肝癌早診早治項目篩查診治知情同意書

1、附件3-2:姓名NO. I_l_l_l_l_l_l_l / 1_1_1_1_1地址肝癌篩查知情同意書肝癌是嚴重危害群眾健康與生命的常見病，大多患者的治療效果不佳，主要原因就是不能得到早期診治。但通過化驗或B超等檢測手段，肝癌的早期發(fā)現也是可能的。這次檢查的目的就是要對高風險人群進行體檢，以便在有可能出現癌變傾向時能得以及時發(fā)現，早期診斷和早 期治療從而達到延長生存期的目的。檢查和診斷過程我們邀請年齡在35-64歲的當地男性居民和 45-64歲女性居民參加血液檢測。如果血液檢 查發(fā)現乙型肝炎病毒感染陽性，我們還會邀請你進行復查，做甲胎蛋白（AFB和B超檢查。對可疑或確診的病人，我們會及時建議進行

2、相應的臨床治療。參加檢查的好處按照我們要求進行的普查都是免費的。如果您參加檢查，可了解你的乙型肝炎病毒感染情 況，對于病毒陽性者在參加復查隨訪后可以幫助您了解肝病情況。如果您的情況比較特殊，我 們可以幫助您安排其它項目的檢查。參加檢查和診治的風險采血檢查在大多數情況下都是十分安全的。當然抽血也許有些疼，也有個別情況在采血處 會有出血情況。對這些情況醫(yī)生會盡量做好預防，即使發(fā)生也會及時處理。但是如果您有“暈 針”、不適或過敏等情況，請向檢查小組的醫(yī)生做出說明。保密原則您的檢查結果會通過正常途徑通知您本人或家人，除診治用途外，不被公開、不用于其它 目的。常規(guī)檢測后血標本將被保存，并可能在以后的研究

3、中使用；您的所有信息將會保密。自愿原則檢查是完全自愿的，是否參加請您自己決定。您可以拒絕參加，您有權利隨時退出檢查。如果您有任何問題，可與檢查小組人員及時聯(lián)系。聯(lián)系醫(yī)生：聯(lián)系電話:;地址：。自我聲明我已閱讀本知情同意書，理解了有關篩查診治的全部情況。我同意參加此次普查診治。參加人員簽字：日期：年 月 日證人聲明我已經向受檢對象宣讀和解釋了這份知情同意書。他/她已經理解并同意參加本項目。證人簽字：日期：年 月 日“早診早治項目”健康基線調查性別：（男-1,女-2）|_|姓名:調查對象順序號:|_|_|_|_|_|_|_| / 1_1_1_1_1出生日期：|_|_|_|_怦|_|_*_|_|日地址

4、： 鄉(xiāng)鎮(zhèn) 村/大隊 居民組/小隊聯(lián)系電話： 身份證號碼|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_a 查員241. 一般情況：1.1婚姻狀況：|（0 = 未婚,1 = 已婚，2 = 離異，3 = 喪偶）1.2你最高受過何等教育：|（0 =未正式上過學，1=小學,2=中學,3=大專及以上）1.3你家庭現在有幾口人，平均年收入大約為多少元？|_|_| 人，|_|_|_|_|_|元/年2.飲水情況：2.1你的飲水主要來源于：目前| 20 年前|（1 =溝塘水2 =河水 3 淺井水4 = 深井水 5 = 自來水（經處理）3.吸煙情況：（0=否，1=是）類型是/否每天/月吸多

5、少？共吸了多少年？3.1紙煙|_|_|_|支/天|_|_| 年3.2煙葉|_|_|_| 兩/月|_|_| 年4.飲酒情況：（0=否，1=是）類型是/否每天喝多少？共喝多少年4.1啤酒|_|_|_|毫升/天|_|_| 年4.2米酒|_| _ | _ | 兩/ 天|_|_| 年4.3燒酒|_| _ | _ | 兩/ 天|_|_| 年4.4果酒|_| _ | _ | 兩/ 天|_|_| 年4.5 其它酒|_| _ | _ | 兩/ 天|_|_| 年5.飲茶情況：（0=否，1=是）類型是/否每月喝多少？共喝了多少年？5.1花茶|_|_|_| 兩/月|_|_| 年5.2綠茶|_|_|_| 兩/月|_|_

