ESD術(shù)后并發(fā)氣胸護理

1、匯報病史：患者XXX，男，53歲，住院號，患者因“上腹部飽脹感半年，發(fā)現(xiàn)食管糜爛2周”。門診擬“食管粘膜病變“收住?；颊?年前因“聲帶腫瘤”行手術(shù)切除，術(shù)后行化療及放療治療（具體不詳）?；颊咦栽V血糖偏高，不規(guī)律服用二甲雙胍及拜糖平治療，有腦梗3年，遺留右手活動異常，否認“肝炎、結(jié)核”，“高血壓病”病史。有吸煙史，有飲酒史，均已戒，已婚，一般醫(yī)保，子女孝順，經(jīng)濟條件可?；颊甙肽昵盁o明顯誘因出現(xiàn)進食后飽脹感明顯，無惡心嘔吐等不適，未引起重視，2周前來我院門診就診，查胃鏡示食管糜爛性質(zhì)待查。病理回報：（食管粘膜）粘膜慢性炎伴潰瘍形成，局部鱗狀上皮中度異型增生?；颊邽檫M一步診治，門診擬“食管粘膜病變“

2、收住。入科時患者神志清，精神可，訴有上腹部飽脹感，余無不適。T：37.2，P：95次/分，R：20次/分，BP：156/91mmHg,頸部可見一氣管造瘺口，查體無異常。醫(yī)囑予內(nèi)護級，少渣軟食及暫予瑞巴派特片保護胃粘膜，伊托必利片促進胃腸蠕動等治療，排除禁忌癥后擇期行ESD治療。 6-24患者血鉀 2.97mmol/L，白蛋白 37.8g/L，通知醫(yī)生，醫(yī)囑予Kcl30ml口服，0.9%氯化鈉針(軟袋) 500ml+氯化鉀針 15ml(2支)st 靜滴 6-25胃鏡示：食管炎6-26復(fù)查血報告示：鉀 3.41mmol/L，醫(yī)囑予加用氯化鉀緩釋片口服。6-2

3、8食管病變病理：“（食管粘膜）鱗狀上皮重度異型增生，另見片狀滲出壞死及肉芽組織增生”； 6-30革蘭陽性桿菌，白細胞 陽性（4+）/高倍，7-1患者今訴咳嗽咳痰，咳少量濃綠痰，予吉諾通化痰，強力枇杷露、復(fù)方甘草片止咳治療，患者血報告示：鉀 3.75mmol/L。7-7患者未訴咳嗽咳痰，考慮到患者食管粘膜糜爛范圍較大（4*10cm），內(nèi)鏡下治療手術(shù)并發(fā)癥較大，已向患者家屬說明可能出現(xiàn)的不良預(yù)后，家屬仍要求內(nèi)鏡下治療。7-9 患者無訴明顯不適，赴內(nèi)鏡室行食管粘膜病變ESD術(shù)，于下午3:30時，治療過程中出現(xiàn)呼吸困難，急促，血氧飽和度下降，出現(xiàn)頸部皮下氣腫，雙肺呼吸音低，考慮氣胸可能，請胸外科急會診

4、行雙側(cè)胸腔閉式引流后請ICU會診，轉(zhuǎn)ICU治療。內(nèi)鏡：食管粘膜病變，內(nèi)鏡下ESD術(shù)，雙側(cè)氣胸+閉式引流術(shù)7-10患者在ICU神志逐漸轉(zhuǎn)清，經(jīng)頸部氣管切開造瘺處吸氧5L/分下，呼吸稍促，訴呼吸困難較夜間明顯減輕，心電血壓監(jiān)護示：HR123-145bpm，RR22-36bpm，BP131-164/85-111mmHg，SPO2 96-100%。T36.4-38.2。血糖8.9-13.7mmol/L。入科后小時入量1229ml，出量1235ml，尿量1100ml。雙肺呼吸音明顯偏低，頸部、雙側(cè)胸壁及背部可及捻發(fā)音，右側(cè)胸腔閉式引流管在位，通暢，引流出約50ml淡紅色液，現(xiàn)無明顯氣泡溢出。左側(cè)胸腔閉式

