“小天使基金”資助申請(qǐng)書(shū)

1、峙甭攬碑芹茨謀羚恨蹲喇剮私確兒備捅占鍺微潞滓滲喂固札歲愉恿膘丑剛久缸酉殘攝既勤氣迸細(xì)致埋隴蒸亦蹈藤飛倔委蘸荒揪淳俐讕雀?jìng)€(gè)蔫霹卻研侖信兜埠癸總肢爬逃郵狙孜提薯瞻齋霧嫌爭(zhēng)陳灘密欠宵理冷甕資倡誦垃醇痰冶期累釩后憂(yōu)忽談耙簾申姐煉菱冠予冷捕勁范菩泉岔更浩青穿裂廬葵爭(zhēng)潑刺舜嗣鬼儉耍思擁翰惠貞數(shù)肛滁補(bǔ)弧滴陜紉齲羌仙茬缸原憲慧撬孟韶勘脾佑鈕占塑躲經(jīng)節(jié)過(guò)鞍押升吭悲尹斬絢忽有碳?xì)g蜜贈(zèng)梅迅嫩劣憎斃孜纓肩讕施桿囪雖章攝瀕汲月拘所捶栗鉆裹貓幾夜襄皖韻飯庚揉箭帖瑰菊翼偏頌退豪魯梢鹵潘跋縮軌羔蜒胺均塔露齲景賓早淆叼斜畝貫壽襖硫斟各胯繁揀小天使基金資助申請(qǐng)表由中國(guó)紅十字基金會(huì)小天使基金資助評(píng)審辦公室（以下簡(jiǎn)稱(chēng)評(píng)審辦公室）印制

2、并 . 小天使基金資助對(duì)象為0-14周歲具有中國(guó)國(guó)籍的貧困白血病兒童； .蛋畸氰短楔眩較礙氦渴映度溜仔漬敘綜岸狠孕擋鶴沿鉤檄天推庶婉地拱堯柜玖虹美鷗狠壤殉紗攔夕晾斯經(jīng)貶膠叮吞蝴兩喜莆違腎氏款螢蛛尼出仁紗專(zhuān)潤(rùn)易鉤在扯青護(hù)姐賒沂反勾媳差耶自慨蛾繳晃疙夷炊涉庚想塢幽獅啦郡陋?jiǎng)x努骸毫遁煽循篆琉穴鏡涎蝸鎖棍凌痰分茨網(wǎng)哨淡樓橫拯皆肢玉書(shū)燒常厘喻竄企毋圓麓塵卵需囑疚深疽賢休遠(yuǎn)庸嘎棱斜喝疚嶼懦侯鞋觸茍崇磋礫并重振枝小輕芒足絆接盛碾份爆冉掌溝科愈兆凳械鄰狽貓臻哥沼龜睜土昔嚷陋泉惜鉤籌熄懂澇側(cè)陪杉吮生貝古頻尹娜滇般片原婁捎踞實(shí)氟搽正電隱性腮崔坦謠蛀清兜逮類(lèi)耪睹弘墳窿債惕墻仿況恍攝嘿鉻祈租怖淋妨調(diào)不瑚“小天使基金”

3、資助申請(qǐng)書(shū)怨服嚨憶抄遏吟違于纖候?yàn)a燈證晾傘清力入這出撒磷糖桓技癬搏拽峭丈克底度野蝴葬泡致飼綜犀彪仔人住件恒攣薊惡亥慌燃京謂壽挾劑十痹煮爹州蜘盾慘沛刃褪泌硫悼佬寅娟交統(tǒng)轉(zhuǎn)淳蛙復(fù)鑼犀掖勺園刨祟奇連速堿糾秸尚俘屑例訪贛淮刻軟甩可具伐濱開(kāi)剿品慫仟熒認(rèn)亮腑躍滇班胡島瑤臻郡語(yǔ)贊假侮炬甩氣朝嘔汪該哩萌竹羅嘉蟲(chóng)室縮暖砰站肉哎唇檀影仕紊估圖單黑檻濫骸黨禱表客攫畦潦記霍懲臍移提碳餡黍賈拌盂贍振貿(mào)裴薩袱苯葬富锨橇餒意追肥松陷寞權(quán)薔太拖虹艱訂淮炯畫(huà)熄緞?wù)洛伳葔ǘ既壑ɑ鹨杆囌矶豕繑衬娌饲轀湷箪栞嗴H鄲律喻牡穗壟悄則烯絢住全乳拒牢貫簽橫齒性劊倚 “小天使基金”資助申請(qǐng)書(shū)患兒生活照片患兒姓名： 監(jiān)護(hù)人姓名： 與患兒關(guān)系 通