6、| 年5.3紅茶|_|_|_| 兩/月|_|_| 年6.飲食習,貫：（最近一年內，你是否食用以下食品,請在相應的欄內填入數字）食品名稱次/周次/月次/年持續(xù)幾月6.1新鮮蔬菜_1_|_6.2新鮮水果_1_|_6.3肉蛋奶類_1_|_6.4豆類食品_1_|_6.5蔥、蒜_1_|_6.6 干果干菜_1_|_6.7腌曬食品_1_|_6.8油炸食品_1_|_6.9玉米（粉）_|_|_6.10霉變食品_1_|_7.消化系統(tǒng)疾病史：（0=否，1=是）疾病名稱是/否診斷時年齡7.1胃腸炎11|_|_| 歲7.2胃、十二指腸潰瘍11|_|_| 歲7.3甲型肝炎11|_|_| 歲7.4乙型肝炎11|_|_| 歲

7、7.5肝硬化11|_|_| 歲7.6 其它（請注明）：（）|_|_| 歲8.家族史：（你家中有沒有人得過腫瘤，0=否，1=是）|_|親屬關系姓名年齡腫瘤名稱發(fā)病/死亡日期地址9.體格檢查結果：身高cm 體重 Kg脈搏（次/分）血壓 mmHglllll_l_l_lllllllll/llll24附件3-3:癌癥防治綜合知識（癌癥防治知曉率調查）如果你認為答案不止一個，可以在多個空格中填寫相應的數字（多選）1.7.經常食用霉艾糧食谷易得瘤怔嗎？II1.能2.不能3. 不知道1.1. 你知道我國常見的癌癥有哪些 （可多選）？1 .肺癌，肝癌，胃癌，|2 .結腸癌，直腸癌，食管癌|3 .乳腺癌，宮頸癌|

8、4 .白血病，胰腺癌|5 .前列腺癌，鼻咽癌|6 .我認為還有1.8.相當一部分癌癥有警示癥狀，只要保持警惕，及 時就診，就可以早期發(fā)現，你認為下列那些癥狀應該 及時去醫(yī)院檢查？（可多選）1 .腫塊、疼痛II2 .不明原因的出血II3 .不明原因的上腹不適II4 .不明原因的消瘦或體重下降II5 .大便習慣改變或功能障礙II6 .其它（請注明）:1.2.70年代以來，我國患癌癥的人數|1.越來越多2.越來越少3.沒有多大變化4.不太了解1.3. 你知道我國癌癥的主要危險因素有哪些？（可多選）1 .吸煙，飲酒|2 .各種感染因素|3 .不合理的飲食習慣|4 .職業(yè)危害|5 .環(huán)境污染|6 .我認

9、為還有1.9. 你知道“有效的預防措施至少可以減少1/3的癌癥”嗎？II1 .不知道2 .聽了宣傳后才知道3 .本來就知道1.10. 你知道“早期發(fā)現、早期診斷、早期治療可根治約1/3的癌癥”嗎？II1 .不知道2 .聽了宣傳后才知道3 .本來就知道1.4. 下列那些預防措施可以減少癌癥的發(fā)生？（可多選）1 .戒煙，少飲酒|2 .乙肝疫苗的接種|3 .合理膳食和適當的鍛煉|4 .消除職業(yè)危害|1.11 .你認為多少時間接受一次健康體檢較好？II1 .每年一次 2. 二年一次3.三年一次4.半年一次5.五年一次6,十年一次1.5. 經常吃新鮮蔬菜、水果等能預防癌癥嗎？II1 .能2.不能3.不知

10、道1.12.如果你自己花錢進行健康體檢，你能承受的最高費用是多少？ 元/次1.6. 經常飲用不潔的溝塘池水容易得癌癥嗎？II1 .能 2.不能3.不知道25附件3-4:肝癌防治知識（肝癌防治知曉率）調查252.1. 你認為肝癌能治好嗎？|1 .不能2.不太了解3.能4.早期能治好2.2. 你知道肝癌的早期癥狀嗎？|1 .不知道2 .聽了宣傳后才知道3 .本來就知道3.6. 你認為不參加普查主要是因為（可多選）1 .不認識檢查的好處|2 .怕抽血|3 .查出病后有心理負擔|一|4 .沒有癥狀，所以不愿檢查|5 .查出肝癌也治不好，不如不查|6 .害怕上當受騙|7 .其它:2.3. 你知道早期肝癌

