胃泌素瘤術(shù)前定位診斷技術(shù)的評(píng)估

1、胃泌素瘤術(shù)前定位診斷技術(shù)的評(píng)估胃泌素瘤是1955年由Zollinger 和Ellison 首先報(bào)告的。當(dāng)時(shí)，僅 有鋇餐檢查證實(shí)胃及小腸因 胃酸增高引起的改變。Ellison 1956 年再報(bào)告時(shí) 沒有1例通過(guò)影像技術(shù)而獲得術(shù)前確診，也沒有提及“術(shù)前定位”的概念。隨著臨床病例的積累，影像和生化檢測(cè)技術(shù)的進(jìn)步和發(fā)展，胰島細(xì)胞瘤的定位診斷逐漸為人們所重視。以前認(rèn)為80%勺胃泌素瘤位于胰腺，僅2%位于十二指腸，最近的研究顯 示，80%90%勺胃泌 素瘤位于所謂的“胃泌素瘤三角”(gastrinoma triangle)內(nèi)。這個(gè)三角由十二指腸、胰頭 和肝十二指韌帶組成。Sugg等報(bào)告，70%- 80%勺

2、胃泌素瘤位于十二指腸壁內(nèi):"。由于胃泌素瘤一般比較小，定位診斷往 往比較困難。文獻(xiàn)報(bào)告稱，胃泌素瘤的大小與其部位有關(guān)，胰腺內(nèi)的胃泌素瘤常常大于1 cm，而十二指腸的胃泌素瘤往往小于1 cm。目前用于定位診斷的手段較多，但各種方法的優(yōu)缺點(diǎn)并存，敏感性和特異 性尚不能令人滿意。大多數(shù)影像學(xué)方法不能發(fā)現(xiàn)小于1 cm的胰島內(nèi)分泌瘤。附表 胃泌素瘤術(shù)前定位技術(shù)的敏感性項(xiàng)目敏感性(%)非侵入性腹部超聲20 50CT40MRI20生長(zhǎng)抑素受體閃爍成像20 60侵入性內(nèi)鏡超聲60 86選擇性腹腔血管造影20 80經(jīng)肝門靜脈采樣60 90選擇性動(dòng)脈分泌素注射肝靜脈米樣54100 腹部平片和鋇餐造影僅對(duì)

3、腫瘤較大或胰島細(xì)胞有鈣化現(xiàn)象的診斷有一定幫助。以下就各種 定位診斷方法作一簡(jiǎn)述。一. 腹部超聲檢查：超聲檢查發(fā)現(xiàn)胃泌素瘤的敏感性較低，陽(yáng)性率約20%- 25%其優(yōu)點(diǎn)是經(jīng)濟(jì)、無(wú)創(chuàng)傷性。小于1 cm的腫瘤一般不易為超聲檢查 所發(fā)現(xiàn)。腫瘤大小在1 cm3 cm時(shí)，陽(yáng)性率約 為15%大于3 cm的腫瘤多 能發(fā)現(xiàn)：刀。腹部超聲雖然敏感性較低，但如與其他檢查結(jié)合使用，可提高總的敏感性。術(shù)中超聲即手術(shù)時(shí)用超聲探頭直接探測(cè)胰腺的方法大大改進(jìn)了超聲 的定位診斷。有作者稱，如果術(shù)前定性診斷確定，而術(shù)前影像診斷又不能進(jìn)行 定位，借助 術(shù)中超聲即可進(jìn)行手術(shù)探查 。二. CT掃描：80年代的報(bào)告顯示，CT掃描對(duì)于胰島細(xì)

4、胞腫瘤的定位診斷 優(yōu)于血管造影，并 成為胃泌素瘤普遍應(yīng)用的定位診斷技術(shù)。早年的報(bào)告稱上腹 部CT掃描可發(fā)現(xiàn)70%在剖腹探查 發(fā)現(xiàn)的胰島細(xì)胞瘤。但是，最近的研究顯示，即使用新一代的CT掃描機(jī)和改進(jìn)的技術(shù)，CT也 僅 能發(fā)現(xiàn)不足一半的胃 泌素瘤：勺。與超聲檢查相似，CT難以發(fā)現(xiàn)小于1 cm的腫瘤，對(duì)2 cm的腫 瘤，發(fā)現(xiàn)率不足50%但術(shù)前CT掃描可以明確有無(wú)肝轉(zhuǎn)移。雙螺旋 CT掃描是 靜脈注 入 造影劑后對(duì)腹部器官進(jìn)行動(dòng)脈相和實(shí)質(zhì)相的掃描。1995年VanHor等的報(bào)告稱，11例胰島細(xì)胞 瘤中，9例可由CT顯示，包括1例大小僅為4 mm 的胃泌素瘤。證明這種新技術(shù)能提高陽(yáng)性率。三. MRI :目前

