哮喘臨床病理生理學(xué)講課教案

1、此文檔僅供收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站刪除1995年6月，在希臘Paros召開的國際哮喘會議上，國際著名哮喘專家、 澳大利亞醫(yī)生Woolcock和英國醫(yī)生Barnes等指出了細(xì)胞因子、粘附分子、炎性細(xì)胞、炎性介質(zhì)和神經(jīng)肽 是誘發(fā)支氣管哮喘的氣道炎癥的重要因素，同時會議上許多作者還提出了除氣道炎癥外，氣道平滑肌異常和神經(jīng)調(diào)節(jié)因素均在支氣管哮喘的發(fā)病過程中具有重要作用。1995年在美國紐約召開的美國免疫和變態(tài)反應(yīng)學(xué)會(AAAI)的第51屆年會卜的997篇論文中，與氣道炎癥相關(guān)的論文竟有近 400篇，顯示了支氣管哮喘的氣道炎癥機(jī)制成為當(dāng)前研究的熱點，同時這些論文還進(jìn)一步證實了氣道炎癥是支氣管哮喘的

2、病理生理學(xué)各階段中最主要的病理改變。有關(guān)對支氣管哮喘的氣道炎癥的性質(zhì)和命名，在目前的呼吸學(xué)界和臨床醫(yī)學(xué)書刊中并不統(tǒng)一，有的籠統(tǒng)稱之為氣道炎癥(airway inflammation)，有的稱之為非特異性氣道炎癥(non-specific airway inflammation)。近年來隨著對支氣管哮喘免疫學(xué)和變態(tài)反應(yīng)學(xué)研究的進(jìn) 展，許多作者進(jìn)一步提出了氣道變應(yīng)性炎癥(airway allergic in flammatio n)的概念，特指由變應(yīng)原、某些職業(yè)性因素等引起的氣道炎癥。由于氣道高反應(yīng)性、氣道通氣障礙、遲發(fā)相哮喘 反應(yīng)和氣道炎癥關(guān)系密切，因此本章分三節(jié)著重從氣道高反應(yīng)性、氣道通氣障礙

3、、遲發(fā)相哮喘反應(yīng)和氣道炎癥的關(guān)系探討支氣管哮喘的病理生理學(xué)。第一節(jié)氣道高反應(yīng)性與支氣管哮喘氣道高反應(yīng)性是指氣道對于各種刺激物如藥物、變應(yīng)原、化學(xué)因素、運動、冷空氣等呈高度敏感狀態(tài)，是支氣管哮喘的重要病理生理學(xué)改變。氣道高反應(yīng)性的發(fā)生機(jī)理較為復(fù)雜， 詳細(xì)的調(diào)節(jié)機(jī)制至今尚未完全明確?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，氣道高反應(yīng)性是支氣管哮喘的主要特征和診斷依據(jù)，氣道反應(yīng)性的高低可以直接反映支氣管哮喘的嚴(yán)重程度，是目前判斷哮喘病情輕重和嚴(yán)重程度分級的主要指標(biāo)之一，并對判斷支氣管哮喘的預(yù)后提供了重要的參考資料。對于輕度支氣管哮喘或患有變應(yīng)性鼻炎而哮喘處于潛伏期時的病人，氣道高反應(yīng)性可能是唯一的臨床特征和診斷依據(jù)，氣道

4、高反應(yīng)性的早期發(fā)現(xiàn)對于支氣管哮喘的預(yù)防和早期治療 具有重要的指導(dǎo)作用。目前大多數(shù)臨床醫(yī)生將氣道高反應(yīng)性作為早期發(fā)現(xiàn)和早期診斷支氣管 哮喘的主要依據(jù)之一， 并根據(jù)氣道反應(yīng)性的高低程度來判斷支氣管哮喘的預(yù)后，同時可通過服藥前后的氣道反應(yīng)性的改變來判斷治療哮喘藥物的抗炎活性和臨床療效。此外，對于支氣管哮喘的基礎(chǔ)研究來講，探明氣道高反應(yīng)性的發(fā)生機(jī)制對闡明哮喘的發(fā)生機(jī)制具有重要意 義。一、氣道高反應(yīng)性與氣道炎癥越來越多的研究表明，氣道炎癥是引起氣道高反應(yīng)性的主要機(jī)理。80年代初期以來陸續(xù)出現(xiàn)了許多氣道高反應(yīng)性與氣道炎癥密切相關(guān)的報道，1986年Chung等正式提出氣道炎癥是引起氣道高反應(yīng)性的主要機(jī)理的論

