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文檔簡(jiǎn)介

1、介入科醫(yī)療質(zhì)量管理制度1、醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題,科室必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首 位,把質(zhì)量管理是不斷完善、持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程,要納入醫(yī)院的各項(xiàng)工作。2、醫(yī)院要建立健全醫(yī)療質(zhì)量保證體系,即建立院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織,職責(zé) 明確,配備專(zhuān)(兼)職人員,負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。2.1 科室設(shè)置的質(zhì)量管理與改進(jìn)組織要與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng), 人員組成合 理,職責(zé)與權(quán)限范圍清晰, 能定期召開(kāi)工作會(huì)議,為醫(yī)院質(zhì)量管理提供決策依據(jù)。2.2 科主任作為科室醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人, 應(yīng)認(rèn)真履行質(zhì)量管理與改進(jìn) 的領(lǐng)導(dǎo)與決策職能;其它領(lǐng)導(dǎo)干部應(yīng)切實(shí)參與制定、監(jiān)控質(zhì)量管理與改進(jìn)過(guò)程;2.3 醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技職能管理部

2、門(mén)行使指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督職 能。2.4 科室主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。2.5 各級(jí)責(zé)任人應(yīng)明確自己的職權(quán)和崗位職責(zé), 并應(yīng)具備相應(yīng)的質(zhì)量管理與 分析技能。3 、院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級(jí)有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實(shí)際, 建立切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。3.1 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案是全面、 系統(tǒng)的書(shū)面計(jì)劃, 能夠監(jiān)督各部 門(mén),重點(diǎn)是醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技科室的日常質(zhì)量管理與質(zhì)量的危機(jī)管理,3.2 質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括: 建立質(zhì)量管理目標(biāo)、 指標(biāo)、計(jì)劃、措施、 效果評(píng)價(jià)及信息反饋等,加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門(mén)和重要崗位的管理。4 、健全規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度,嚴(yán)格

3、落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核 心制度:4.1 核心制度包括首診負(fù)責(zé)制度、 三級(jí)醫(yī)師查房制度、 分級(jí)護(hù)理制度、 疑難 病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制 度、查對(duì)制度、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度等。4.2 對(duì)病歷質(zhì)量管理要重點(diǎn)加強(qiáng)運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控與管理5 、加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育,牢固樹(shù)立質(zhì)量和安全意識(shí),提高全員質(zhì)量管 理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力, 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī); 醫(yī)務(wù)人員 “基 礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。6 、質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄,并由質(zhì)量管理組織形成報(bào)告,定期、逐級(jí) 上報(bào)。通過(guò)檢查、分析、評(píng)價(jià)、

4、反饋等措施,持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量,將質(zhì)量與安全 的評(píng)價(jià)結(jié)果納入對(duì)醫(yī)院、科室、員工的績(jī)效評(píng)價(jià)評(píng)估。7 、建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行責(zé)任追究的制度、形成醫(yī)療質(zhì)量管可追溯 與質(zhì)量危機(jī)預(yù)警管理的運(yùn)行機(jī)制。8 、加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理,要用診療常規(guī)指導(dǎo)對(duì)患 者診療工作,有條件的醫(yī)院要逐步用臨床路徑規(guī)范對(duì)患者診療行為。9 、逐步建立不以處罰為目標(biāo)的,是針對(duì)醫(yī)院質(zhì)量管理系統(tǒng)持續(xù)改進(jìn)為對(duì)象 的不良事件報(bào)告系統(tǒng), 能夠把發(fā)現(xiàn)的缺陷, 用于對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理制度、 運(yùn)行機(jī)制 與程序的改進(jìn)工作。10 、建立與完善目前質(zhì)量管理常用的結(jié)果性指標(biāo)體系基礎(chǔ)上, 逐步形成結(jié)果 性指標(biāo)、結(jié)構(gòu)性指標(biāo)、過(guò)程性指標(biāo)的監(jiān)控與評(píng)價(jià)

