2016亞洲肺結(jié)節(jié)

1、實用文案2016亞洲共識指南：肺結(jié)節(jié)的評估2016-07-07 21:06來源：丁香園作者：沈建飛字體大小-1+2016年2月，亞洲肺部疾病和胸外科多學(xué)科專家小組在美國胸科醫(yī)師學(xué)會（ ACCP）制定的肺結(jié)節(jié)評估指南的基礎(chǔ)上結(jié)合亞洲患者的 自身特點制訂了亞洲肺結(jié)節(jié)患者的評估指南。來自亞洲的多學(xué)科小組針對ACCP指南進行討論，并認為在達成共識前，需要進一步調(diào)查。修訂建議分發(fā)到每個小組成員，小組成員反復(fù)審查并重新起草最終指南。亞洲肺結(jié)節(jié)的評估與 APCC指南中所指出的重要注意事項大致相同。但該指南指出臨床醫(yī)生應(yīng)該重視室內(nèi)和室外空氣嚴重污染導(dǎo)致的肺癌風(fēng)險，還有女性非吸煙人群肺腺癌的高發(fā)。此外，對于肉芽

2、腫性疾病和其他感染性疾病在亞洲高發(fā)病率高也應(yīng)引起注意?？傮w來說，應(yīng)該考慮延長 ACCP推薦的對肺結(jié)節(jié)的觀察時間。亞洲由于肺結(jié)核高發(fā)，不宜對于肺部結(jié)節(jié)用PET進行篩查，應(yīng)采用非手術(shù)活檢確診和定期監(jiān)測。最后希望亞洲的醫(yī)生應(yīng)將該共識常規(guī)用于臨床實踐，以達到對肺結(jié)節(jié)的評估的一致性。簡介肺結(jié)節(jié)主要是指肺實質(zhì)內(nèi)單發(fā)或多發(fā)直徑不超過3 cm的圓形或類圓形結(jié)節(jié)影，不能排除早期肺癌的可能。因此，臨床醫(yī)生需要準確地描述肺結(jié)節(jié)，特別是那些有惡性可能的結(jié)節(jié)。臨床醫(yī)生可以根據(jù)結(jié)節(jié)性質(zhì)制定合適的治療計劃，繼續(xù)觀察或明確診斷及治療。根據(jù)定義，肺結(jié)節(jié)不伴有肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大、肺不張或肺炎等其他疾病。美國胸科醫(yī)師學(xué)會（ACC

3、P ）制定的肺結(jié)節(jié)評估指南已出版。盡管對這些指南的認識度很高，但是亞洲國家的臨床醫(yī)生對這些臨床指南的實踐率卻很低。ACCP建議，臨床實踐指南應(yīng)該入鄉(xiāng)隨俗、因地制宜，這樣才能更容易被實施。多學(xué)科專家小組致力于完善ACCP的推薦，使其成為適用于亞洲的臨床指南。亞洲許多國家肺癌發(fā)生率高，尤其是在吸煙率高的國家。對于種族、遺傳、患病風(fēng)險，需要治療的良性病變的發(fā)病率、惡性病變的發(fā)病率、獲得診斷的機會還有對疾病的了解等，亞洲患者都有其獨特性。亞洲肺結(jié)核發(fā)病率高，這意味著就算是良性的肺結(jié)節(jié)也需要得到明確的診斷，以保證個人和公共健康。在西歐，加拿大和美國等，肺結(jié)核的發(fā)病率小于10/10萬人/年。相反，在亞洲，

4、雖然在一些高收入的國家比它們發(fā)病率還低（例如日本），但大部分國家還是要比它們的發(fā)病率（10萬人/年，中國70例，印度171例，泰國119例）。在亞洲不同國家對肺結(jié)節(jié)的評價指南存在差異。中國，韓國及日本都有本國的指南，而新加坡、印度和泰國這些沒有全國性指南的國家則按照它們當(dāng)?shù)貦C構(gòu)的規(guī)范對肺結(jié)節(jié)進行評價。在一項亞洲地區(qū)內(nèi)的非官方調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，有一些經(jīng)常在臨床中的實踐中與ACCP指南所建議的相悖。制定臨床實踐指南的目的是在ACCP肺結(jié)節(jié)評估指南的基礎(chǔ)上，結(jié)合亞洲患者的特點制訂適用于亞洲患者肺結(jié)節(jié)評估的指南。推薦肺結(jié)節(jié)初診的主要目標是盡可能確診，避免一些無需治療的良性病變患者接受侵入性的檢查。無論是良性

