù)不足以評價治療性腰椎穿刺的療效。在前瞻性的國際腦靜脈和靜脈竇血栓形成研究（ international study on cerebral vein and dural sinus thrombosis ）中，35.9% 的患者接受了診斷性腰椎穿刺。腰椎穿刺與未腰椎穿刺的患者在"急性死亡”、 "住院期間病情惡化"、 &q

24、uot;6 個月死亡或預(yù)后不良"或 "完全康復(fù)”等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。另外，接受治療性腰椎穿刺的患者與其他患者結(jié)局相似?；卮饐栴}1 和問題 2 關(guān)鍵結(jié)果的證據(jù)質(zhì)量都極低。推薦：不建議對有顱內(nèi)壓增高癥狀的CVT 患者通過治療性腰椎穿刺改善預(yù)后。證據(jù)質(zhì)量：極低；推薦強度：不確定。良好臨床試驗規(guī)范要點：因為可能對視覺損害和（或）使頭痛患者有潛在獲益，當足夠安全時，可以考慮對有顱內(nèi)壓增高癥狀的CVT 患者進行治療性腰椎穿刺。預(yù)后 ?PICO 問題2.2.2 乙酰哩胺和利尿劑：PICO 問題 1 :當急性CVT 患者伴有顱內(nèi)壓增高的癥狀或體征時，與標準治療相比，碳酸乾酶抑制劑治療能

25、否改善2 :當急性CVT患者伴有顱內(nèi)壓增高的癥狀或體征時，碳 酸事千酶抑制劑能否改善頭 痛和視覺障礙？尚無隨機對照研究評價碳酸乾酶抑制劑或利尿劑治療對CVT患者預(yù) 后的影響。僅有一項病例系列研究和一項非隨機研究提供了有限的信息。尚無可靠的或無偏倚的數(shù)據(jù)評價碳酸乾酶抑制劑或利尿劑對CVT患者頭 痛和視覺損害的影響?；卮饐栴}1 關(guān)鍵結(jié)果的證據(jù)被評估為低質(zhì)量，回答問題2 關(guān)鍵結(jié)果的證據(jù)被評估為極低質(zhì)量。推薦：不建議對急性CVT 患者采用乙酰哩胺來預(yù)防死亡或改善功能預(yù)后。證據(jù)質(zhì)量：低；推薦強度: 弱。藥品臨床試驗規(guī)范要點：如果足夠安全時，當CVT 所致的顱內(nèi)壓增高癥狀引起劇烈頭痛或損害視力時，可以考慮

26、采用乙酰哩胺。2.2.3 PICO 問題類固醇：對于急性CVT 患者合并顱內(nèi)壓增高的癥狀或體征時，類固醇治療是否能較標準治療改善預(yù)后？僅有一項前瞻性非隨機對照研究評價了類固醇對CVT的療效。在這 項研究中，使用類固醇或未使用類固醇患者的不良預(yù)后無顯著差異。無腦實質(zhì)病變的患者應(yīng)用類固醇治療后預(yù)后更差。當根據(jù)預(yù)后相關(guān)因素的數(shù)量對患者進行分層后，仍然未發(fā)現(xiàn)類固醇治療與良好預(yù)后相關(guān)。一項系統(tǒng)評價評價了與白塞病相關(guān)的CVT 患者，其中提供了治療相關(guān)數(shù)據(jù)，90%有白塞病的CVT患者接受了糖皮質(zhì)激素治療。有數(shù)個個案報道和一項研究包括5例伴有系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupuserythematosu

27、s , SLE ) 的 CVT 病例 , 并同時對另外5 例已發(fā)表的病例進行回顧廠報道了SLE 合并 CVT 應(yīng)用激素治療效果，發(fā)現(xiàn)患者癥狀均有改善。歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟 (the European League Against Rheumatism , EULAR ) 對白塞病管理的指南中，推薦用糖皮質(zhì)激素治療靜脈竇血栓形成。推薦：不建議對急性CVT 患者應(yīng)用類固醇來預(yù)防死亡或改善功能預(yù)后。證據(jù)質(zhì)量：極低；推薦強度：弱。建議對白塞病或其他炎性反應(yīng)疾病( 如 SLE ) 合并急性CVT 患者應(yīng)用類固醇來改善功能預(yù)后。證據(jù)質(zhì)量：極低；推薦強度：弱。2.2.4 分流(腦室-外引流、腦室-腹腔分流術(shù)、腦

28、室-心房分流術(shù)、腦室 -頸靜脈分流術(shù)): PICO 問題 1 : 對于即將發(fā)生月西疝且伴有腦實質(zhì)病變的急性或近期CVT 患者 , 分流（不包括其他外科治療）是否能夠較標準治療改善患者預(yù)后?PICO問題 2 : 對于合并腦積水的急性或近期CVT 患者，分流（不包括其他外科治療）是否能夠較標準治療改善患者預(yù)后？除了一些后顱窩占位或腦室內(nèi)出血的患者，CVT 極少引起腦積水。由于丘腦水腫和 CVT 并發(fā)的半球病變，在腦深靜脈血栓形成的患者中可觀察到對側(cè)輕度的腦室擴大。一項系統(tǒng)評價分析發(fā)現(xiàn)，僅15 例 CVT 患者進行了分流治療。這些患者病死率為22.2% , 死亡或殘疾率為55.6% , 重度 殘疾發(fā)