5、體系。醫(yī)療質(zhì)量管理方案一、醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容( 一 ) 基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理是指醫(yī)院人力資源、 財(cái)務(wù)管理、 醫(yī)院的管理制度、 醫(yī)院環(huán) 境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應(yīng)、后勤保障、信息方面的管理,是醫(yī) 療質(zhì)量管理中最基本的一環(huán)。1、制度建設(shè):建立健全(1)工作制度、崗位職責(zé);(2)診療規(guī)范操作技術(shù)、 常規(guī);(3)醫(yī)療流程;(4)醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。2、人力資源管理:按照二級(jí)醫(yī)院要求和我院規(guī)模,合理設(shè)置科室,合理安 排人員,做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù),充分調(diào)動(dòng)人員的積極性。3、方便快捷舒適服務(wù),讓病人滿意服務(wù)。交費(fèi)縮短時(shí)間,未檢查完或門(mén)診 病人未看完,搶救病人未脫離危險(xiǎn)不下班,設(shè)立投訴

6、意見(jiàn)箱,為病人導(dǎo)醫(yī),診費(fèi) 公開(kāi),提供查詢(xún),保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。( 二 ) 環(huán)節(jié)質(zhì)量管理: 醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)務(wù)人員利用醫(yī)療技術(shù)為患者提高診斷和治療過(guò)程中體現(xiàn)出來(lái) 的,醫(yī)療服務(wù)的提供過(guò)程與實(shí)現(xiàn)同時(shí)進(jìn)行, 很難對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行檢查, 即合格后 校對(duì),因此環(huán)節(jié)質(zhì)量直接影響到醫(yī)療質(zhì)量, 且醫(yī)療服務(wù)對(duì)象是人, 服務(wù)過(guò)程中出 現(xiàn)不合格可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果,且難以糾正,可見(jiàn),環(huán)節(jié)質(zhì)量管理十分重要。1、職工自覺(jué)履行好崗位職責(zé)。全院各崗位人員都有自己的崗位職責(zé),必須 嚴(yán)格自覺(jué)履行好, 否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。 每個(gè)崗位人員履行好 職責(zé)是環(huán)節(jié)質(zhì)量管理重要一環(huán),自覺(jué)履職,自覺(jué)接受院、科兩級(jí)檢查,院科要經(jīng) 常開(kāi)

7、展履職教育。2、抓好科室質(zhì)量管理:科室質(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié), 能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過(guò)程中的質(zhì)量問(wèn)題。 科主任、護(hù)士長(zhǎng)是科室質(zhì)量管理負(fù)責(zé) 人,要狠抓落實(shí)。抓好環(huán)節(jié)中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。、抓好三級(jí)醫(yī)師查房、會(huì)診、疑難、死亡病例討論、術(shù)前討論、手術(shù)審批、 轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等制度的貫徹落實(shí)。、抓好查對(duì)工作。、做好危重病人、手術(shù)期病人和特殊病人的管理。、抓好臨床輸血管理。確保用血安全。、抓好急診急救工作,對(duì)急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況 隨時(shí)抽查。、抓好值班制度,節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證,做好交接班及報(bào)告書(shū)寫(xiě), 經(jīng)常隨機(jī)抽查(特別是節(jié)假日夜班間抽查)在崗位情況。、做好病歷書(shū)寫(xiě)和管

8、理,及時(shí)客觀準(zhǔn)確書(shū)寫(xiě),上級(jí)醫(yī)師及時(shí)修改簽名,按 時(shí)歸檔,妥善保存,歸檔病例不得修改、返回,原則上不借閱。、做好溝通工作:一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄,并一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通,確保質(zhì)量管理的決定及時(shí)執(zhí)行, 工作上能互相協(xié)作,確保工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。、實(shí)施零缺陷管理,防止差錯(cuò)事故發(fā)生。、持證上崗,嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。(11) 、抓好特色科室、重點(diǎn)科室質(zhì)量管理,提高診斷、治療質(zhì)量。(12) 、在醫(yī)療進(jìn)程中,下一個(gè)工作環(huán)節(jié)有責(zé)任監(jiān)督上一個(gè)工作環(huán)節(jié),如發(fā)生劃 價(jià)、發(fā)藥錯(cuò)誤、處方差錯(cuò),只能由醫(yī)務(wù)人員核對(duì)后糾正,嚴(yán)禁由病人跑路。(13) 、病人出院結(jié)帳時(shí),帳目核對(duì)由科室內(nèi)部核對(duì),禁止