11、治療后最長能活多少年？II1 . 一年左右2 .十年左右3 .二十年左右4 .大于三十年2.4. 下列哪些方法可以早期發(fā)現肝癌？（可多選）1 .化驗檢查（AFP）|2 . B超檢查|3 . CT 檢查|4 .其它方法：2.7. 你認為如果親屬中有患肝癌的人應積極參加普查嗎？|1 . 是2 .不是3 .無所謂2.8. 你曾經參加過多少次免費普查抽血檢查？III2.9. 你最近一次參加抽血檢查是在什么時候？III年I月I日2.10. 你曾經參加過多少次免費B超體檢?2.11. 你最近一次參加免費 B超是在什么時候？IIIII年 III 月 III 日2.12.你是否愿意經常參加健康體檢?II1 .

12、愿意2 .不愿意3 .無所謂2.5. 下列哪些方法可以治療早期肝癌？（多選）1 .手術治療|2 .內科治療|3 .介入治療|4 .放射7a療（照光）|5 .其他調查員姓名：調查日期：L_L_L_L_I年I_I_I月I_I_I日調查對象簽名：“早診早治項目”健康基線填表（附件3-2）說明一、一般項目說明1 .姓名：研究對象姓名。要求統(tǒng)一使用身份證姓名。2 .檢查對象順序號：|_|_|_|_|_|_/ |_|_|_|一|前2位為鄉(xiāng)鎮(zhèn)編碼，第 3-4位是村編號，第5-7位是檢查順序號。斜杠/后為2位省編碼，接2位縣市編碼。具體為：各地的篩查對象識別碼從1號開始，位數不足的用 0補齊。例如，I 0_1

13、110_lU0_10111/|_1_1_1_1,I 1I0|0_|3_|0_|o_|8I/|_|_|_|_|,3 .日期：按照年-月-日的格式登記，如：| 2I 0_| 0_| 6I年I 1I 1I年I 2I 5I日，表示2006 年11月25日。4 .地址：按照目前的實際地址填寫；行政區(qū)劃有改動的要同時標明原有的地址名稱。5 .身份證號碼：現用 18位編碼，8位出生日期在第 7-14位，第17位為性別區(qū)別碼，男性單數，女 性偶數，最后一位是校驗碼；老身份證有15位編碼，6位出生日期在第 7-12位，第15位為性別區(qū)別碼，男性單數，女性偶數，最后無校驗碼。7 .表中各問題涉及到的選項均已列出，

14、填表者不得自己隨意增加，如果發(fā)現某問題答案超出所列選 項范圍，請及時與現場負責人聯(lián)系。8 .統(tǒng)一規(guī)定的選項 0=否，1=是，除外調查表中特殊標出的選項，如有多個選項，如果是單項選 擇題，則選哪一項就將那項的序號填入空格中。9 .凡是涉及年齡均填寫周歲。凡是開放性問題，或選擇“其它”選項者均請用文字加以注明。二、具體說明1. 一般情況：婚姻和教育程度按實填寫。人口及收入：詢問調查對象家中人口總數（外出打工/學習者也列入其中），即能為“家”中提供 基本的經濟來源或總體上需要家庭給予經濟支出的人數，填寫在相應空格內。詢問全家年收入，包括各 種毛收入來源，填寫在相應空格內。填寫示例如下：0 | 4 |

15、 人 ，| 2 | 1 | 5 | 0 | 0 | 元/年2 .飲水情況：包括目前和20前兩個選項，各選擇一種主要的水源類型填入，以便前后比較。例如，2.1你的飲水主要來源于：目前|_520年前|1|3 .吸煙情況：吸煙指每天至少吸一支，連續(xù)達半年或以上?，F在吸，包括戒煙小于6個月；以前吸煙，包括戒煙至少6個月。如吸紙煙，則填寫每月的消費的“兩”。4 .飲酒情況：首先詢問研究對象是否飲酒，其次詢問飲什么類型的酒，包括 5種主要飲酒類型，其中“燒酒” 即“白酒”；五種類型可以多選，若為是（ 1）,則要填飲酒量（兩/天）與飲酒的年數（年）。若飲啤 酒，填寫每天的毫升數量。例如，每天喝啤酒1瓶（65