5、還是惡性肺結(jié)節(jié)都能在CT上顯實性或半實性影。對于實性結(jié)節(jié)，其良惡性的可能性受患者的年齡，吸煙史，結(jié)節(jié)大小，有無分葉、咯血、鈣化，有無腫瘤史，肺結(jié)核史和其他肺部良性疾病史，還有PET的攝取率等因素的影響（表 1）。半實性結(jié)節(jié)分為非實性結(jié)節(jié)（磨玻璃結(jié)節(jié)）和部分實性結(jié)節(jié)（有實性成分，但磨玻璃成分M 50% ）。表1 CT提示為惡性腫瘤的影像學(xué)特征參數(shù)惡性結(jié)節(jié)的特征生長 速度倍增時間為20-400大（大多數(shù)的實性結(jié)節(jié)100天）；磨玻璃結(jié)節(jié)和平實 性結(jié)節(jié)增長速度較慢（200天）；如果增長速度非?？焯崾臼歉腥净蜓装Y位置肺結(jié)節(jié)分布在兩肺上葉惡性病艾的可能性較大（亞洲因肺結(jié)核發(fā)病率較局 導(dǎo)致其診斷的意義減低）

6、邊緣分葉狀與惡性密切相關(guān)；凹陷征一般出現(xiàn)在明顯的浸潤的腺癌中文案大全實用文案空洞不規(guī)則厚壁空洞（壁厚 15 mm）與惡性病變相關(guān)大小結(jié)節(jié)隨著其最大直徑的增大其惡性病變的可能性也逐漸增大（ 2 cm的結(jié) 節(jié)為惡性的可能性較大，但 2 cm的結(jié)節(jié)也不能排除惡性病變的可能性）鈣化結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化為小斑點，靠近邊緣時，為惡性病變的可能性大其他血管集束征、支氣管充氣征半實性結(jié)節(jié)可以是炎癥，或者是各種的外周型腺癌，包括癌前病變非典型瘤樣增生、原位癌和各種亞型的腺癌。半實性結(jié)節(jié)，特別是純磨玻璃結(jié)節(jié)，一般生長緩慢，其惡性程度大小與結(jié)節(jié)大小相關(guān)，但與吸煙史關(guān)系不大。下列是亞洲專家小組根據(jù) ACCP指南修改制定的肺結(jié)節(jié)

7、評估指南。對于指南的修改之處和額外補充的指南及其理由以下予以補充說明。1 .不確定性質(zhì)的結(jié)節(jié)（圖 1）在沒有明確的診斷前，所有新發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)性質(zhì)都是未定的。一些如彌散狀、斑片狀硬，爆米花狀鈣化影像學(xué)特征提示結(jié)節(jié)為良性病變。在亞洲很多國家都有常規(guī)的胸片體檢，造成很多的肺結(jié)節(jié)被發(fā)現(xiàn)。盡管專家小組發(fā)現(xiàn)數(shù)字 X射線成像的過?使之前的X線膠片很難與數(shù)字圖像作對比，但ACCP指南的這一推薦在亞洲仍適用。對比放射線影像可評估結(jié)節(jié)大小的變化。幾乎沒有證據(jù)支持對實性結(jié)節(jié)進行2年一次CT監(jiān)測。但對于肺癌高危人群， 需要根據(jù)國際指南和當(dāng)?shù)乇＝藴拭磕曜龅蛣┝柯菪鼵T篩查。與胸片相比，CT能夠了解結(jié)節(jié)的位置，形狀，邊

8、緣和衰減等特征。專家小組強調(diào)，薄層 CT （ 1 mm）更能夠了解結(jié)節(jié)的影像學(xué)特征。結(jié)節(jié)大小的測量可以幫助了解結(jié)節(jié)是否生長。胸片上不確定的肺靖節(jié)回鼻之前所做的能像學(xué)檢查R .1 ）圖1不確定性質(zhì)的結(jié)節(jié)處理流程2 . 8 mm 性質(zhì)未明的實性結(jié)節(jié)（圖文案大全實用文案專家小組完善這一新推薦是為了適應(yīng)亞洲國家臨床實踐條件和可供利用資源巨大變化。此外，專家小組建議由內(nèi)科醫(yī)生、外科醫(yī)生、影像科醫(yī)生和病理科醫(yī)生共同制定患者的治療方案。在亞洲的許多國家，最初的結(jié)節(jié)良惡性的評估用的是臨床判斷。臨床醫(yī)生希望通過定量模型來預(yù)測結(jié)節(jié)為惡性的可能性，但要注意，這 些模型并未在亞洲人群中驗證。事實上，可以通過目標人群，

