肛裂治療進展

1、 近十年肛裂治療現(xiàn)狀 摘 要 肛裂的發(fā)病率很高，其嚴重影響患者的生活質(zhì)量。本文綜述近10年來肛裂臨床治療中的文獻報道，分別闡述非手術(shù)與手術(shù)療法的具體運用，為臨床治療提供借鑒，從而為更好地治療肛裂服務(wù)。 關(guān)鍵詞: 肛裂;治療;手術(shù);綜述肛裂是齒狀線以下肛管皮膚層裂傷后形成的小潰瘍，其方向與肛管縱軸平行，長約0.51.0cm，呈梭形或橢圓形，表現(xiàn)以肛管潰瘍、出血、間歇性肛門疼痛等臨床特點，多少位慢性，其愈合困難，嚴重影響人們的生活質(zhì)量1。肛裂好發(fā)于青壯年，兒童也可發(fā)生，老年人較少。男性比女性多見，但10%的女性在分娩后發(fā)生肛裂2。肛裂常發(fā)生于肛門后、前正中，以肛門后部居多，在兩側(cè)的較少。初起僅在肛

2、管皮膚上有一小裂口，有時可裂到皮下組織或直至括約肌淺層。裂口呈線形或棱形，如將肛門張開，裂口的創(chuàng)面即成圓形或橢圓形。早期及時治療可以痊愈?，F(xiàn)此疾病國內(nèi)治療方法多樣,國外亦有新研究進展,但大致仍可分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩大類?，F(xiàn)將近十年來肛裂治療的現(xiàn)狀綜述如下。1 非手術(shù)治療1.1 調(diào)整飲食 對于急性新鮮肛裂，通過調(diào)整飲食、軟化大便，注意個人衛(wèi)生就可以緩解肛裂癥狀，促使裂口愈合。多吃蔬菜、水果，增加飲水，糾正便秘。粗纖維食物、水果和蔬菜有助于減少肛裂的發(fā)生, 常進食白面、火腿肉和香腸等則易罹患肛裂3。堅持合理的飲食習慣對陳舊性肛裂的治療意義重大。1.2 中藥坐浴 用溫熱鹽水或中藥坐浴，溫度40

3、50（每天23次，每次2030分鐘。溫水坐浴可松弛肛門括約肌，改善局部血液循環(huán)，促進炎癥吸收，減輕疼痛，并清潔局部，以利創(chuàng)口愈合。坐浴后可以痔瘡栓納肛，外敷消炎止痛藥物，以減輕癥狀。翟海峰4、黃亮 5等利用中藥復方對肛裂患者實施坐浴熏洗治療效果確切。尹和宅 6等利用含有苦參、黃柏、生地等多種中藥成分的外洗方對肛裂術(shù)后病人實施坐浴，加速切口炎癥吸收，促進了創(chuàng)面愈合，效果顯著。近十年來中藥坐浴在各大中醫(yī)院肛腸科廣泛使用于急性肛裂和陳舊性肛裂的術(shù)后輔助治療，各醫(yī)院肛腸科結(jié)合本科室特點研制了多種中藥坐浴方，療效確切。1.3 中藥內(nèi)治法 通過辨證論治，中藥在調(diào)暢大便、緩解疼痛等方面具有較好作用，可以促進

4、肛裂患者因疼痛而拒絕排便，而未排便又進一步加重便秘導致肛裂惡化的惡性循環(huán)。劉書紅7等應用金銀花、連翹、槐米、白芍 、生甘草等組成的自制復方進行辨證內(nèi)服施治，與口服西藥組對照研究具有統(tǒng)計學意義，顯示新鮮肛裂中藥治療組的治療效果較西藥常規(guī)治療組有明顯的優(yōu)勢。較早有孫士然8等單純利用愈裂湯治療早期肛裂的研究，顯示該湯劑對解除肛裂患者平滑肌痙攣有特殊藥理作用。近年來單純利用中藥內(nèi)服治療肛裂的研究較少，多數(shù)情況下采用中藥內(nèi)服以中醫(yī)整體觀念為指導，調(diào)理身體陰陽，增強正氣，輔助其他療法治療肛裂。1.4 口服藥物 口服緩瀉劑如福松散、乳果糖或石蠟油，使大便松軟、潤滑，以利排便，其作用迅速，多用于長期便秘導致的