9、病人參與核對(duì)工作,杜絕病人往返跑路。( 三 ) 終未醫(yī)療質(zhì)量管理:1、單病種管理:、確定單病種:能反映醫(yī)院、科室醫(yī)療工作重心,各科選常見(jiàn)多發(fā)病疾病順位排列前 10 種疾病作為單病種。、規(guī)范診療方案。、制定治愈好轉(zhuǎn)率、死亡率、平均醫(yī)療費(fèi)用。、分析與評(píng)價(jià):是否為納入標(biāo)準(zhǔn),是否符合診療規(guī)范,治愈好轉(zhuǎn)率、平 均醫(yī)療費(fèi)用是否達(dá)到目標(biāo),找出問(wèn)題,進(jìn)行分析、評(píng)價(jià),每季度 1 次,并督促整 改。2、質(zhì)量指標(biāo)管理:醫(yī)療質(zhì)量總指標(biāo)年初分解下達(dá)各科室,年終總結(jié)時(shí),醫(yī) 院質(zhì)量指標(biāo)院、科分別統(tǒng)計(jì),實(shí)行月報(bào)、季報(bào)、半年報(bào)、年報(bào),主要是月報(bào)進(jìn)行 管理,定期分析評(píng)價(jià),特別是指標(biāo)中“三日確診率” 、“入出院診斷符合率”、“術(shù)

10、前術(shù)后診斷符合率”、“危重病人搶救成功率” 、“治愈好轉(zhuǎn)率”、“無(wú)菌手術(shù)切口感 染率”、“醫(yī)院感染發(fā)生率”、“傳染病報(bào)告率”等重點(diǎn)考核內(nèi)容。二、醫(yī)療質(zhì)量控制醫(yī)療質(zhì)量控制是指依據(jù)所得信息, 使醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員的質(zhì)量偏差保持允許 范圍內(nèi),分基礎(chǔ)質(zhì)量控制、醫(yī)療過(guò)程質(zhì)量控制、醫(yī)療終未質(zhì)量控制方法,由質(zhì)量 管理小組負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量控制。醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)是指為提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量, 提高醫(yī)療活動(dòng)和過(guò)程中的效益和效 率所采取的各種措施,醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)中主要是改進(jìn)分析,制定與落實(shí)改進(jìn)方案、 評(píng)價(jià)改進(jìn)效果。1、醫(yī)療質(zhì)量控制的職責(zé):(1)、上級(jí)醫(yī)(護(hù))師負(fù)責(zé)對(duì)下級(jí)醫(yī)(護(hù))師醫(yī)療質(zhì)量的督促檢查與整改。(2)、科室主任(護(hù)士長(zhǎng))

11、及科室質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)對(duì)全科醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的 督促檢查與整改。(3)、醫(yī)院質(zhì)控部門(mén)(信息科、后勤、設(shè)備、 )對(duì)各科室醫(yī)療護(hù)理及醫(yī)療環(huán) 境、設(shè)備進(jìn)行質(zhì)量的督促、檢查、控制。由院長(zhǎng)、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)負(fù)責(zé)安排、組織檢 查。2、醫(yī)療質(zhì)量控制目的: 及時(shí)發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題, 督促整改, 促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提高。3、醫(yī)療質(zhì)控的方法:(1)、上級(jí)醫(yī)(護(hù))師通過(guò)查房、病例討論、檢查病歷等方式,隨時(shí)對(duì)下級(jí) 醫(yī)(護(hù))師進(jìn)行檢查和控制。(2)、科主任(護(hù)士長(zhǎng))和科醫(yī)療質(zhì)量管理小組通過(guò)查房、病例討論、檢查 病歷、檢查工作和平常掌握情況,定期不定期對(duì)全科的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查。(3)、醫(yī)院質(zhì)量控制部門(mén)通過(guò)平常掌握、 隨機(jī)抽查、 定期檢查相

12、結(jié)合對(duì)各科 進(jìn)行檢查。(4)、檢查是質(zhì)量控制手段,通過(guò)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析、評(píng)價(jià)、促進(jìn)整改,達(dá)到 質(zhì)量改進(jìn),從而提高和確保質(zhì)量。(5)、采取缺陷管理,并予登記。醫(yī)療質(zhì)量控制統(tǒng)計(jì)到科室,科室統(tǒng)計(jì)到人 頭。(6)、嚴(yán)格管理,科學(xué)化的基礎(chǔ)上做到人性化管理,以教育糾正、整改為目 的,促進(jìn)質(zhì)量提高。(7)、環(huán)節(jié)管理為主, 平時(shí)掌握與隨即抽查為主, 終未質(zhì)量管理與定期檢查 為輔。4、不合格醫(yī)療服務(wù)的處理:(1)、醫(yī)務(wù)人員在直接或間接為患者服務(wù)時(shí), 如違反了相應(yīng)的規(guī)章制度或技 術(shù)操作規(guī)程,未滿足患者或院內(nèi)其他科室及工作人員的需要或期望,引起投訴、 醫(yī)療糾紛,甚至醫(yī)療事故,或被質(zhì)量控制人員檢查發(fā)現(xiàn)為不合格醫(yī)療服務(wù)。