5、點以后，有關(guān)這方面的研究越來越多，許多研究已深入到細(xì)胞和分子水平，參與氣道變應(yīng)性炎癥的許多細(xì)胞因子和粘附分子、多種細(xì)胞和諸多介質(zhì)均參與了氣道高反應(yīng)性的調(diào)節(jié)。近年的研究證實氣道高反應(yīng)性的哮喘病人的氣道內(nèi)大部分T淋巴細(xì)胞是可以產(chǎn)生白細(xì)胞介素 -4的TH2細(xì)胞，并證實了白細(xì)胞介素一4濃度增高和具有誘導(dǎo)IgE合成的活性，而產(chǎn)生 丫干擾素的TH1細(xì)胞僅占少數(shù)。研究還發(fā)現(xiàn)給支氣管哮喘 病人支氣管激發(fā)試驗后的外周血和支氣管肺泡灌洗液中的可溶性細(xì)胞間粘附分子-l(slCAM-1)、VCAM-1、E-選擇素的表達(dá)均明顯增強(qiáng)，氣道內(nèi)炎性細(xì)胞表面的Mac-l、LFA-1和VLA-4等粘附分子的表達(dá)也增強(qiáng)，這些粘附分

6、子的增高與氣道高反應(yīng)性的發(fā)生密切相關(guān)。在哮喘病人經(jīng)變應(yīng)原吸入激發(fā)后的支氣管肺泡灌洗液也發(fā)現(xiàn)，嗜酸粒細(xì)胞為主的炎性細(xì)胞增加和氣道內(nèi)的嗜酸細(xì)胞陽離子蛋白濃度增高與氣道高反應(yīng)性往往同時出現(xiàn)。上述研究證實了細(xì)胞因子、粘附分子、炎性細(xì)胞和炎性介質(zhì)在氣道高反應(yīng)性中起重要作用。目前有關(guān)支氣管哮喘的病理生理學(xué)研究較多的是嗜酸粒細(xì)胞在氣道高反應(yīng)性中的作用，已知嗜酸粒細(xì)胞可以釋放主要堿蛋白、嗜酸粒細(xì)胞陽離子蛋白、嗜酸粒細(xì)胞神經(jīng)毒素、嗜酸粒細(xì)胞過氧化物、血小板激活因子和氧自由基等， 這些具有氣道上皮毒素和神經(jīng)損傷作用的物質(zhì)可以造成哮喘病 人不同層次的氣道上皮損傷和脫落，從而暴露氣道上皮神經(jīng)末梢，使之受損，引起膽堿能

7、性超敏感性，從而誘發(fā)氣道高反應(yīng)性。氣道炎癥引起氣道高反應(yīng)性的機(jī)制具有多重性，既有直接因素又有間接因素，主要包括以下幾個方面。（一）氣道上皮炎性損傷氣道炎癥除可以直接造成氣道上皮的炎性損傷外， 也可通過嗜酸粒細(xì)胞激活釋放主要堿 性蛋白等上皮毒性物質(zhì)間接損傷氣道上皮組織， 氣道上皮損傷后主要通過以下機(jī)制誘發(fā)氣道 高反應(yīng)性：1由于氣道上皮的損傷和脫落暴露了氣道上皮神經(jīng)末梢并使之受損或處于易感狀態(tài)，引起膽堿能性超敏感性而誘發(fā)氣道高反應(yīng)性。2 氣道上皮的損害導(dǎo)致氣道的纖毛清除功能減弱或消失，使吸入的變應(yīng)原或刺激物不 能及時排除而大量沉積在氣道粘膜表面，加劇了變應(yīng)原和刺激物對氣道的損傷。3炎性損傷所導(dǎo)致的