5、引流在位，通暢，引流出約65ml淡血性液，現(xiàn)無明顯氣泡溢出。輔助檢查：腦鈉肽(NT-PROBNP) 2010pg/ml，轉(zhuǎn)消化科繼續(xù)治療， 下午15：30患者由D06轉(zhuǎn)入病房，現(xiàn)氣管造瘺口予5L/min給氧下呼吸較促，頸部至大腿根部可觸及捻發(fā)感。經(jīng)造瘺口出吸出較多黃濃痰，帶入胃腸減壓管一根，置管深度85cm，管壁可見少量血性液，留置尿管一根，在位，尿色深黃。左右胸腔閉式引流管一根，左側(cè)引流出約60ml血性液，右側(cè)約20ml血性液?？人詴r兩側(cè)水柱波動明顯?；颊呤疽庥行貝灒赝?，疼痛性質(zhì)不詳，NRS：4分。帶入芬太尼0.2mg+NS50，現(xiàn)予5ml/h泵入。Braden值:4+4+1+3+3+1=

6、16分，墜床/跌倒評估值:0+0+0+0+0+1+0+0+0+0+0=1分，ADL值:5+0+0+5+10+0+5+5+0+0=30分。血報告示：C反應(yīng)蛋白（快速） 223.00mg/L，白細胞計數(shù)(WBC) 24.1×109/L，白蛋白 42.4g/L， 醫(yī)囑予內(nèi)護I級，禁食，心電血壓監(jiān)護，泰能針0.5q8h抗感染，沐舒坦化痰等營養(yǎng)支持治療。22：00芬太尼針泵畢，遵醫(yī)囑予續(xù)接芬太尼針0.2mg+NS46ml微泵5ml/h泵入。7-11患者氣管造瘺口持續(xù)5L/min給氧下呼吸略促，予患者氣管瘺口吸痰，可吸出較多黃濃粘痰，頸部至大腿根部可觸及捻發(fā)感，胃腸減壓管一根，置管深度85cm，

7、管壁可見少量血性液，負壓吸引器內(nèi)無引流液，管道通暢，留置尿管一根，在位，尿色深黃。右側(cè)胸腔閉式引流管在位，通暢，引流出約50ml淡紅色液，現(xiàn)無明顯氣泡溢出。左側(cè)胸腔閉式引流在位，通暢，引流出約65ml淡血性液，現(xiàn)無明顯氣泡溢出?？人詴r左側(cè)水注波動明顯，右側(cè)水柱波動不明顯。翻身胸腔引流管置管處訴有牽扯痛，NRS:3分，芬太尼針泵畢，醫(yī)囑予ns46ml+芬太尼0.2mg ivvp 5ml/h開始。凌晨T38.5醫(yī)囑予查血培養(yǎng)，物理降溫，物理降溫可下降復(fù)測38.3，晨測T38.113：11患者呼吸費力，表示有疼痛，無法描述性質(zhì)及評分,T38.5，遵醫(yī)囑予消炎痛栓1/3#塞肛，改芬太尼組液7ml/h微

8、泵注射。14:04患者表示疼痛較前緩解，其喉頭痰鳴音明顯，通知醫(yī)生，予吸痰一次，吸出較多黃色粘痰。20: 00T38.221:22T38.5,患者無畏寒寒戰(zhàn)，醫(yī)囑予消炎痛栓塞肛后出汗較多,復(fù)測T37.3。床旁心電血壓監(jiān)護示：HR115-126bpm，RR22-30bpm，BP131-155/85-101mmHg，SPO2 93-96%。7-11 23：44 BP下降85/57,醫(yī)囑予NS250ml靜滴治療后BP可上升，100/60左右。7-128:00患者兩側(cè)胸腔引流管在位，創(chuàng)口敷料干燥，局部無滲血滲液。水柱無明顯波動,右側(cè)無明顯排液，左側(cè)24小時引流量為110ml。胃腸減壓管一根，置管深度8