13、(2)、不合格醫(yī)療服務(wù)處理程序: 科主任、護(hù)士長(zhǎng)、科室質(zhì)控人員、上級(jí)醫(yī)(護(hù))師發(fā)現(xiàn)不合格醫(yī)療服務(wù), 應(yīng)及時(shí)指出當(dāng)事人的錯(cuò)誤, 提出批評(píng)教育, 并予以糾正, 防止不合格醫(yī)療服務(wù)的 擴(kuò)大和造成不良后果。 醫(yī)院質(zhì)量控制部門(mén)檢查發(fā)現(xiàn)不合格醫(yī)療服務(wù)或平常了解掌 握的不合格醫(yī)療服務(wù), 應(yīng)給科室質(zhì)量控制小組或當(dāng)事人指出。 具有共性的不合格 醫(yī)療服務(wù)通過(guò)職工大會(huì)、 周會(huì)、科室晨會(huì),制定新規(guī)則、舉辦培訓(xùn)班等形式糾正、 教育,并跟蹤檢驗(yàn)。 對(duì)不合格醫(yī)療服務(wù)予以登記,按差錯(cuò)事故登記報(bào)告處理程序處理。 醫(yī)院質(zhì)量控制部門(mén)和臨床、 醫(yī)技及其它部門(mén)應(yīng)對(duì)不合格原因進(jìn)行分析, 查找影響因素,防止再次發(fā)生 對(duì)不合格醫(yī)療服務(wù)當(dāng)事人

14、和科室,按照有關(guān)規(guī)定處理。 當(dāng)醫(yī)院質(zhì)量控制部門(mén)收到病員投訴, 應(yīng)要求科室責(zé)任人立即調(diào)查, 查找原 因,確定糾正、 處理辦法后 3 日內(nèi)交回, 對(duì)糾正和處理辦法的執(zhí)行情況由質(zhì)控部 門(mén)追蹤。 患者提出的醫(yī)療糾紛, 醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)接待, 予以登記, 對(duì)投訴內(nèi)容責(zé)成相關(guān) 科室調(diào)查核實(shí),查找原因,給投訴者解釋?zhuān)⒆鞒稣{(diào)查處理。三、醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)方案(一)培訓(xùn)目的: 全體員工牢記質(zhì)量方針,營(yíng)造學(xué)習(xí)氣氛,樹(shù)立全面質(zhì)量觀念,服務(wù)意識(shí)、規(guī) 范意識(shí),提高技術(shù)水平、服務(wù)技巧,滿足廣大病員的合理需要。醫(yī)療質(zhì)量方針是醫(yī)院正式發(fā)布的醫(yī)療質(zhì)量宗旨和方向。 我院的質(zhì)量方針“以病人為中心,以安全為重點(diǎn),以規(guī)范服務(wù)為手段,以病 人滿意

15、為目標(biāo)”。實(shí)行全面質(zhì)量管理: 即全員參與質(zhì)量管理, 實(shí)行全過(guò)程質(zhì)量管理和全方位質(zhì) 量管理。(二)培訓(xùn)內(nèi)容:1、全員培訓(xùn):醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、部門(mén)規(guī)章;診療護(hù)理規(guī)范、操作技術(shù)規(guī)程;醫(yī)療流程管理;醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量包括服務(wù)基本技能、溝通技巧、 醫(yī)療糾紛處理;職業(yè)道德建設(shè)。2、三基訓(xùn)練:各級(jí)醫(yī)務(wù)人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)基本知識(shí)、基本理論、基本技能、 院科組織三基訓(xùn)練,做到嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn),嚴(yán)格要求,嚴(yán)格掌握。由醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)組織三基訓(xùn)練工作,科室由主任(護(hù)士長(zhǎng))負(fù)責(zé),具體安排落 實(shí)。醫(yī)院每季度 1 次,科室每周 1 次,二線科室每 2周 1 次,準(zhǔn)確填寫(xiě)培訓(xùn)記錄 表,留講課與訓(xùn)練資料,參加人員簽字。除當(dāng)班人員外,其他人員必