5、尚未有證據(jù)表明MRI對(duì)胃泌素瘤的定位診斷有較高的敏感性。MRI的優(yōu)點(diǎn)是能 獲 得冠狀切面資料和矢狀切面，確定有無(wú)肝轉(zhuǎn)移。1993年美國(guó)國(guó)家健康研究所的32例胃泌素瘤 前瞻 性比較研究表明，MR、超聲、 CT和血管造影的敏感性分別為 25% 19% 28唏口 59%6】。但對(duì)于18例有肝轉(zhuǎn) 移的病人而言，MRI顯像的敏感性為83%而超聲、CT和血管造影則分別為 50% 56唏口 61%超聲和CT結(jié)合與單獨(dú)MRI相比較，其敏感性沒有差別。作者 認(rèn)為，對(duì) 于評(píng)估有肝轉(zhuǎn)移的胰腺內(nèi)分泌腫瘤，MRI是首選的影像檢查。相反，評(píng)價(jià)原發(fā)性腫瘤， MRI 并無(wú)突出優(yōu)點(diǎn)，血管造影仍是原發(fā)性腫瘤定位的首選方 法。MR

6、I的顯像技術(shù)正在不斷改進(jìn)，掃描時(shí)間縮短，其分辨率有可能達(dá)到或超 過(guò)CT水平。四. 生長(zhǎng)抑素受體閃爍成像 （Somatostatin receptor scintigraphy,SRS）:SRS 是胃腸道內(nèi)分 泌腫瘤的一種新的定位技術(shù)。由于這類 腫瘤具有高親和力的生長(zhǎng)抑素受體，用穩(wěn)定的 7 銦標(biāo)記生長(zhǎng)抑素類似物戌奧 曲肽，與生長(zhǎng)抑素受體結(jié)合后，閃爍法測(cè)定生長(zhǎng)抑素受體 。幾位作者均報(bào)告， SRS對(duì)胃腸道內(nèi)分泌腫瘤的定位診斷很有價(jià)值：7, 8：。有人報(bào) 告一組胃泌素瘤的 檢出率為100%而CT、MRI和腹部超聲的檢出率僅為 60呀9。五. 內(nèi)鏡超聲：內(nèi)鏡超聲能準(zhǔn)確顯示胰腺，對(duì)胰腺小的腺癌有高度的敏感

7、性。密西根大學(xué) 的 研究者稱，內(nèi)鏡超聲曾準(zhǔn)確判斷和定位 10例胰腺胰島素瘤 中的7例，但5例胃泌素瘤僅能檢出 1 例。 3例漏診的胃泌素瘤，大小自 3 mm 至6 mm不等，手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)位于十二指腸壁。作者指出，Z- E綜合征病人如內(nèi)鏡超聲陰性，可排除胰腺內(nèi)的胃泌素瘤，提示小的十二指腸或胰外病變10。最近，巴黎的前瞻性研究稱，22例Z-E綜合征病人，41刑由內(nèi)鏡超 聲定位 11。內(nèi)鏡超聲對(duì)十二指腸壁腫瘤的敏感性為50%（傳統(tǒng)內(nèi)鏡為40%）,對(duì)胰腺腫瘤為75 %（CT為25%）,對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為62.5%（CT為0%）。作者 認(rèn)為，雖然內(nèi)鏡超聲難于發(fā)現(xiàn)小的十二 指腸胃泌素瘤，但它仍然是診斷胰腺胃 泌