5、肛門淺層皮膚裂傷時改善便秘、促進傷口愈合的治療，目前較少單獨用于治療陳舊性肛裂9。1.5 局部用藥 通過局部用藥物緩解內(nèi)括約肌痙攣以期達到手術(shù)效果，目前臨床上常用的此類藥物有：丹黃生肌、肛泰軟膏、太寧膏、吲哚美辛栓、麝香痔瘡膏等消炎止痛藥膏。近十年來硝酸甘油 (glyceryl trinitrate,GTN)、肉毒桿菌毒素、鈣離子通道阻滯劑等的使用較之前更為普及，不少文獻報道了其治療較傳統(tǒng)局部治療藥物更快速、穩(wěn)定的療效及合理計量的探究。1.5.1 硝酸甘油 (glyceryl trinitrate,GTN) Antropoli等10用GTN有效地緩解了肛管括約肌痙攣性疼痛，改善局部血液循環(huán)，促

6、進肛裂愈合。硝酸甘油軟膏“化學性內(nèi)括約肌切除”的概念源于使用硝酸的供體硝酸甘油。硝酸甘油可釋放NO，NO 是一種神經(jīng)傳遞因子，可以導致內(nèi)括約肌松弛11。當在肛管內(nèi)局部使用，硝酸甘油可進人黏膜導致肛管內(nèi)括約肌壓力的下降，使肛管血流增加，促進肛裂創(chuàng)面愈合。硝酸甘油可以迅速緩解疼痛，最大的不良反應是引起頭痛，且肛裂時間越久，硝酸甘油起的作用越小。山院飛等12使用硝酸甘油聯(lián)合創(chuàng)灼膏治療肛裂，與單用硝酸甘油軟膏比較，3 個月后聯(lián)合組復發(fā)率4.8，單獨使用組復發(fā)率19.2，聯(lián)合組中創(chuàng)灼膏可祛腐生新。搔刮或切除肛裂增厚纖維化創(chuàng)面，可極大提高治愈率減少復發(fā)率。目前對 GTN 軟膏的使用方法和理想的治療劑量仍存

7、在疑問。Carapeti等13研究表明, GTN 軟膏的劑量超過0.2%時, 治療效果無提高, 故0.2%已成為目前的合理劑量。1.5.2 鈣離子通道阻滯劑 鈣離子通道阻滯劑可以抑制平滑肌的收縮，故可以用于抑制肛門內(nèi)括約肌收縮，降低肛管靜 息壓，抑制痙攣，增加血流，促進裂口愈合。局部使用好于口服，不良反應是面部潮紅、輕微頭痛。目前主要有硝苯地平、地爾硫卓用于臨床治療。1.5.2.1 硝苯地平 Chrysos等14一個早期的前瞻隨機研究中發(fā)現(xiàn), 舌下含服硝苯地平降低 MRAP, 可用于緩解痔和肛裂癥狀。也有研究表明, 局部應用 0.12% 硝苯地平凝膠治療肛裂比硝酸甘油更有效, 副作用更少15,

8、 說明鈣離子通道阻滯劑適合作為慢性肛裂的一線治療。彭慧16等的硝酸甘油軟膏治療肛裂的多中心隨機對照研究顯示硝酸甘油軟膏可有效緩解肛裂疼痛，促進肛裂愈合，且使用安全、耐受性好。1.5.2.2 地爾硫卓 對該藥物的使用的國內(nèi)研究相對較少，較早有龔蘇17翻譯報道了國外學者JSKnight等對1999年01月至2000年01月的71例慢性肛裂患者采用鹽酸地爾硫卓軟膏治療2-3個月，其中51例患者肛裂愈合，17例肛裂尚未愈合患者繼續(xù)使用鹽酸地爾硫卓軟膏治療8周，其中8例愈合。對67例患者進行隨訪，其中59例治療后肛裂愈合，4例患肛周皮炎，1例感頭痛，尚未發(fā)現(xiàn)其它副作用，但同時其指出該藥物使用早期復發(fā)常見