8、氣道上皮受損，可以造成對水溶性分子的通透性增加，使沉積在 氣道粘膜表面的變應(yīng)原和刺激物的水溶性分子更易抵達(dá)支氣管壁上的效應(yīng)細(xì)胞。（二）氣道炎癥引起粘膜水腫滲出增多，導(dǎo)致氣道狹窄以及由狹窄造成的渦流，使吸入的刺激物更易沉積在氣道內(nèi)。（三）在氣道上皮層受損的情況下， 肥大細(xì)胞脫顆粒釋放的芳香硫酸脂酶、 透明質(zhì)酸酶等活性酶可破壞結(jié)締組織層使刺激物很容易接近氣道平滑肌上的受體，從而導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性。（四）變應(yīng)原誘發(fā)的氣道炎癥中，肥大細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞被激活并通過細(xì)胞膜磷脂的代謝而釋放的各種炎性介質(zhì)也可導(dǎo)致氣道反應(yīng)性增高。上述機(jī)理是氣道炎癥可誘發(fā)氣道高反應(yīng)性的初步探討，炎性細(xì)胞尤其是嗜酸粒細(xì)胞在

9、氣道高反應(yīng)性發(fā)生中占有重要的地位。氣道高反應(yīng)性多發(fā)生在嗜酸粒細(xì)胞浸潤以后，從而提示了嗜酸粒細(xì)胞與氣道高反應(yīng)性之間的因果關(guān)系，用糖皮質(zhì)激素制劑抑制嗜酸粒細(xì)胞浸潤和活性的同時也可抑制氣道高反應(yīng)性，進(jìn)一步證實了嗜酸粒細(xì)胞與氣道高反應(yīng)性的關(guān)系。二、氣道高反應(yīng)性與神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)在氣道高反應(yīng)性的發(fā)生過程中，植物神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)起著重要作用。其中3腎上腺素能神經(jīng)系統(tǒng)、a-腎上腺素能神經(jīng)系統(tǒng)、膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)、非腎上腺素能非膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)均參與氣道高反應(yīng)性的調(diào)節(jié)。（一）3-腎上朦素能神經(jīng)系統(tǒng)對氣道高反應(yīng)性的調(diào)節(jié)作用雖然到目前為止仍未能證實支氣管平滑肌分布有交感神經(jīng)纖維，但現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已經(jīng)證實人的肺與支氣管內(nèi)有大量的高

10、密度3-腎上腺素能受體，這些受體分布于肺和支氣管內(nèi)的各種細(xì)胞中包括氣道平滑肌細(xì)胞，而且也證實了刺激交感神經(jīng)或興奮3腎上腺能受體確實能引起支氣管擴(kuò)張。研究證實在氣道反應(yīng)性增高的哮喘病人的氣道平滑肌細(xì)胞上，3-腎上腺素能受體的數(shù)目減少或受體功能減弱可以導(dǎo)致氣道平滑肌的失弛緩狀態(tài)。最近有人提出“ -受體功能轉(zhuǎn)換”的假設(shè)，并認(rèn)為哮喘病人的3腎上腺素能受體的功能轉(zhuǎn)換所導(dǎo)致的病理生理學(xué)改變在氣道高反應(yīng)性發(fā)生中起重要作用。（二）a腎上腺素能神經(jīng)系統(tǒng)對氣道高反應(yīng)性的調(diào)節(jié)作用通過對人類支氣管的腎上腺素受體的研究證實，氣道內(nèi)可能存有引起氣管平滑肌收縮的al腎上腺素能受體，這些受體主要分布于小氣道中。同時研究證實哮

11、喘病人的氣道平滑肌 對a1-腎上腺素能受體的反應(yīng)有所增加，而正常人對a1-腎上腺素能卻無反應(yīng)，這可能是哮喘病人導(dǎo)致氣遭高反應(yīng)性的原因之一。（三）膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)對氣道高反應(yīng)性的調(diào)節(jié)作用迷走神經(jīng)可引起支氣管平滑肌收縮、 腺體分泌增加等病理生理學(xué)改變， 動物實驗證實給 家兔和犬切斷迷走神經(jīng)后可以引起支氣管的自主性擴(kuò)張和對組胺刺激的反應(yīng)性減弱，提示了膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)參與了氣道高反應(yīng)性的調(diào)節(jié)。（四）非腎上腺素能非膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)對氣道高反應(yīng)性的調(diào)節(jié)作用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已證實，除腎上腺素能神經(jīng)和膽堿能神經(jīng)外，支氣管組織中還分布有非腎上腺素能非膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)，該系統(tǒng)主要釋放多肽類遞質(zhì)。非腎上腺素能非膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)主要