16、須100%參加培訓(xùn)(特殊情況不能參加院、科室培訓(xùn)需經(jīng)醫(yī)院同意) 。培訓(xùn)與獎(jiǎng)懲掛鉤,醫(yī) 務(wù)處負(fù)責(zé)督促。四、醫(yī)療質(zhì)量目標(biāo)管理(一)、門(mén)診、急診工作1、門(mén)診日志登記登記率 100%,登記合格率 >95%2、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)疑難病、急危重病、中毒、車(chē)禍傷打架斗毆、生產(chǎn)工作中受傷門(mén)診病歷 100%書(shū)寫(xiě),門(mén)診輸液留院病歷書(shū)寫(xiě) 100%,書(shū)寫(xiě)合格 率>95%5、傳染病登記與報(bào)告3 天內(nèi)報(bào)告率 98%,漏報(bào)率 0%,報(bào)告合格3、各種檢查單書(shū)寫(xiě)合格率>95%4、處方書(shū)寫(xiě)合格率>95%率 >95%,醫(yī)生不治療肺結(jié)核率 100%6、門(mén)、急診入出院診斷符合率 >90%7、入院病人分科收

17、入準(zhǔn)確率>98%8、無(wú)菌技術(shù)操作合格率>95%9、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育合格率100% ,三基訓(xùn)練合格率 >95%,補(bǔ)考合格率 100%10、病員滿意度>95%11、急救電話登記率 100%五分鐘急救出車(chē)率>98%急救病人登記登記率 100%,登記合格率 >95%急救藥品、機(jī)械、物品備齊率 100%二)、住院病區(qū)、急診科與麻醉手術(shù)室1、甲級(jí)病歷率> 90%2、搶救成功率>80%3、三日確診率>95%4、入出院診斷準(zhǔn)確率 >95%5、手術(shù)前后診斷準(zhǔn)確率 >95%6、臨床與病理診斷準(zhǔn)確率 >90%7、治愈好轉(zhuǎn)率>95%8、處方書(shū)寫(xiě)

18、合格率>95%9、傳染病登記與報(bào)告三日內(nèi)報(bào)告率 98%,報(bào)告合格率 >95%,漏報(bào)率 >0%醫(yī)生不治療肺結(jié)核率 100%10、檢查單書(shū)寫(xiě)合格率>95%11、分科收治病人與及時(shí)轉(zhuǎn)科率 100%12、會(huì)診準(zhǔn)時(shí)率100%13、疑難死亡病例討論率>95%14、醫(yī)囑處方經(jīng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師檢查簽字率100%15、基礎(chǔ)護(hù)理合格率>90%16、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)合格率>95%17、非昏迷非截癱病人褥瘡發(fā)生率018、搶救室工作 搶救藥品、機(jī)械(包括手術(shù)包、換藥包)按規(guī)定品種和數(shù) 量備齊率 100%,器械正常運(yùn)進(jìn) 100%,無(wú)過(guò)期搶救藥品19、醫(yī)護(hù)人員值班對(duì)急重病掌握 100%20、醫(yī)

19、患溝通溝通率 100%,溝通記錄率 >98%21、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育合格率 > 98% ,科室 2 周一次,院科學(xué)習(xí)參學(xué)率 >95%,三基訓(xùn)練合格率>98%,補(bǔ)考合格率 100%22、醫(yī)療事故與糾紛各種損傷性操作與手術(shù)、麻醉簽字率 100%,二級(jí)事故發(fā)生率0,三四級(jí)事故V 0.5/萬(wàn),醫(yī)療糾紛V 3/萬(wàn)23、病員滿意度> 95%醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案一、指導(dǎo)思想 醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題,是不斷完善、持續(xù) 改進(jìn)的過(guò)程。為嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度、 技術(shù)操作規(guī)范、 常規(guī)、標(biāo)準(zhǔn),加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、 環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理,建立和完善可追溯制度、監(jiān)督評(píng)價(jià)和持續(xù)改進(jìn)

20、機(jī)制, 提高醫(yī)療服務(wù)能力,為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務(wù),提高醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力, 特制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案。二、組織領(lǐng)導(dǎo) 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理,制定醫(yī)院質(zhì)量管理方 案,對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理做出評(píng)估, 制定改進(jìn)措施。 院長(zhǎng)是醫(yī)療質(zhì)量管理的第一 責(zé)任人。醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、質(zhì)控科、院感科等職能部門(mén)行使醫(yī)療質(zhì)量管理的指導(dǎo)、檢 查、考核、監(jiān)督職能,并向醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)提出評(píng)價(jià)和改進(jìn)措施??剖裔t(yī)療質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理, 制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理措施 和考核辦法, 督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和診療規(guī)范, 對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn) 行檢查和考核。各科主任是科室質(zhì)量管理的第一責(zé)任