9、易用性，和驗證的程度指導(dǎo)ACCP指南建議的定量模型的選擇。個人的地域和文化環(huán)境可能對患者對于這個小概率的可能性的在意程度有所不同?？傮w來說，亞洲人群肺結(jié)節(jié)為惡性病變的可能性 要比歐洲人群要高?？此屏夹缘慕Y(jié)節(jié)（為惡性的概率很低的結(jié)節(jié)）有時候準確的診斷要比監(jiān)測更加必要。例如：肺結(jié)核或其他需要特殊 治療的感染性疾病還有大量使用免疫抑制劑的患者（如移植）需要采取積極的治療。胸片上不確定的肺培節(jié)回鼻之前所做的影像學(xué)檢食口 J ）圖2 > 8 mm 性質(zhì)未明的實性結(jié)節(jié)的處理流程在亞洲，肺癌的危險因素高發(fā)，有報道指出，大小穩(wěn)定的結(jié)節(jié)在多年之后出現(xiàn)惡變，這暗示著根據(jù)臨床的判斷和病人的意愿每年監(jiān)測的時間應(yīng)

10、該擴大（3年或以上）。但專家小組發(fā)現(xiàn)缺乏支持這一做法的證據(jù)還有持續(xù)輻射帶來的潛在風(fēng)險。若結(jié)節(jié)縮小或者消失，監(jiān)測可 以停止。在一些亞斗II國家，PET是否被引進還有它的價格可能是一個問題。 對于臨床上評估為惡性病變的可能性低但 CT對結(jié)節(jié)的描述并不確切 的時候可以做 PET以進一步明確。感染（例如肺結(jié)核、真菌或者寄生性疾病）和腫瘤生長緩慢（例如原位癌）可能造成PET結(jié)果出現(xiàn)假陽性或假陰性。所以，在亞洲， PET的診斷率并不特別高，需要活檢來鑒別其他因素造成的肺結(jié)節(jié)。手術(shù)活檢并不同于治療性移除所有惡性腫瘤的手術(shù)切除。一般來說，手術(shù)活檢和手術(shù)切除是同時發(fā)生的，它們是肺結(jié)節(jié)診斷和治療的金 標準。可在術(shù)

11、中行冰凍切片，如果是惡性，行肺葉切除。在亞洲，因為良性疾病（如肺結(jié)核）的發(fā)生率較高，連續(xù)影像學(xué)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié) 大小改變，并不能很自信地診斷其為惡性病變。對于懷疑為惡性的結(jié)節(jié)，手術(shù)切除仍然是診斷的金標準。臨床醫(yī)生需要根據(jù)患者的意愿，充分評估患者健康狀況和適用程度推薦患者行手術(shù)治療。外科手術(shù)推薦微創(chuàng)的胸腔鏡手術(shù)以減低術(shù)后并 發(fā)癥。在亞洲國家，患者個人、患者家庭成員還有醫(yī)生在決定中的角色與西方國家大有不同。臨床醫(yī)生在作出決定前應(yīng)該充分考慮當(dāng)?shù)氐奈幕?環(huán)境。還要在制定處理方案的時候考慮到患者的意愿。專家小組注意到，在很多亞洲國家，臨床醫(yī)生被期望提供多個方案去引導(dǎo)患者做 出選擇。多學(xué)科小組的成立可以幫助推