12、分為抑制性神經(jīng)和興奮性神經(jīng)二部分，刺激抑制性神經(jīng)可以使之釋放血管活性肽，從而引起氣管平滑肌松弛；而刺激興奮性神經(jīng)則可使之釋放P物質(zhì)等引起氣道平滑肌收縮。根據(jù)目前的研究水平推測抑制性神經(jīng)和興奮性神經(jīng)功能的平衡和失調(diào)在氣道高反應(yīng)性的發(fā)生機(jī)制 中具有重要作用。三、氣道高反應(yīng)性與支氣管平滑肌異常支氣管平滑肌本身的異常如平滑肌細(xì)胞敏感性增強(qiáng)，平滑肌細(xì)胞的增生與肥大、氣道的重塑等也可能在氣道高反應(yīng)性的發(fā)生起一定作用。（一）氣道平滑肌細(xì)胞的活性與氣道高反應(yīng)性氣道平滑肌細(xì)胞的敏感性和活性增強(qiáng)與氣道高反應(yīng)性的關(guān)系非常密切。氣道平滑肌細(xì)胞受到刺激后可以激活蛋白激酶C信息通道，傳遞收縮信息而引起氣道平滑肌痙攣。Be

13、nson等的研究發(fā)現(xiàn)用乙酰甲膽堿等刺激氣道平滑肌時，開始?xì)獾榔交〔o收縮， 但出現(xiàn)蛋白激酶C活化和細(xì)胞活性增加，隨著刺激的增加，平滑肌對乙酰甲膽堿的敏感性突然加大，氣 道反應(yīng)性突然增高，該過程還受到了鈣離子濃度的影響。因此可以推測哮喘病人的平滑肌細(xì)胞的活性增加的機(jī)理可能與蛋白激酶C的活化有關(guān)，并涉及到了細(xì)胞內(nèi)鈣離子的濃度。哮喘病人的平滑肌細(xì)胞的蛋白激酶C信息通道的開放、細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度增加和鈣通道開放均可使哮喘患者的氣道平滑肌處于無收縮的活性增加狀態(tài)，此時雖然氣道平滑肌投有開始收縮，但平滑肌的細(xì)胞活性卻明顯增加，處于一觸即發(fā)的高敏感狀態(tài)，從而使氣道產(chǎn)生易激性，導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，此時即使輕微的

14、刺激就可以誘發(fā)氣道的痙攣。(二) 氣道平滑肌肥大與氣道高反應(yīng)性氣道平滑肌增生是哮喘病人的重要病理學(xué)特征。目前研究發(fā)現(xiàn)由于哮喘患者的氣道平滑肌較正常人明顯增厚肥大，可導(dǎo)致氣道對某些刺激呈過度反應(yīng)，從而引起氣道高反應(yīng)性，其機(jī)理主要與氣道重塑(remodeli ng)有關(guān)?，F(xiàn)已證實氣道重塑與氣道高反應(yīng)性的形成有著密切 關(guān)系，由于氣道炎癥對氣道的損害，可以導(dǎo)致氣道上皮的損傷和脫落，脫落處纖維化、膠原沉積、基底膜增厚、氣道平滑肌細(xì)胞增生，平滑肌束肥厚，氣道平滑肌細(xì)胞向合成表現(xiàn)型轉(zhuǎn) 化，形成氣道重塑。由于氣遭重塑后的氣道平滑肌細(xì)胞數(shù)目增加，收縮能力增強(qiáng)，致使氣道處于易激狀態(tài)，同時由于管壁的增厚使管腔內(nèi)徑變