21、人。醫(yī)院實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量管理“全員參與” 、“全過(guò)程監(jiān)控”制度,每一位職工既是 醫(yī)療質(zhì)量管理的執(zhí)行者,又是醫(yī)療質(zhì)量管理的監(jiān)督者。醫(yī)院實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任追究制。三、醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容(一)強(qiáng)化醫(yī)療業(yè)務(wù)管理,提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率,控制醫(yī)藥費(fèi)用。1 、認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度, 如首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、 三 級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級(jí) 制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、病歷書(shū)寫(xiě) 基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血管理制度、醫(yī)患溝通制度、新技術(shù) 準(zhǔn)入制度等,有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn),及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。2 、加強(qiáng)

22、醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門(mén)和重要崗位的管理。3 、規(guī)范臨床檢查、 診斷、治療、使用藥物和植 (介)入類(lèi)醫(yī)療器械行為, 優(yōu)先使用基本藥物和適宜技術(shù)。4 、優(yōu)化服務(wù)流程,改善服務(wù)環(huán)境,加強(qiáng)醫(yī)患溝通,提高病人滿意度。5 、進(jìn)一步細(xì)化醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評(píng)和醫(yī)師定期考核的標(biāo)準(zhǔn)和措施, 認(rèn)真落 實(shí)醫(yī)德考評(píng)和醫(yī)師定期考核制度, 規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為, 提高醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德素 質(zhì)和醫(yī)療服務(wù)水平。6 、規(guī)范醫(yī)療質(zhì)量安全評(píng)價(jià)控制體系, 強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理, 進(jìn)一步完 善醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)機(jī)制。7 、加強(qiáng)應(yīng)急管理,定期開(kāi)展應(yīng)急演練。8 加強(qiáng)全員培訓(xùn),醫(yī)務(wù)人員“三基”必須人人達(dá)標(biāo)。9 加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育, 提高全員質(zhì)量管

23、理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能 力,嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。(二)加強(qiáng)手術(shù)和麻醉醫(yī)療安全管理。1 、實(shí)行患者病情評(píng)估制度,遵循診療規(guī)范,制定診療計(jì)劃,并定期進(jìn)行 評(píng)估,根據(jù)患者病情變化和評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案。2 、實(shí)行手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級(jí)管理制度、重大手術(shù)報(bào)告審批制度、手術(shù)安 全核查與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度。加強(qiáng)圍手術(shù)期質(zhì)量管理, 重點(diǎn)是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實(shí)。3 、建立麻醉操作主治醫(yī)師負(fù)責(zé)制, 麻醉工作程序規(guī)范, 術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充 分;加強(qiáng)對(duì)麻醉術(shù)中和術(shù)后患者的監(jiān)護(hù), 實(shí)施規(guī)范的麻醉復(fù)蘇全程觀察, 麻醉意 外處理及時(shí)。(三)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)

24、制度,提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性。1 、建立健全患者識(shí)別制度、醫(yī)囑查對(duì)制度、輸血查對(duì)制度、手術(shù)查對(duì)制 度、操作查對(duì)制度、三查七對(duì)制度,并在實(shí)際工作中認(rèn)真執(zhí)行,準(zhǔn)確識(shí)別患者;2 、抽血、給藥、輸血等操作前使用床號(hào)和姓名進(jìn)行患者識(shí)別;3 、建立健全手術(shù)(介入手術(shù))術(shù)前醫(yī)患溝通制度;手術(shù)(介入手術(shù))術(shù) 前患者確認(rèn)制度;4 、手術(shù)責(zé)任者應(yīng)按照上述制度的要求,與患者(家屬)進(jìn)行主動(dòng)溝通, 準(zhǔn)確識(shí)別患者;5 、建立健全急診與病區(qū);急診與手術(shù)室;急診與 ICU 之間的管理流程 和交接規(guī)范,詳細(xì)規(guī)定患者的識(shí)別和交接措施,并建立識(shí)別和交接記錄;6 、建立健全手術(shù)(麻醉)與病區(qū);手術(shù)(麻醉)與 ICU 之