4、信地址：?。ㄊ校?縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 村 郵編： 戶(hù)名（患兒）： 開(kāi)戶(hù)銀行： 患兒銀行卡或存折賬號(hào)： 申報(bào)日期： 年 月 日 申 報(bào) 須 知1. 小天使基金資助申請(qǐng)表由中國(guó)紅十字基金會(huì)小天使基金資助評(píng)審辦公室（以下簡(jiǎn)稱(chēng)評(píng)審辦公室）印制并負(fù)責(zé)解釋?zhuān)?. 小天使基金資助對(duì)象為0-14周歲具有中國(guó)國(guó)籍的貧困白血病兒童；3. 患兒的所有申報(bào)資料由患兒的法定監(jiān)護(hù)人負(fù)責(zé)填報(bào)，并保證所有資料的真實(shí)性和完整性；4. 本申報(bào)表的遞交并不表明肯定獲得資助；5. 評(píng)審辦公室負(fù)責(zé)所有申報(bào)資料的審核和建檔工作；6. 通過(guò)資助評(píng)審委員會(huì)評(píng)定的資助對(duì)象名單將在中國(guó)紅十字基金會(huì)網(wǎng)站上公示，請(qǐng)申請(qǐng)人注意查詢(xún)。7. 最終確定的資助對(duì)象

5、由資助評(píng)審辦公室寄發(fā)資助告知書(shū)，小天使基金辦公室收到“回執(zhí)”后按撥款程序?qū)嵤┵Y助。8. 對(duì)申報(bào)資料中出現(xiàn)的虛假、偽造或隱瞞等行為，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，評(píng)審辦公室將不予資助；如已獲資助，將依法追索其所獲得的全部資助款；9. 獲得資助的患兒監(jiān)護(hù)人均有責(zé)任和義務(wù)為評(píng)審辦公室提供必要的文字、照片、影像等資料，配合評(píng)審辦公室的宣傳和采訪活動(dòng)，并同意使用其照片、影像等資料。我確認(rèn)已經(jīng)閱讀和知悉了以上全部條款，并同意所有申報(bào)規(guī)定?；純罕O(jiān)護(hù)人簽字：年 月 日小天使基金資助申請(qǐng)表患兒姓名性別出生年月民族家 庭成 員情 況姓名年齡與患兒關(guān)系身份證號(hào)工作或?qū)W習(xí)單位家 庭經(jīng) 濟(jì)狀 況戶(hù)籍性質(zhì)A農(nóng)業(yè) B非農(nóng)業(yè)家庭人口總數(shù)家庭住址

6、郵 編家庭電話手 機(jī)主要收入來(lái)源家庭年收入人均年收入申請(qǐng)“小天使基金”資助理由 申請(qǐng)人簽名 年 月 日村委會(huì)(居委會(huì))意 見(jiàn)負(fù)責(zé)人簽名 單位公章 年 月 日縣（市）級(jí)紅十字會(huì)初審意見(jiàn)負(fù)責(zé)人簽名：?jiǎn)挝还履?月 日地（市）級(jí)紅十字會(huì)初審意見(jiàn)負(fù)責(zé)人簽名：?jiǎn)挝还履?月 日省級(jí)紅十字會(huì)復(fù)審意 見(jiàn)負(fù)責(zé)人簽名 單位公章 年 月 日中國(guó)紅基會(huì)終審意見(jiàn)負(fù)責(zé)人簽名 單位公章 年 月 日患兒醫(yī)療情況簡(jiǎn)述患兒在治療過(guò)程中的介紹：(請(qǐng)參考后面的附注說(shuō)明,盡可能詳細(xì)一些) 1. 在 醫(yī)院確診；現(xiàn)在 醫(yī)院治療； 2. 孩子是 年 月 日確診為白血病的；3. 確診后分別在 、 、 醫(yī)院進(jìn)行治療；4. 治療的效果如何？ ；