15、小，導(dǎo)致氣道阻力增大。 上述兩種因素綜合使哮喘病人的氣道反應(yīng)性增強(qiáng)。(三) 氣道平滑肌的類型與氣道高反應(yīng)性氣道平滑肌主要分為單單位(single-unit)和多單位(mult-unit)兩種類型，目前一些研究認(rèn)為正常人的氣道平滑肌以多單位型為主，多單位型平滑肌無活電位，細(xì)胞間電阻很大，因此興奮傳導(dǎo)慢，不易引起氣道高反應(yīng)性。而哮喘病人的氣道平滑肌以單單位型為主，由于單單位型平滑肌細(xì)胞間電阻小，興奮傳導(dǎo)快，對多種致痙物的收縮反應(yīng)迅速而強(qiáng)烈，從而導(dǎo)致氣道處于高反應(yīng)狀態(tài)。此外氣道平滑肌細(xì)胞還可分為收縮表現(xiàn)型和合成表現(xiàn)型，有關(guān)這兩種平滑肌細(xì)胞在氣道反應(yīng)性中的作用尚不清楚。第二節(jié)氣道通氣障礙與支氣管哮喘哮

16、喘病人的氣道通氣功能障礙主要通過測定氣道阻力的變化來體現(xiàn)出來，其主要病理生理特征表現(xiàn)為可逆性的氣道阻力增高，以呼氣相更為明顯。支氣管平滑肌收縮、粘膜水腫、 腔內(nèi)分泌物的增多可使氣道內(nèi)直徑明顯減少，使得每一次充分的呼吸之末氣道提前關(guān)閉，導(dǎo)致病人的肺活量下降，肺殘氣量增加。在哮喘急性發(fā)作時，有關(guān)呼氣流量和流速的全部指標(biāo) 均可降低，譬如第一秒用力呼氣流量(FEVI)，F(xiàn)EV1與預(yù)計值的百分比(FEVI%)、FEV1占肺活量百分比(FEVI / FVC%)，以及最大呼氣流量(PEF)均可下降，其下降水平與哮喘的嚴(yán)重 程度呈正比。支氣管哮喘病人的氣道阻塞所導(dǎo)致的氣道通氣功能障礙是可逆性的，當(dāng)吸入 包-受

17、體激動劑等支氣管擴(kuò)張劑后可使上述指標(biāo)顯著改善甚至恢復(fù)正常，臨床上通常利用該特 征用于支氣管哮喘的診斷，稱為支氣管擴(kuò)張試驗。通過采用總體容積描記儀(body plethysmography )測定哮喘病人的氣道阻力的改變， 發(fā)現(xiàn)支氣管痙攣不僅涉及到全部氣道，且還發(fā)現(xiàn)支氣管傳導(dǎo)力(conductanee)與彈性回縮力(elastic recoil)之間的關(guān)系發(fā)生了明顯的變化，與正常人相比，在彈性回縮力相同的條件下，氣道的傳導(dǎo)力顯著下降。過去一直認(rèn)為支氣管平滑肌痙攣引起的氣道廣泛狹窄是哮喘通氣障礙的主要原因。但近年來研究發(fā)現(xiàn)氣道變應(yīng)性炎癥在影響氣道通氣功能方面比支氣管平滑肌痙攣更為重要，氣道平滑肌的

18、增生也與氣道通氣障礙有著密切關(guān)系。在最近召開的邁阿密國際哮喘會議上會后發(fā)表的會議公告已明確指出氣道炎癥是引起氣道廣泛可逆性阻塞的主要原因。一、氣道炎癥與氣道通氣障礙氣道炎癥的一般特征包括氣道內(nèi)的炎性細(xì)胞浸潤、氣道粘膜血管擴(kuò)張、通透性增加和粘膜水腫、氣道粘液高度分泌等， 而氣道變應(yīng)性炎癥除具有以上特征外，還有氣道內(nèi)以嗜酸粒細(xì)胞為主的炎性細(xì)胞浸潤和氣道上皮細(xì)胞的破壞及脫落性損傷。大量研究表明，無論在哮喘的發(fā)作期還是在哮喘的緩解期，無論是重型哮喘，還是輕型哮喘，所有病人的氣道均存在不同程度的炎癥反應(yīng)。氣道變應(yīng)性炎癥可造成氣道粘膜水腫、氣道內(nèi)滲出增加和粘液栓形成、 上皮脫落和損傷，而致氣道明顯阻塞，嚴(yán)

