關于下發(fā)加強住院病案首頁書寫管理有關要求的通知

1、關于下發(fā)加強住院病案首頁書寫管理有關要求的通知院屬各科室：病案首頁是病案中信息最集中、 最重要、 最核心的部分， 是 整個病案的高度概括， 無論統(tǒng)計報表、 醫(yī)院管理、 病案檢索都離 不開病案首頁填寫的準確性、 完整性和規(guī)范性。 病案首頁質量的 提高不僅標志著醫(yī)院的管理水平， 更能客觀、 真實地反映一個醫(yī) 院的醫(yī)療質量。為規(guī)范我院住院病案首頁書寫，提高病歷質量， 保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全， 結合我院實際情況， 經(jīng)院辦公會研究， 現(xiàn)對住院病案首頁書寫的管理方面提出要求， 請臨床科室嚴格執(zhí) 行。一、各級醫(yī)護人員要重視病案首頁的規(guī)范性填寫。 在病人出院后 病案歸檔前， 嚴格按照病歷首頁書寫的有關要求，

2、認真選擇， 逐 項填寫?？浦魅?、質控醫(yī)師和護士要認真履職、嚴格復核，以保 障病案首頁填寫的準確、完整、規(guī)范。二、住院病案首頁書寫要求嚴格按照部頒標準的有關內容認真填 寫（見附件 1）。三、有關管理規(guī)定： 將病案首頁的書寫管理納入常態(tài)化醫(yī)療質量 管理中， 每月定期抽查病案首頁， 并按以下檢查標準進行考核兌 現(xiàn)。 缺陷分為 一、二、三、四類，出現(xiàn)一例分別扣 100, 、50、20 和 10 元，每份病案首頁出現(xiàn)的缺陷可以累積扣款，最高扣款500 元，與責任科室和診療組當月績效工資兌現(xiàn)，其中科主任承 擔扣款金額的 20%。一類缺陷：1、填寫內容不合實際。2、診斷選擇缺陷，排列無序、主次顛倒。3、危重

3、病人搶救標準掌握不規(guī)范， 搶救次數(shù)漏填、 錯填或不填 二類缺陷：1、損傷與中毒外部原因漏填或填寫籠統(tǒng)， 不符合 ICD-10 編碼等2、診斷不確切、 術語不規(guī)范， 不符合國際疾病分類編碼的要求。3、手術操作名稱填寫不確切，手術方式、手術部位等一些重要 修飾部分不明確， 手術名稱不規(guī)范， 造成無相對應的手術編碼對 應。三類缺陷：1、醫(yī)院感染名稱、藥物過敏、輸血等重要信息填寫錯誤、漏填 或不填。2、缺科主任或主（副主）任醫(yī)師等有關醫(yī)務人員簽名。（三類 缺陷） 四類缺陷：1、診斷符合情況判斷不客觀。2、基本情況部分漏填，錯填。3、其他缺陷。4、違反病歷書寫規(guī)范的情況按院有關規(guī)定兌現(xiàn)附件 1 住院病案

4、首頁部分項目填寫說明一、基本要求（一）凡本次修訂的病案首頁與前一版病案首頁相同的項 目，未就項目填寫內容進行說明的， 仍按照 衛(wèi)生部關于修訂下 發(fā)住院病案首頁的通知 （衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2001286 號）執(zhí)行。（二）簽名部分可由相應醫(yī)師、 護士、 編碼員手寫簽名或使 用可靠的電子簽名。（三）凡欄目中有“”的，應當在“”內填寫適當阿拉 伯數(shù)字。欄目中沒有可填寫內容的，填寫“ - ”。如：聯(lián)系人沒有 電話，在電話處填寫“ - ”。（四）疾病編碼： 指患者所罹患疾病的標準編碼。 目前按照 全國統(tǒng)一的 ICD-10 編碼執(zhí)行。（五）病案首頁背面中空白部分留給各省級衛(wèi)生行政部門結 合醫(yī)院級別類別增加具體項目。二