9、，目前在國內(nèi)較難被患者接受，國內(nèi)相關(guān)文獻較少。1.5.3 肉毒桿菌毒素 1993年Jost等18首先報道了將肉毒桿菌毒素注入肛內(nèi)括約肌治療肛裂。肉毒素是一種抑制神經(jīng)傳遞的毒素 ，能快速與突觸前膽堿能神經(jīng)末梢結(jié)合，阻斷神經(jīng)傳遞，從而增加肛周局部的血流。不良反應主要是全身肌無力、一過性肛門失禁、皮膚變態(tài)反應等。杜華等19報道肉毒桿菌A 局部注射治療兒童肛裂，治療72例，隨訪3-12個月，無復發(fā)和并發(fā)癥。據(jù)報道1次注射量不超過100IU是安全的20，其作用時間一般可超1a21。研究表明, 直接注射肉毒毒素到內(nèi)括約肌或外括約肌，可引起內(nèi)括約肌松馳。多個研究報道，單劑注15U或20U肉毒毒素，肛裂治愈率

10、達 60%-70%22。但有文獻報道肉毒毒素可產(chǎn)生壞死性筋膜炎、全身肌無力(肉毒毒素中毒)、一過性的肛門失禁(通常為排氣不能控制) 、肛周血栓等副作用23。1.6 心理治療 肛裂的疼痛易使病人焦慮、恐懼、煩躁、悲觀，從而影響病人的食欲、休息及睡眠。因此，須加強肛裂衛(wèi)生知識的宣教，積極做好防預措施，向患者祥細講解該病的發(fā)病機理、轉(zhuǎn)歸及愈后，以緩解患者的緊張心情，加強醫(yī)患溝通幫助患者建立良好的心理環(huán)境，可減輕心理負擔，提高痛閾值，從而減輕疼痛，其配合其他方法進行治療可以促進患者的康復和治療的依從性，符合生物-心理-社醫(yī)學模式24。2 手術(shù)治療 對于急性肛裂多使用保守治療，經(jīng)上述治療無效，可采用手術(shù)

11、治療。尤其是陳舊性肛裂，非手術(shù)治療常難于達到根治的目的，保守療法無法從根本上解除內(nèi)括約肌痙攣，復發(fā)率高，因此目前較一致的觀點是“切斷內(nèi)括約肌是根治肛裂必不可少的條件”。通過手術(shù)切斷內(nèi)括約肌，解除內(nèi)括約肌痙攣，打破缺血與痙攣相互影響這一惡性循環(huán)，從而達到治愈目的。肛裂手術(shù)療法已研究了幾百年,早在古代就進行了切開法、燒灼法和掛線法。其后1818年Boyer提出了側(cè)方括約肌切開法，1833年Dupuytren發(fā)表了后正中切開術(shù)，1838年Recamier提出了擴肛法。近年來出現(xiàn)了許多新的肛裂切除和皮瓣移位術(shù)等，但迄今為止尚無一種可通用的規(guī)范手術(shù)方式。Mazier從文獻中統(tǒng)計肛裂手術(shù)有30余種，各種手

12、術(shù)均有優(yōu)缺點。近十年來我國常用的術(shù)式有：肛裂切除術(shù)；肛裂切開術(shù)加括約肌切斷術(shù)；Y-V肛門成形術(shù)；肛裂切除縱切橫縫術(shù)；擴肛術(shù)；微創(chuàng)無痛消融肛裂治療技術(shù)（HCPT）等。實踐證明，肛裂切開術(shù)加括約肌切斷術(shù)效果較好，治療的費用較HCPT低廉，近十年在我國普遍仍作為作為首選術(shù)式25?，F(xiàn)將應用較廣的幾種術(shù)式作一簡述。2.1 肛裂切除術(shù) 是一種保護括約肌的手術(shù)，主要用于一些經(jīng)治無效的復發(fā)肛裂者。肛裂切除術(shù)是Gabriel于1984年提出，適用于期肛裂。在肛裂裂口外側(cè)做V形切口，向齒線方向切除肛裂潰瘍面及瘢痕組織，一并切除外痔及肛乳頭，引流通暢，但是切除皮膚多愈合較慢，此法多與內(nèi)括約肌側(cè)切術(shù)一起使用，解除內(nèi)括