12、薦處理方法的選擇。沒有證據(jù)支持修改ACCP的推薦。文案大全實用文案3 .直徑 8 mm的實性結(jié)節(jié)（圖 3）三8 mm的實性腫瘤雖然為惡性病變的可能性很低，但不能完全排除。此外，由于環(huán)境危險因素的影響，以高風(fēng)險和低風(fēng)險分類的二分法在亞洲很多地區(qū)不適用。事實上，專家小組推薦增加對肺部小結(jié)節(jié)監(jiān)測頻率和延長監(jiān)測時間（根據(jù)臨床判斷和患者意愿延長到3年以上）而不是 ACCP所推薦的類似于高風(fēng)險組的算法。 這樣的做法旨在發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)的大小變化和確定結(jié)節(jié)是否穩(wěn)定。一個泰國的研究發(fā)現(xiàn)，三8 mm的結(jié)節(jié)肺結(jié)核的發(fā)生率很高，特別是4.5-11mm的小結(jié)節(jié)。這告訴我們要充分考慮在亞洲地區(qū)非惡性病變引起的肺結(jié)節(jié)。低劑量CT

13、掃描隨訪成為可能性。代謝細胞的數(shù)量過少限制了 PET對三8 mm的結(jié)節(jié)診斷率。與ACCP指南相比，亞洲專家小組建議對高風(fēng)險肺結(jié)節(jié)患者實行長期CT監(jiān)測（3年以上）。盡管專家小組承認沒有證據(jù)支持之一理論，這一推薦是根據(jù)早期腺癌的自然發(fā)展史。圖3直徑 8 mm實性結(jié)節(jié)的處理策略4 .非實性（磨玻璃）結(jié)節(jié)（圖4）非實性結(jié)節(jié)中普通的肺組織和血管可見。癌前病變非典型腺瘤樣增生表現(xiàn)為磨玻璃樣，可能多年后才轉(zhuǎn)變?yōu)閻盒?。專家小組指出，磨玻 璃結(jié)節(jié)有癌前病變和惡性病變的可能性，為采取積極的措施進行監(jiān)測提供論據(jù)。此外，磨玻璃結(jié)節(jié)很多都隨著時間消失，再次證明監(jiān)測 方法的適用性。專家小組同意對非實性結(jié)節(jié)進行長期隨訪監(jiān)測

14、，但這還沒有證據(jù)支持。但基于早期肺腺癌的生長特性，可考慮3年以上的長期監(jiān)測5 .部分實性結(jié)節(jié)（圖 4）部分實性結(jié)節(jié)是指擁有實性成分，大磨玻璃成分50%。若CT顯示實性成分較多，浸潤性病變的可能性越大。盡管經(jīng)驗性抗菌治療會給病人帶來一定的傷害，但專家小組認為，如果患者肺癌的發(fā)病風(fēng)險低，如抗結(jié)核治療等抗菌治療可以考慮選擇。文案大全實用文案圖4非實性（磨玻璃）和 部分實性結(jié)節(jié)的診療流程專家小組認為，在某些臨床情況下，對較大的結(jié)節(jié)（> 8 mm）每3月一次的CT復(fù)查評估可能造成診斷的延誤。在這種情況下，可考慮性即時的介入治療。對于選擇非手術(shù)的活檢還是手術(shù)切除，應(yīng)該根據(jù)各個中心專業(yè)水平，患者的身體

15、狀況還有患者的意愿來選擇。若果可以，建議在術(shù)前行 PET對疾病進行分期。6 . 一個或多個結(jié)節(jié)對于在CT上發(fā)現(xiàn)一個或者多個肺結(jié)節(jié)，應(yīng)該考慮所有結(jié)為惡性的可能性。盡管PET很難又t三8 mm的結(jié)節(jié)進行描述，但術(shù)前PET有助于指導(dǎo)進一步評估。ENB等新技術(shù)可以對外周的多個小病灶同時進行活檢和病理評估。7 .介入性檢查隨著許多技術(shù)的出現(xiàn)并完善，肺結(jié)節(jié)的確診和處理的手段大大增加。可用的收到可以大致分為影像學(xué)、細胞學(xué)、傳統(tǒng)/改進的支氣管鏡技術(shù)還有手術(shù)/非手術(shù)活檢技術(shù)。每一種方法都有其優(yōu)缺點還有診斷率（表2）。相對于單獨使用某種方法，幾種方法的結(jié)合有助于增加診斷的精確度并可能降低風(fēng)險。文案大全表2目前對肺