16、0 ML）,有8年。4.1 啤酒 |_1_|_0_|_6_|_5_|_0_|_ 毫升/天 |_0_|旦| _ 年5 .飲茶情況：首先詢問研究對象是否飲茶，其次詢問飲什么類型的茶（花茶、綠茶、紅茶），然后根據實際情 況完成問題5.1到5.3 ,按每月消費“兩”統(tǒng)計。6 .飲食習慣：所列食物，逐個一一調查。首先詢問過去一年內是否食用該食物，然后詢問食用次數，最后詢問食用時間。按照實際情況完成問題6.1至IJ 6.10,在相應欄內填入數字。食用次數：次/周：每周吃多少次。例如，每周吃 10次，則在相應欄內填入“ 10”。次/月：每月 吃多少次。每月食用某種食品的次數如果大于4次，則按照每周吃多少次詢

17、問。次 /年：每年吃多少次。每年食用某種食品的次數如果大于 12次，則按照每月吃多少次詢問。持續(xù)幾月：持續(xù)時間統(tǒng)一使用“月”為單位，進行計算。例如：每周食用新鮮蔬菜 5次，共食用了 6個月，填寫為：食品名稱次/周次/月次/年持續(xù)幾月6.1 新鮮蔬菜|0J5J_I0J6L干果干菜：指水果和蔬菜曬、烘、炒干后的食品。堅果不包括在內。霉變食品：霉變”指霉菌污染繁殖，有時表面可見菌絲和霉變現象，有可能產生毒素。霉變食品可以有肉眼所見，也可通過味覺感受到。例如玉米的霉變、糕點制作后的霉變等。7 .消化系統(tǒng)疾病史：詢問胃腸道的潰瘍、炎癥情況、肝病患病情況。甲型肝炎通常起病較急，沒有慢性化的過程，也不會出現

18、肝炎病毒（HBV）的感染情況；乙型肝炎可以有急慢性，通?？沙霈FHBsAg陽性，不難與甲型肝炎相鑒別。如果有明確的丙型肝炎病史，可以在“其它”中注明。若為“有"（1）,則都要注明最早診斷時的年份。 8.家族史： 親屬中若有過腫瘤（癌癥）病人發(fā)生，均應填入此表。按欄目所列填寫。親屬是指： 父親、母親、兄弟姐妹、兒子女兒，祖父母、外祖父母、同父異母/同母異父兄弟姐妹、兄弟姐妹，伯/叔/姑/舅/姨，侄/外甥子女，堂/姑/舅/姨表兄弟姐妹。9.體格檢查：身高：統(tǒng)一使用 cm （公分）為測量單位。每一空格填寫一個數字。填寫示例：身高為 1.72米，填 寫為：I 1 7 | 2 cm體重：統(tǒng)一使用

19、 kg （公斤）為測量單位。每一空格填寫一個數字，實際數字前的空格用“0”補齊。填寫示例：體重為 61公斤，填寫為0 61 公斤0”補齊。填寫示脈搏：記錄每分鐘的脈搏次數。每一空格填寫一個數字，實際數字前的空格用 例：脈搏每分鐘73次，填寫為：073 次/分鐘血壓：統(tǒng)一使用 mmHg （毫米汞柱）為測量單位，收縮壓在前，舒張壓在后。每一空格填寫一個數字，實際數字前的空格用“ 0”補齊。填寫示例：收縮壓為145,舒張壓為85,填寫為：1 | 4 | 5 | / | 0 | 8 | 5 | mmHg9腫瘤名稱（ICD-10編碼）：腫瘤的分類編碼根據ICD-10的編碼規(guī)則，由癌癥登記處專業(yè)人員完成。