13、約肌痙攣，提高治愈率，促近切口愈合。黃永兵26等采用肛裂切除術(shù)與旁正中側(cè)切術(shù)分別治療78裂3期肛裂，均一次性治愈，3個月復查無復發(fā)。2.2 肛裂切開術(shù)加括約肌切斷術(shù) 內(nèi)括約肌是直腸遠端環(huán)狀肌的增厚延續(xù)，可在肛緣上方內(nèi)外括約肌間溝觸及，位于肛門直腸環(huán)上緣至肛緣上方0.5 cm內(nèi)外括約肌肌間溝處，長2.53.5cm，厚4-7mm，屬于不隨意肌，對肛管的閉合狀態(tài)起維持作用，保持了肛管的絕大部分靜息壓。外括約肌屬隨意肌，與提肛肌參與排便。內(nèi)括約肌完全切斷可不產(chǎn)生明顯的控便功能損害27。主要有內(nèi)括約肌側(cè)切術(shù)和側(cè)位內(nèi)括約肌閉式切斷術(shù)。2.2.1 內(nèi)括約肌側(cè)切術(shù) 傳統(tǒng)內(nèi)括約肌切開是在后正中線上，易形成“鎖眼

14、”樣畸形，對肛門功能損傷較大，形成漏氣漏液或肛門失禁。目前內(nèi)括約肌側(cè)方切斷術(shù)是肛裂外科治療的首選方28。席鋒祥29的研究顯示肛裂切除加括約肌松解術(shù)治療肛裂,療效確切，且損傷小、恢復快,是臨床治療肛裂的有效方法，其術(shù)后不良反應較傳統(tǒng)的肛裂側(cè)切術(shù)少。林愛珍等30報道側(cè)方切斷內(nèi)括約肌132例，后正中切開95例，后正中治愈率低，并發(fā)癥多，愈合時間久。側(cè)方內(nèi)括約肌切開術(shù)分開放性和閉合性2種。內(nèi)括約肌側(cè)切術(shù)選位避開前后正中線，在肛緣一側(cè)做放射狀或弧形小切口，小彎鉗自括約肌間溝探入，反挑出珠白色內(nèi)括約肌下緣，并在直視下切斷，可切開部分外括約肌皮下部利于引流?，F(xiàn)在切斷內(nèi)括約肌長度標準是齒線到括約肌間溝大約內(nèi)括

15、約肌1/3-1/2長度。裁剪式內(nèi)括約肌側(cè)切術(shù)，是內(nèi)括肌切開高度不超過肛裂高度，在齒線下方切開內(nèi)括約肌，保存了更多的內(nèi)括約肌，失禁發(fā)生率更低，而治愈率沒有降低31。2.2.2 側(cè)位內(nèi)括約肌閉式切斷術(shù) 在左側(cè)肛緣括約肌間溝用眼科白內(nèi)障刀或 Beaver眼科刀片垂直刺入肛管皮下，深度不超過齒線，由外向內(nèi)切斷內(nèi)括約肌，內(nèi)括約肌的下1/3至一半被切開，黏膜下可見刀片時拔出，用手指側(cè)面按壓這段殘留的內(nèi)括約肌纖維。此法創(chuàng)傷小、出血少、疼痛小、愈合快，對單純肛裂可作為首選32；缺點是肌肉切斷不完全，不可直視情況下易損傷外括約肌。楊建芳等33采用小針刀行側(cè)方內(nèi)括約肌松解術(shù)加復方亞甲藍局部注射治療陳舊性肛裂352