16、結(jié)節(jié)的診斷技術(shù)實用文案用格噴廓的判斷和患者羽意霞，與惠老討論每 年做低劑霖旋CT對其監(jiān)潴（1.2）EBUS =氣管鏡腔內(nèi)超聲檢查；ENB =電磁導(dǎo)航支氣管鏡檢查；ROSE =快速病理評估；TBB =經(jīng)支氣管（肺）活檢；TBNA =經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)；TTNA =肺穿刺針；VNB =虛擬支氣管鏡檢查在綜合考慮患者情況、肺結(jié)節(jié)的特征、費用還用當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療水平等情況下，使用哪種診斷方法需要考慮將診斷率最大化，將并發(fā)癥發(fā)生率最低化。連續(xù)CT監(jiān)測適用于以下T#況（見推薦 ，1.2, 2.3, 2.4, 3.1,3.2, 4.1,4.2, 5.1）細胞學(xué)方法包括痰細胞學(xué)檢測還有通過非手術(shù)活檢方法獲得的細胞樣

17、本。痰細胞學(xué)檢查是一項非侵入性的檢查，但對外周的病變診斷率較低（總體敏感度為 49%）。非手術(shù)活檢的推薦詳見推薦2.7,5.2和圖3,手術(shù)活檢推薦詳見推薦2.8,5.2和圖3。非手術(shù)活檢包括傳統(tǒng)的技術(shù)例如經(jīng)皮肺穿刺活檢（TTNB ）還有傳統(tǒng)支氣管鏡聯(lián)合經(jīng)支氣管穿刺活檢。TTNB對于外周型 < 1.5 cm 的結(jié)節(jié)診斷率M 90%。敏感度受結(jié)節(jié)大小，穿刺針的大小，穿刺的次數(shù)還有現(xiàn)場病理學(xué)檢測的影響。但有肺部基礎(chǔ)疾病的患者不能忍受TTNB所帶來的并發(fā)癥，特別是氣胸。據(jù)報道，過去十年TTNB引起的氣胸的發(fā)生率有9-54% , 一個大型的橫斷面分析報告指出，氣胸的發(fā)生風(fēng)險為15%。如果考慮手術(shù)活

18、檢，應(yīng)該選用胸腔鏡下楔形切除。但若果結(jié)節(jié)< 1 cm ,位置較深，為半實性就難以定位。手術(shù)活檢的診斷率可以通過無線介導(dǎo)、亞甲藍和超聲等手段提高（表2）。除了能病變活檢，ENB可以同時使用染料標記標記病變部位，這樣就能即時行手術(shù)切除病灶。對于可切除的非小細胞肺癌，應(yīng)該行肺葉切除及系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃。對于 < 2 cm 的外周病變，可以選擇亞肺葉切除，包括肺段切除和楔形切除并行縱膈淋巴結(jié)采樣。但此方法需要當(dāng)前進行的前瞻性隨機臨床試驗結(jié)果驗證。討論這些臨床實踐指南滿足了對肺結(jié)節(jié)的評價的需要，尤其是考慮到許多亞洲國家肺癌發(fā)病率的增加與肺癌的獨特的特點。亞洲肺疾病和胸外科多學(xué)科專家小組結(jié)合亞洲患

19、者的特點對美國胸科醫(yī)師學(xué)會（ACCP）制定的肺結(jié)節(jié)評估指南作了適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。同時強調(diào)了由于亞洲地區(qū)肺結(jié)核高發(fā)，不宜用 PET進行篩查，適合使用非手術(shù)活檢優(yōu)于手術(shù)性診斷（惡性可能性大）還有定期監(jiān)測（惡性可能性?。?。文案大全實用文案由于吸煙，空氣污染，煤炭和生物燃料的使用等多重危險因素，肺癌在許多亞洲國家的發(fā)病率有上升趨勢。與西方國家相比，亞洲地區(qū)吸煙率才剛剛達到頂峰或者仍在上升，這意味著其還繼續(xù)成為肺癌的主要危險因素。中國2010年男性的吸煙率大概有52.9%。在韓國，吸煙者患肺癌的風(fēng)險是非吸煙者的4.2倍。因此，韓國制定了指南對年齡 50? 74歲的重度吸煙者進行篩查，指南包括在篩查過程中檢測到