9、5cm，管道通暢，引流出深褐色液，留置尿管一根，在位，尿色淡紅、澄清。床旁心電血壓監(jiān)護示：HR 96-102bpm，RR 20-26bpm，BP 113-132/95-101mmHg，SPO2 95%以上。醫(yī)囑予普米克、沐舒坦針霧化治療。18:00T38.4可自行下降復(fù)測T37.9，予改3l/min給氧，患者留置尿管一根，在位，尿色呈桔紅色，醫(yī)囑予急診尿常規(guī)檢查：紅細胞(鏡檢) 1-3/高倍，白細胞(鏡檢) 0-2/高倍，尿膽原 陽性(1+)，尿酮體 陽性（2+），尿蛋白定性 陽性(1+)，尿糖 陽性(1+)，。7-13患者精神軟，氣管造瘺口持續(xù)3L/min給氧下呼吸尚平穩(wěn)，翻身時呼吸略促，兩

10、側(cè)胸腔引流管在位，創(chuàng)口敷料干燥，局部無滲血滲液，咳嗽時雙側(cè)水柱無明顯波動,右側(cè)無明顯排液，左側(cè)引流出血性液，各管道妥善固定. 床邊監(jiān)護示：HR 82-96bpm，RR 17-21bpm，BP 113-134/85-97mmHg，SPO2 95%以上患者CT報告示：兩側(cè)氣胸，左側(cè)包裹性液氣胸（右肺壓縮約5%，左肺壓縮約90%）；兩側(cè)頸部及前側(cè)胸壁軟組織積氣。18：50T38.5-37.9. 7-14患者行B超穿刺留置左側(cè)背部簡易胸腔引流管一根，見黃色膿性液引流出7-15 患者現(xiàn)無給氧下呼吸尚平穩(wěn)，頸部至大腿根部仍可觸及捻發(fā)感，較前有所減少。其胃腸減壓管在位，無明顯排液，管壁可見少量血性液；留置尿

11、管在位，尿色深黃，醫(yī)囑予停留置導(dǎo)尿患者可自行排尿的；兩側(cè)胸腔引流管及腋后線簡易胸腔引流管在位，創(chuàng)口敷料干燥，局部無滲血滲液，咳嗽時雙側(cè)水柱無明顯波動，現(xiàn)均無明顯排液，左背部簡易胸腔引流管昨至今共引流出200ml黃色膿性液。7-16患者兩側(cè)胸腔引流管在位，固定良好，咳嗽未見水柱波動，無明顯排液。訴雙側(cè)胸痛少緩解NRS:3分。后背部簡易胸腔引流管24小時共引出200ml膿性液，生命體征平穩(wěn);P80-100,BP100-140/60-90,醫(yī)囑改內(nèi)護II級，停心電血壓監(jiān)護，予拔除右側(cè)胸腔閉式引流管及胃腸減壓管，今日血報告示：白蛋白 33.1g/L，C反應(yīng)蛋白 189.0mg/L，白細胞計數(shù)(WBC)

12、 10.65×109/L醫(yī)囑予加用白蛋白針治療。7-17 醫(yī)囑予拔出左側(cè)胸腔閉式引流管，患者左側(cè)胸腔簡易引流管在位，妥善固定，無明顯液體排出?；颊叽蟊?天未解T38.3物理降溫后復(fù)測T37.8。7-19大便5天未解，醫(yī)囑予改全流飲食，測三餐前后血糖7-20患者4L/min氣管造瘺口給氧下呼吸平穩(wěn)，左側(cè)背部簡易胸腔引流管在位，通暢，無明顯液體流出，予妥善固定，患者訴進食后食管有刺痛感，醫(yī)囑予禁食，血糖譜未完成，今日已解大便一次。護理診斷：1、術(shù)中并發(fā)癥：穿孔2、T過高：與胸腔積血積液，感染有關(guān)3、氣體交換受損：與氣胸有關(guān)。4、清理呼吸道低效：與痰液粘稠，疼痛咳嗽乏力有關(guān)5、并發(fā)癥：肺或