19、重影響氣道通氣功能。因此許多學(xué)者認(rèn)為氣道變應(yīng) 性炎癥在氣道通氣障礙中的危害可能大干氣道平滑肌痙攣，是引起氣道管腔狹窄的主要原 因。而單純氣道平滑肌痙攣而無氣道炎癥反應(yīng)時，氣道阻塞并不明顯。 某些研究還發(fā)現(xiàn)哮喘病人癥狀發(fā)生時間有時與支氣管平滑肌痙攣時間并不一致，提示氣道平滑肌痙攣對哮喘的發(fā)病并不是必需的，同時支氣管軟骨環(huán)的環(huán)狀支撐力也大大地限制了氣道平滑肌的痙攣效應(yīng)。氣道變應(yīng)性炎癥對氣道通氣功能的影響比氣道平精肌痙攣更大的依據(jù)還有：氣道高反應(yīng)性是哮喘的特征，與氣道變應(yīng)性炎癥關(guān)系密切而與支氣管平滑肌關(guān)系不大；在遲發(fā)相哮喘反應(yīng)中，氣道變應(yīng)性炎癥的危害明顯大于支氣管平滑肌痙攣；具有抗炎效應(yīng)而無直接緩解

20、氣道平滑肌痙攣作用的糖皮質(zhì)激素制劑，可有效地改善哮喘癥狀， 同時也可抑制氣道高反應(yīng)性和遲發(fā)相哮喘反應(yīng)?，F(xiàn)在多數(shù)學(xué)者認(rèn)為在支氣管哮喘急性而短暫的發(fā)作期，通氣障礙主要是由支氣管平滑肌痙攣引起的，而在持續(xù)數(shù)小時以上的哮喘發(fā)作和慢性哮喘中，氣道變應(yīng)性炎癥是引起通氣障礙的主要因素。因此，近年有關(guān)支氣管哮喘發(fā)病機(jī)理研究的重點已從支氣管痙攣轉(zhuǎn)向氣道變應(yīng)性炎癥。二、氣道平滑肌痙攣與氣道通氣障礙雖然近幾年來在研究氣道平滑肌的痙攣、舒張過程和闡明氣道平滑肌的調(diào)控機(jī)制中有了許多進(jìn)展，但是有關(guān)氣道平滑肌在支氣管哮喘的病理生理學(xué)中的詳細(xì)作用機(jī)制和在氣道通氣 障礙中的具體作用仍不清楚。由于獲得適合病理生理、 組織化學(xué)、生

21、物化學(xué)和功能性研究的哮喘病人的氣道平滑肌非常困難，研究難以連續(xù)進(jìn)行， 而從正常人的氣道平滑肌和哮喘動物的氣道平滑肌的研究結(jié)果來推論往往容易產(chǎn)生誤解。因此有關(guān)氣道平滑肌與支氣管哮喘關(guān)系的研究一直沒有定論。（一）氣道平滑肌痙攣的機(jī)理氣道平滑肌痙攣的機(jī)理是相當(dāng)復(fù)雜的，其涉及到了平滑肌細(xì)胞的介質(zhì)受體、鈣通道和鉀通道的調(diào)控等，其機(jī)理主要與以下兩種酶的激活有關(guān)。1. 肌醇1, 4, 5三磷酸酯（IP3）的激活研究證實在鈣離子從胞內(nèi)釋放引起氣道平滑肌痙攣的過程中，IP3的激活起著關(guān)鍵作用。大多數(shù)炎性介質(zhì)與氣道平滑肌細(xì)胞表面的介質(zhì)受體 包括組胺、LTD4、緩激肽、速激肽和前列腺素的介質(zhì)的受體經(jīng)G蛋白一磷脂酶C