5、、部分項目填寫說明（一）“醫(yī)療機構”指患者住院診療所在的醫(yī)療機構名稱， 按照醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證 登記的機構名稱填寫。 組織機構代 碼目前按照 WS218-2002衛(wèi)生機構（組織） 分類與代碼標準填寫， 代碼由 8 位本體代碼、連字符和 1 位檢驗碼組成。（二）醫(yī)療付費方式分為： 1. 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險； 2. 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險； 3. 新型農村合作醫(yī)療； 4.貧困救助； 5. 商業(yè)醫(yī)療保險； 6. 全公費； 7. 全自費； 8. 其他社會保險； 9. 其他。 應當根據(jù)患者付費方式在 “” 內填寫相應阿拉伯數(shù)字。 其他社會保險指生育保險、工傷保險、農民工保險等（三）健康卡號： 在已統(tǒng)一發(fā)

6、放 “中華人民共和國居民健康 卡”的地區(qū)填寫健康卡號碼， 尚未發(fā)放“健康卡” 的地區(qū)填寫 “就 醫(yī)卡號”等患者識別碼或暫不填寫。（四）“第 N次住院” 指患者在本醫(yī)療機構住院診治的次數(shù)。（五）病案號： 指本醫(yī)療機構為患者住院病案設置的唯一性 編碼。 原則上， 同一患者在同一醫(yī)療機構多次住院應當使用同一 病案號。（六）年齡： 指患者的實足年齡， 為患者出生后按照日歷計 算的歷法年齡。年齡滿 1 周歲的，以實足年齡的相應整數(shù)填寫； 年齡不足 1 周歲的，按照實足年齡的月齡填寫， 以分數(shù)形式表示： 分數(shù)的整數(shù)部分代表實足月齡，分數(shù)部分分母為30，分子為不足 1 個月的天數(shù)，如“ 2 月”代表患兒實

7、15 足年齡為 2 個 30 月又 15 天。（七）從出生到 28 天為新生兒期。出生日為第 0 天。產(chǎn)婦 病歷應當填寫“新生兒出生體重” ；新生兒期住院的患兒應當填 寫“新生兒出生體重” 、“新生兒入院體重” 。新生兒出生體重指 患兒出生后第一小時內第一次稱得的重量，要求精確到10 克；新生兒入院體重指患兒入院時稱得的重量，要求精確到10 克。（八）出生地：指患者出生時所在地點。（九）籍貫：指患者祖居地或原籍。（十）身份證號： 除無身份證號或因其他特殊原因無法采集 者外，住院患者入院時要如實填寫 18 位身份證號。十一）職業(yè)：按照國家標準個人基本信息分類與代碼GB/）要求填寫，共 13 種職

8、業(yè)： 11. 國家公務員、 13. 專業(yè)技術 人員、 17. 職員、 21. 企業(yè)管理人員、 24. 工人、 27. 農民、 31. 學 生、37. 現(xiàn)役軍人、 51.自由職業(yè)者、 54.個體經(jīng)營者、 70.無業(yè)人 員、 80.退（離）休人員、 90. 其他。根據(jù)患者情況，填寫職業(yè)名 稱，如：職員。（十二）婚姻：指患者在住院時的婚姻狀態(tài)?？煞譃椋?1. 未婚； 2. 已婚； 3. 喪偶； 4. 離婚； 9. 其他。應當根據(jù)患者婚姻狀 態(tài)在“”內填寫相應阿拉伯數(shù)字。（十三）現(xiàn)住址：指患者來院前近期的常住地址。（十四） 戶口地址： 指患者戶籍登記所在地址， 按戶口所在 地填寫。（十五） 工作單位及