8、素瘤的重要方法。密西根和巴黎的經(jīng)驗(yàn)均提示，對(duì) 大多數(shù) Z-E 綜合征病人而 言，剖腹前行CT掃描和內(nèi)鏡超聲是必要的。內(nèi)鏡超聲的敏感性不僅 與腫瘤大小有關(guān)，且與影像學(xué)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)，有一條學(xué)習(xí)曲線現(xiàn)象，需 100例的檢查 經(jīng)驗(yàn) 方能使技術(shù)日臻完善 。六. 選擇性腹部血管造影： 1963年首先用以診斷胰島素瘤的方法。選擇性 腹部血管造影對(duì) 診斷胃泌素瘤的敏感性低于胰島素瘤。即使用超選擇血管注 射、放大、數(shù)字減影血管造影等 新的輔助技術(shù)也難以提高其敏感性。七. 門靜脈采樣（Portal venous sampling,PVS） PVS 是利用X光指引下經(jīng) 皮肝置管；然后 在胰腺或其他相關(guān)的靜脈引流的

9、不同節(jié)段獲得靜脈血標(biāo)本進(jìn)行 胃泌素測(cè)定。胃泌素的濃度梯 度可以識(shí)別腫瘤的位置。施行此法需有相當(dāng)?shù)慕?jīng) 驗(yàn)，并有一定的并發(fā)癥。PVS已被選擇性動(dòng) 脈分泌素注射試驗(yàn)所取代。因?yàn)楹?者更為敏感，并發(fā)癥更少 12。八. 選擇性動(dòng)脈分泌素注射試驗(yàn)：由 Imamura 等創(chuàng)建，用于那些常規(guī)影象 不能明確的胃泌素 瘤進(jìn)行定位診斷。其原理是注射分泌素后，胃泌素瘤細(xì)胞迅 速釋放大量胃泌素 13 。運(yùn)用導(dǎo)管選擇性插入 3 條胰周血管中的一條，這三條 動(dòng)脈是胃十二指腸動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng) 脈和脾動(dòng)脈。胃十二指腸動(dòng)脈供應(yīng)胰頭和 十二指腸的上半部；脾動(dòng)脈供應(yīng)胰體、胰尾；腸系 膜上動(dòng)脈供應(yīng)胰頭和十二指 腸下半部。第二條導(dǎo)管置入

10、右肝靜脈收集靜脈血標(biāo)本用以胃泌素 測(cè)定。分泌素 注入選擇性動(dòng)脈，每次注射前和注射后20、40、60、90 和 120 秒進(jìn)行肝靜脈采血作胃泌素測(cè)定。根據(jù)選擇性動(dòng)脈注射分泌素后胃泌素的峰值出現(xiàn)的早晚來(lái)判 斷胃泌素瘤的 位置。Imamura報(bào)告。12例有Z-E綜合征的病人的胃泌素瘤全部 獲得定位。而CT和PVS陽(yáng)性預(yù)測(cè)率低于10%僅5例通過(guò)血管造影獲得定位 140 小結(jié)：胃泌素的定位診斷步驟小結(jié)如下：通過(guò)胃泌素及胃酸測(cè)定進(jìn)行定性 診斷，先作腹部CT掃描或/及MRI,明確有無(wú)肝轉(zhuǎn)移，如已有肝轉(zhuǎn)移，不必往 下做定位診斷。如無(wú)肝轉(zhuǎn)移，可行內(nèi)鏡超聲檢查，內(nèi)鏡超聲可發(fā)現(xiàn)小的（v 1cm）十二指腸壁腫瘤、十二

11、指腸周圍淋巴結(jié)和CT或血管造影未能發(fā)現(xiàn)的胰腺腫瘤。如定位仍然不明確，可進(jìn)行選擇性腹腔血管造影結(jié)合選擇 性動(dòng)脈分泌素注 射試驗(yàn)。至此約80%-100%勺胃泌素瘤可明確診斷。生長(zhǎng)抑素受體閃爍成象 可 發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和胰外胃泌素瘤。如定位診斷仍不明確，即可剖腹探查，術(shù)中借 助外科醫(yī)生的 手法探查和術(shù)中超聲作最后的定位診斷。作者單位：中山醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸胰外科（ 廣州.510080）參考文獻(xiàn)1 Sugg SL, Norton JA, Fraker DL. A prospective study of intraop erative methods to find and resect duode

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