20、的肺結(jié)節(jié)評估的指導(dǎo)。在亞洲部分人群，特別是中國和韓國男性，肺癌的發(fā)病率要比移民到西方國家的亞洲男性要高。這種可能反映了亞洲地區(qū)吸煙率較高還有其他風(fēng)險因素的存在。空氣污染被認為是全球引起死亡的最主要環(huán)境因素，它對DNA誘變效應(yīng)導(dǎo)致多種癌癥的發(fā)生，其中包括肺癌?？諝馕廴驹趤喼薜貐^(qū)很普遍，在有些國家中還很嚴重，特別是在中國和印度的大城市中。職業(yè)暴露于石棉或其他致癌物質(zhì)可以增加肺癌的風(fēng)險。除了室外空氣污染，由于使用煤還有生物燃料造成的室內(nèi)空氣污染造成了呼吸道感染、慢性呼吸道疾病和肺癌，尤其是那些有肺結(jié)核，慢性阻塞性肺疾病等慢性肺疾病史的患者。相比西方國家女性，沒有吸煙史的女性患肺癌的風(fēng)險也有所增加。肺

21、腺癌是亞洲最常見的肺癌類型，尤其是女性，這可能反映了遺傳差異和其他危險因素。最近的一項中國大陸，韓國，日本，新加坡，臺灣和香港不吸煙的亞洲女性全基因組關(guān)聯(lián)分析，確定了三個新的易感基因位點并證實與其他位點相關(guān)聯(lián)。女性較男性更容易患有肺癌，這可能涉及功能基因間的差異。亞洲女性患肺癌的危險因素包括煤和生物燃料的使用、被動吸煙，炊煙還有二手煙。從廣義上講，大多數(shù)亞洲國家對肺結(jié)節(jié)的診斷和處理都與西方國家大有不同。然而，肺結(jié)節(jié)的評估，很可能是由亞洲和西方之間的差異，亞洲不同國家間的差異，還有國家不同地區(qū)間的差異導(dǎo)致。這些差別主要涉及在亞洲（1）上述討論的肺癌的危險因素（11）肉芽腫，感染性疾病，可混淆診斷

22、（iii）肺癌的遺傳傾向。此外，可用的設(shè)備，宗教和文化信仰和家庭的決策也可能影響肺結(jié)節(jié)的評價。專家小組意識到在亞洲的幾個國家中已經(jīng)存在對肺結(jié)節(jié)的評估指南。上述指南并不是要替代這些當(dāng)?shù)刂改?，而是針對亞洲的情況，對其進行補充。這里其中一項與 ACCP指南不同的推薦是把 CT連續(xù)監(jiān)測的時間延長到3年以上。專家小組沒有足夠的證據(jù)支持這一推薦，它是基于亞洲的許多國家肺癌的總體風(fēng)險較高提出的。該小組的專家也承認，反復(fù)暴露于電離輻射的風(fēng)險不容小覷。另一個重要的與 APCC指南不同點涉及初診使用定量評估，預(yù)測惡性的概率。APCC所推薦的如 Mayo Clinic模型因為某些關(guān)鍵因素并不適用于亞洲人群。這些因素

23、包括肉芽腫病及其他感染性疾病發(fā)生率高，空氣污染嚴重，非吸煙肺癌患者較多。專家小組認為不同的國家建立一個當(dāng)?shù)氐尿炞C預(yù)測模型。當(dāng)前，中國正在用自己國家的數(shù)據(jù)更新Mayo Clinic預(yù)測模型。上述修訂的臨床實踐指南有幾個關(guān)鍵的局限點。最主要的一個是沒有數(shù)據(jù)支持對ACCP推薦的修改。專家小組承認了根據(jù)這些推薦的最終實踐者的反饋更新指南的重要性。在這個方面，調(diào)整指南的過程中顯示出現(xiàn)有證據(jù)不足，建議當(dāng)?shù)剡M一步研究。其次，國家之間還有地域間的廣泛差異使得指南難以在整個亞洲地區(qū)廣泛適用。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)該充分考慮現(xiàn)有資源、專業(yè)知識等方面的限制，適當(dāng)采取某些推薦應(yīng)用到自己的臨床實踐?？傊?，這個指南是亞洲肺疾病