22、偶聯(lián)而導(dǎo)致IP3的合成。2. 蛋白激酶 C的激活 蛋白激酶C (Protein kinase C, PKC)的激活可以誘發(fā)氣道平滑 肌痙攣，特別是可以引發(fā)持續(xù)性的氣道平滑肌痙攣，這可能對于慢性哮喘是非常重要的?，F(xiàn)已證實至少有12種以上的蛋白激酶 C的同功酶，識別這些同功酶對于闡氣道平滑肌痙攣的 機(jī)理和了解這些同功酶是否在哮喘病人氣道內(nèi)有異常表達(dá)是重要的。各種同功酶有著不同的組織結(jié)構(gòu)和不同的功能， 這些同功酶通常分為 3組：A組：為鈣依賴型同功酶，包括PKCa、 PKCpI、PKC3 n和PKy；B組：為非鈣依賴型同功酶， 包括PKC3、PK&、PKCn和PKC0 ; C組為非典型同功酶，包括

23、PKCA、PKQ PKc E和PKCT。研究證實多種同功酶參與了氣 道平滑肌的調(diào)節(jié)。(二)氣道平滑肌痙攣是引起氣道通氣障礙的主要原因之一雖然關(guān)于支氣管哮喘病人對致痙物收縮反應(yīng)異常的方式尚無定論，但是從目前的研究來看，不是與氣道收縮反應(yīng)增加有關(guān)，就是與氣道對致痙物的敏感性增強(qiáng)有關(guān)。研究證實雖然氣道平滑肌痙攣的本身就可以引起氣道通氣障礙，但近年來的許多作者認(rèn)為氣道炎癥對氣道通氣障礙的影響要比氣道平滑肌痙攣更為重要，并認(rèn)為氣道平滑肌痙攣和氣道平滑肌增生是加重氣道炎癥引起的氣道通氣障礙的主要因素。三、氣道平滑肌增生與氣道通氣障礙氣道平滑肌增生是支氣管哮喘的主要病理生理學(xué)改變之一，氣道平滑肌增生與氣道炎

24、癥及氣道平滑肌痙攣一道形成了引起氣道通氣障礙的三大主要因素。經(jīng)典的觀點認(rèn)為支氣管哮喘是一種氣道功能紊亂性疾病，現(xiàn)已證實哮喘病人的氣道有著明顯的氣道組織結(jié)構(gòu)的改變， 通過對慢性哮喘病人的尸檢證實，除了氣道內(nèi)有著明顯的炎性改變外，還存在著氣道上皮下的纖維化、氣遭平滑肌細(xì)胞的增生和肥大導(dǎo)致的氣道平滑肌增厚，與正常人的氣道平滑肌相比，哮喘病人的氣道平滑肌的細(xì)胞數(shù)量可增加23倍。臨床通過病理學(xué)研究也發(fā)現(xiàn)在給予有效而充分的氣道抗炎治療后仍然有著臨床癥狀和氣道高 反應(yīng)性的哮喘病人的氣道的平滑肌肌層增生，管壁增厚。氣道平滑肌的增生一方面可以使氣道平滑肌的收縮力增強(qiáng)，對致痙物易產(chǎn)生過激收縮反應(yīng)，另一方面氣道平滑

25、肌的增生可使氣道管壁增厚、氣道內(nèi)徑減少，導(dǎo)致氣道通氣障礙。氣道平滑肌增生的詳細(xì)機(jī)理目前尚不清楚， 初步認(rèn)為與氣道內(nèi)的炎性介質(zhì)和多種細(xì)胞生長因子有關(guān)，如組胺、前列腺素、白細(xì)胞三烯、 神經(jīng)肽、內(nèi)皮素一 1、腺苷、血小板衍生的生長因子、表皮生長因子、白細(xì)胞介素-1、纖維母細(xì)胞生長因子和轉(zhuǎn)錄生長因子等均不同程度地參與了氣道平滑肌增生的調(diào)控。第三節(jié)遲發(fā)相哮喘反應(yīng)與氣道炎癥吸入變應(yīng)原進(jìn)行特異性支氣管激發(fā)試驗可以模擬哮喘的發(fā)作，這種模擬發(fā)作是研究支氣管哮喘的發(fā)病機(jī)制、 病理生理學(xué)和免疫學(xué)的良好模型。在有關(guān)支氣管哮喘基礎(chǔ)研究越來越受到重視的今天，大量的觀察研究是借助特異性支氣管激發(fā)試驗而完成的。通過觀察特異性