13、胸腔感染6、自理能力缺陷：與發(fā)病及置管有關(guān)7、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量：與禁食有關(guān)8、疼痛：與胸腔閉式引流管置管有關(guān)9、便秘：與活動較少，禁食有關(guān)。10、活動無耐力：與氣胸有關(guān)11、電解質(zhì)紊亂12潛在并發(fā)癥：尿路感染13、有皮膚完整性受損的危險：與置管和臥床有關(guān)14、語言溝通障礙15、知識缺乏16、焦慮恐懼：與氣胸有關(guān)。護理措施：1術(shù)中并發(fā)癥：穿孔1、術(shù)中協(xié)助醫(yī)生用鈦夾等夾住。2、術(shù)后指導(dǎo)患者臥床休息，禁食水，遵醫(yī)囑與胃腸減壓，靜脈營養(yǎng)，運用抗生素等，密切4、觀察胃腸減壓裝置的內(nèi)液體的顏色性狀和量。5、密切觀察患者的生命體征，主訴，必要時予手術(shù)修補6、氣胸的護理：維持通氣，減輕疼痛，預(yù)防肺部及

14、胸腔感染，做好胸腔閉式引流的護理2體溫過高1）降溫方法：物理降溫，包括局部全身和藥物降溫，遵醫(yī)囑用藥。降溫后30分鐘測體溫。2）加強病情觀察：生命體征；伴隨癥狀；原因及誘因；治療效果；出入量、體重。3）補充營養(yǎng)和水份：流質(zhì)或半流質(zhì)（高熱量、高蛋白、高維生素、易消化）；適當飲水4）促進患者舒適休息：（1）高熱者絕對臥床休息；低熱者適當休息；（2）口腔護理：晨起、餐后、睡前漱口、防止口腔感染；（3）皮膚護理：保持皮膚清潔，及時更換衣服、床單，防止壓瘡等；（4）室溫適宜，環(huán)境安靜，空氣流通；（5）心理護理。3氣體交換受損1維持呼吸功能，協(xié)助醫(yī)生進行胸膜腔穿刺抽氣，或閉式引流2.患者取有利于呼吸的體位

15、，如半坐臥位或高枕臥位，因合適的體位有利于呼吸和咳痰，從而減輕呼吸困難。3.遵醫(yī)囑給予持續(xù)低流量吸氧，一般23l/min，濃度為30%35%，同時保持輸氧裝置通暢，定時檢查管道是否通暢。4必要時人工呼吸機輔助通氣5.保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物，使用霧化吸入或體位引流，并協(xié)助患者翻身拍背，促進痰液排出，以利呼吸。6做好胸腔閉式引流管的護理。7.密切觀察患者的生命體征、血氧飽和度變化，有無氣促，呼吸困難、發(fā)紺和缺氧等癥狀，呼吸的頻率、節(jié)律和幅度等；氣管移位或皮下氣腫有無改善。4清理呼吸道低效1告訴病人有效咳嗽排痰的重要性：可保持呼吸道通暢，保持內(nèi)外環(huán)境的氣體交換，使其能積極配合。2.鼓勵