24、和胸外科多學(xué)科專家小組在ACCP制定的肺結(jié)節(jié)評估指南的基礎(chǔ)上，經(jīng)過共識制定臨床實踐指南。大多數(shù)ACCP指南所提出的建議廣泛適用于亞洲地區(qū)，做出的修改主要是解決非吸煙者所患肺癌的風(fēng)險較西方國家高還有亞洲地區(qū)的感染性疾病發(fā)病率較高。另外，專家小組推薦未來的指南使用4 mm為分界點（實性結(jié)節(jié) 4 mm,非實性結(jié)節(jié) 5 mm）以便更好地實施。指南推薦：1 .性質(zhì)未明肺結(jié)1.1 推薦：在胸片上新發(fā)現(xiàn)一個性質(zhì)未明肺結(jié)節(jié)時，回顧該患者之前做的影像檢查。1.2 推薦：對于大小在 2年內(nèi)變化不明顯的性質(zhì)未明的肺結(jié)節(jié)，高?；颊呙磕曜鯟T篩查時間超過 2年1.3 推薦：對于胸片發(fā)現(xiàn)性質(zhì)未明的肺結(jié)節(jié)患者，行低劑量螺旋

25、 CT （最好是薄層）了解結(jié)節(jié)的特征，評估其為惡性的可能性（表1）2 . 8 mm 性質(zhì)未明的實性結(jié)節(jié)2.1 推薦：對于 8 mm 性質(zhì)未明的實性結(jié)節(jié)，應(yīng)該由一個中心的多學(xué)科處理。這個中心應(yīng)有CT/PET ,良性病變的診斷能力（如肺結(jié)核）還有活檢（手術(shù)或微創(chuàng)）2.2 推薦：對于 8 mm性質(zhì)未明的實性結(jié)節(jié)，根據(jù)臨床判斷其為惡性的可能性。如果可能，使用一個有適當(dāng)區(qū)域注意事項說明的驗證 模型做定量評估。2.3 推薦：對于 8 mm 性質(zhì)未明的實性結(jié)節(jié)，有一下情況應(yīng)該用CT進行監(jiān)測：?臨床上預(yù)測其為惡，性的概率很低（5%）艇檢陰性，PET評價病灶非高代謝文案大全實用文案?盡管充分了解疾病有進展的風(fēng)險

26、，患者更愿意這種非侵入性的處理方式2.4 推薦：對于 8 mm性質(zhì)未明的實性結(jié)節(jié)，需要在 3-6月，9-12月，18-24月進行連續(xù)的薄層 CT的監(jiān)測，之后，根據(jù)臨床的判 斷和患者的意愿每年做一次。2.5 推薦：對于 8 mm ,其為惡性的可能性為5-60% （中度）的性質(zhì)未明的實性結(jié)節(jié)，在手術(shù)活檢或繼續(xù)做影像學(xué)監(jiān)測前，可以考慮做PET進一步明確結(jié)節(jié)的特征。注意不能用PET進行篩查。2.6 推薦：對于 8 mm ,其為惡性的可能性 60% （高）的性質(zhì)未明的實性結(jié)節(jié)，功能性成像技術(shù)對術(shù)前進行分期可能比對結(jié)節(jié)的特征描述更重要。2.7 推薦：對于 8 mm性質(zhì)未明的實性結(jié)節(jié)，在以下情況下進行非手術(shù)

27、活檢：?臨床上預(yù)測其為惡性病變的可能性為中度（5-60% ）?PET顯示結(jié)節(jié)高代謝?手術(shù)活檢結(jié)果為可疑陽性?患者已充分了解介入性診斷的程序2.8 推薦：如果結(jié)節(jié)為惡性的可能性大，PET可以進行術(shù)前分期，查找之前沒有被發(fā)現(xiàn)的轉(zhuǎn)移。2.9 推薦：對于 8 mm性質(zhì)未明的實性結(jié)節(jié)，若患者選擇手術(shù)活檢，推薦行微創(chuàng)手術(shù)2.10 推薦：對于 8 mm性質(zhì)未明的實性結(jié)節(jié)，臨床醫(yī)生在作出處理前應(yīng)該充分考慮患者的經(jīng)濟情況3 .直徑 8 mm的實性結(jié)節(jié)3.1 推薦：又t于三8 mm 肺癌風(fēng)險較低的實性結(jié)節(jié)，行CT對結(jié)節(jié)的大小進行監(jiān)測：?三4 mm的結(jié)節(jié)，根據(jù)患者的意愿和臨床的判斷，考慮進行每年的CT檢查? 4 mm,三6 mm的結(jié)節(jié)，如果大小穩(wěn)定，根據(jù)患者的意愿和臨床的判斷，考慮行每年行低劑量螺旋CT檢查對其重新評估。? 6 mm,三8 mm的結(jié)節(jié)，如果