26、支氣管激發(fā)試驗后的速發(fā)相哮喘反應(yīng)和遲發(fā)相哮喘反應(yīng)的特征來探討支氣管哮喘的病理生理學(xué)、免疫學(xué)改變，這對于闡明和推測支氣管哮喘的發(fā)病機(jī)制具有較大的實用價值。在70年代以前，有關(guān)支氣管哮喘的研究均以特異性支氣管激發(fā)試驗后的速發(fā)相哮喘反應(yīng)作為支氣管哮喘發(fā)病機(jī)制的研究實驗?zāi)Ｐ?。速發(fā)相哮喘反應(yīng)是指吸入變應(yīng)原后數(shù)分鐘至1小時出現(xiàn)的氣道通氣障礙反應(yīng)，現(xiàn)已證實在速發(fā)相哮喘反應(yīng)中，影響氣道通氣功能的主要是氣道平滑肌痙攣，而氣道炎癥的影響并不重要。由于現(xiàn)代研究已證實氣道炎癥是支氣管哮喘的主要病理學(xué)特征，從而提示速發(fā)相哮喘反應(yīng)并不能全面的反映支氣管哮喘的病理生理學(xué)特 征，因此有人對過去把速發(fā)相哮喘反應(yīng)作為研究支氣管哮

27、喘的典型模型提出質(zhì)疑。近年一些實驗室發(fā)現(xiàn)遲發(fā)相哮喘反應(yīng)可反映哮喘的許多特征如氣道變應(yīng)性炎癥，氣道高反應(yīng)性等，并認(rèn)為遲發(fā)相哮喘反應(yīng)是實驗室研究支氣管哮喘的更好模型。從目前的研究來看，遲發(fā)相哮喘反應(yīng)主要有以下特征：(1) 通常在吸入變應(yīng)原的數(shù)小時至數(shù)10小時出現(xiàn)氣道通氣障礙的癥狀或肺通氣指標(biāo)下降(2) 在遲發(fā)相哮喘反應(yīng)發(fā)生時，肺泡灌洗液中炎性細(xì)胞，特別是嗜酸細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的 數(shù)目明顯增加。(3) 遲發(fā)相哮喘反應(yīng)發(fā)生時，氣道內(nèi)某些與炎癥有關(guān)的細(xì)胞因子、粘附分子和炎性介質(zhì) 的濃度增加。(4) 證實了遲發(fā)相哮喘反應(yīng)發(fā)生時可伴有氣道高反應(yīng)性，并且氣道高反應(yīng)性可以持續(xù)數(shù) 天、數(shù)周甚至數(shù)月。(5) 具有氣道抗

28、炎效應(yīng)的糖皮質(zhì)激素可以有效地改善慢性哮喘病人的癥狀，同時也可以抑制遲發(fā)相哮喘反應(yīng)；而無抗炎效應(yīng)的3-腎上腺素受體興奮劑僅能緩解哮喘急性期癥狀，不能抑制遲發(fā)相哮喘反應(yīng)。從上述遲發(fā)相哮喘反應(yīng)的特征分析，可以認(rèn)為遲發(fā)相哮喘反應(yīng)與氣道炎癥、氣道高反應(yīng)性有密切關(guān)系，從圖8-1可看出遲發(fā)相哮喘反應(yīng)的癥狀主要通過氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性表 現(xiàn)出來，而氣道炎癥是遲發(fā)相哮喘反應(yīng)和氣道高反應(yīng)性發(fā)生的基礎(chǔ)。糖皮質(zhì)激素可以抑制氣道炎癥，又可防止遲發(fā)相哮喘反應(yīng)和氣道高反應(yīng)性，從藥物療效的一致性也進(jìn)一步證實了三者的關(guān)系。變應(yīng)原等遲發(fā)相哮喘反應(yīng)*氣道變應(yīng)性炎癥 *氣道高反應(yīng)性L氣道通氣績礙一-J圖8-1遲發(fā)相舞喘反應(yīng)、氣道變應(yīng)性熒癥和