25、間的管理流 程和交接規(guī)范,詳細(xì)規(guī)定患者的識(shí)別和交接措施,并建立識(shí)別和交接記錄;7 、建立健全產(chǎn)房與病區(qū)之間的管理流程和交接規(guī)范, 詳細(xì)規(guī)定患者的識(shí) 別和交接措施,并建立識(shí)別和交接記錄;8 、建立健全腕帶標(biāo)識(shí)制度;9 、腕帶標(biāo)識(shí)清楚,包括患者的病區(qū)、床號(hào)、住院號(hào)、性別、年齡、診斷 等信息;10 、對(duì)于手術(shù),昏迷,神志不清, 無(wú)自主能力的重癥患者使用腕帶標(biāo)識(shí), 作為各項(xiàng)診療操作前辨識(shí)患者的一種方法;11 、在重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)、手術(shù)室、急診搶救室、新生兒等特殊患者群使用 腕帶標(biāo)識(shí),作為各項(xiàng)診療操作前辨識(shí)患者的一種方法;12 、患者佩戴腕帶標(biāo)識(shí)應(yīng)準(zhǔn)確無(wú)誤,佩戴部位皮膚完整,無(wú)擦傷、手部血運(yùn)良好。(四)嚴(yán)格

26、執(zhí)行各種診療工作常規(guī),嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù) 式發(fā)生錯(cuò)誤。1 、建立健全手術(shù)前確認(rèn)制度與工作流程;2 、建立手術(shù)患者及物品交接記錄表,登記并記錄 , 手術(shù)所需必要的文件 資料及物品(如:病歷、影像資料、術(shù)中特殊用藥等) ,手術(shù)室護(hù)士與病區(qū)護(hù)士 做好交接;3 、制定術(shù)前手術(shù)醫(yī)生在患者手術(shù)部位標(biāo)識(shí)的制度與規(guī)范;4 、手術(shù)醫(yī)生應(yīng)在術(shù)前對(duì)患者手術(shù)部位進(jìn)行體表標(biāo)識(shí), 并與患者共同確認(rèn) 及核對(duì);5 、手術(shù)室護(hù)士在接病人時(shí)與病區(qū)護(hù)士及患者三方核對(duì), 再次確認(rèn)手術(shù)部 位體表標(biāo)識(shí);6 、手術(shù)醫(yī)生,麻醉師、手術(shù)室護(hù)士、患者在麻醉開(kāi)始前,應(yīng)進(jìn)行四方核 對(duì),再次確認(rèn)手術(shù)部位及體表標(biāo)識(shí)。(五)著力落實(shí)醫(yī)院感染管

27、理各項(xiàng)措施。 貫徹落實(shí)醫(yī)院感染管理辦法和相關(guān)技術(shù)規(guī)范,加強(qiáng)重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)環(huán)節(jié) 的醫(yī)院感染控制工作, 有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染, 開(kāi)展各科醫(yī)院感染治理相關(guān)活 動(dòng)。(六)以貫徹實(shí)施醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法為重點(diǎn),認(rèn)真做好醫(yī) 療技術(shù)臨床應(yīng)用管理、促進(jìn)臨床合理用藥等項(xiàng)工作。1 、認(rèn)真貫徹醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法 、實(shí)施醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度, 促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)臨床合理應(yīng)用,持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量,保障醫(yī)療安全。(1)院長(zhǎng)作為醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的第一責(zé)任人, 負(fù)責(zé)建立健全本院 醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的相關(guān)規(guī)章制度, 建立醫(yī)療技術(shù)管理檔案。 對(duì)開(kāi)展的第一 類(lèi)醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行技術(shù)審核, 嚴(yán)格管理; 同時(shí)做好第二類(lèi)和第三類(lèi)醫(yī)療技術(shù)

28、臨床應(yīng) 用前第三方技術(shù)審核的準(zhǔn)備和申請(qǐng)工作。(2)對(duì)已經(jīng)開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行全面清理: 一是尚不成熟或存在較多倫 理問(wèn)題的; 二是須由衛(wèi)生行政部門(mén)準(zhǔn)入方可臨床應(yīng)用的; 三是未取得相關(guān)診療科 目的。3)落實(shí)手術(shù)分級(jí)管理制度,制定具體實(shí)施細(xì)則和管理辦法,對(duì)手術(shù)醫(yī) 師的專(zhuān)業(yè)技術(shù)能力進(jìn)行審核、確認(rèn),授予相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限,并實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。2 、認(rèn)真貫徹實(shí)施處方管理辦法 、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 、關(guān) 于加強(qiáng)全國(guó)合理用藥監(jiān)測(cè)工作的通知 及衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用 管理有關(guān)問(wèn)題的通知 ,積極推進(jìn)臨床合理用藥。(1)臨床藥學(xué)室要認(rèn)真落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度, 對(duì)處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常 預(yù)警,對(duì)不合理用藥及時(shí)予以