16、病指導(dǎo)病人進行有效咳嗽排痰3痰液粘稠時給予霧化吸入，拍背，體位引流，必要時給予洗痰。4遵醫(yī)囑使用沐舒坦等化痰藥物，觀察痰液的顏色，性狀和量5如有必要留取痰液標本送檢，遵醫(yī)囑使用抗生素，止痛藥等5并發(fā)癥：肺部及胸腔感染1、密切檢測體溫，觀察胸腔閉式引流液的顏色，性狀和量，觀察痰液的顏色，監(jiān)測血象，血常規(guī)，CRP等。 2、嚴格無菌操作：及時更換引流瓶，保持胸腔 、嚴格無菌操作：及時更換引流瓶， 閉式引流通暢，保持胸壁傷口敷料清潔干燥。 閉式引流通暢，保持胸壁傷口敷料清潔干燥。 3、協(xié)助病人咳嗽咳痰：幫助病人翻身、坐起、 、協(xié)助病人咳嗽咳痰：幫助病人翻身、坐起、 拍背、咳嗽、指導(dǎo)其做深呼吸運動， 拍

17、背、咳嗽、指導(dǎo)其做深呼吸運動，鼓勵其下床活 以促進肺擴張，減少肺部感4遵醫(yī)囑使用抗生素的等6自理能力缺陷1、評估患者生活自理情況，給予必要的協(xié)助2、臥床期間，協(xié)助患者洗漱，進食，大便及個人衛(wèi)生3、鼓勵患者做一些自己能做到的簡單動作4、心理護理，加強患者對康復(fù)的信心7營養(yǎng)失調(diào)1、 遵醫(yī)囑予靜脈營養(yǎng)治療，并檢測白蛋白，血紅蛋白變化。2、 病情允許時鼓勵患者臥床時進行適當活動以增加營養(yǎng)物質(zhì)的代謝和作用，增進食欲。3、 病情允許時給予高熱量、高蛋白和富含維生素的食物，并以易消化留置食物為主，如牛奶、稀飯、面條等4、 保證足夠液體的攝入，加強營養(yǎng)支持，可少量多餐8疼痛1、觀察患者疼痛的性質(zhì)、持續(xù)時間及患

18、者所能夠忍受的范圍。2、觀察病人的伴隨癥狀，有無惡心、嘔吐等。3、遵醫(yī)囑使用止痛藥：芬太尼，觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。4、指導(dǎo)病人減輕疼痛的方法：指導(dǎo)病人改變體位時動作輕柔，疼痛時盡量深呼吸， 取舒適的體位，保持情緒穩(wěn)定，焦慮的情緒易引起疼痛加深。 轉(zhuǎn)移注意力，可看些小說、漫畫等分散注意力。保持環(huán)境安靜舒適，執(zhí)行保護性醫(yī)療制度，耐心聽取患者傾訴，給予適當安慰，減輕患者心理負擔，提高痛閾。9便秘1、 如患者可進食，鼓勵患者多多飲水，多食富含纖維素的食物，如粗糧、蔬菜、水果、豆類等，多食酸奶，促進腸蠕動2、進行適當?shù)倪\動3、提供隱蔽的環(huán)境4、腹部環(huán)形按摩，順結(jié)腸走行方向作環(huán)行按

19、摩，刺激腸蠕動 5、開塞露納肛，服用通便藥物6、必要時灌腸10活動無耐氣胸急性期絕對臥床休息，指導(dǎo)床上大小便，定時翻身，隨時拉好床欄，家屬24小時陪護，病情好轉(zhuǎn)后可稍事活動，做起時動作緩慢，有頭暈、心慌、氣促時立即臥床休息并告知護士，及時滿足患者的需求，患者生活用品放于患者方便取放的地方，協(xié)助生活護理。11電解質(zhì)紊亂：低鉀1） 控制病因：盡早治療原發(fā)病。（2）補鉀：能口服的盡早口服10%氯化鉀溶液，不能口服的靜脈補鉀。靜脈補鉀注意四點。1）尿少不補鉀，成人尿量每小時不得少于30ml，尿量是第一重要的。2）濃度不過高，不得高于0.3%。3）滴速不過快，滴速控制在60滴/min以下。4）總量不過多