29、生率為16.7% 。 3 例有高顱壓但無腦實質(zhì)病變的患者接受了腦室- 腹腔分流術(shù)治療并獲得了良好預(yù)后。在近期一項包含了14 例合并急性腦積水的 CVT 患者的報道中，僅有1 例患者進行了分流，并最終死亡。由于以上所有研究是具有高偏倚風(fēng)險的觀察性研究, 該證據(jù)被評估為極低質(zhì)量?？紤]到目前缺乏證據(jù)評價分流治療急性腦積水的療效, 同時考 慮到其安全性問題和分流可能會挽救生命，故不對急性腦積水分流治療作出推薦。推薦：對于合并腦實質(zhì)病變且即將發(fā)生腦疝的急性CVT 患者，不建議常規(guī)使用分流（不包括其他外科治療）以預(yù)防死亡的發(fā)生。證據(jù)質(zhì)量：極低；推薦強度:弱。對于急性或近期CVT 合并腦積水的患者, 不能對

30、采用分流術(shù)以預(yù)防死亡和改善預(yù)后作出推薦。證據(jù)質(zhì)量：極低；推薦強度：不確定。2.2.5 PICO 問題 -顱腦減壓術(shù)：與標準治療相比，減壓術(shù)（去骨瓣減壓術(shù)或血腫清除術(shù)）是否能夠改善即將發(fā)生月西疝且伴有腦實質(zhì)病變的 CVT患者的預(yù)后？無隨機對照研究，但是有數(shù)項病例系列研究、兩項系統(tǒng)評價、兩項非 隨機對照 研究，對比了減壓術(shù)與非手術(shù)治療。接受減壓術(shù)（去骨瓣減壓或 血腫清除術(shù)臺療患 者的病死率為18.5% 死亡或殘疾的發(fā)生率為32.2% , 重度殘疾的發(fā)生率僅為3.4%，完全康復(fù)率為30.7%。盡管病例數(shù)不多，兩項非隨機對照研究結(jié)果證實減壓術(shù)可預(yù)防死亡且不增加重度殘疾的發(fā)生率。盡管減壓術(shù)用于CVT 的

31、證據(jù)質(zhì)量低, 共識小組基于以下判斷作出了強推薦：（ 1 ）盡管目前的證據(jù)質(zhì)量低，但是由于倫理學(xué)和可行性原因不可能開展隨機對照研究，有意向前瞻性多中心注冊研究正在進行；（2 ）平衡獲益和風(fēng)險：手術(shù)可以挽救生命和帶來良好預(yù)后，同時極少數(shù)患者留下重度殘疾；（ 3） 手術(shù)價值和選擇：靜脈血栓形成患者年輕，手術(shù)后患者很少留下重度殘疾。推薦： 推薦對即將發(fā)生腦疝且伴有腦實質(zhì)病變的急性CVT 患者進行減壓手術(shù)。證據(jù)質(zhì)量：極低；推薦強度: 強。2.3 癥狀的治療：預(yù)防癇性發(fā)作和抗癲癇藥物PICO 問題 1 : 與不抗癲癇治療相比，抗癲癇治療能否改善急性或近期 CVT患者的預(yù)后?PICO 問題 2 : 與不抗癲

32、癇治療相比，抗癲癇治療能否預(yù)防急性或近期CVT 患者的癇性發(fā)作？項 Cochrane 系統(tǒng)評價顯示，抗癲癇藥物用于CVT 后癲癇發(fā)作的級和二級預(yù)防尚缺乏證據(jù)。有研究表明, 癲癇與急性死亡相關(guān)，但是這種關(guān)系并不常被報道。無研究報道抗癲癇治療與功能預(yù)后的關(guān)系。在預(yù)防 癇性發(fā)作方面，一項研究表明，幕上病變合并癇性發(fā)作的患者，抗癲癇治療后早期癇性發(fā)作風(fēng)險降低( OR二0.006 ; 95%CI : 0.001 - 0.050 )。一 些研究表明幕上病變是癇性發(fā)作的預(yù)測 因素。癇性發(fā)作在CVT 中常見且可能引起早期死亡, 這是將推薦意見從不確定提升至弱推薦的原因?？紤]到長期應(yīng)用抗癲癇藥物的安全性問題，未