16、例，治愈348例(98.9)，好轉(zhuǎn)4例(1.1)，有效率100。徐建平34報道開放式和閉合式內(nèi)括約肌切開有相同的治愈率，并發(fā)癥沒有差異。2.3 Y-V肛門成形術(shù) 適用于肛管皮膚缺損及明顯狹窄的肛裂35。皮瓣成形術(shù)皮瓣成形術(shù)可保留內(nèi)括約肌，可用于肛管皮膚有較大缺損、肛裂、肛管明顯狹窄者。有Y-V肛門成形術(shù)和菱形皮瓣推移成形術(shù)。由于Y-V肛門成形術(shù)的適應癥更廣，療效確切，術(shù)后手術(shù)切口更美觀，符合患者的需求，因此臨床中使用更廣。近十年來對于皮瓣成形術(shù)主要集中在Y-V肛門成形術(shù)的研究。Y-V肛門成形術(shù)適用于肛管皮膚缺損及明顯狹窄的肛裂。正常皮膚可覆蓋肛裂創(chuàng)面，與肛管黏膜吻合。此術(shù)式創(chuàng)傷小，恢復快。缺點

17、是張力大，易感染，失敗后需二次手術(shù)。2.4 肛裂切除縱切橫縫術(shù) 本方法用于、期肛裂合并肛管狹小者。沿裂口正中縱向切口，切斷部分內(nèi)括約肌，一并切除哨兵痔、肥大肛乳頭，游離切口的外側(cè)皮膚，以減少皮膚張力，橫向縫合切口。術(shù)后恢復快，對糾正肛管狹窄、消除肛裂療效確實。缺點為吻合處張力高，不易生長，易造成肛管 黏膜外翻，黏液分泌較多36。楊彬37報道縱切橫縫治療期肛裂63例，除1例輕微肛門溢液外，均一次治愈，隨訪l036個月，無一例復發(fā)，肛門功能良好。2.5 擴肛術(shù) 擴肛法可以降低內(nèi)括約肌高壓，改善肛管血供，達到治療肛裂的目的，原則上對于急性肛裂，保守治療2周未愈者，首選擴肛術(shù)38。但其不適合陳舊性肛裂

18、以及合并肛竇炎、肛乳頭肥大、肛周膿腫、前哨兵痔。2.5.1 手指擴肛法 患者取左側(cè)臥位或截石位，用石蠟油潤滑肛門，將左手食指輕輕插入肛管，輕輕擴張后，將右手食指插入肛管，兩手向兩側(cè)牽引擴張左管，然后順時針或逆時針旋轉(zhuǎn)，向前后方擴張。男性應向前后方向擴張，女性應向左右方向擴張。有臨床研究表明，大多數(shù)病例擴肛后能迅速有效地減輕或緩解癥狀，復發(fā)率2.256.5，并隨著隨訪時間的延長而升高，不能控制氣體或污染內(nèi)褲的肛門自制功能障礙最高可達39.2，糞便失禁可達16.239。一般擴張65分鐘，在擴肛的過程中，可以感受到肛內(nèi)括約肌逐漸松弛。目前該方法在門診中使用較廣，而病房中多采用擴肛器進行擴肛。2.5.

19、2 擴肛器擴肛 將擴肛器插入肛門后，輕輕向兩側(cè)及前后擴張，并保留約5分鐘，擴肛治療技術(shù)很難標準化，而且因不能控制，常使擴約肌損傷而受到非議。有研究顯示，60的患者擴肛后不能控制排便排氣，甚至糞便失禁，且擴肛時非常痛苦，一般患者很難耐受而放棄該治療方法。蘇明亮40采用櫛膜帶部分切除加擴肛治療1748例陳舊性肛裂，治愈92.96，好轉(zhuǎn)123例，6個月后隨訪55例，復發(fā)3例。該法的最大問題是損傷內(nèi)括維肌導致大便失禁與肛周感染。故僅限于年輕患者，女性則不主張使用，現(xiàn)臨床多以棄用，被內(nèi)括約肌切開取代。2.6 微創(chuàng)無痛消融肛裂治療技術(shù) 微創(chuàng)無痛消融肛裂治療技術(shù)（HCPT），運用視頻和成像技術(shù)，對病灶部位進