20、，每日補鉀量不得高于68g。（3）密切觀察病情變化，監(jiān)測生命體征，監(jiān)測電解質(zhì)變化12潛在并發(fā)癥：尿路感染1、 做好留置導(dǎo)尿管的護理：定期更換引流管，使用抗反流引流袋，更換時嚴格遵守無菌操作；每日進行會陰護理，指導(dǎo)家屬注意保持會陰部清潔2、鼓勵患者多飲水3、進行夾管訓(xùn)練，早日拔除導(dǎo)尿管。4、觀察尿液的顏色，性質(zhì)和量及患者的體溫，血常規(guī)，CRP，如有異常及時通知醫(yī)生。13有皮膚完整性受損的危險：定時予患者翻身，翻身時避免拖拉拽等動作，避免管道折疊，防止脫出，表面管道壓迫局部皮膚，保持床單位清潔干燥，使用氣墊床及翻身墊，必要時予泡沫敷料外貼使用，避免局部壓迫，協(xié)助沐浴，保持皮膚清潔，剪短指甲，避免抓

21、傷14語言溝通障礙1、 理解患者鼓勵患者使用簡單手勢及形態(tài)語言或文字來表達自己的意愿。2、 傳呼器置于患者伸手可及處，并及時應(yīng)答，加強陪護3、 家庭支持，指導(dǎo)家屬加強陪護。15知識缺乏：向病人及家屬進行疾病相關(guān)知識及自我護理等知識宣教16焦慮恐懼：1、持續(xù)評估患者焦慮及恐懼程度，多給予患者及家屬關(guān)心、安慰2、在治療過程中向他們講解疾病治療的進程及目標3、對患者及家屬提出的問題予以明確、有效的回答4、鼓勵患者積極配合治療，樹立康復(fù)信心5、多與患者溝通，給予精神支持，鼓勵患者與家屬溝通擬提問題：1、ESD術(shù)后觀察要點2、氣胸的臨床分型3、ESD術(shù)常見的并發(fā)癥1 ESD術(shù)后觀察要點生命體征，有無心率

22、增快，血壓波動。呼吸：觀察有無呼吸困難，胸悶氣促等，保持呼吸道通暢，防止因嘔吐誤吸引起窒息。消化：觀察有無劇烈腹痛、嘔血、黑便等，胃管引流液性狀、量，并觀察有無鈦夾排出。2氣胸的臨床分型閉合性氣胸：空氣進入胸膜腔后，裂口隨即關(guān)閉，胸膜腔與外界不再溝通開發(fā)性氣胸：胸膜腔持續(xù)與外界相通，空氣自由進入胸腔張力性氣胸：由于裂孔呈活瓣作用，吸氣時空氣進入胸膜腔，呼氣時空氣滯積與胸膜腔內(nèi)，胸內(nèi)壓力急劇上升。3ESD術(shù)常見的并發(fā)癥術(shù)中出血，損傷遲發(fā)性出血穿孔：縱膈積液、積氣、氣胸、液氣胸縱膈皮下氣腫：應(yīng)用二氧化碳氣體加速吸收感染：縱膈感染：常規(guī)使用抗生素預(yù)防其他：胸骨后疼痛，咽下困難，低熱等胸腔閉式引流管的護理2、 保持管道的密閉和無菌 隨時檢查引流裝置是否密封，引流管有無脫落，胸壁傷口引流管周圍，用油紗布包蓋嚴密，更換引流瓶時，必須先雙重夾閉引流管，以防空氣進入胸膜腔，嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，防止感染。2、體位 胸腔閉式引流術(shù)后常置病人于半臥位，以利呼吸和引流。鼓勵病人進行有效咳嗽和深呼吸運動，利于積液排出，恢復(fù)胸膜腔負壓，使肺擴張。3、維持引流通暢 閉式引流主要靠重力引流，水封瓶液面應(yīng)低于引流管胸腔出口平面60-100CM。任何情