33、對預(yù)防CVT 后的遠期癇性發(fā)作進行推薦。推薦：建議對合并幕上病變和癇性發(fā)作的急性CVT 患者應(yīng)用抗癲癇藥物 , 以預(yù)防早期癇性發(fā)作的復(fù)發(fā)。證據(jù)質(zhì)量：低；推薦強度: 弱。對預(yù)防遠期癇性發(fā)作無推薦。證據(jù)質(zhì)量：極低；推薦強度：不確定。2.4 CVT 后的妊娠和避孕2.4.1 PICO 問題 妊 娠期 CVT: 對妊娠期和產(chǎn)褥期婦女，抗凝治療是否能夠改善預(yù)后且不對母親和胎兒帶來重大風(fēng)險？一項在印度進行的研究報道了在同一時期內(nèi)73例皮下應(yīng)用肝素治療的產(chǎn)褥期CVT 婦女和 77 例未接受肝素治療的婦女。報道應(yīng)用肝素治療的產(chǎn)褥期患者預(yù)后更好（死亡患者：8 ：19 ）且無新發(fā)出血（顱內(nèi)出血或系統(tǒng)出血），但是由

34、于患者數(shù)量少和證據(jù)質(zhì)量低，該結(jié)果不能推廣至其他患者。一項報道19 例使用全量低分子肝素治療的妊娠期CVT 患者未發(fā)生出血并發(fā)癥, 也無嬰兒死亡（分娩期和分娩后3 個月）、新生兒出血或先天性畸形。另外一項回顧性研究報道15 例產(chǎn)褥期CVT 亞洲患者接受抗凝治 療后未發(fā)生產(chǎn)后出血。在 CVT隊列研究和系統(tǒng)評價中，患者也未發(fā)生勻抗 凝治療有關(guān)的產(chǎn)后出血并發(fā)癥（母親或胎兒）。 Misra等的抗凝治療試驗 納入了 12 例妊娠期CVT 患者，其中2 例應(yīng)用低分子肝素患者發(fā)生了陰道出血，但是妊娠期和產(chǎn)褥期并未發(fā)生特殊的產(chǎn)科并發(fā)癥。推薦：推薦對妊娠期和產(chǎn)褥期的急性CVT 患者皮下注射低分子肝素治療。證據(jù)質(zhì)量

35、：低；推薦強度：弱。應(yīng)用口服激素類避孕藥是否增加CVT 和其他靜脈血栓形成的風(fēng)險？幾項研究和近期的一項系統(tǒng)評價顯示,口服避孕藥增加了 CVT的風(fēng)險，具RR 值為 7.6。這種風(fēng)險在原本有易栓癥的患者中更高。激素（口服避孕藥或妊娠）與 CVT 的關(guān)系較下肢靜脈血栓形成更為密切。這種風(fēng)險在新一代的避孕藥中仍然存在。然而，目前缺乏使用持續(xù)時間的影響及僅使用含孕激素避孕藥的數(shù)據(jù)。同時，未發(fā)現(xiàn)針對既往有 CVT史的女性患者 口服孕激素后靜脈血栓形成風(fēng)險的研究。就目前有限的數(shù)據(jù)而言，在首次CVT 后 , 避免應(yīng)用避孕藥可能會減少靜脈血栓復(fù)發(fā)的風(fēng)險。推薦：應(yīng)告知生育期女性和既往有CVT 的女性口服避孕藥的風(fēng)

36、險，并建議避免使用。證據(jù)質(zhì)量：極低；推薦強度：弱。2.4.3 CVT 后懷孕的安全性2.4.3.1 PICO 問題 1 : 既往有 CVT 的女性，若不將懷孕列為禁忌證是否會增加 CVT 或其他靜脈血栓形成（上肢或下肢深靜脈血栓形成、肺栓塞、腹腔或盆腔靜脈血栓）的風(fēng)險和不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險？由于倫理學(xué)原因，無隨機對照研究回答這一問題，只能對妊娠女性進行妊娠結(jié)局的評估。因此，為了對將來的妊娠作出推薦，需回顧以下臨床問題的證據(jù)：（1 ） 既往有 CVT 的女性 , 妊娠相關(guān)的CVT 復(fù)發(fā)或其他靜脈血栓形成（ 上肢或下肢深靜脈血栓形成、肺栓塞、腹腔或盆腔靜脈血栓） 的風(fēng)險是否增加?與既往無CVT 人群相比， 既往有CVT的患者將來發(fā)生 CVT和其他靜脈血栓形成的風(fēng)險增加。一項針對已發(fā)表觀察性研究的Meta 分析納入了217 例妊娠女性， 發(fā)現(xiàn)妊娠相關(guān)的靜脈血栓形成絕對風(fēng) 險很低每1000 例妊娠女性中有9 例 CVT 和 27 例其他靜脈血栓形成 但結(jié)論與一般人群中的妊娠女性相比,CVT和其他靜脈血栓形成復(fù)發(fā)的相對風(fēng)險明顯增高。（2 ）既往有CVT的女性不良妊娠結(jié)局風(fēng)險是否增加？盡管不同研究間結(jié)論有顯著差異，通常認為10%-15%的CVT妊娠婦女 會發(fā)生自發(fā)性流產(chǎn)，既往的研究數(shù)據(jù)顯 示，自發(fā)性流產(chǎn)的發(fā)生