20、癌癥（肝癌）防治綜合知識調查表（附件附件3-4 ）填表說明：1 .問詢內容可多選（多項選擇題），在所選擇的選項后填該數字，其他可不填 。例如：1.1.你知道我國常見的癌癥有哪些（可多選）？選擇答案1、3和4。則填表如下：1.1. 你知道我國常見的癌癥有哪些 （可多選）？1 .肺癌，肝癌，胃癌，食管癌| 1 |2 .結腸癌，直腸癌，食管癌|3 .乳腺癌，宮頸癌| 3|4 .白血病，胰腺癌| 4 | 5 .前列腺癌，鼻咽癌|6 .我認為還有2 .部分內容只能單選。若該欄內容只有一個可供填寫的格子，則只能選擇其中的一個調查者認為合適的數字。例如：1.5. 經常吃新鮮蔬菜、水果等能預防癌癥嗎？l_3_

21、L1 .能 2.不能3.不知道只能選擇1、2、3中的一個數字填入。3 .開放式問題填入相應的數字。例如：3.12. 如果你自己花錢進行健康體檢，你能承受的最高費用是多少？若調查對象認為120元合適,則填寫：_120_ 元/次4 .涉及日期的填寫按年-月-日形式。例如：5 .9.你最近一次參加抽血檢查是在什么時候？若回答為 2006年6月2日，則填寫為：1_2_0_|_。_6_|_ 年 |_。_6_|_ 月 |_0_|_2_|_ 日29附件 3-5:臨床分期國際抗癌聯(lián)盟（UICQ 1997年TNM分期第5版的肝癌T、M M的分類標準為：T1 單發(fā)，w 2cm,無血管侵犯T2單發(fā)，w 2cm,血管

22、侵犯；或多發(fā)，一葉，2cm,不伴血管侵犯；或單發(fā)， 2cm,不伴血管侵犯T3單發(fā)，2cm,伴血管侵犯；或多發(fā)，一葉， 2cm,伴血管侵犯；或多發(fā)，一葉， 2cm,伴或不伴血管侵犯T4 多發(fā)，一葉；或侵犯門靜脈或肝靜脈大的分支；或穿破內臟腹膜N0無區(qū)域淋巴結轉移N1（有）區(qū)域淋巴結（轉移）M0無遠處轉移M1（有）遠處轉移2001 年中國抗癌協(xié)會肝癌專業(yè)委員會對上述標準有所修改，其中提到采用5 cm、 510 cm 及 10cm的腫瘤大小標準；而 2002年UICC TNM分期第6版中則提到了 5cm及5cm的腫瘤大小標準，并相對 增加了腫瘤生物學特性的考慮。TNM期第5版的分期標準為：I 期：T

23、1N0M0II 期：T2N0M0III A 期：T3N1M0IV I B 期： T1-3N1M0IV-A 期：T1-4N0-1M0 （任何 T、任何 N、Mo）IV-B 期：T1-4N0-1 Mi （任何 T、任何 N、Mi）30附件3-6:“肝癌篩查及早診早治項目”臨床檢查表姓名 NO.|_I_I_I_I_I_I_I / 1_1_1_1_11、肝病史1.1 HBsAg: | |0=陰性1 =陽性2=不知道1.2 抗 HBs: |0=陰性1 =陽性2=不知道1.3 HBeAg: | |1 0=陰性1 =陽性2=不知道1.4 抗 HBe: |0=陰性1 =陽性2=不知道1.5 抗 HBc: |0=陰性1 =陽性2=不知道1.6丙肝抗體（抗-HCV） : |_|0=陰性1 =陽性 2=不知道1.7以往AFP檢查：|0=陰性1 =陽性 2=不知道1.7a 若陽性，持續(xù)性:|_|1 =偶然 2=持續(xù)較長時間3=不知道1.8親屬肝癌史：|0=無 1 =直系 2=旁系1.8a 若有，注明親屬關系： 2、篩查記錄2.1 篩查時間：|_|_|_|_| 年 |_|_| 月 |_|_| 日2.2 AFP : 猿 g/L2.3 B 超：2.4若篩查陽性（ 其它檢查項目AFP或B超任一陽性）1:結果其它檢查項目2:結果其它檢查項目3:結果2.5 第一次隨訪時間：|_|_|_|_| 年 |_|_|