20、行圖像采集，讓醫(yī)患雙方清晰、直觀地了解病情，避免誤診、誤治；手術(shù)操作簡單，時間短，損傷小，大大減輕了術(shù)后的疼痛，屬于微創(chuàng)性手術(shù)，術(shù)后無須住院每天可正常排便。這是微創(chuàng)無痛消融肛裂治療手術(shù)的一大突破，不會影響肛門精細控制排便功能，大大縮短了愈合時間，手術(shù)精確度高，術(shù)后基本上不影響日常生活，現(xiàn)已被醫(yī)學界稱為肛裂手術(shù)治療史上一種劃時代的手術(shù)方式。近年來在北京、上海、廣州等各大城市的三甲醫(yī)院及一些?？漆t(yī)院廣泛使用41。蔣鑫42研究發(fā)現(xiàn)分別采用HCPT和傳統(tǒng)的手術(shù)方法治療肛裂等各種肛周常見疾病，HCPT治療組的患者術(shù)后疼痛、排尿、大便、出血及恢復工作的時間情況明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)組。3 其他療法 如激光、電灼

21、等治療方法。這些療法在臨床應用尚欠成熟，療效一般，近十年的文獻報道相對較少，國內(nèi)外設(shè)計的新文獻也相對較少，有待于今后進一步研究拓展，在此不作贅述。 綜上所述，回顧近十年來國內(nèi)外肛裂的治療現(xiàn)狀，其方法多種多樣。對陳舊性肛裂首選肛裂切開術(shù)加括約肌切斷術(shù)。肛裂手術(shù)方法繁多，不同術(shù)式對不情況的肛裂都有較好的療效，臨床應根據(jù)患者具體情況實行個體化方案。目前對內(nèi)括約肌切斷位點的選擇、遠期肛門失禁風險的評估、內(nèi)括約肌切斷長度等問題尚無統(tǒng)一認知，還需進一步研究和統(tǒng)計評估。手術(shù)微創(chuàng)無痛消融肛裂治療技術(shù)雖然先進，但是設(shè)備造價較高，治療價格昂貴，目前在國內(nèi)尚未普及，相關(guān)的設(shè)備有待于進一步的研發(fā)。盡管近十年來肛裂的手

22、術(shù)方式有所改進，包括HCPT的日益普及，但傳統(tǒng)的非手術(shù)療法對患者術(shù)后的恢復仍有不可替代的作用，而中醫(yī)藥外用制劑的使用便是中醫(yī)特色診療的體現(xiàn)，而目前國內(nèi)尚缺乏規(guī)范化的管理，尤其是各種中藥坐浴復方的效果良莠不齊。加強中醫(yī)藥治療肛裂的專項研究，使治療更加規(guī)范、統(tǒng)一勢在必行。肛裂的治療無論采取何種手術(shù)方法，首先要預防、防止大便的干結(jié)，采用非手術(shù)治療，利用中藥湯劑及其他內(nèi)服藥物給予通便、改善消化道癥狀的治療，以免形成惡性循環(huán)。另外還需充分利用外用藥（如各種中藥外用制劑、肛泰軟膏、太寧膏、吲哚美辛栓、硝酸甘油等）及局部注射等方法促進炎癥的吸收，防止感染、促進傷口的愈合，同時，做好健康教育、加強醫(yī)患溝通對，

23、從而達到更快、更好地治療肛裂的目的?？傊?，肛裂的治療要在充分認識病人病情基礎(chǔ)上，進行正確評估，充分利用各種治療手段，采取多種方法進行綜合治療尤為重要。 參考文獻1張東銘.肛裂的現(xiàn)代概念J.大腸肛門病外科雜志,2001,7(4):1.2陸德銘,陸金根.實用中醫(yī)外科學M.2版.上海:上?？茖W技術(shù)出版社,2010:320.3吳峰.肛裂的非手術(shù)治療J.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2009,18(28):3522.4翟海峰,沈福興.中藥熏洗坐浴治療陳舊性肛裂術(shù)后78例J.浙江中醫(yī)雜志, 2013,(6):431.5黃亮,楊燕,曾輝,等.中醫(yī)坐浴治療期肛裂60例臨床觀察J.中國中醫(yī)藥咨訊,2012,4(5):3

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