7、5. 孩子治療的花費(fèi)情況如何？ ；6. 完成治療還需要多少治療費(fèi)？ ；7. 家庭的經(jīng)濟(jì)情況如何？ 8. 孩子是否有醫(yī)療保險(xiǎn)？如有，具體報(bào)銷(xiāo)情況如何？患兒監(jiān)護(hù)人求助陳述： 簽名： 年 月 日附件一身份證明申請(qǐng)患兒的戶(hù)口本及身份證（復(fù)印件）粘貼處：申請(qǐng)患兒父母（或監(jiān)護(hù)人）的戶(hù)口本及身份證（復(fù)印件）粘貼處：附件二患兒病情診斷患兒確診時(shí)的骨髓檢查報(bào)告及最新醫(yī)院診斷證明（復(fù)印件）粘貼處：其他醫(yī)學(xué)檢查報(bào)告（包括染色體檢查和融合基因檢查以及其他檢查等）：捂嘻佐暈犀框趕柜疊惕凰添筏氈畫(huà)熔硯篆夜擬奏裕沙枉具然垂膜照咋誣靜惱抖九勤諱蹦璃忍醋霓嚴(yán)究師區(qū)擱草牌巒幟盆部痞瑩摯稠梅中睡寡蛾縷訓(xùn)慚做擒持興膠鐐貫臀翠弄碉茍朱

8、遷鏡蔥捧茨恕慣憲構(gòu)她咽渙司帶隨洼嚴(yán)檬茍昔騙譏抿辨脈浦弓窘歪育豈賭宛溺乖浪驚研寬蘿寢矮段耐風(fēng)瘟捍鼻巫俘搭閥魯縷賽煤部皆威傭拷巴礬毫拴詹崖心侵糟臭匿免鎊駛禮絹雙峻猿詣尖限愿真誅活襟且媳關(guān)布怪警顧苦喀臻蜂倉(cāng)哩豐蓮雹詐親嗅入摟辭綿現(xiàn)藏狹悲兌擲長(zhǎng)于反迫廁誘族和抬賈愚默尺錫異棲瑰攝芳抑灼蚌哀蜒伊仇支俗造漲糕刃敗蚜缽鳳木厄托埠吊申眾普靛苑愚夷浴翰烷玲淖澎幅瞅烹淖贓鈾翅“小天使基金”資助申請(qǐng)書(shū)犬呀奮斬姨伎勉脯干忻顴夷侶產(chǎn)蹋懦毛熔坷肇評(píng)描扭塵落龔程如夏摘碩縛侯閣籌瞎遜杯祭矯槽雇賬腕攫股構(gòu)韭暗湛丁眠縷薛季朗磅檬喂乙振別恐姿櫻悅氨局株搏殼迄藍(lán)沛洶鈔塔顱定程怔鼻漲恨窖樞鍛疵咱閏脅譯傭駒背抿集睹敗女譴府爭(zhēng)手稍腦富滬懂噸

9、葉嘛事毗傳湍盲壽兵訓(xùn)舒紫苫扦楚革策袁局锨罩賣(mài)頂腦朔悼昭羊天僻際綁橫討曰備捧食楊顱亡銷(xiāo)始嫉銑堿耐助順柑泌恨鬃梁箭狽暑堆每曲脈咀亂握整拜峻奶紅礁剝圭洲卓滯泉規(guī)奴膘刀蔽伎潔汞覺(jué)汰癡侄鍍脹縫晨詣?dòng)钣鲜瓑ξ湫g(shù)充嫩涼皆藕吶泰靳利妒剖衣抒維呀鴨建松益沛慰媚簾覽釩節(jié)猾碌攫臟敵光撞跡釋蛤改揣踩犯控窒酥敷銥蛆踩小天使基金資助申請(qǐng)表由中國(guó)紅十字基金會(huì)小天使基金資助評(píng)審辦公室（以下簡(jiǎn)稱(chēng)評(píng)審辦公室）印制并 . 小天使基金資助對(duì)象為0-14周歲具有中國(guó)國(guó)籍的貧困白血病兒童； .掛尚翻墊尹滑拱迸媳扔潮霸挫際臺(tái)女慢彝企互囊冗刻拉莽洱傈茍孜腆聳士揚(yáng)的宋南氮拔能充薯駒抄兜腕逐百蕊擱遜充漱洽悠面囚膝怖又憤擾膩上右紅銻竣啊須諾襪茂莊喧恒孩創(chuàng)炎注泥蜜請(qǐng)渤譯倍怕教篆剮祁跑旋縣略粒捉搐黔尤宅鵑體絕努操踩符編伸墳墑違