29、干預(yù)。( 2)按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 和抗菌藥物分級(jí)管理制度 , 嚴(yán)格各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的權(quán)限,切實(shí)采取措施推進(jìn)合理用藥工作。(3)以嚴(yán)格控制 I 類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn), 進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗 菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理。 加強(qiáng)臨床微生物檢測(cè)、 抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥 監(jiān)測(cè)工作,建立抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制。(4)認(rèn)真做好合理用藥監(jiān)測(cè)工作,醫(yī)院要按照監(jiān)測(cè)工作方案的要求,認(rèn) 真、及時(shí)、準(zhǔn)確做好數(shù)據(jù)的收集和上報(bào)工作。(5)建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度并認(rèn)真落實(shí)。(七)加強(qiáng)臨床檢驗(yàn)的質(zhì)量控制。1 、貫徹落實(shí) 病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例 、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)

30、驗(yàn)室管理辦法 等有關(guān)規(guī)定, 開(kāi)展檢驗(yàn)項(xiàng)目符合衛(wèi)生行政部門(mén)公布的目錄。 特殊 實(shí)驗(yàn)室取得審批許可。2 、嚴(yán)格執(zhí)行臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和檢驗(yàn)儀器的標(biāo)準(zhǔn)操作、 維護(hù)規(guī) 程,并能有效保證檢測(cè)系統(tǒng)的完整性和有效性。3 、提供 24 小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù),臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目及時(shí)間滿足臨床需要。4 、對(duì)開(kāi)展的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)量控制和室間質(zhì)量控制。(八)根據(jù)病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例 、人間傳染的高致病 性病原微生物實(shí)驗(yàn)室和實(shí)驗(yàn)活動(dòng)生物安全審批管理辦法 、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室 管理辦法等有關(guān)規(guī)定, 對(duì)醫(yī)院內(nèi)實(shí)驗(yàn)室生物安全、 質(zhì)量控制和管理進(jìn)行全面檢 查,重點(diǎn)檢查制度建設(shè)、 硬件設(shè)施、人員管理、應(yīng)急處置、執(zhí)

31、行落實(shí)等方面情況。(九)貫徹執(zhí)行臨床用血管理辦法和臨床輸血技術(shù)規(guī)范 ,進(jìn)一步規(guī) 范臨床用血管理,保證臨床用血安全。(十)單病種質(zhì)量管理改進(jìn)。繼續(xù)開(kāi)展對(duì)全院共 40項(xiàng)單病種的質(zhì)量管理, 將單病種質(zhì)量管理改進(jìn)評(píng)價(jià) 指標(biāo)進(jìn)行量化,由科室控制,醫(yī)教科組織考核。(十一)貫徹落實(shí)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范和醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定 ,強(qiáng) 化病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量和病歷管理,及時(shí)進(jìn)行病歷質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)。爭(zhēng)取消除丙級(jí)病歷。(十二)優(yōu)化服務(wù)環(huán)境和流程,提高服務(wù)效率。1 、門(mén)診有就診咨詢(xún)及其他便民服務(wù)。服務(wù)環(huán)境和設(shè)施清潔、溫馨,服務(wù) 標(biāo)識(shí)規(guī)范、 醒目。掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥、采血等服務(wù)窗口的數(shù)量、 布局合理, 積極推行復(fù)診病人預(yù)約診療服務(wù),縮短患者等候時(shí)間。2 、門(mén)急診與住院、入院與出院、診斷與治療、轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院等服務(wù)流程合 理、便捷、連貫。3 、采取有效措施,提高醫(yī)技科室工作效率,縮短出具檢驗(yàn)、檢查報(bào)告時(shí) 間。4 、以確保醫(yī)療質(zhì)量與患者安全為前提, 合理有效的縮短平均住院日與手 術(shù)前平均住院日。(十三)繼續(xù)深入開(kāi)展“以病人為中心”醫(yī)療安全專(zhuān)項(xiàng)活動(dòng),落實(shí)

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