9、地址： 指患者在就診前的工作單位及地 址。（十六）聯(lián)系人“關系” ：指聯(lián)系人與患者之間的關系，參 照家庭關系代碼國家標準（ GB/T4761）填寫： 1. 配偶， 2. 子， 3.女， 4. 孫子、孫女或外孫子、外孫女， 5.父母，6. 祖父母 或外祖父母， 7. 兄、弟、姐、妹， 8/9. 其他。根據(jù)聯(lián)系人與患者 實際關系情況填寫，如：孫子。對于非家庭關系人員，統(tǒng)一使用 “其他”，并可附加說明，如：同事。（十七） 入院途徑： 指患者收治入院治療的來源， 經(jīng)由本院 急診、門診診療后入院，或經(jīng)由其他醫(yī)療機構診治后轉診入院， 或其他途徑入院。（十八）轉科科別：如果超過一次以上的轉科，用“”轉接表示

10、。（十九）實際住院天數(shù)： 入院日與出院日只計算一天， 例如：2011 年 6 月 12 日入院， 2011 年 6 月 15 日出院，計住院天數(shù)為3 天。（二十）門（急）診診斷：指患者在住院前，由門（急）診 接診醫(yī)師在住院證上填寫的門（急）診診斷。（二十一） 出院診斷： 指患者出院時， 臨床醫(yī)師根據(jù)患者所 做的各項檢查、治療、轉歸以及門急診診斷、手術情況、病理診 斷等綜合分析得出的最終診斷。1. 主要診斷： 指患者出院過程中對身體健康危害最大， 花費 醫(yī)療資源最多， 住院時間最長的疾病診斷。 外科的主要診斷指患 者住院接受手術進行治療的疾?。?產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要 并發(fā)癥或伴隨疾病。2.

11、 其他診斷： 除主要診斷及醫(yī)院感染名稱 （診斷） 外的其他 診斷，包括并發(fā)癥和合并癥。（二十二） 入院病情：指對患者入院時病情評估情況。 將“出 院診斷”與入院病情進行比較，按照“出院診斷”在患者入院時 是否已具有，分為： 1. 有；2. 臨床未確定； 3.情況不明； 4. 無。 根據(jù)患者具體情況，在每一出院診斷后填寫相應的阿拉伯數(shù)字。1. 有：對應本出院診斷在入院時就已明確。 例如，患者因“乳 腺癌” 入院治療， 入院前已經(jīng)鉬靶、 針吸細胞學檢查明確診斷為 “乳腺癌”，術后經(jīng)病理亦診斷為乳腺癌。2. 臨床未確定： 對應本出院診斷在入院時臨床未確定， 或入 院時該診斷為可疑診斷。 例如： 患者

12、因“乳腺惡性腫瘤不除外” 、 “乳腺癌”或“乳腺腫物”入院治療，因確少病理結果，腫物性質未確定，出院時有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤3. 情況不明： 對應本出院診斷在入院時情況不明。 例如： 乙 型病毒性肝炎的窗口期、 社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期， 因患者入院 時處于窗口期或潛伏期， 故入院時未能考慮此診斷或主觀上未能 明確此診斷。4. 無：在住院期間新發(fā)生的， 入院時明確無對應本出院診斷 的診斷條目。例如：患者出現(xiàn)圍術期心肌梗死。（二十三） 損傷、 中毒的外部原因： 指造成損傷的外部原因 及引起中毒的物質， 如：意外觸電、 房屋著火、 公路上汽車翻車、 誤服農藥。不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。

13、應當填寫損傷、中毒 的標準編碼。（二十四）病理診斷：指各種活檢、細胞學檢查及尸檢的診 斷，包括術中冰凍的病理結果。病理號：填寫病理標本編號。（二十五） 藥物過敏： 指患者在本次住院治療以及既往就診 過程中，明確的藥物過敏史，并填寫引發(fā)過敏反應的具體藥物， 如：青霉素。（二十六）死亡患者尸檢：指對死亡患者的機體進行剖驗， 以明確死亡原因。非死亡患者應當在“”內填寫“ - ”。（二十七） 血型： 指在本次住院期間進行血型檢查明確， 或 既往病歷資料能夠明確的患者血型。 根據(jù)患者實際情況填寫相應 的阿拉伯數(shù)字： ；5. 不詳；6. 未查。如果患者無既往血型資料， 本次住院也未進行血型檢查，則按照“

14、6. 未查”填寫?！?Rh”根 據(jù)患者血型檢查結果填寫。（二十八）簽名。1. 醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級醫(yī)師負責制。三級醫(yī)師指住院醫(yī) 師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī) 師。在三級醫(yī)院中，病案首頁中“科主任”欄簽名可以由病區(qū)負 責醫(yī)師代簽， 其他級別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名， 如有特殊 情況，可以指定主管病區(qū)的負責醫(yī)師代簽。2. 責任護士： 指在已開展責任制護理的科室， 負責本患者整 體護理的責任護士。3. 編碼員：指負責病案編目的分類人員。4. 質控醫(yī)師：指對病案終末質量進行檢查的醫(yī)師。5. 質控護士：指對病案終末質量進行檢查的護士。6. 質控日期：由質控醫(yī)師填寫。（二十九

15、）手術及操作編碼：目前按照全國統(tǒng)一的 ICD-9-CM-3 編碼執(zhí)行。表格中第一行應當填寫本次住院的主要 手術和操作編碼。三十）手術級別：指按照醫(yī)療技術臨床應用管理辦法衛(wèi)醫(yī)政發(fā) 2009 18號）要求，建立手術分級管理制度。根據(jù)風險性和難易程度不同，手術分為四級， 填寫相應手術級別對應的阿拉伯數(shù)字：1. 一級手術（代碼為1）：指風險較低、過程簡單、技術難度低的普通手術；2. 二級手術（代碼為2）：指有一定風險、過程復雜程度一般、有一定技術難度的手術；3. 三級手術（代碼為3）：指風險較高、過程較復雜、難度較大的手術；4. 四級手術（代碼為 4）：指風險高、過程復雜、難度大的 重大手術。（三十一

16、） 手術及操作名稱： 指手術及非手術操作 （包括診 斷及治療性操作， 如介入操作） 名稱。 表格中第一行應當填寫本 次住院的主要手術和操作名稱。三十二）切口愈合等級，按以下要求填寫：切口分組切口等級 / 愈合類別內涵0 類切口有手術，但體表無切口或腔鏡手術切口類切口/甲無菌切口 / 切口愈合良好/乙無菌切口 / 切口愈合欠佳/丙無菌切口 / 切口化膿/ 其他無菌切口 / 出院時切口愈合情況不確定類切口 / 甲沾染切口 / 切口愈合良好 / 乙沾染切口 / 切口愈合欠佳/丙沾染切口 / 切口化膿/ 其他沾染切口 / 出院時切口愈合情況不確定類切口 / 甲感染切口 / 切口愈合良好 / 乙感染切口

17、 / 切口欠佳 / 丙感染切口 / 切口化膿/ 其他感染切口 / 出院時切口愈合情況不確定類切口：指經(jīng)人體自然腔道進行的手術以及經(jīng)皮腔鏡手術，如經(jīng)胃腹腔鏡手術、經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術等。2. 愈合等級“其他” ：指出院時切口未達到拆線時間，切口 未拆線或無需拆線，愈合情況尚未明確的狀態(tài)。（三十三） 麻醉方式： 指為患者進行手術、 操作時使用的麻 醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。（三十四） 離院方式： 指患者本次住院出院的方式， 填寫相 應的阿拉伯數(shù)字。主要包括：1. 醫(yī)囑離院（代碼為 1）：指患者本次治療結束后，按照醫(yī) 囑要求出院，回到住地進一步康復等情況。2. 醫(yī)囑轉院（代碼為 2）：指醫(yī)療機

18、構根據(jù)診療需要，將患 者轉往相應醫(yī)療機構進一步診治， 用于統(tǒng)計 “雙向轉診” 開展情 況。如果接收患者的醫(yī)療機構明確， 需要填寫轉入醫(yī)療機構的名 稱。3. 醫(yī)囑轉社區(qū)衛(wèi)生服務機構 / 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼為 3）：指醫(yī) 療機構根據(jù)患者診療情況， 將患者轉往相應社區(qū)衛(wèi)生服務機構進 一步診療、康復，用于統(tǒng)計“雙向轉診”開展情況。如果接收患 者的社區(qū)衛(wèi)生服務機構明確，需要填寫社區(qū)衛(wèi)生服務機構 / 鄉(xiāng)鎮(zhèn) 衛(wèi)生院名稱。4. 非醫(yī)囑離院（代碼為 4）：指患者未按照醫(yī)囑要求而自動 離院， 如：患者疾病需要住院治療， 但患者出于個人原因要求出 院，此種出院并非由醫(yī)務人員根據(jù)患者病情決定， 屬于非醫(yī)囑離 院。5.

19、死亡（代碼為 5）。指患者在住院期間死亡。6. 其他（代碼為 9）：指除上述 5 種出院去向之外的其他情 況。（三十五）是否有出院 31 天內再住院計劃：指患者本次住 院出院后 31 天內是否有診療需要的再住院安排。如果有再住院 計劃，則需要填寫目的，如：進行二次手術。（三十六） 顱腦損傷患者昏迷時間： 指顱腦損傷的患者昏迷 的時間合計， 按照入院前、 入院后分別統(tǒng)計， 間斷昏迷的填寫各 段昏迷時間的總和。只有顱腦損傷的患者需要填寫昏迷時間。三十七） 住院費用： 總費用指患者住院期間發(fā)生的與診療 有關的所有費用之和，凡可由醫(yī)院信息系統(tǒng)提供住院費用清單 的，住院病案首頁中可不填寫。 已實現(xiàn)城鎮(zhèn)職

20、工、 城鎮(zhèn)居民基本 醫(yī)療保險或新農合即時結報的地區(qū)，應當填寫“自付金額” 。住院費用共包括以下 10 個費用類型：1. 綜合醫(yī)療服務類： 各科室共同使用的醫(yī)療服務項目發(fā)生的 費用。（1）一般醫(yī)療服務費：包括診查費、床位費、會診費、營 養(yǎng)咨詢等費用。（2）一般治療操作費：包括注射、清創(chuàng)、換藥、導尿、吸 氧、搶救、重癥監(jiān)護等費用。（3）護理費： 患者住院期間等級護理費用及專項護理費用。（ 4）其他費用：病房取暖費、病房空調費、救護車使用費、 尸體料理費等。2. 診斷類：用于診斷的醫(yī)療服務項目發(fā)生的費用（1）病理診斷費：患者住院期間進行病理學有關檢查項目 費用。（2）實驗室診斷費：患者住院期間進行各

21、項實驗室檢驗費 用。（ 3）影像學診斷費：患者住院期間進行透視、造影、CT、磁共振檢查、 B 超檢查、核素掃描、 PET等影像學檢查費用。（4）臨床診斷項目費：臨床科室開展的其他用于診斷的各 種檢查項目費用。 包括有關內鏡檢查、 肛門指診、 視力檢測等項 目費用。3. 治療類：（ 1）非手術治療項目費：臨床利用無創(chuàng)手段進行治療的項 目產(chǎn)生的費用。包括高壓氧艙、血液凈化、精神治療、臨床物理 治療等。 臨床物理治療指臨床利用光、 電、熱等外界物理因素進 行治療的項目產(chǎn)生的費用， 如放射治療、 放射性核素治療、 聚焦 超聲治療等項目產(chǎn)生的費用。（ 2）手術治療費：臨床利用有創(chuàng)手段進行治療的項目產(chǎn)生 的費用。包括麻醉費及各種介入、孕產(chǎn)、手術治療等費用。4. 康復類： 對患者進行康復治療產(chǎn)生的費用。 包括康復評定 和治療。5. 中醫(yī)類：利用中醫(yī)手段進行治療產(chǎn)生的費用。6. 西藥類： 包括有機化學藥品、 無機化學藥品和生物制品費 用。（1）西藥費：患者住院期間使用西藥所產(chǎn)生的費用。（ 2）抗菌藥物費用：患者住院期間使用抗菌藥物所產(chǎn)生的 費用，包含于“西藥費”